谷氨醯胺

全網發布：2011-06-23 20:10 發表者：趙志偉 4336人已訪問

口服谷氨醯胺對嚴重燒傷患者腸粘膜的保護作用

山西省燒傷救治中心   趙志偉  明志國

嚴重的燒傷早期，組織低灌注和腸道缺血、缺氧，結構功能受損，機體代謝紊亂，都可引腸黏膜屏障功能損傷及細菌移位的發生。近年來，在臨床腸內腸外營養的基礎上，合理使用谷氨醯胺對肌體免疫功能和炎症反應的調節起到重要作用。而臨床使用谷氨醯胺的有效途徑及使用時間仍有分歧，現根據我中心的實際工作及大量文獻闡述如下觀點。未收錄醫院燒傷科趙志偉

一、    谷胺醯胺與腸黏膜屏障

我中心總結97—99年間51例嚴重燒傷病例，對是否出現急性胃腸癥狀、便潛血陽性發生率進行對照分析。發現口服谷氨醯胺能明顯減少急性胃腸粘膜的病變發生，減少應激性潰瘍。觀察臨床膿毒症的發生率，口服谷氨醯胺組較對照組有明顯差異，說明口服谷氨醯胺可增強腸粘膜的屏障，降低腸源性感染和失控性炎症反應。

谷氨醯胺是體內含量最豐富的氨基酸，約佔全身遊離氨基酸的60%，是腸道的主要能源物質，免疫細胞的基本營養素。在正常生理條件下，機體自身合成足夠的谷氨醯胺，作為小腸結構細胞的主要燃料，提供能源，而且是淋巴細胞、巨噬細胞，內皮細胞、成纖維細胞等代謝旺盛細胞的主要能源物質，調配氮資源、促進蛋白質的合成。當嚴重燒傷時，由於兒茶酚胺、皮質醇及各種炎性介質的作用，出現代謝亢進，胰島素抵抗，導致小腸對糖利用障礙，這時小腸增加對谷氨醯胺的利用，替代部分糖氧化提供的能量，使胃腸對谷氨醯胺的攝取增加2倍以上，以維持小腸正常代謝，並提供腸粘膜細胞的主要呼吸能源，合成多種生物大分子如：核苷酸、嘌呤、嘧啶，蛋白質的氮和碳提供來源。此時，測定血中遊離氨基酸的濃度明顯降低。

燒傷後早期應用谷氨醯胺增加腸黏膜能量的儲備，一方面可明顯降低高代謝反應，從而減少能耗，另一方面可增加生物能量的生成，後者反過來又使        酶依賴的主動轉運過程較多的能量而增加腸道吸收，從而增加腸黏膜氧化底物的直接供給，以產生更多的能量。

二、谷氨醯胺與腸黏膜修復

第三軍醫大學與南京軍區總醫院選擇對照組：Gln組各60例。對照分析發現，燒傷後患者血漿中谷氨醯胺水平較正常質明顯降低，但給於口服谷氨醯胺0.5g/Kg後，血漿中谷氨醯胺水平明顯升高。與之對應，在Gln組中，反應腸粘膜受損的指標包括血中二胺氧化酶（DAO）活性、腸粘膜通透性（尿中乳果糖和甘露醇的排出率比率）、血中內毒素含量均明顯下降，說明服用谷氨醯胺能有效的減輕腸粘膜損傷，促進腸粘膜修復。

北京協和醫院和積水潭醫院聯合實驗得出同樣結果，並應用內窺鏡檢查上消化道粘膜變化，發現對照組第6天有出現單發或多發潰瘍出血的病例，而Gln組未見，並觀察到燒傷後30天創面癒合率及住院日優於對照組。說明口服谷氨醯胺能促進蛋白質合成、減少蛋白質分解，降低傷後負氮平衡，維護機體組織含量有關。

嚴重燒傷患者腸道及其血管通透性增加，門靜脈血流量下降，血液粘

稠，腸粘膜細胞能量儲備下降，上皮細胞增殖受抑，腸粘膜細胞受損，粘液層變薄，絨毛變短，絨毛表面積減少，隱窩變淺，腸道運動減弱，傳輸性降低，腸粘膜細胞分泌腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）1、IL-6等炎性介質增加，門靜脈內毒素含量高於中心靜脈內毒素含量，因此如何維護患者腸道結構功能，減輕腸道損害是救治的重點。近年來，谷氨醯胺、精氨酸等的出現，先後提出了藥物營養、免疫營養、生態免疫營養等概念，通過多中心研究，進一步證實了服用Gln顆粒可提高Gln濃度、減少腸粘膜損害、保護腸粘膜屏障、降低蛋白質分解、改善免疫功能。同時Gln可促進燒傷後早期腸道增加門靜脈血流量及氧耗量，維持血漿、肌肉、肝臟、腸粘膜谷光甘肽（GSH）量有重要意義。

三、    谷氨醯胺與免疫營養

免疫營養是通過應用特異營養素的藥理作用刺激免疫細胞增強免疫應答，維持正常適度的免疫反應，減少有害或過度的炎症反應，維持腸屏障功能等。谷氨醯胺是免疫營養的主要添加物，它是血液循環和體內遊離氨基酸池中含量最豐富的氨基酸，體內細胞利用谷氨醯胺可合成嘌呤、嘧呤、氨基糖苷及其他氨基酸，因此，谷氨醯胺是蛋白質代謝的重要調節因子，被認為是機體在應激狀態下的條件必需氨基酸。體內以快速增殖為特徵的細胞對谷氨醯胺具有很高的攝取率，如腸黏膜上皮細胞、淋巴細胞。最初的研究認為，谷氨醯胺參與免疫營養是作為一種營養物質來修復上皮，維持腸屏障功能，防治腸道細菌和內毒移位，減少腸源性感染。免疫營養的研究進展表明，谷氨醯胺可被不同的免疫組織利用，在感染性（或膿毒症）時，免疫細胞對谷氨醯胺的需求增加致使機體對這一營養素的需求量超過其產出量，低濃度的谷氨醯胺使組織不能正常發揮功能，對免疫細胞和組織的影響尤甚。

至於Gln的有效補充途徑的選擇，學者大都認為：Gln是動物體內主要的氮運載體，主要由真核細胞利用。細菌等原核細胞主要利用天門冬氨酸運載氮，基本不利用Gln。另外腸道是個整體即使只有部分腸段同食物接觸，整個腸道的功能都會得到改善。實際上，腸道和肝臟是代謝Gln的重要器官，腸道補充Gln符合其吸收代謝規律，對腸粘膜屏障非常有利。

嚴重燒傷病人，病情和病程不同，對谷氨醯胺的需要也存在一定差異，因此在劑量的掌握和應用Gln的療程應根據不同的情況而靈活掌握，建議嚴重燒傷患者應連用藥10—14天。

參考文獻：

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