絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南【轉藏】

               絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南

 絕經是—種生命現象，但在人類漫長的歷史中，成為一種普遍現象則是近70 年左右的事。絕經是—個由於現代人類壽命逐漸延長的產物，是—個在進化中被忽略的性狀。絕經的本質是卵巢這一女性必不可少的器官的功能衰竭，由於其伴隨著涉及多個系統的多種絕經相關癥狀，並與骨質疏鬆等許多極大佔用醫療資源的老年慢性疾病相關，長期以來得到了專業人士和大眾的關注。

 因此，對進入圍絕經期的婦女進行全面的生活方式調整和健康管理十分必要。激素補充治療（Hormone Replacement Therapy, HRT）經歷了幾十年的歷程，在歷代醫學界的潛心研討、不斷實踐下，目前已經確認，HRT可以有效緩解絕經相關癥狀，在絕經早期（治療「窗口期」）使用，還可以在一定程度上預防老年慢性疾病的發生。

 HRT的發展過程極其崎嶇坎坷，相關研究未中斷。在本世紀初期完成的婦女健康干預研究（WHI）等研究的結果曾引起 了巨大爭議和轟動，但經過十年對歷史資料充分研討的基礎上，又對HRT停葯或繼 續用藥十年後的—些數據進行再分析，催生了一批新的指南和共識。這些指導建議中的共同之處是：①HRT作為—種醫療措施，應該在有適應證無禁忌證的情況下應用；②HRT應儘可能在雌激素缺乏的早期開始使用（即「窗口期」理論）；③不同的激素補充藥物，特別是孕激素，具有不同的風險和益處；④一項研究的結論只能適用於談項研究所採用的藥物和該項研究所針對的人群。

 為了使國內各級醫師更好地管理和防治絕經期相關疾病，更新知識，並與國際接軌，國內絕經領域的各位專家在參考了 國際絕經協會、北美絕經協會、美國內分泌學會和亞太絕經協會的最新HRT指南後，結合我國的具體情況，在2009年指南的基礎上多次討論修改，形成了新版絕經期管理和激素補充治療指南。依據本指南，特別制定了實施路線圖，為各級醫師順利開展臨床工作奠定了基礎，較之2009版指南具有更好的實用性和可操作性。中國婦女由於傳統上對於激素類藥物的恐懼心理，極大地影響了HRT的應用，本指南對此也進行了相應的說明。HRT必須遵循治療規範，嚴格掌握治療的適應證和禁忌證，在適宜人群中推廣使用但又要避免濫用，使適齡婦女在低危險下獲得最大收益。

 一、相關名詞和解釋1.絕經（menopause）：指婦女一生中的最後一次月經，是一個回顧性概念，—般需要在最後一次月經12月之後方能確認．絕經的真正含義並非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。

 2.人工絕經（artificial menopause）：指通過各種醫療措施導致卵巢功能衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經，不需要進行HRT，但其卵巢功能衰退可能早於未進行子宮切除的婦女，應密切觀察卵巢功能變化，及時開始HRT。

 3.絕經前期（pre-menopausal period）：指卵巢有活動的時期，包括自青春發育到絕經的一段時期。

 4.絕經後期（postmenopausal period）：指從絕經一直到生命終止的這段時期。

 5.絕經過渡期（menopausal transitional period）：是從絕經前生育期走向絕經的—段過渡時期，是從臨床特徵，內分泌學及生物學上開始出現絕經趨勢的跡象直至最後一次月經的時期，絕經過渡期又分為絕經過渡期早期和絕經過渡期晚期。進入絕經過渡期早期的標誌是40歲以上的婦女在10個月之內發生兩次相鄰月經周期長度的變化≥7天，進入絕經絕經過渡期晚期的標誌是月經周期長度超 過原月經周期2倍以上。

 6.圍絕經期（peri-menopausal period）：起點同絕經過渡期，終點為最後1次月經後1年。

 7.更年期（climacteric）:傳統名稱，指絕經及其前後的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經期前後．更年期綜合征指婦女在更年期出現的—系列癥狀。

 8.卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：同提前絕經（premature menopause），指40歲之前達到卵巢功能衰竭，即類似絕經狀態。

 9.循證醫學（evidence based medicine,EBM）:是基於證據判斷有效性和安全性的醫學模式，將證據分為4個級別(A、B、C、D)或5個級別（1至5級）。

 A級證據：又稱為1級證據，分為：1a．隨機對照實驗的系統評價；1b．單個隨機對照實驗；

 B級證據：包括2級證據和3級證據，細分為：2a，隊列研究的系統評價；2b，單個隊列研究；3a，病例對照研究的系統評價：3b，單個病例對照研究；

 C級證據：又稱為4級證據，為病例系列研究；

 D級證據：又稱為5毀證據，為無明確重要評價或者缺乏基於生理學或規範研究的專家意見。

 10.激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）:以往譯作「激素替代治療」，因避免可能發生的對雌孕激素劑量完全代替卵巢所分泌激索的誤解，目前多用「激素補充治療」或「激素治療（hormone therapy,HT）」或「絕經相關激素治療（menopause related hormone thetapy,MHT）」。主要指對卵巢功能衰退的婦女在有適應證無禁忌證的前提下，個體化給予低劑量的雌和或孕激素藥物治療。對於有子宮者需在補充雌激素的同時添加孕激素，稱為雌孕激素治療（estrogen progestogen therapy，EPT），而對於無子宮者則採用單純雌激素治療 （estrogen therapy，ET）。

 11.窗口期：適合進行治療的時間段。在絕經相關激素補充治療領域中特指對絕經早期有癥狀的中年婦女進行激素補充治療，會形成一個對骨骼、心血管和神經系統的長期保護作用的時間段．一般為絕經10年之內或60歲以前，對於僅以預防骨折為目的，既往未用HRT的60歲以上婦女，不推薦開始使用HRT。

 二、關於絕經過渡期和絕經後期管理的決策

 應鼓勵並推動專業人士，通過媒體和講堂等多種形式，開展對衛生保健人員和絕經過渡期和絕經後期婦女進行關於絕經期管理（包括HRT）知識的教育；應向中老年婦女進行健康生活方式的教育；應根據HRT的適應證，對有需要的婦女提供HRT的相關信息，特別是HRT可以帶來的益處。在婦女開始HRT治療前，應根據其自身狀況告知並分析治療的利弊；HRT應在有適應證無禁忌證的前提下，在治療窗口新開始啟動，在此階段對有癥狀的絕經過 渡期和絕經後期婦女開始HRT，會帶來長期的對骨骼、心血管系統和神經系統的保護作用；當為婦女提供諮詢時，涉及治療弊端應提供絕對數字結果而非百分比，如每萬人中增加的例數，以避免婦女出現不必要的恐慌。

 三、推薦絕經過渡期和絕經後期的健康生活方式和身體鍛煉

 HRT是絕經過渡期和絕經後期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時侯都是十分重要的；健康的生活方式不僅有助於整體的身心健康，而且對於心血管系統和神經系統的健康，以及降低乳腺腫瘤危險等均具有較大的益處；心理健康是健康的重要組成部分，保持—個良好的心態也同樣有益於軀體的健康；參加任何體育活動比久坐要好。規律運動可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經常參加運動者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認知以及生活質量更好，並且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發生率可顯著降低；在鍛煉中應盡量避免肌肉-關節-骨骼系統損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強度達中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習會得到更多的益處；保持正常的體重非常重要，肥胖或超重對身體健康造成顯著的影響。在絕經後婦女中，肥胖已成為一個日益嚴重的問題；體重若減輕5%-10%，便可有效改善那些與肥胖相關的多種異常狀況；推薦的健康飲食基本組成包括：每日進食水果和蔬菜不少於2509，全穀物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應限制攝入食鹽（低於6g/日），婦女每日飲酒量應不超過20g。中國地域廣大，各地差異甚多，可視當地情況適當調整；提倡戒煙；避免接觸二手煙之害。積極改進生活方式，增加社交活動和腦力活動。

 四、HRT的適應證、禁忌證和慎用情況

 1.HRT的適應證：（1）絕經相關癥狀（A級證據）：月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動、煩燥、焦慮、緊張或情緒低落等。（2）泌尿生殖道萎縮相關的問題（A級證據）：陰道乾澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反覆發作的陰道炎、反覆泌尿系感染、夜尿多、尿頻和尿急。（3）低骨量及骨質疏鬆症（A級證據）：包括有骨質疏鬆症的危險因素及絕經後骨質疏鬆症。

 2.HRT的禁忌證：已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓檢塞性疾病（最近6個月內）；嚴重肝腎功能障礙；血卟啉症、耳硬化症；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。

 3.HRT的慎用情況：慎用情況並非禁忌證，是可以應用HRT的，但是在應用之前和應用過程中，應該諮詢相應專業的醫生，共同確定應用HRT的時機和方式，同時採取比常規隨診更為嚴密的措施，監測病情的進展。包括：子宮肌癌；子宮內膜異位症；子宮內膜增生史：尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓；有血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血症；系統性紅斑狼瘡；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。

 五、HRT總體原則

 1.關於藥物劑量：應用HRT時，應個體化用藥；且應在綜合考慮絕經期具體癥狀、治療目的和危險的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量；可考慮應用較現有標準用法更低的劑量；對於卵巢早衰婦女，應較正常年齡絕經婦女所用藥物的劑量要大。

 2.關於用藥時間：在卵巢功能開始減退並出現相關絕經癥狀後即開始給予HRT，可達到治療的最大益處。HRT治療期間應至少每年進行1次個體化受益，危險評估，根據評估情況決定療程長短，並決定是否繼續應用。根據現有的循證醫學證據，沒有必要對HRT治療持續時間進行限制，只要受益大於危險，即可繼續給予HRT。對於提前絕經者，推薦HRT應至少用至正常絕經年齡，之後按照正常年齡絕經婦女對待。

 3.添加孕激素的基本原則：對於有子宮的婦女，單用雌激素會增加子宮內膜癌發生危險性，雌激素的致癌危險性隨劑量加大和治療時間延長而增加；因此，該類婦女在HRT時應加用孕激素。絕經後期HRT中孕激素應用的主要目的是對抗雌激素，從而保護子宮內膜。對 於已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素。在雌激素持續用藥的情況下，孕激素應持續或周期性添加，周期性添加者每月給予孕激素不短於10-14d；對於使用含孕激素的宮內節育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素補充治療的安全性，尚無充分資料證實。

 六、HRT常用藥物介紹

 1.雌激素和孕激素的單方製劑：按照用藥途徑和劑型分類：（1）口服途徑：是HRT時最常規應用的途徑，也是最符合大部分人用藥習慣的途徑。天然雌激素包括戊酸雌二醇、結合雌激素、17β-雌二醇；合成雌激素包括尼爾雌醇。臨床推薦應用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黃體酮膠丸和黃體酮膠囊。合成孕激素包括孕酮衍生物。17α羥孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，較接近天然孕激素的是醋酸甲羥孕酮。初步研究提示，天熱孕激素或地屈孕酮與口服或經皮雌二醇聯台應用與其他合成孕激素相比，可能具有較低的乳腺癌危險。建議使用天然或接近天然的孕激素。

（2）經皮給葯途徑：可避免口服雌激素的肝首過效應，劑量—般較口服劑量 低，減少了肝臟代謝負荷。與口服途徑相比，其靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病的風險較低，常用藥物有：半水合雌二醇貼，每日釋放17β-雌二醇50μg，每周更換1次；雌二醇凝膠，每日經皮塗抹1.25g，含17β雌二醇0.75mg。

（3）經陰道給葯途徑：是女性獨特的—種用藥方式，屬於局部用藥，因避免了肝首過效應，劑量—般較口服的要低。常用藥物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1mg；結合雌激素軟膏，每克軟膏含結合雌激素0.625mg；普羅雌烯陰道膠囊或乳膏，每粒或每克含普羅雌烯10mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg。

 2.雌、孕激素的復方製劑：復方製劑的優點是服用方便。雖不利於個體化調整，但已可滿足大部分患者要求。（1）雌、孕激素序貫製劑—戊酸雌二醇/雌二醇環丙孕酮片複合包裝：由11片戊酸雌二醇（2 mg/片）、10片戊酸雌二醇（2mg/片）+醋酸環丙孕酮（1mg/片）組成；雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：有1/10 和2/10兩種劑量配伍，均由14片17β-雌二醇和14片17β-雌二醇+地屈孕酮 （10mg）組成，而17β-雌二醇的劑量在1/10的配伍中為1mg/片，2/10的配伍中則為2mg/片。

（2）雌、孕激素連續聯合製劑—雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含戊酸雌二醇1mg和屈螺酮2mg。目前的研究表明，屈螺酮具有—定的抗鹽皮質激素和抗 雄激素作用，且對乳腺刺激較小，因而對於代謝和心血管系統疾病具有潛在的益處，並可能具有更高的乳腺安全性。

 3.組織選擇性雌激素活性調節劑：替勃龍（2.5mg/片），該葯口服後代謝成三種化合物而產生雌、孕激素活性和較弱的雄激素活性，對情緒異常、睡眠障礙和性慾低下有較好的效果，對乳腺的刺激較少，可能具有更高的乳腺安全性。因其在子宮內膜處具有孕激素活性，有子宮的絕經期婦女應用此葯時不必加用其它孕激素。

 七、HRT具體治療方案

 1.單純孕激素補充治療：適用於絕經過渡期，調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題．地屆孕酮10-20mg/d或微粒化黃體酮膠丸或膠囊200-300mg/d或醋酸甲羥孕酮4-6mg/d，周期使用10-14d。

 2.單純雌激素補充治療：適用於已切除子宮的婦女。結合雌激素0.3-0.625mg/d或戊酸雌二醇片0.5-2mg/d或半水合雌二醇貼每7日1/2-1帖，連續應用。

 3.雌孕激素序貫用藥：適用於有完整子宮、圍絕經期或絕經後期仍希望有月經樣出血的婦女。這種用藥方式是模擬生理周期，在用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10-14d;接雌激素的應用時間又分為周期序貫和連續序貫，前者每周期停用雌 激素2-7d；後者連續應用雌激素。雌激素多採用：戊酸雌二醇1-2mg/d或結合雌激素0.3-0.625mg/d或半水合雌二醇帖每7日1/2-1帖或雌二醇凝膠1.25g/d經皮塗抹；孕激素多採用：地屈孕酮10mg/d微粒化黃體酮膠丸100-300mg/d或醋酸甲 羥孕酮4-6mg/d。也可採用復方製劑，周期序貫方案可採用戊酸雌二醇／雌二醇環丙孕酮片複合包裝，按序每日1片，用完1盒後停7天再開始下一盒；連續序貫方案可採用雌二醇／雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10)，按序每日1片，用完1盒後直接開始下一盒，中間不停葯。

 4.雌孕激素連續聯合用藥：適用於有完整子宮、絕經後期不希望有月經樣出血的婦女。該法每日均聯合應用雌、孕激素，一般為連續性（連續用藥不停頓）。雌激素多採用：戊酸雌二醇0.5-1.5mg/d或結合雌激素03-0.45mg/d或半水合雌二 醇帖每7日1/2-1帖或雌二醇凝膠1.25g/d 經皮塗抹，孕激素多採用：地屈孕酮5mg/d或微粒化黃體酮膠丸100mg/d或醋 酸甲羥孕酮1-3 mg/d。也可採用復方製劑如雌二醇屈螺酮片，每日1片。

 5.連續應用替勃龍：推薦1.25-2.5mg/d，適合於絕經後不希望來月經的婦女。

 八、陰道局部雌激素的應用

絕經後期婦女陰道乾燥、疼痛、性交 困難、尿頻、尿急等泌尿生殖道萎縮的癥狀十分常見，12%-15%的50歲以上婦女 有上述癥狀。陰道局部應用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀。

 1.局部用藥適應證：僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，以及對腫瘤手術、盆腔放療、化療及其他—些局部治療後引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥。

 2.局部用藥方法：陰道用藥，每日1 次，連續使用2周癥狀緩解後，改為每周用藥2-3次。

 3．局部用藥注意事項：使用不經陰道粘膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道片和乳膏，理論上無需加用孕激素。現有證據表明，短期（3個月內）局部應用低劑量可經陰道粘膜吸收的雌激素。結合雌激素軟膏(活性成分：0.625mg/g)和雌三醇乳青（活性成分：1mg/g)治療泌尿生殖道萎縮時，通常不需要加用孕激素。但尚無資料提示上述各種藥物長期（＞1年） 局部應用的全身安全性。長期使用者應監測子宮內膜。

 九、非激素藥物的應用

對於尚不適合使用HRT（如月經尚規律但有癥狀者），不願接受HRT或存在HRT忌證的婦女，可選擇其他非激素製劑來治療絕經癥狀。

 1、植物類藥物：主要包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，國內外研究表明，此類藥物對於絕經相關癥狀的緩解安全有效。

 2、植物雌激素：目前研究與絕經相關的植物雌激素主要是大豆異黃酮。對於植物雌激素對機體各個系統的作用存在爭議，尚需更大規模的有統—標準的前瞻性隨機對照研究來明確。

 3、中醫藥：目前臨床應用較多的是中成藥，在緩解絕經期癥狀方面安全有效。其他的中醫治療包括按摩理療、葯膳、針灸及耳穴貼壓等也可起薊輔助治療的作用。

 4、選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑製劑、可樂定、加巴噴丁等輔助和替代藥物。現有資料表明，這些治療對緩解絕經相關癥狀有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同，現階段尚不能作為HRT的替代方案。因此，對於長期使用上述治療方式的安全性和療效有待進—步研究。

 十、需要關注的幾個問題

（一）心血管疾病

 1．心血管疾病是年老女性最常見的死亡原因。絕經後女性糖尿病、高血壓、冠心病的發生率隨絕經年限的延長快速上升。絕經成為絕經後女性心血管疾病的獨立危險因素。

 2．絕大多數臨床前研究和觀察性研究支持圍絕經期開始的HRT可以降低心血管疾病的風險。HRT通過改善血管功能、血壓、胰島素抵抗、脂蛋白譜，從而改善冠心病的危險因素，能夠明顯降低2型 尿病和心血管疾病的危險。

 3．在45歲以前自然絕經成人工絕經的女性，患冠心病的風險更大。對於早絕經的女性，HRT有維護心血管健康的作用。

 4．對於小於60歲無心血管疾病的近期絕經的女性（處於「窗口期」），開始HRT不會引起早期危害，並能夠降低心血管疾病的發生率和死亡率。60歲以上的 婦女是否繼續HRT可以根據總體的獲益-危險分析決定，沒有證據對HRT的繼續使 用設定年限。

 5．不推薦僅僅為預防冠心病使HRT，健康的生活方式對心血管疾病的預防有很好的幫助，包括：戒煙，限酒，飲食控制，減輕體重，降低血壓，控制血糖及血脂。

 6．單用雌激素可能對冠狀動脈有更多的益處，如需要加用孕激素保護子宮內膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮與其它種類的孕激素相比，對心血管的不良作用更少，相對更安全。

 7．有靜脈血控栓塞史的婦女應慎用口服HRT．有潛在或已證實有靜脈栓塞和卒中危險因素的婦女，在應用HRT前應進行個體化諮詢。對於這些婦女，應選擇非口服途徑的HRT。

（二）乳腺癌

 中國婦女乳腺癌的發病特點不同於美國白人；中國婦女發病率低，年輕化，峰值在40-50歲，美國白人婦女發病峰值在70-80歲。

 雌激素/激索補充治療5年內不會增加患者終生乳腺癌的發生風險；現有循證醫學證據表明，HRT治療5年以上者，乳腺癌的發生風險是不確定的，不同文獻報道的結果並不一致，即使危險增加，也是很小的（小於每年0.1%），這種危險性的增加比率小於其它危險因素（如肥胖和每日飲酒超過2個標準飲量）的影響。

 對於使用不同種類和不同途徑給予雌激素、孕激素，可能對乳腺癌的發生風險有不同影響，現有的數據提示，天然或某些合成孕激素（如微粒化的黃體酮和地屈孕酮）可能不增加乳腺癌的發生風險，有限的證據表明，屈螺酮和7甲基異炔諾酮也可能具有一定的乳腺安全性，但目前還投有足夠的臨床數據來評價：WHI的數據顯示，單用雌激素達7年不會增加乳腺癌發生危險，甚至稍有下降，目前的證據表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌證。

（三）乳腺良性疾病與乳腺家族史

 乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤等，一般意義上的乳腺增生並非病理性改變，HRT 對之無明確影響。乳腺其他良性疾病的含義和乳腺癌風險尚不確定，在開始HRT前充分告知其病情和治療選擇，並充分聽取相關科室醫生的建議。 大多數乳腺癌是散發的，無家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚無評價風險的準確措施。有HRT適應證者，在充分告知可能的風險後可採用HRT，同時嚴密隨訪。

（四）泌尿生殖道癥狀

 在絕經後期婦女中，生殖、泌尿系統萎縮癥狀如陰道乾燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見，並且不能自行緩解，雌激素補充治療生殖、泌尿系統萎縮 癥狀效果良好，尤其是陰道局部使用雌激素，但須持續治療才能維持療效，停止使用後，癥狀可能再次出現。絕經後女性反覆泌尿系感染可以使用陰道用雌激素進行治療。對單純的壓力性尿失禁的治療首選盆底肌訓練和手術治療，全身激素補充治療不能預防和治療壓力性尿失禁，但圍手術期陰道局部應用雌激素有利於尿失禁和其他盆底功能障礙性疾病手術的操作和術後恢復。對於合併有急迫性尿失禁或膀胱過度活動（over active bladder, OAB）的絕經後期婦女，一線治療方法為行為治療和抗毒簟鹼藥物[首選用藥：M受體拮抗劑 ——托特羅定（toherodine），索利那新 （solifenacin）加陰道局部使用雌激素。

（五）婦科惡性腫瘤

 1. HRT與婦科腫瘤發生的關係：HRT是否增加卵巢上皮性癌和宮頸腺癌發生的風險目前有爭議；HRT中規範應用孕激素不增加子宮內膜癌發生風險。

 2．婦科惡性腫瘤患者術後HRT:目前尚缺乏循證醫學研究證據，總體原則應該持慎重態度，與患者充分溝通，知情選擇。現有的臨床研究資料可得出下列結論：

 1）【卵巢癌術後應用HRT】多數臨床報道，不會縮短大多數病理類型的上皮性卵巢癌的無進展生存期和總生存期；對於顆粒細胞瘤和子宮內膜樣癌等應慎用，目前尚缺乏臨床資料．對於絕經相關癥狀嚴重者。可以根據患者的情況，權衡利弊進行個體化應用，以提高患者的生活質量；2）【宮頸癌術後HRT】不同病理類型應區別對待。宮頸鱗狀細胞癌術後HRT 沒有降低無進展生存期和總生存期的危險，同時可能降低放療後直腸、膀胱、陰道的副反應，改善絕經相關癥狀，提高生活質量，對宮頸腺癌手術後HRT尚缺乏相關研究。目前認為可參照子宮內膜癌處理；3）【子宮內膜癌術後HRT】目前的一些研究結果認為，不會增加I、Ⅱ期子宮內膜癌患者複發和死亡的危險，但在臨床使用時要慎重，應該根據患者的具體情況、權衡利弊、個體化的選擇治療藥物，HRT的目的是緩解絕經相關癥狀，提高生活質量。

（六）認知功能

 認知功能包括學習、記憶、語言、注意、再認識。邏輯推理、解決問題的能力，其它高級智能及精確運動功能等多個方面。

 循證醫學證據支持HRT對認知的影響可能存在治療窗口期。在近絕經及絕經早期開始應用雌激素可降低婦女認知功能下降或痴呆的風險；窗口期後首次應用HRT，增加婦女罹患阿斯海默病的風險，且不能改善認知能力的衰退。

 除雌激素外，阿斯海默病尚與多種因素有關，如年齡、絕經狀態、文化程度，以及吸煙和ApoE基因型等。雌激素可改善圍絕經期婦女輕度抑鬱癥狀，對伴有重度抑鬱癥狀者需同時服用抗抑鬱等精神類藥物協同治療。

（七）卵巢早衰與人工絕經

 1．卵巢功能過早衰退者因低雌激素暴露的時間延長，發生骨質疏鬆症、心血管疾病的風險均較正常年齡絕經的女性要高，這些婦女需額外關注。這些患者與正常年齡絕經的婦女相比，HRT風險更小，收益更大。乳腺癌風險在這些提前絕經的女性中明顯降低。對於這些婦女，絕經期管理用藥應較正常年齡絕經後雌激素劑量稍大；推薦HRT應至少用至正常自然絕經年齡，之後應按照正常年齡絕經婦女進行管理。

 2．人工絕經的婦女發生各種更年期相關問題的風險更大，癥狀會更嚴重，也是需要特別關注的人群。對於40歲以前切除雙側卵巢的婦女，可考慮應用雌激素和必要時雄激素治療。

（八）其他熱點問題

 1.皮膚：HRT對延緩皮膚老化有益處，但皮膚老化不是絕經婦女應用HRT的指征，HRT預防皮膚老化應看作是治療絕經期其他癥狀的附加好處。

 2.肥胖：絕經本身是女性體重增加和出現腹型肥胖的原因，目前研究表明絕經後婦女使用HRT不增加體重。

 3．免疫系統疾病：大多數免疫性疾病發病率女性明顯高於男性，對有絕經癥狀的患有免疫性疾病女性能否HRT，不能一概而論。如：系統性紅斑狼瘡患者病情處於活動期者，不建議使用HRT，但病情穩定或處於靜止期者，可予以HRT治療，治療過程中應密切隨訪；HRT對多發性硬化症的病情有緩解作用；HRT對糞風濕性關節炎者的治療也具有益處。

 4.膽囊疾病：圍絕經期及絕經後婦女HRT後膽囊結石發生的風險有所增加，但其增加風險是有限的，經皮吸收雌激素不增加膽囊疾病風險，因此對於有膽囊疾病者若需要HRT推薦經皮吸收雌激素。

 5.子官切除術後：年輕女性因良性疾病需要子宮切除時應盡量保留卵巢功能；子宮切除保留卵巢者如無絕經癥狀不需要HRT，但子宮切除可能會使女性絕經年齡提前，對這些患者需要更加關注；子宮切除女性如果需要HRT，一般僅需補充雌激素，不需要加用孕激素，但子宮內膜異位症患者須依照殘留異位內膜情況酌情個體化處理。

 6.吸煙：吸煙會使女性絕經年齡提前，因此保持健康生活方式很重要。