牛皮癬的中西外用藥治療

         牛皮癬俗稱牛皮癬，是臨床常見的慢性複發性紅斑鱗屑性皮膚病。相當於祖國醫學文獻中記載的"白疕"、"松皮癬"、"乾癬"、"蛇虱"等病。本病一般好發於冬春之際，夏季少發或減輕，男女老幼皆可患病，三分之一病人有家族遺傳史。調查顯示本病的發病率近年有上升的趨勢，目前我國已有數百萬病例。因本病病因至今未明，治療方法繁多，包括全身治療、局部外用治療和物理療法等。目前這些治療只能使其緩解，尚不能防止複發。而且內服治療牛皮癬的藥物均具有一定毒副作用，因此加強牛皮癬患者的外治療法的研究是皮膚科關注的焦點。   

 

     一、外用藥治療原則  

　　1.1急性期應採用內服藥物治療為主，不宜用刺激性強的藥物以免激發紅皮病。雖然焦油類、蒽林類、維甲酸類、活性維生素D3類及中藥清熱解毒類藥物對牛皮癬治療有效，但是均具有較強的刺激性，不適用於進行期牛皮癬患者。誤用刺激性藥物會使皮損擴大，甚至誘發紅皮病或膿皰型牛皮癬，威脅患者的生命。  

　　1.2穩定期可以搽作用較強的藥物，皮損局限或稀少者單用外用藥物治療即可。初用時濃度宜低，以後酌情增加。若皮損廣泛，外用藥吸收較多時也易引起中毒，宜將皮損化區分別搽以不同的藥物或經常更換不同的藥物。   

　　1.3重視預防治療：外用療法的目的是治癒牛皮癬的每次發作，儘可能延長其緩解期。如皮損面積太大或單一局部用藥無效時，則應用光療或內服藥治療。嚴重者可給與兩種以上的綜合療法。為防止和減少複發，延長緩解期，在皮損消退、臨床痊癒時，不應馬上停止治療，應該繼續鞏固治療2個月。以後到牛皮癬易發季節，再給予預防治療2個月。  

      二、中醫治療   

　   中醫在治療牛皮癬方面有著悠久的歷史，近年來在繼承和發揚的基礎上，總結了一些行之有效的治療牛皮癬的外治療法和方葯。其中以軟膏為主，酊劑、熏洗擦劑溶液次之，還有針刺、穴位注射等方法。  

　　2.1軟膏  

　　自晉代《劉涓子鬼遺方》開創了汞劑治癬的先河以來，後世醫家治療本病多以重金屬藥物為主要成分。   

　　盧氏[1]等採用輕粉、水銀、大楓子、木鱉子仁、冰片各等分，麻油適量的敵銀膏塗搽治療牛皮癬21例，結果治癒16例，總有效率95.2%。  

　　王氏[2]採用青黛、煅蛤粉、煅石膏、黃柏末、輕粉末、香油等調成的青蛤散治療牛皮癬患者51例，臨床治癒42例，總有效率為96.1%。然而，因為其中汞製劑的肝腎毒性限制了它在臨床的應用。   

　　上海七家醫院[3]使用雷公藤內酯醇軟膏治療本病303例，總有效率達85%。  

　　王氏[4]用復方喜樹鹼軟膏治療牛皮癬100例，其中痊癒64例，總有效率達99%。  

　　張氏[5]等用青黛、黃柏、生石膏加凡士林自製的復方青黛軟膏治療牛皮癬36例，療效較好。  

　　仲氏[6]等用甘草流浸膏治療牛皮癬，治癒率達68%，有效率為100%,取得了較好的療效。  

　　郭氏[7]採用祛銀霜(含板藍根、甘草、蛇床子等葯提取液150ml，氮酮20ml，尿素150g，尼泊金已酯1g，加霜基質至100g)外敷治療牛皮癬72例，治癒40例，總有效率為90.3%。  

　　劉氏[8]用鎮銀膏(知母、黃連、白鮮皮、鮮花椒、青黛、山楂、川芎、甘草等用植物油炸至焦黑，去渣，再加入牛黃和麝香粉，濃縮成膏)外塗病灶，再用聚乙烯薄膜封包，隔5天換藥一次，2個月1個療程。共治療牛皮癬患者703例，痊癒669例，總有效率為99.7%。  

　　牛氏[9]用主要成分是麝香、黑豆油、生地榆、黃柏、地膚子、黃芩、苦參、生地等製成的軟膏，外塗皮損，並用聚乙烯薄膜封包，每隔5天換藥一次，並配合梅花針扣打，30-50天一個療程。共治療牛皮癬患者145例，痊癒138例，總有效率達到99.28%，優於1%蒽林軟膏對照組。  

　　王氏[10]採用銀靈軟膏(黃芩、地榆、黃柏等提取物各39g、59g、29g，製成粉末，純芥子氣0.05g溶於甘油，配成5-10倍稀釋液，凡士林1000g)外塗皮損，每日一次，共治療675例，治癒409例，好轉203例，總有效率90.7%，1年複發率43%，療效優於芥子氣軟膏。  

　　杜氏[11]等採用鎮銀膏(主要有白鮮皮、黃連、花椒、知母、麻油等組成並經傳統工藝製成的油膏劑)外塗皮損，後用聚乙烯塑料薄膜包封，5天換藥一次，兩個月一個療程。共觀察治療尋常性牛皮癬105例，治癒87例，總有效率為100%。  

　　張氏[12]等用普連膏(黃芩末1份，黃柏末1份，凡士林8份)均勻塗於皮損，每日2次，治療牛皮癬進行期或血熱型，並與5%的硼酸軟膏作對照，同時口服涼血清熱解毒之中藥湯劑，3周後，治療組37例顯效10例，總有效率為89.19%，明顯優於對照組，且無明顯不良反應。     

總之，常用製成軟膏的中藥多為一些具有清熱解毒作用的中藥，用藥頻率較高的有重金屬，如汞製劑，砷製劑(土茯苓等)；清熱解毒藥：青黛、黃芩、黃柏、黃連、白鮮皮、紫草、苦參、生石膏、甘草、雷公藤、冰片、麝香等；蟲類葯：烏梢蛇、蜈蚣、五倍子等；殺蟲藥：丁香、花椒、蛇床子等。基質有麻油、凡士林和黑豆油、松餾油、康餾油等植物油乾餾所提取的焦油類。研究已證明，焦油類可以抑制DNA合成，減低細胞核的有絲分裂速度，從而發揮抗表皮細胞增生的作用。另外，一些植物油和礦物油還可以通過抑制花生四烯酸的氧化，阻斷炎性細胞因子的產生，從而治療牛皮癬。  

　　2.2 酊劑   

　　該療法適用於毛髮部位及皮損面積較小的情況。  

　　呂克己[13]自製補骨酯酊治療尋常性牛皮癬，療效較為滿意。  

　　張明慶[14]等用肉桂、良姜、細辛、丁香等藥物製成的酊劑共治療32例牛皮癬，總有效率為90.6%。  

　　2.3 油霜劑  

　　劉氏[15]用自製消銀油(紫草、苦參、白鮮皮、黃柏各30g，地榆、紅花、白芷、烏梢蛇各20g，蜈蚣1條，上藥入1000ml芝麻油中浸泡1天，以文火煎至藥物枯黃，4層紗布過濾，裝瓶備用)，每日塗皮損兩、三次，30天為一個療程。結果68例尋常牛皮癬患者痊癒13例，顯效32例，有效15例，無效8例，總有效率為88。24%。  

　　郭氏[16]外用谷糠油治療牛皮癬52例，取得了較滿意的療效。  

　　宋氏[17]外用5%莪術油霜劑治療牛皮癬，較大斑塊型皮損加以封包，同時內服銀屑靈沖劑，結果35例牛皮癬患者治癒10例，總有效率為88.6%。  

　　2.4 熏、洗劑   

　　該療法多用於斑塊和較大面積皮損。  

　　桑氏[18]用青黛、黃柏、蛇床子、生石膏、黃連、生地等製成的頑癬靈擦劑治療尋常性牛皮癬100例，取得了較好的療效。  

　　楊氏[19]等用化銀散(主要成分為黃芪、熟地、生地、當歸、大青葉、紅花等)先熏後洗患處皮損，總有效率為94.9%。  

　　高氏[20]自擬頑疾靈藥水(主要由黃芪、黃連、黃柏、白鮮皮、苦參、土大黃等葯煎制而成)外擦患處，每日2次，1個月為1個療程，共治療1-3個療程。結果治療100例牛皮癬患者，臨床治癒者90例，總有效率為100%。  

　　李氏[21]等以自擬狼毒散(狼毒、雄黃、大楓子、木鱉子等)水煎擦洗患者皮損，治療57例，痊癒43例。  

　　單氏[22]用消銀湯(蛇床子、生地、丹參、黃柏各15g，苦參、地膚子、蒲公英各20g，蒼朮、蟬衣、荊芥、防風、當歸、花椒各10g)水煎20分鐘，取藥液浸泡掌跖膿皰病手足皮損處，每次20分鐘，每日2次，10天為1個療程，共治療1-3個療程，並用10%的水楊酸軟膏作對照。結果治療組30例痊癒9例，總有效率為90%，明顯優於對照組。  

  2.5 中藥填臍法   

　　主要是用中藥製成的藥粉或藥丸天入神闕穴用腳步固定。該療法具有刺激穴位和從體表進葯的作用。  

　　楊氏[23]用升麻、葛根、赤芍、生地、大楓子、丹參、水牛角、冰片、甘草等研末過篩，以藥粉填臍，膚疾寧固定，每日一次，治療106例，痊癒42例，總有效率為92.44%。  

　　馬氏[24]採用含蜂房、板藍根、珍珠母、補骨脂、雞血藤、當歸、赤白芍、烏梢蛇、防風等的消銀散製成散劑，血燥者加首烏、熟地；血熱者加生地、丹皮；血瘀者加三棱、莪術；偏風濕加白鮮皮、蛇床子。用苯海拉明25mg和維生素C 50mg調成糊狀，外敷肚臍，膚疾寧膠布固定。治療期間，頻服水牛角沖劑。治療130例，近期治癒50例，總有效率為90.8%。  

　　2.6 針刺及其它療法   

　　針刺、穴位注射、埋線以及按摩等療法都是根據祖國醫學的經絡和腧穴理論，採用循經取穴、俞募配穴相結合進行選穴。治療原則為清熱解毒、活血疏風。通過針灸、穴位注射、穴位埋線、按摩等，起到疏通經絡，調節免疫、抵禦病邪入侵，從而發揮治療效應的。  

　　趙氏[25]取大椎、陶道、肝俞、腎俞等背部俞穴，用三棱針點刺後拔罐，再取胸5-6，腰1-2夾脊穴，配合曲池、三陰交針刺後加電針，共治療600例，痊癒370例，複發率僅為20%。  

　　趙氏[26]等運用穴位埋線法，以外科羊腸線埋入靈台、神道等穴治療120例患者，痊癒94例，無效僅3例。  

　　周氏[27]等運用穴位埋線法，以外科羊腸線埋入雙側曲池、血海、足三里、大椎、肺俞、三陰交等，每次取4-6穴，一般30-40天埋線一次，3次為一個療程。共治療牛皮癬200例，痊癒170例，顯效24例，好轉6例，總有效率為100%。並認為穴位埋線治療有明顯的止癢效果。  

　　秦氏[28]拔火罐和電療同時應用，以達到清熱解表，疏通經絡，活血化瘀。方法：取大椎、陶道、脾俞穴，三棱針點刺後拔罐，選胸腰夾脊穴等電療，治療牛皮癬104例，總有效率為96%。  

　　張氏[29]等採用穴位貼敷發泡法治療冬季型牛皮癬38例。藥用黃芪、防風、丹參、白朮、斑蟊等製成藥酒，取兩側肺俞、心俞、足三里、血海及大椎等穴位，於三伏天發泡治療各一次。第二年繼續治療，結果痊癒5例，顯效8例，好轉12例，無效13例，總有效率66.78%。  

　　尚氏[30]用自血穴位注射法治療牛皮癬68例，取靜脈血6ml，分別注射入大椎、肺俞、脾俞、曲池、血海、三陰交各1ml，總有效率為94.1%。  

　　葯氏[31]用穴位埋線配合自血療法治療治療牛皮癬，選穴以肺俞、靈台為主穴，脾俞、肝俞、足三里、血海、曲池為配。埋線以背俞穴為主，每月兩次。自血3-5ml輸入穴位，以肢體遠端配穴為主，每次選1-2穴，10天一次，療程1-2月。治療500例牛皮癬患者，痊癒125例，總有效率為96.4%，療效滿意。

2.7物理療法   

　　王氏[32]等觀察了溫泉水泡洗治療的牛皮癬患者607例，絕大多數患者皮損得到了緩解，因此認為溫泉療法在牛皮癬的治療中有著重要作用，值得應用。  

　　鄭氏[33]總結了用興城礦泉浴加紫外線照射治療尋常性牛皮癬1000例，其中治癒率為28.4%，有效率為97.6%，病程短者優於病程長者，靜止期優於進展期，並認為該法療效高，副作用小，緩解期長。  

　　其它一些物理療法對於本病也有一定療效，如紫外線治療,適用於冬季型病例，局部外塗煤焦油可提高療效；礦泉浴治療,碳酸泉浴和硫化氫泉浴以及運動出汗法[34、35]對本病均有良效。  

　　總之，目前中醫外治牛皮癬具有療效較好，價廉而副作用較少的優點，而中藥劑型較差，使用不方便等不足之處有待進一步改進。其次，中醫外治療法很難有規範統一的臨床研究和療效判定標準，可信度不高，急待進一步統一和規範研究。目前利用現代醫學製劑工藝開發中藥外用藥，具有較好的前景。  

      三、西醫治療[36-42]  

　　西醫外用藥治療牛皮癬，主要是採用外用藥和紫外線療法。常用的外用藥主要有：皮質類固醇激素，焦油類、維生素D3衍生物、維甲酸、蒽林、甲氨蝶呤、環孢素A、辣椒辣素等。近年來，隨著新一代維生素D3衍生物、外用維甲酸、蒽林新劑型和新型免疫抑製劑的出現，牛皮癬的西藥治療取得了明顯的進展。   

　　3.1 外用藥物  

　　3.1.1皮質類固醇激素  

　　主要通過抗炎、抗增生和免疫抑制而發揮治療作用。目前對皮質類固醇激素治療尋常性牛皮癬的認識是：①治療本病見效較快，但停葯易反跳或轉變成不穩定型或膿皰型牛皮癬；②超強效皮質類固醇激素僅用於較抵抗的局限部位(手、足、頭皮等)，使用一般不超過3個月；③用衝擊劑量的局部治療可減少其不良反應發生率；④可與蒽林、水楊酸等聯合應用以增加療效；⑤長期外用可以引起皮膚乾燥、萎縮、毛細血管擴張、毛囊炎、真菌感染等副作用。尋常型牛皮癬一般不主張全身應用皮質類固醇激素。  

　　3.1.2蒽林  

　　蒽林為強的還原劑，對抗局部炎症作用，它可爭奪組織氧使表皮細胞不能利用，從而降低了增殖。過去因為其具有刺激和染色等不良反應而使用減少，近年來新型製劑的應用使該葯上述不良反應降到最低而應用增加。1%蒽酚對頭皮牛皮癬的療效非常好。蒽林和焦油一般不用封包，但對硬而後的斑塊可與水楊酸合用封包，開始用於小面積。副作用主要是局部刺激、著色等，吸收多可引起嘔吐、服腹瀉及胃刺激。大量吸收可使肝、腸及神經系統中毒。  

　　3.1.3維生素D3衍生物  

　　維生素D3衍生物主要有卡泊三醇、鈣泊三醇(商品名大力士)等，主要作用機制是發揮對錶皮細胞的免疫抑制作用而抑制細胞增殖，促進細胞分化，是輕至中度斑塊型牛皮癬的一線用藥，尤其適用於對其他製劑無效或有反應不能應用者。副作用輕微，主要是刺激性接觸性皮炎(20%)，因此不用於皮膚皺褶和粘膜處，大量外用可致高鈣血症。現在新的維生素D3衍生物已問世，如萌爾夫軟膏(他卡西醇)和馬沙骨化醇等，比前者刺激性低，用於治療面部牛皮癬。

  3.1.4維甲酸   

　　蒽林是目前治療牛皮癬的常用藥物，多為局部應用0.025-0.1%軟膏，目前用的較多的是13-順維A酸。主要有抗炎、抑制免疫和表皮細胞增生的作用。有一定的局部刺激作用。維甲酸與超強皮質類固醇激素或紫外線療法聯合治療可以減少藥物用量並減輕其毒性。  

　　2.1.5氨甲蝶呤(methotrexate,簡稱MTX)。  

　　有試驗證明0.1-1%MTX對斑塊型牛皮癬皮損有改善作用，療效優於對照組。此葯肝臟毒性較強，可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬變，對白細胞毒性也較大，不宜長期服用。且停葯後易複發，只用於皮損廣泛而嚴重，用其他藥物治療無效者。有肝腎疾病、潰瘍、血液病和傳染性疾病均不適用。老人和兒童也不宜服用。   

　　3.1.6焦油類   

　　煤焦油是從煤中提煉的焦油類，其中至少有1000種成分，包括芳香的碳氫化合物，苯、萘、酚等，主要是抑制細胞有絲分裂，抗表皮細胞增生。可用於各型牛皮癬，但急性期慎用。常為2-10%軟膏。其中含有氮蒽化合物能增加皮膚對紫外線或日光的感受性。不宜大面積廣泛使用，以免發生胃腸道障礙和腎毒性。  

　　3.1.7：其他  

　　①6%的水楊酸凝膠有角質溶解作用，可用於治療本病。與皮質類固醇合用可增加療效。近年有報道用5%的水楊酸和糠酸莫米松複合物治療本病比單用更有效。  

　　②氟尿嘧啶霜和溶液治療牛皮癬甲和局限性斑塊有效。  

　　③新型免疫調節劑如恩博克為抗IL-8單克隆抗體乳膏，主要通過抑制與牛皮癬相關的一個關鍵細胞因子IL-8而起作用，特異性很強。但用抗增生作用比維生素D3衍生物和維甲酸弱些，但抗炎作用顯著，用於急性進行期牛皮癬療效顯著。安全性好，僅 3-5%的患者有局部紅斑、水腫等反應，未發現系統不良反應。  

　　④免疫抑製劑:20世紀90年代新型免疫抑製劑他克莫斯(FK506)是繼環孢素之後的一個重大發現，動物和臨床實驗證實其劑量在低於環孢素100倍的情況下，即可起到很好的免疫抑制作用，且外用無局部刺激作用。常用於治療難治型牛皮癬。  

　　⑤冷凍治療對孤立的斑塊有效。  

　　3.2 光療   

　　是應用紫外線(波長為290-400nm)照射的一種方法。  

　　3.2.1 UVB   

　　UVB的有效波長為295nm-310nm，其治療機制可能是UVB干擾過度增殖的牛皮癬表皮細胞DNA、RNA和蛋白質的合成，從而抑製表皮細胞的增生。UVB光療是治療牛皮癬有效療法之一，可作為散發或泛發的較為嚴重患者的首選療法，也用於中、重點滴狀牛皮癬對外用治療抵抗者。其與各種局部或者全身治療聯合應用可使療效更快、更好，如UVB+地蒽酚，UVB+卡波三醇，UVB+他扎羅汀等。主要不良反應為局部灼傷，長期應用會使皮膚老化等，此療法引起皮膚腫瘤的危險性小。  

　　3.2.2 PUVA  

　　PUVA是使用波長320nm-400nm的紫外線照射與光敏物質相結合的治療方法，又稱照黑光，是一種治療牛皮癬非常有效的方法，目前在臨床應用廣泛。適用於頑固性牛皮癬傳統療法不能控制者；皮損受累面積>30%以上，或手足有病損者；年齡>18歲的患者。方法：口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg，2小時後進行UVA照射，每周2-3次。有近期療效，但需定期鞏固治療。近期反應有噁心、嘔吐、眩暈、胃部不適、皮膚瘙癢、乾燥等。長期應用有白內障和皮膚癌腫的危險。近年來，國內研究用補骨脂、白芷等中藥代替8-MOP，再加上UVA治療也有良好效果。  

　　3.2.3 其他輻射治療  

　　其它還有grenz rays,excimez激光，氦-氖激光等，對孤立的斑塊有效，但有致癌性，因此限制了其在臨床的應用。  

　　3.2.4 氣候治療  

主要是在死海治療，該處為地球的最低點(海拔360米)，水中含有最高濃度的各種礦物質，日光通過礦物煙霧時濾過了短波UV，使之治療牛皮癬更好，引起的燒灼更少。據報道有83%患者獲改善，可見在死海進行日光浴可以治療本病。  

總之，目前對牛皮癬的治療尚無本質的突破，現代醫學治療有著療效較好，但同時副作用也較大的缺點。近幾年來，現代醫學不斷地進步，為牛皮癬患者帶來了希望，尤其是基因和分子生物領域的研究進展，讓人們期待未來有更好的藥物應用於臨床。祖國醫學有著上千年的歷史，在牛皮癬的治療方面也有著豐富的經驗，而且毒副作用小，今後應該進一步發掘有效的方葯進行開發研究，為人類的健康事業做出更大的貢獻。         
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