如何避免誤區，正確使用β受體阻滯劑？

05-26

作者：復旦大學附屬華山醫院山纓、李勇

β受體阻滯劑問世40多年來，已成為治療心血管病最主要的藥物之一。從最初發現的抗心絞痛、抗心律失常治療，到後來在高血壓、慢性收縮性心力衰竭等領域的深化作用，該類藥物無一不顯示其巨大的臨床價值。

但是，在臨床得到廣泛應用的同時，部分醫生對其認識還存在一定誤區，尤其是應用於有合併症的患者。本文就β受體阻滯劑在合併症患者中合理應用的注意點展開討論。

高血壓：篩選患者，用對種類

β受體阻滯劑是高血壓治療的「老葯」，其單用或與利尿劑合用，能顯著降低高血壓患者的致殘率和死亡率，改善其生活質量，目前仍是高血壓患者初始及長期使用的降壓藥物之一。但臨床應用應注意以下幾點。

（1）不同種類藥物降壓作用相似，心血管保護作用不同

β受體阻滯劑根據特性可分為三類：第一類是非選擇性的，作用於β1和β2受體，如普萘洛爾，目前已較少用；第二類為選擇性的，主要作用於β1受體，如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等；第三類也是非選擇性的，可同時作用於β和α受體，具有外周擴血管作用，如卡維地洛和拉貝洛爾。

各類β受體阻滯劑的臨床療效和循證醫學證據以及在有不同合併症人群中的治療效益不盡相同。例如，阿替洛爾雖有顯著降低血壓作用，但無臨床證據顯示其有心血管保護作用。ASCOT-BPLA研究中，阿替洛爾組的心血管事件發生率高於以氨氯地平為主的降壓藥物治療組。但有證據表明，美托洛爾、卡維地洛等β受體阻滯劑能顯著減少心血管病事件發生。美托洛爾高血壓一級預防試驗中，在血壓降低相同程度情況下，與氫氯噻嗪利比較，美托洛爾組的總死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件減少24%（P=0.001）。

（2）老年單純收縮期高血壓患者不做首選

β受體阻滯劑並不作為老年單純收縮期高血壓患者首選，這與老年患者血漿腎素活性偏低，β受體敏感性下降有關，但也可能受目前大部分有關老年患者臨床試驗中β受體阻滯劑都採用阿替洛爾的影響。對老年單純高血壓患者，不建議首選β受體阻滯劑進行降壓治療；而對於年輕、無其他合併症的高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑治療。

（3）合併其他心血管疾病，亦可作為優選

對合併以下疾病或情況的高血壓患者，臨床醫生應優先考慮使用β受體阻滯劑進行治療：①快速性心律失常，如竇性心動過速、心房顫動；②冠心病；③ 慢性收縮性心衰；④ 交感神經活性增高，如伴有焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術期，以及高循環動力狀態（如甲狀腺功能亢進）。

（4）合併糖尿病：科學選擇，並非絕對禁忌

由於一些β受體阻滯劑對糖、脂代謝有不利影響，理論上該類藥物可能不是合併糖尿病的高血壓或代謝綜合征患者的最佳選擇，這也導致目前該葯在糖尿病患者中未得到充分利用。但事實上，糖尿病並不是β受體阻滯劑的禁忌證，主要考慮到以下原因。

一方面，合併糖尿病的高血壓患者發生心血管病事件的風險顯著增加，β受體阻滯劑對減少缺血事件、改善心功能的作用極其顯著，使得使用該類藥物的益處明顯超過風險。

另一方面，與糖、脂代謝密切相關的受體為β2受體，故藥物對β1受體的選擇性越高，對糖、脂代謝影響越小。因此，僅作用於β1受體的阻滯劑或兼有阻滯α受體的β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等），可減少或避免對糖脂代謝的不利影響。

基於此，2009年我國專家在關於β受體阻滯劑應用共識中指出，選擇性β1受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β受體阻滯劑可以較安全、有效地應用於合併糖尿病的高血壓患者，而對代謝綜合征和易患糖尿病且無心衰、心肌梗死或快速性心律失常的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的藥物選擇。

當然，由於大劑量β1受體阻滯劑也有部分β2受體阻斷作用，故在無心衰、心肌梗死的合併糖尿病的高血壓患者中，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑單獨聯合應用，以減少出現糖脂代謝紊亂的可能。

慢性心衰：種類、劑量和時機兼顧

（1）合理選擇藥物種類，改善預後

3項慢性收縮性心衰的大型臨床試驗（CIBISⅡ、MERIT-HF和COPER-NICUS）分別應用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片和兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛作為研究藥物，結果顯示實驗組患者死亡率分別降低34%、34%和35%，研究均因死亡率顯著下降而提前結束。

因此，國內外指南均推薦應用上述3種β受體阻滯劑治療慢性心衰。近10年來，我國醫師開始應用美托洛爾平片治療心衰，患者也能獲益，且耐受性良好。

2007中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》中建議，可用於治療心衰的β受體阻滯劑為比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、美托洛爾平片和卡維地洛。雖然阿替洛爾等β受體阻滯劑降壓作用良好，但無證據顯示其有改善心衰預後的作用。

（2）臨床應用：劑量仍顯不足

指南推薦，所有慢性收縮性心衰患者、紐約心臟病學會心功能分級（NYHA）Ⅱ-Ⅲ級病情穩定患者以及NYHAⅠ級患者，除有禁忌證或不能耐受情況外，均須終身使用β受體阻滯劑。雖然使用該葯治療心衰都應以極小劑量開始，但應每隔2-4周劑量加倍，以達到臨床試驗推薦的目標劑量或患者最大耐受劑量。這就要求藥物治療的個體化，耐受劑量一般以用藥後心率為準：清晨靜息心率55~60 次/分（不低於55 次/分）。

但目前臨床現狀是相當數量患者仍長期採用小劑量β受體阻滯劑維持治療，達不到臨床研究中的心臟保護作用。值得注意的是，在藥物加量期間若出現心衰癥狀加重或體液儲留，應加大利尿劑用量，而非立即減少或停用藥物。

（3）斟酌病情，把握用藥時機

β受體阻滯劑不應等到其他藥物治療效果不佳時再用，且血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）與β受體阻滯劑的應用孰先孰後並不重要，關鍵是兩葯應儘早聯合應用才能產生最大益處，發揮β受體阻滯劑減少猝死的作用和兩葯的協同作用。上述兩種藥物合用後，還可根據臨床情況，分別或交替上調各自的劑量。

對NYHA Ⅳ級患者，需先以利尿劑等其他治療減少體液儲留後才能加用β受體阻滯劑治療。此外，用藥前應確認患者已達到干體重狀態，臨床上常以能平卧為準，否則心衰癥狀容易加重或惡化。

慢性心衰急性加重時，應注意鑒別是否與β受體阻滯劑的應用相關。如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以穩定臨床狀況，此時仍可繼續使用β受體阻滯劑。如心衰惡化較重，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩定後，再加量或繼續應用，否則將增加死亡率。但是，須盡量避免突然撤葯，以免引起反跳和病情顯著惡化。

冠心病：慎重使用，注意監測

β受體阻滯劑能改善冠心病患者心肌缺血、縮小梗死範圍、減少致命性心律失常，有助於提高患者生存率，改善其生活質量。但臨床醫生採用β阻滯劑治療冠心病時仍有需謹慎的地方，主要包括以下方面。

第一，急性心肌梗死早期靜脈使用β受體阻滯劑須嚴格掌握指征。

COMMIT/CCS-2是迄今β受體阻滯劑應用於急性心肌梗死領域規模最大的臨床研究，研究發現靜脈應用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心源性休克的危險。

因此，患者應用靜脈注射的β阻滯劑必須注意以下幾點：①嚴格排除禁忌證。如：有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）、伴低心排出量狀態（如末梢循環灌注不良）、伴較高的心源性休克風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓＜110 mmHg、心率＞110 次/分等），以及二、三度房室傳導阻滯。對於伴嚴重慢性阻塞性肺病或哮喘、基礎心率＜60 次/分的患者，亦須慎用該類藥物。②採用適當的給藥劑量和速度，使患者在獲益的同時確保安全。

第二，急性期因禁忌證不能使用β受體阻滯劑的冠心病患者，出院前須再次評估，爭取儘早開始藥物治療，並堅持長期使用以改善預後。

小結

β受體阻滯劑是一類特殊藥物，在心血管多個治療領域都有其適應證，而針對不同疾病和不同治療對象，β阻滯劑的初始劑量和目標劑量都不盡相同，存在顯著的個體差異。臨床醫生需要熟悉這一「老葯」的特點，在實踐中積累經驗，更好地運用好這類藥物。