卡在節骨眼 疼痛入心扉

       2016年11月25日，台灣太子保全股份有限公司主管幹部在職教育訓練，這是該公司三年內第五次的健康課堂邀約。在「未病先防，已病防變」的大前提下，後半段的教學課堂變成了好幾個現場案例的分析、評估、診療與康復指導。主管特別要求我重點幫助年輕有為的小斌，協助其骨折後遺症的早日康復。

姓名：小斌

性別：男

年齡：三十歲

職位：太子保全主管幹部

病史：

       9月8日騎摩托車與前車追撞，跌倒時右側肩膀著地，導致右肱骨近端不完全性骨折（X光片紅圈標示處），骨科醫師綜合影像分析傷勢不重不必手術，建議保守治療採用三角繃帶懸吊胸前固定。

主訴：

       傷後一個半月，肱骨斷端骨折臨床癒合，但右手臂活動功能嚴重受限，持續出現麻木感，稍微活動或改變姿態即有關節卡鎖和觸電一樣的放射痛，應對小斌的骨折後遺症，醫院的後續治療是：

1. 每天門診做熱敷和電刺激療法；

2. 每周2次物理治療師為他做局部肌肉鬆解，讓時間換取進步的空間。

       然而，車禍至今70天了，活動功能依然沒有改善，麻木與放電樣的疼痛感隨時發生，包括：出門無論開車或騎摩托車，上班操作電腦，搬抬物件，居家伸臂屈肘洗頭，洗臉，穿脫衣服，乃至於上完衛生間伸手做清潔的動作，都必須仰賴優勢的右手，如今不但動作受限，還隨時誘發疼痛。

功能檢查 ：

       肩關節前屈，後伸，外展，內旋，外旋等活動角度皆嚴重受限。

       肩屈30度就痛的只能用軀幹伸展來代償，為了盡量抬高患肢，還出現肘屈代償，實際的肩屈只有90度。

       肩關節後伸時，需用盡全身力量讓軀幹前傾做代償，實際肩伸角度接近零。

       肩關節無論內旋、外旋角度均受限，肩外展時肘關節始終呈現過度彎曲現象。

頸部右側迴旋受限。

局部檢查：

       右側頭頸部，鎖骨，肩關節，肩胛骨，肩胛骨內側緣有廣泛的壓痛點。

體態分析：

       身材肥胖，上半身呈現圓肩，駝背，頭前傾體態。

功能評估：

       經詳細的問診，檢查和體態分析後，實施兩項功能評估。

1. 將患者頭頸和肩胛調回中立位，頸部迴旋基本正常。

 

2. 用手抵住患者右側頭部，囑其活動患肢，無論前屈，後伸，外展，內旋和外旋動作皆有明顯的改善，並且疼痛減輕。

       在旁邊圍觀的同事感覺非常神奇，部門主管忍不住問我：為什麼你一個摸摸頭的動作，就讓小斌肩關節大幅度改善 ？

       我說：真正的治療還沒開始呢，我只是給他做評估而已。

體態與病理分析：

1. 小斌早期為拳擊選手，在長期實戰練習中，需練就登上擂台即自由發揮，靈活施展拳、腳、肘、膝和摔跌等各種立體技術以及頭頸肩向前捲曲的防守自衛抗打擊等綜合搏擊功法，圓肩、駝背、頭前傾的體態養成很可能與擂台上的戰鬥姿勢密切相關。 棄武從政（行政）後的管理工作難免電腦操作及伏案姿勢。

2. 正常情況下，肩關節無論前屈或外展，當達到一定度數（如90度以上時），都伴隨著鎖骨上抬及向後轉動，肩胛骨的上迴旋（肩肱節律）和肱骨的外旋。然而，圓肩、駝背、頭前傾體態患者，普遍存在胸椎後凸曲度變大，胸廓及肩胛骨前傾前引，肩關節內旋等等骨骼排列異常的現象。胸小肌、菱形肌、肩胛提肌處於緊張狀態，限制了肩胛骨的上迴旋；胸大肌、大圓肌、肩胛下肌、三角肌前束和背闊肌等肩內旋肌肉的緊張，限制了肱骨的外旋；胸大肌過緊限制了鎖骨上抬及向後旋轉，也限制了肩關節的後伸。

3. 當小斌的圓肩、駝背、頭前傾體態，遇上了三角巾懸掛患肢在胸前一個多月，期間骨折疼痛及反射性的肌肉痙攣，加重了含胸駝背低頭的姿態和頸椎結構的排列異動。因此，只要手臂在前屈、後伸和外展時，附著在頭頸肩部的肌肉就出現肌張力異常；頸椎和肩胛骨在動態過程中失穩或可能的骨骼位移，一方面卡壓神經，另一方面也造成執行動作的主動肌和協同肌無力，從而出現肩關節的活動受限及觸電樣的放射痛。

4. 無穩定，不靈活，這是骨關節正常行使功能必不可缺的基礎。本案例功能評估時，將頭頸，肩胛調回中立位，修正了圓肩、駝背、頭前傾的體態，讓那些因骨骼排列異常而緊張的肌肉得以放鬆；用手輕輕抵住頭頸部，讓頸椎側方的穩定肌發力而增加頸椎的穩定，從而減少對神經卡壓的刺激，活動時不再疼痛或少痛，當然活動度亦隨之改善。完成了評估流程，治療訓練處方也就隨之出爐。

治療訓練處方：

1. 肩胛提肌的動態激活及離心功能訓練，改善肩關節活動時，頭頸和肩胛在動態過程中的穩定性，也有助於肩胛骨上迴旋功能的流暢性。

2. 前鋸肌的激活及功能訓練，以幫助手臂前推及肩胛骨的上迴旋。

3. 手法按揉放鬆緊張的胸大肌上束，以改善鎖骨活動度及肩關節後伸功能。

首次治療的效果：

       經治療後，肩關節前屈，後伸，外展，內旋，外旋以及頸椎右迴旋功能，均有明顯改善。患肢的麻木及疼痛感也減輕了許多。

總結與體會：

1. 作為臨床工作者，我們面對肩痛、手麻、肩關節活動受限的患者，慣性的診療思維是給緊張的肌肉等軟組織做松解，卻很少思考為什麼這些肌肉總是如此緊張？我們對於病患的體態調整，對骨關節穩定性的相互影響缺少足夠的關注，這慣性的思維直接限制了開展相關的檢查與評估，當然也影響了治療方案的制定及最終的康復治療效果。小斌的案例就是典型的圓肩、駝背、頭前傾體態以及頸椎、肩胛骨穩定性不足的案例。只要將患者的身體姿態先擺正，給予頭頸部一定的阻力，再來做肩關節活動度檢查，就不難發現體態及關節穩定性的重要了。

2. 由於時間和場地的限制，在首次治療中我們重點給患者做了體態調整，肩胛提肌、前鋸肌的訓練和胸大肌的松解。以上每一個治療步驟的實施，都有立竿見影的改善效果，當完成全部治療措施後，療效也相當顯著。當然，要徹底解除小斌手部麻木等神經卡壓癥狀，還需進一步評估和治療前中斜角肌及胸小肌痙攣；重視圓肩、駝背、頭前傾的體態糾正與訓練，強化頭頸和肩胛穩定肌的功能，這必需投入足夠的耐心和時間，而全新的康復治療計劃正要開展，最終的治療結果將另有專文介紹。讓人欣慰的是，首次治療所取得的療效及啟示，已經讓苦惱萬分情緒低落的小斌，重新燃起了運動員挑戰自己，戰勝疾病的信心與決心。

張峻斌教授小檔案中國中醫科學院 醫學博士現   任：

1、諾亞第第二屆預備導師

2、廈門大學後EMBA，中山大學、北京大學滙豐商學院EMBA《健康與壓力管理》教授

3、台灣財團法人賴本源文教基金會執行長4、高雄市中華健康養生協會第五屆理事長5、廈大旅遊養生俱樂部顧問6、北京大學MBA健康協會 健康顧問7、廈門市健康保健促進會榮譽會長8、廈門國宇健康管理中心特聘專家9、美國心臟學會(AHA)BLS培訓導師10、江蘇衛視、湖北衛視、廣東衛視、福建電視養生欄目特邀專家榮    獲：2012年全國廣播電視健康節目嘉賓主持獎

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