[轉載]更年期

更年期 更年期為婦女卵巢功能逐漸消退至完全消失的一個過渡時期,

絕經是指月經完全停止1年以上,稱絕經.一般發生在45~65歲之間.

目前生理絕經年齡有延後傾向,我國城市婦女的平均絕經年齡為49.

5歲,農村婦女為47.5歲,約1/3的更年期婦女能通過神經內分泌的自

我調節達到新的平衡而無癥狀,2/3的則可出現一系列性激素減少所

致的癥狀,臨床上稱之為更年期綜合征.

人的一生是一個循序漸進,不斷發展變化的過程,不同年齡有不

同的生理特點和身心特徵.更年期是一個醫學名詞,指的是從生育期

到老年期的過渡期,男子同樣存在更年期.但由於男子性腺(睾丸)開

始衰老的時間較晚,出現癥狀的人較少,故男子更年期的界限一般不

明顯,其重要性相對不顯著.而在女子,更年期包括月經完全停止前

數年至絕經後若干年的一段時期,平均從40歲左右開始到70歲左右,

大約30年.在此期間,卵巢功能開始衰退,月經周期逐漸延長,經量逐

漸減少,直至完全停止.雖然絕經是更年期的明確標誌,但它只是更

年期中的一個時程碑,並不包括更年期的全部過程.女性在絕經之前

就已存在卵巢功能逐步衰退,據調查,平均為4年～5年,最長達8年,

稱為絕經前期.絕經之後卵巢功能更為低下,但不一定立即完全消

失.一般絕經後要15年～20年,甚至更長時間後卵巢功能完全消失.

所以更年期是絕經前期,絕經期和絕經後期的總和,國際上稱之為

"圍絕經期",在此期間,由於性激素減少以至消失,會出現更年期綜

合征.引起更年期綜合征的原因大致有四類:即自主神經失調,雌激素

分泌不足,心理因素,社會教育因素.

有些學者認為,更年期是衰老過程的爆發點,須引起重視並對其

進行研究.有學者提出,為了預防更年期的影響被忽略,以免到不易

處理的地步才求醫問治,醫務人員和婦女保健工作者有必要為40歲

以後的婦女進行宣傳教育,普及更年期自我保護知識,使女性及時發

現自己更年期癥狀,及時求治.此外,全社會都應給予協助,開展一些

可行的普查門診或建立機構,為40歲後婦女及早診治更年期綜合征.

婦女更年期綜合征臨床表現為:

心腦血管潮熱出汗,心慌氣短,胸悶不適,心律不齊,眩暈耳

鳴,眼花頭痛,高血脂,血壓波動等.

神經系統情緒波動,性格改變,煩躁易怒,消沉抑鬱,多疑輕

生,焦慮恐懼,記憶力減退,注意力不集中,思維和言語分離,失眠等.

泌尿生殖月經紊亂,陰道乾澀,性交疼痛,性慾減退,外陰瘙

癢,陰道炎,外陰白斑,尿失禁,尿道炎,膀胱炎,應力性尿失禁(憋不

住尿),乳房萎縮等.

骨骼肌肉骨質疏鬆,肌肉酸脹痛,關節足跟疼,頸背疼,乏力,

抽筋,駝背,身高變矮,關節變形,易骨折,指甲變脆等.

皮膚黏膜皮膚乾燥,瘙癢,彈性減退,光澤消失,皺紋增多,老

年斑,眼睛乾澀,口腔潰瘍,口乾,皮膚感覺異常(麻木,針刺,蟻爬

感),浮腫,脫髮等.

消化及其他噁心,咽部異物感,噯氣(打嗝),胃脹,腹脹,便秘,

腹瀉,甲亢,甲低等.

一般來說,更年期是人生道路上必經之階段,每個婦女應該正確

面對這一事實,從知識上,思想上,精神上有準備地去迎接這一自然

生理變化的到來:

應努力學習一些有關婦女更年期保健的生理衛生知識,掌握這

一階段生理變化的規律,從而避免不必要的緊張和憂慮;

要認識到更年期癥狀的出現與自己的心理狀態及外界社會環境

因素的密切關係,知道這一點就可能變被動為主動,避免不良社會環

境的刺激,努力克服不良心理因素的影響,達到減輕和改善更年期症

狀的效果;

樹立勝利和克服生理變化所帶來不適的信心,尤其是一些癥狀

比較明顯的婦女,更應想到困難是暫時的,走過這一階段人生的前途

是光明的;

重視健康檢查,如確實發現身體某些臟器功能有明顯不正常時

也不必諱疾忌醫,應找醫生檢查及早治療,接受激素替代療法.

性激素補充療法(HRT)是為女性性激素不足有關

的健康問題而用的臨床醫療措施,應在有適應證(需要

用)而無禁忌證(可以用)的情況下使用.該療法已在數

十年的臨床應用及利弊研討中不斷發展.近年來,國際

上大規模隨機對照的臨床研究從循證醫學角度提出一

些明確的結論意見,使這一療法進一步成熟.數據顯示,

占我國總人口約11%的40歲~59歲的婦女中,50%以上

存在不同程度的絕經相關癥狀或疾病,她們需要性激素

補充療法(HRT).為更好地診斷治療因卵巢功能衰退引

發的健康問題,科學,合理,規範地使用HRT,使我國婦

女從HRT中獲得最大利益,承受最小程度的風險,中華

醫學會婦產科分會絕經學組專家對絕經相關的性激素

補充療法的利弊關係和臨床應用進行了系統分析和充

分討論,結合我國醫療實際情況,提出了針對絕經相關

問題應用性激素補充療法的一些原則性建議,以供醫師

在臨床工作中參考使用.

一,概論

性激素補充療法(HRT)是針對與絕經相關健康問

題的必要醫療措施.治療絕經相關癥狀(如血管舒縮症

狀,泌尿生殖道萎縮癥狀等)是HRT的首要適應證.

HRT是預防絕經後骨質疏鬆症的有效方法.HRT不應

該用於心血管疾病的一級和二級預防.對於有完整子

宮的婦女,在使用雌激素時,應同時使用適量孕激素以

保護子宮內膜;對於已經切除子宮的婦女,不宜加用孕

激素.HRT應在綜合考慮治療目的和風險的前提下,采

用最低有效劑量和最短療程.在出現絕經相關癥狀後

即可應用HRT.當前的研究證據表明HRT應用時間小

於4年相對安全,風險較低;HRT應用時間大於4年,相

關風險可能增加.應至少每年進行一次個體化評估後

決定是否繼續長期應用.出現絕經相關癥狀並存在其

他疾病時,在排除禁忌證後,控制並發疾病的同時可考

慮使用HRT.考慮採用HRT時,應對婦女進行個體化的

風險/受益評估,並告知患者,在使用過程中應進行年

度監控.性激素補充療法需要遵循循證醫學的方法,不

斷完善,修訂使用方案.

二,臨床應用指南

適應證絕經相關癥狀,泌尿生殖道萎縮,絕經後

骨質疏鬆症.

開始治療時機在卵巢功能開始減退及出現相關

癥狀後即可應用

禁忌證已知或懷疑妊娠,原因不明的陰道出血或

子宮內膜增生,已知或懷疑患有乳腺癌,已知或懷疑患

有與性激素相關的惡性腫瘤,6個月內患有活動性靜脈

或動脈血栓栓塞性疾病,嚴重肝腎功能障礙,血卟啉症,

耳硬化症,系統性紅斑狼瘡,與孕激素相關的腦膜瘤.

慎用情況子宮肌瘤,子宮內膜異位症,尚未控制

的糖尿病及嚴重高血壓,血栓栓塞史或血栓形成傾向,

膽囊疾病,癲癇,偏頭痛,哮喘,高泌乳素血症,乳腺良性

疾病,乳腺癌家族史.

應用流程HRT前評估包括是否有HRT適應證,是

否有HRT禁忌證,是否存在慎用情況.評估項目為病史

和患者實際需要選擇檢查項目,其中乳腺和子宮內膜厚

度應列為常規檢查項目.

權衡利弊主要是HRT必要性,依據是患者的年

齡,卵巢功能衰退情況(絕經過渡期,絕經早期或絕經晚

期),HRT前的評估結果等.

結果判斷:無適應證或存在禁忌證,不使用HRT;有

適應症同時合併其他疾病,在排除禁忌證後控制其它疾

病的同時可應用HRT;有適應症,無禁忌證可使用HRT.

三,個體化用藥方案

考慮因素:患者是否有子宮,年齡,卵巢功能衰退情

況(絕經過渡期,絕經早期或晚期)和其他風險因素.

根據每個患者的不同情況,制定個體化用藥方案.

序貫方案中,孕激素使用時間應達到12~14天

四,HRT使用過程中的監測及注意事項

監測目的判斷治療目的是否達到;個體風險/受

益是否發生改變;評價是否需要繼續進行HRT或調整方

案.

監測方法:根據患者具體情況確定監測的指標和頻

度.

注意事項:為預防血栓形成,因病或手術需要長期

卧床者酌情停用.

激素替代療法(HRT)是指給予絕經後婦女適

量雌激素,以緩解雌激素缺乏造成的血管舒縮功能

異常和生殖道,泌尿道萎縮等癥狀.加用孕激素的目

的是為了防止子宮內膜增生.HRT的益處包括:調

整圍絕經期紊亂的月經周期,防止陰道大出血;緩解

或根除更年期的潮熱,出汗等癥狀;治療泌尿生殖道

的萎縮癥狀;減少雌激素缺乏引起的骨量過度丟失,

從而延緩或防止骨質疏鬆症的發生.

HRT的藥物按用藥方式分為口服和非腸道使

用兩種.口服是臨床上最常用的用藥方式.藥物口服

後經肝腸循環進入血循環,再作用於靶器官,故血中

雌激素濃度易於波動,且對肝臟的代謝有影響.非腸

道使用主要包括經皮膚(皮貼,皮埋及塗抹霜劑或

膠)和經陰道使用(霜,片,栓,硅膠環).其優點為可

用天然雌,孕激素,不需肝腸循環,藥物可直接進入

體循環.皮貼用藥可使患者達到穩定的激素濃度.以

下簡要介紹常用的雌孕激素類藥物.

結合雌激素(conjuatedestrogens)

倍美力由懷孕的母馬尿液中提取的多種雌激

素混合而成,含有水溶性雌酮硫酸鈉,馬烯雌酮硫酸

鈉,馬萘雌酮硫酸鈉等成分.

結合雌激素的藥理作用與內生雌激素的藥理作

用相似.絕經後的婦女口服後會提高血清高密度脂

蛋白膽固醇HDL-D水平,並降低低密度脂蛋白膽固

醇LDL-D水平,從而改善脂狀態.倍美力可連續或

周期性使用,子宮完整者,應每周期加用10天～14天

孕激素,以防止子宮內膜增生(連續序貫或周期序貫

法).倍美盈栗色片每片含結合雌激素0.625毫克,

淡藍色片每片含結合雌激素0.625毫克和醋酸甲羥

孕酮5毫克.用於圍絕經期,子宮無器質性病變並希

望有定期月經的婦女.

倍美安為復方雌孕片,每片含結合雌激素0.625

毫克和醋酸甲羥孕酮2.5毫克.用於絕經1年以上,子

宮無器質性病變並希望在短期內閉經的婦女.

愛斯妥凝膠(Oestrogel)

該類藥物為天然雌二醇透皮吸收製劑.塗於皮

膚,透皮吸收後,暫時儲存於皮下組織中,後緩慢釋

出,用藥期間血漿濃度平穩,無首過效應,不經肝腸

循環,避免了對肝臟的損害,適用於肝功能不良者.

激素替代療法中

常用的雌孕激素

北京大學第一醫院婦產科楊欣坎更年期———

人人都要邁的

性激素補充療法臨床應用參考

中華醫學會婦產科分會絕經學組

不影響抗凝血酶因子,使血栓栓塞的危險降至最低.

適用於糖尿病,肝病,心血管疾病及肥胖的患者.

尼爾雌醇

該類藥物主要是維尼安,為雌三醇的衍生物,生

物活性低,故對子宮內膜的增生作用也較弱,適用於

圍絕經期及絕經後期婦女的雌激素替代治療.因其3

位上引入環戊醚後增加了親脂性,所以有利於腸道

吸收並儲存在脂肪組織中,以後緩慢釋放而起長效

作用.口服,一次5毫克,每月1次;或2毫克,每2周1

次.該葯的雌激素活性雖較低,但仍有使子宮內膜增

生的危險,故應每3～6個月給予孕激素10～14日以抑

制雌激素的內膜增生作用.

雌二醇控釋貼片

該類藥物有更樂,伊爾,得美素,歐適可,松奇

等.透皮用藥可使雌二醇恆定地按生理需要量直接

進入血液,使雌二醇血濃度升致卵泡早期水平,作用

於靶器官,從而使更年期癥狀減輕或消失.更樂及得

美素貼片每3.5天更換一次,伊爾及松奇貼片每周更

換一次.二者均可連續或周期性使用,應每周期規範

地加用孕激素.

戊酸雌二醇

該類藥物有協坤,補佳樂,克齡蒙.為天然雌二

醇的戊酸鹽,具有雌二醇的藥理作用.克齡蒙是一種

高效的雌孕激素復方製劑,每板含有2毫克的戊酸雌

二醇11片,及含2毫克戊酸雌二醇和1毫克醋酸環丙

孕酮復方片劑10片,按順序服用.孕激素為醋酸環丙

孕酮,有抗雌激素作用,並可維持血清中脂蛋白水平

的穩定.

17β-雌二醇

該類藥物有諾坤復,諾康律,諾更寧.諾坤復每

片含17β-雌二醇1毫克.諾康律三相片,藍色片劑含

17β-雌二醇2毫克,白色片劑含17β-雌二醇2毫克和

醋酸炔諾酮1毫克,紅色片劑含17β-雌二醇1毫克,

為連續序貫療法.諾更寧,每片含17β-雌二醇1毫克

和醋酸炔諾酮0.5毫克.為連續聯合療法.17β-雌二

醇與卵巢分泌的雌二醇完全相同,完全符合人體生

理.與人工雌激素及結合雌激素相比,它不影響肝臟

功能.醋酸甲羥孕酮

該類藥物有安宮黃體酮.具有孕激素的一般作

用,作用於子宮內膜,防止內膜增生,用於HRT.連

續序貫療法及連續周期療法需每周期(28～30天一周

期)加用10～14天,推薦劑量一日4～10毫克,晚睡前與

雌激素一起頓服.連續聯合及周期聯合療法推薦劑

量每日2毫克,晚睡前與雌激素一起頓服.

除了以上介紹的傳統雌孕激素外,還有一類稱

為組織特異性藥物替勃龍,由於其既不含雌激素又

不含孕激素,因此它一直是被視作不同於傳統HRT

藥物的另一類更年期綜合征治療藥物.

目前,替勃龍類藥物有利維愛.替勃龍的組織特

異性是指其在不同的組織器官內通過受體活化,酶

調節和組織特異性代謝的作用,分別生成具有雌,

孕,雄三種激素作用的代謝產物,為不同的組織器官

提供所需要的療效因此它能迅速緩解更年期癥狀,

有效預防和治療骨質疏鬆和泌尿生殖系統萎縮.其

兼有雄激素樣作用,因此在改善情緒,提高性慾等方

面優於傳統雌孕激素,能避免一般傳統的雌孕激素

所引起的副作用,如不刺激乳腺,乳腺脹痛發生率

低;不刺激子宮內膜增生,不需加服孕激素.無撤退

性出血,90%以上的婦女使用3個月後不再出血.適

用於自然絕經及手術絕經所引起的各種癥狀.

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