內分泌科經驗之談
來源：醫脈通-內分泌科圈子 作者：renwei
目前在中國使用胰島素的人數僅占糖尿病病人的10%～20%，遠遠低於發達的西方國家，這與中國人對胰島素的誤解太深有關。長期以來，糖尿病患者心中常有這樣的顧慮：一旦用上胰島素，2型糖尿病也會變成依賴胰島素的糖尿病，從此再也離不開胰島素；有的甚至將胰島素與鴉片相提並論。其實這些都是錯誤的，由於胰島素是人體的一種激素，因此只要正確使用，胰島素對人體是沒有任何害處的。依賴不依賴胰島素只跟病情有關，跟使用胰島素的早晚沒有任何關係。胰島素使用的唯一缺點是必須通過皮下注射給予，因此給患者帶來不便和痛苦，此外，如果使用不當，容易發生低血糖。即便如此，胰島素治療仍然具有口服降血糖藥物無法相比的優越性：控制血糖能力最強，毒副作用最少，醫療花費不高。
一 胰島素的分類根據作用時間又可分為超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素等劑型。
1.超短效胰島素為人胰島素類似物，是近幾年使用基因重組技術生產出來的，起效時間為15分鐘，作用高峰30～45分鐘，持續時間約2～4小時。短效胰島素是最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射後的起效時間為20～30分鐘，作用高峰為2～4小時，持續時間 6～8小時，動物胰島素有上海和徐州產的普通胰島素或中性胰島素注射液，人胰島素有諾和靈R和優泌林R等。短效和超短效胰島素均需三餐前皮下注射，主要用於控制餐後血糖，短效胰島素可靜脈給葯，此外短效和超短效胰島素還可用胰島素泵持續皮下給葯，治療血糖難以控制的1型糖尿病。由於短效胰島素皮下注射起效時間慢，作用時間長，故早期餐後高血糖和下一餐前的低血糖危險升高，餐前30分鐘注射胰島素依從性差。而超短效胰島素具有起效快,達峰快，作用時間短等特性，更符合生理需求，更好的降低餐後血糖峰值，低血糖發生較少，治療更方便，對容易發生低血糖的老年人或糖尿病腎病患者尤為適用。 2.中效胰島素又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5～4小時，作用高峰 4～12小時，持續時間約14～20小時。國產的有徐州產的中效胰島素，進口的有諾和靈N和優泌林N，一般用於控制夜間和空腹血糖，可在清晨和睡前皮下注射，既可與口服降糖藥物聯合使用，亦可與短效胰島素合用。 3.長效胰島素也叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時間3～4小時，作用高峰 14～20小時，持續時間 約24～36小時，上海和徐州產的精蛋白鋅胰島素屬此類，而長效胰島素類似物國內已有：甘精胰島素每天一次，24小時平穩降糖，方便實用。長效胰島素由於作用時間長，每日僅需要注射一次，常於清晨皮下注射，往往需要與短效胰島素合用。 4．此外，為了適應進一步的需要，進口胰島素又將其中的短效製劑和中效製劑（R和N）進行不同比例的混合，產生作用時間介於兩者之間的預混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、優泌林70/30。30R是指將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R和中效N各佔50%。上述藥物起效時間均為30分鐘，達峰時間為2～8小時，持續時間為24小時。胰島素預混製劑每日只需皮下注射2次（早餐前和晚餐前），對一些抽取胰島素有困難的病人有特別的方便性，胰島尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此種劑型。其缺點則在於不能隨意調整其中的短效或中效胰島素的劑量。二 胰島素的使用
胰島素初開始劑量的估算的確是值得廣大非糖尿病專科或參加工作不多久的同道們共同學習一下,有許多方法可作為初始劑量選擇的參考： ①根據尿糖的多少選擇：一般來說哪一次尿糖為幾個加號，就應該按每個加號2－3個單位在上一頓飯前打適量的胰島素； ②按血糖高低打胰島素：按（血糖－100）×公斤體重×6÷2000的公式計算胰島素的用量； ③按每片磺脲類降糖葯合5個單位胰島素來計算：如早飯前吃兩片優降糖，可以改為１０個單位胰島素；④根據經驗決定胰島素的用量：大多數病人初始量18-24u/天，可根據血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8個單位的胰島素作為胰島素的初始劑量，這是一個比較簡單而又實用的方法。
據最新版的《實用內科學》上提到的各次胰島素注射量的分配原則為：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰島素20%; 三餐胰島素分配應該是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根據凌晨3-5點的血糖決定調整 公式：胰島素用量（u)=（血糖mmol－5.6mmol）×公斤體重×0.６÷11.1 一般而言，這只是一個簡單預測性計算，具體應用還要考慮到臨床諸多因素，所以臨床用計算值的三分之一為起點，分2~3次應用，再根據血糖測定值進行調整。下面是自己看到的胰島素使用方法和經驗看法：
1.首先胰島素量分為三方面，即基礎胰島素，餐時胰島素和調整胰島素。 基礎胰島素量的確定：一般0.2----0.3U/Kg，胰島素種類：中效胰島素 餐時胰島素量的確定：從0.05----0.1U／Kg開始。胰島素種類：普通胰島素。 調整胰島素的確定：當血糖≥8.3mmol/L時血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U與上述同型的胰島素（餐時加用）。 2.如果不能控制血糖水平，要考慮到影響血糖的其它因素，從基礎胰島素開始，每一到二天調整10%--20%，使血糖達標。如果效果不好，還可校正調整胰島素的量。3.在調整胰島素量時，還要考慮到體重和胰島素的抵抗情況。比如消瘦的，敏感的，可能調整時要少加量。BMI值比較大的，可能就要適當增加調整量。對於每天胰島素用量較大的，或者服用糖皮質激素的，調整時的量可能要更大。但隨著病人高糖狀態的改善或基礎病的好轉，胰島素的敏感性會很快改變。
4.一般情況下，糖尿病得到良好控制的患者，基礎胰島素和餐時量比為1∶1。另外胰島素用法的調整：
⒈ 劑量的調整：先調整飲食、體力活動，血糖穩定後再調胰島素。 ⑴ 四次和四段尿糖半定量是調整胰島素用量的最好指標，1個（+）加2U。 ⑵ 每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U，1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應更加謹慎。 ⑶ 每次調整後，一般應觀察 3～5 日。 ⑷ 尿糖陰性、血糖偏低者應及時減量。⒉ 注射次數的調整：以利於控制血糖為主。
⑴ 開始時應先用短效胰島素多次注射，控制滿意後，再改用或加用中效或加用長效胰島素。單獨使用長效胰島素則療效不佳。⑵ 改為短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例為1：1左右，中效可略多。
⑶ 加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2～4的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2，晚睡前長效用量一般不超過8U。 如早12U、午8U可改為：短效 + 中效為10U+10U，早餐前用。 或短效 + 長效為16U+4U，15U+5U，或為14U+6U早餐前用。 使用混合胰島素時應先抽取短效。⒊ 品種的調整：關鍵在於使用技巧。從普通胰島素改為高純品、從豬胰島素改為人胰島素以及從國產胰島素改為進口胰島素時，可能需要適當減少劑量。
⒋ 調整注射部位：應輪流使用不同部位。對於多數人來說，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬結或脂肪萎縮處不易吸取胰島素，應避免使用。
⒌注射時間的調整：短效者一般在餐前15～30 分鐘注射。中效如單獨使用，應在餐前 30～60 分注射。對有黎明現象的患者，早餐前胰島素注射應早，最好不晚於早6：30。
⒍要使患者學到「五會」 （學會糖尿病的基本知識、學會吃飯、學會監測、學會自己注射胰島素、學會簡單地調胰島素用量），當出院以後，遇到特殊情況時自己會處理，這也是住院期間的目標之一。
小結:臨床上胰島素的使用，很大程度上有經驗在裡面，沒有一定的程式可以完全準確計算，這就是個體化原則，要儘可能準確評估每個患者的情況，做出最適合的胰島素治療方法，讓患者在短時間內看到胰島素使用的效果，提高其依從性。三 影響胰島素用量因素
⒈ 年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。 年齡(歲) U/kg/日 U/日 ≤ 2 ＜ 0.5 2～10 3～12 0.7～1.0 8～30 13～18 0.9～2.0 28～60 ≥ 18 1.0 40 ⒉ 飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。 ⒊ 病程長短：1型糖尿病病程很長者用量減少，可能與低體重和腎病的存在有關。 ⒋ 糖尿病腎病：腎臟是胰島素代謝及糖異生重要場所，腎功能減退可造成胰島素半衰期延長，糖異生障礙。晚期腎病患者則血糖波動很大，易發生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。⒌ 應激：感染髮熱時，胰島素需要量增加。有人發現，當體溫升至37.5℃以上時，體溫每增加增加1℃，胰島素用量增加25%。
⒍ 女性生理周期：月經期時血糖波動大，用量常增。妊娠中用量漸增，到妊娠末期，胰島素需要量常增加50～100％。分娩後用量常劇減，以後再逐漸增加。 ⒏ 激素與藥物： ⑴ 使需要量增加：升糖激素，如糖皮質激素及甲狀腺素。口服避孕藥及噻嗪類利尿葯也可使胰島素需要量增加。 ⑵ 使需要量降低：如酒精、水楊酸製劑、口服降糖葯等。
胰島素治療的不良反應及處理
胰島素治療引起的副作用和併發症有以下幾種：1、低血糖反應 多發生在胰島素注射後作用最強的時候，或因注射胰島素後沒有及時進餐，或因注射胰島素量過大所致。低血糖早期表現為飢餓感、頭暈、軟弱、出汗、心慌等，嚴重時出現煩躁不安、抽搐、甚至昏迷。糖尿病患者應熟知這些反應，一旦出現癥狀應及時進食或進糖水，嚴重者應靜脈注射葡萄糖治療。
2、過敏反應 一般胰島素製劑多為生物製品，且過去的胰島素純度較低，因而具有弱抗原性和致敏性，所以個別病人應用後出現過敏反應，表現為蕁麻疹、過敏性紫癜，極少數人出現過敏性休克。近年來隨著高純度胰島素的應用，過敏反應較少見。
3、水腫 糖尿病患者在初次應用胰島素時，部分患者在4—6天內可能出現水腫，一般l—2周自行緩解。其機理可能與胰島素能促進腎臟鈉水重吸收有關。
4、視力模糊 由於應用胰島素後，血糖迅速下降，使晶體和玻璃體的滲透壓改變，導致其性能改變引起視力模糊。
5、胰島素抵抗 由於長期應用胰島素，血中出現胰島素抗體，導致病人每日胰島素用量超過100—200單位，此稱為胰島素抵抗或胰島素抗藥性。
6、局部反應 注射部位可有紅腫、發熱、發癢、皮下脂肪萎縮等。為了減少局部反應，應該用高純度的單組分豬胰島素或人胰島素。
胰島素泵治療時的每日胰島素總劑量計算
在開始胰島素泵治療之前最重要的是先確定自己每日胰島素總量。一旦確定了總量，就可以計算出總基礎率與總餐前追加劑量，最初的劑量肯定不是最合適的劑量，必須在應用泵治療的實踐中根據血糖不斷校正，最終逐步達到真正適合自己的準確劑量。
確定每日胰島素總量可採用以下幾種方法： 方法一：根據泵治療前胰島素劑量及患者血糖狀況計算 原來採用多次皮下注射胰島素治療但血糖控制不好的患者，開始胰島素泵治療時可以直接將原來的胰島素總量作為泵治療時的胰島素總量，其中包括多次皮下注射所採用的2或3種不同胰島素製劑的總和。比如有位患者三餐前注射短效胰島素各10單位，睡前注射中效胰島素8單位。他全天的胰島素總量為38單位。而患者自測三餐前血糖多在8～10毫摩爾/升，糖化血紅蛋白為8.5%。表示目前患者血糖控制不好，胰島素用量不足。所以，當這位患者用胰島素泵治療時胰島素總量可以不變，直接從38單位/日開始。再比如一位原來採用預混人胰島素30R治療的患者，早餐前注射30R胰島素20單位，晚餐前注射10單位，同時口服二甲雙胍，當他改用胰島素泵治療時，每日胰島素總量可以直接從30單位開始，而不考慮口服降糖葯。為什麼明知原來的胰島素用量不足，改用胰島素泵治療後不增加一些劑量呢？這是因為胰島素泵日夜不停地向人體內輸注微量胰島素的特殊輸注方式，可以很快地抑制肝糖輸出，從而迅速降低空腹高血糖。這種不進食狀態（基礎狀態）下輸入的胰島素就是泵的基礎率。而晚上採用皮下注射中效胰島素就不能像泵的基礎率那樣迅速有效地降低空腹高血糖，這是因為睡前注射的中效胰島素到凌晨時在血中的濃度已經很低了，幾乎沒有降糖作用，而此時正是體內拮抗胰島素的生長激素、腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等升糖激素分泌最多的時候，空腹血糖急劇升高，所以中效胰島素常不能有效地降低1型糖尿病患者的空腹高血糖。而胰島素泵卻可以根據人的這種生理需要，從後半夜起逐步增加基礎率的輸出，以滿足黎明時較高胰島素的需求，有效地抑制肝糖的釋放，降低了空腹高血糖。一旦空腹血糖下降，全天的血糖就比較容易控制，胰島素總需要量也會逐步減少。所以高血糖的患者，原來皮下注射時的每日總劑量可以直接作為胰島素泵治療總劑量而不需要再增加劑量。但如果患者平日血糖控制良好，轉換為胰島素泵治療時，為避免發生低血糖，應當將原來每日胰島素總量減少15%～25%，對於經常低血糖的患者還應減少30%，比如原來總劑量為40單位/日，改為胰島素泵治療後總劑量應為40×0.7=28單位/天。方法二：根據患者血糖情況與實際體重計算，適用於從未注射過胰島素的患者
1.從未應用過胰島素的1型糖尿病患者，初始劑量=0.5～1.0單位/千克/日×實際體重。肥胖或消瘦的人可酌情增減。比如一位病史3個月的1型糖尿病患者，口服降糖葯無效，全天的血糖均超過13.9毫摩爾/升，尿酮體（+）、體重50千克，準備用胰島素泵治療，則每日胰島素總量=50×0.8=40單位。如果尿酮體強陽性，則可從50×1.0=50單位開始治療。但有時一些病史很短的（多＜1個月）1型糖尿病患者，無酮症酸中毒，他們體內胰島β細胞尚未被全部破壞，還有部分殘餘的胰島素分泌功能，初始量的計算就要從小劑量開始，可按0.2～0.6單位/（千克·天）開始。而對有酮症酸中毒者應從1.0單位/（千克·天）開始，特別瘦小的兒童對胰島素特別敏感，也應從0.1單位/（千克·天）開始。 2. 1型糖尿病的青少年患者初始劑量常從1.0～1.5單位/（千克·天）×實際體重開始，隨著生長發育的需要，胰島素的用量需要逐步增加。 3.對病情較輕的2型糖尿病患者，因他們體內尚有一定量胰島素分泌，每日初始劑量可從0.2～0.4單位/千克×實際體重開始。 4.對病情嚴重、血糖很高、病程較長、肥胖、對胰島素敏感性差（有胰島素抵抗）的人，胰島素用量應相應增加，可從每日0.5～0.8單位/千克×實際體重開始，但一般總量不超過1.2單位/（千克·天）。 方法三：平均計演算法 如果兩種方法計算出來的數據相差較大，也可以取兩種方法所計算出的每日總劑量之和的平均值（平均每日總劑量），再乘0.9即得到最終計算出的胰島素初始總劑量。 對於一位原來採用多次皮下注射胰島素治療而血糖控制較好、很少低血糖的患者，轉換為泵治療時，初始劑量應比原來總劑量減少15%～25%，以避免低血糖發生。比如一位1型糖尿病患者，身高1.72米，體重64千克，多次皮下注射短效+中效胰島素8年，他原來早餐前注射短效胰島素14單位，午餐前短效胰島素9單位，晚餐前短效胰島素12單位，睡前中效胰島素12單位，血糖控制尚可，胰島素每日總劑量為： 用方法一計算： 他原來的每日胰島素總劑量= 14+9+12+12=47單位。當他由多次皮下注射改為胰島素泵治療時，總劑量應為47單位/天×（85%～75%）=40～35單位/天，大約為37單位/天。用方法二計算：胰島素總量=0.6單位/（千克·天）×64=38.4單位/天。
用方法三計算，則用方法一所得值+方法二所得值/2×0.90=38單位，那麼這位患者開始胰島素泵治療時可先從38單位/天開始。 需要說明的是，每日胰島素總劑量只是相對的而不是一成不變的，因為人每天所吃的食物的種類與數量不同，運動量、活動量也不同，特別是每天生活中還有許多不可預知的影響因素，比如有無應激狀態（外傷、意外事故、情緒劇烈波動），有無體重顯著變化（增重或消瘦），是否進食、有無加餐、有無運動、有無生病（發熱、嘔吐、腹瀉），有無季節與氣候的劇烈變化，有無機體健康狀態的變化等，婦女月經期的前後、兒童青少年生長發育期血糖波動都會影響每日胰島素需要量，所以胰島素總劑量不可能一成不變。只要知道自己所需的基本總劑量，再根據代謝變化或生活中各種變化進行調整就比較容易了。胰島素泵應用好的患者常常會根據上述生活的變化自己調整胰島素劑量，所以他們的血糖反而總是控制得很好。胰島素劑量設置的基本方法
首先確定血糖控制目標
美國糖尿病協會(ADA)於1996年制定了修正的糖尿病診斷標準，根據ADA糖尿病診斷新標準，凡符合下列任何一條即可診斷為糖尿病。 1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，並有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。 2.隨機血糖≧11.1mmol/L (≧200mg/dl)。 3.糖耐量試驗(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。 為每個病人確定個人的血糖控制目標。成年病人的一般控制目標：
餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐後2小時： <180mg/dl (<10mmol/l) 入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l) 夜間3點：>90mg/dl (>5mmol/l)若反覆出現低血糖，適當提高控制目標：
餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當減低目標血糖值：
餐後： < 120mg/dl (6.7mmol/l準備工作（一）
醫生或醫療小組提供諮詢服務 家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育 多次的血糖自我監測（三餐前後、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時） 固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食） 毛細血管血糖與靜脈血糖的對比 準備工作（二） 中、長效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時 長效：至少24小時 選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少 部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位3—5cm 初始每日劑量計算每日胰島素總量 根據體重計算（尚未使用胰島素） 一日總量＝體重×0.44 根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%) 起始基礎量 根據胰島素總量計算 起始基礎量＝一日總量×50％ 根據體重計算 起始基礎量＝體重X0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的血糖監測結果判斷是否要增加第二個基礎率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：
方法A：再根據每餐的進餐量進行分配， 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日總量×15％ 晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據碳水化合物計算 由於個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。補充劑量的使用
餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入加餐前量 餐後測得高血糖，可80%給予（防止低血糖） 睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖） 調整基礎量的原則 基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素） 每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。 60％患者會出現黎明現象，若有該現象時，可將基礎量加倍，特別是5am—7am 臨床上基礎率常從3－5段開始胰島素泵治療血糖粗調（一）要求測八次血糖： 早餐前BG 早餐後2小時BG 中餐前BG 中餐後2小時BG 晚餐前BG 晚餐後2小時BG 睡前BG 凌晨3點BG胰島素泵治療血糖粗調（二）調整餐前大劑量： 根據每餐後2小時BG與同一餐前BG相比，調整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不調整 減低：減餐前量舉例
根據1500法則，胰島素敏感係數X=1500/胰島素總量（mg/dl) 假設某患者胰島素總量為30個單位，X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖 如餐前血糖為10mmol/L 加5個單位餐前大劑量，餐後血糖為15mol/L 少加胰島素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8 即表示該餐前大劑量可調整為（5＋1.8）＝6.8個單位 胰島素泵治療血糖粗調（三）調整基礎率：每餐前BG與前一餐餐後2小時BG相比（睡前vs晚餐後2小時、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎率，以0.1單位/小時增減。舉例
某患者晚餐後2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm] ，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am] 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時； 10pm-0am：不變； 0am-3am：減低0.1單位/小時； 3am-6am：減低0.1單位/小時。基礎率的精細調節 在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動範圍內。 在檢測基礎率的幾天中，穩定其他的參數非常重要。 進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難計算餐前大劑量。 檢測基礎率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動。 在生病或者感染期間，不要做基礎率檢測。以下情況需要調整基礎量 體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上 活動量的顯著變化 低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30% 妊娠:3am 基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am 基礎率比較） 生病或感染期間：通常需要增加基礎率 月經：月經前增加基礎率，月經後可能 減少基礎率 合併其他用藥：如強的松，需增加基礎率餐前量的應用時間
餐前30分鐘測血糖檢測餐前量
用餐，注射大劑量 餐後2小時測血糖,升高應<50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐後3小時再次檢測,血糖應下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測試並治療低血糖。 餐後4小時, 血糖與餐前比應在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動範圍內。 重複檢測直到您認為得到了正確的相關係數，然後再檢測一次確認結果。合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐後血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予 高蛋白質食物：分2小時給 高脂肪食物：分3－4小時給 高蛋白質食物：分1小時給 高脂肪食物：分2小時給檢測追加大劑量（一）
目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感係數若在4小時內未給大劑量或進食的時候，開始測試：
計算和注射補充大劑量 第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低於70mg/dl(4mmol/L)，停止測試並治療低血糖。檢測追加大劑量（二）4. 第4小時測血糖： 血糖值在目標血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)內，胰島素敏感係數可能是正確的。 血糖值比目標血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感係數。血糖值比您目標血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感係數。（三）生病期間的注意事項
繼續使用胰島素：特別是基礎率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。 從生病開始監測血糖，2-4小時一次，測尿酮體每天一次，並作好記錄 血糖＞200mg/dl，並且不能進食：如果尿Ket（-），每4小時給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時給一次胰島素追加量直至血糖正常。 血糖接近正常時，進食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體（四）計算碳水化合物
食物消化和吸收的速度不同 → 對血糖↑的影響也不相同 正常人進餐後Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定 高血糖指數的食物對血糖的影響：餐後1-2小時血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復正常為了減少高血糖指數的食物對血糖的影響 選擇低的血糖指數的食物 高血糖指數的食物與脂肪同服 生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收 用Bolus後延長進餐時間早餐後血糖升高零食後的bolus過量 零食的組成以脂肪、蛋白質為主 其中的碳水化合物沒有想像的那麼多 一般只需要2.5—3.5u的額外bolus飲酒 純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的bolus 飲酒會增加低血糖的機會，因為肝臟處理酒精時肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。 飲酒時小心計算bolus用量運動時的注意事項 估計臨床情況：代謝狀態、心血管系統的功能、併發症的情況 合理的運動計劃：強度、持續時間、頻率 血糖自我監測的重要性 認識立即出現和延遲出現的低血糖冬季運動注意事項
保證胰島素泵的適當溫度 冬季運動時，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動本身 適當減少基礎率和餐前量一日總量＝體重×0.44或根據用泵前的用量計算一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)
早餐前大劑量＝一日總量×20%； 中餐前大劑量＝一日總量×15％；晚餐前大劑量＝一日總量×15％。妊娠:3am 基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am 基礎率比較）。速度是要看什麼情況的，一般講究胰島素入速，根本沒有辦法精確平穩降糖速度的。舉例在糖尿病酮症酸中毒時候靜脈1U/KG/小時，達14MMOL/L後改為注射。1身體異常高、矮、胖、瘦都應想到內分沁病。
2食慾亢進，但體重反而下降者，要懷疑甲亢。
3原因不明的心率增快、減慢或快速型心率失常，應注意檢查甲狀腺及功能測定。
4食慾減退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲狀腺功能減退。
5、消瘦婦女有毛髮稀疏、乏力、閉經，乳房萎縮，要想到席漢氏綜合征。
6、皮膚粘膜色素沉著，體重下降，血壓偏低，常提示腎上腺皮質功能減退。
7、高血壓、低血鉀、多尿，要注意原發性醛固酮增多症。
8、多食、多飲、多尿、體重下降，提示糖尿病。
9、糖尿病患者突然食慾下降，要當心酮證酸中毒。診斷癲癇，要排除甲狀旁腺機能減退。
診斷周期性麻痹，要注意是否為甲亢性肌病。內分泌急症經驗
甲亢危象的原因及防治甲亢危象是指甲亢病情有致命性惡化的情況，是甲亢少見的併發症，約佔住院甲亢病人1%～2%，病情危重，死亡率在30%～50%，可高達75%，即使得到合理治療，死亡率也在20%。一、甲亢危象的誘因
甲亢危象通常發生在未治療，或治療不充分的患者，在感染、勞累、飢餓、緊張、藥物反應、心力衰竭、分娩、不適當停用抗甲狀腺藥物等誘導下發病；危象也可發生在術前未很好準備的甲狀腺切除術或甲亢同位素治療後。
二、臨床表現
甲亢危象發生一般先有先兆期表現：病人多汗、煩躁、嗜睡、噁心、食慾減退、便次增多。體溫升高在39℃以下、心動過速、心率在120次/分一160次/分間，此時如不及時救治可迅速進入危象期。危象期病人極度驚恐，高熱39℃以上，大汗淋漓、心動過速、心率在160次/分以上、可有心律紊亂、心力衰竭；有頻繁嘔吐、腹瀉、黃疸，很快脫水、譫妄、昏迷，最後死於休克、心肺功能衰竭、水電解質紊亂。
淡漠型甲亢危象不典型，其特點是表情淡漠、嗜睡、反應低、不發熱或低熱，極度無力、極度消瘦、心率慢、脈壓小；突眼和甲狀腺腫不明顯，常陷入昏迷而致死。
三、防治措施
積極地合理控制甲亢，預防危象發生的誘因，可預防或減少危象的發生。內科危象的誘因主要是感染、應激，不適當停用抗甲亢藥物，未準備好131碘治療等；外科危象，主要是術前未充分準備，甲亢未控制、手術應激引起的。
早期診斷和及時治療同預後關係很大，故強調危象前期的診斷與治療。
甲亢危象的緊急處理包括：
1.迅速抑制甲狀腺激素合成：一般首選丙基硫氧嘧啶300毫克每6小時口服或鼻飼1次，或他巴唑30毫克每6小時1次。大劑量硫脲類藥物可在1小時內阻斷甲狀腺素合成。
2.迅速抑制甲狀腺激素釋放：通常用碘化鈉靜脈滴注或口服復方碘溶液。應用碘劑應注意：一是碘劑應在使用硫脲類藥物1小時後二葯同時使用；二是當急性癥狀控制後，碘劑可減量，一般用藥3~7天可停葯；三是用碘劑作術前準備的外科手術誘發危象，再用碘劑無效。四是極少數人對碘有不良反應，如葯疹、結膜炎、腮腺炎及中毒性肝炎等。
3.清除血中過多的甲狀腺激素：措施有換血；血漿去除；血液透析；腹膜透析等。以上這些在其它措施無效時，有條件的醫院可試用。
4.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：如心得安口服或靜脈滴注；或用利血平肌肉注射。
5.應用腎上腺糖皮質激素：氫化考的松或地塞米松分次靜脈滴注。
6.對症治療：如抗感染；糾正水電解質紊亂；吸氧、降溫；抗心衰、抗休克治療等。
內分泌急症經驗
小兒糖尿病酮症酸中毒處理一、診斷依據
1.血漿葡萄糖濃度多數在發生酮症酸中毒時高達16.8mmol／L（300mg／dL）以上。
2.血pH值<7.3，HCO3-<15mmol／L.
3.由於電解質影響陰離子間隙（AG）增高（正常值8～16）；計算公式為AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-].
4.血酮體或尿酮體及尿糖陽性。
二、治 療
治療包括糾正脫水、酸中毒、電解質紊亂，控制高血糖。開放2條靜脈通道，分別用於糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。
脫水、酸中毒的糾正
1.累計丟失量
估計脫水程度：輕度60～80mL/kg，中度80～100mL/kg，重度100～120mL／kg；多數患兒以中度脫水為主。首先以0.9％NaCl溶液20mL／kg，於1～1.5h內輸入，然後根據血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45％NaCl溶液輸注。
累積丟失的1/2量於開始治療後8～10h給予，其餘1/2量於後14～16h勻速輸入，速度以10～20mL／（kg.h）為宜。
2.生理維持量
按60～80mL／（kg.h）計算，一般輸入l／3～1/2等滲液體，可根據病情及實驗室檢查結果加以調整。
3.含K+液的應用
患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液，總量為每日3～6mmol／kg，輸液內K+濃度≤40mmol/L，24h內補入。
4.鹼性液的應用
需嚴格掌握，血pH<7.1，CO2CP7.2時，即應停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。
小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂
劑量 一般主張用RI 0.1 IU／（kg.h）。以0.9％NaCl溶液 60ml.稀釋，利用輸液泵控制速度為 lml／min，每1～2h監測血糖1次，根據血糖下降情況逐漸調整輸液速度[ 自0.5mL／min 即 0.05IU／（kg.h） 降低到 0.25mL／min 即 0.025IU／（kg.h） ].使血糖維持在11.2～14.O mmol/L（ 200～250mg／dL ）為宜。當患兒清醒可以進餐時，在停止小劑量胰島素滴注之前半小時，皮下注射 RI 0.25 IU／（kg.次）。以防止血糖過快回升。當血糖下降至11.2～14.0mmol/L（ 200～250mg／dl ）時，患兒仍嘔吐或難以進食，或合併嚴重感染，而不能停止小劑量胰島素治療時，可給含糖2.5％～5％的溶液滴注，但同時應按每2～4g葡萄糖加用1IU胰島素的比例，加入RI.
感染的治療
酮症酸中毒時常伴感染，根據可能誘發感染的病原菌，選用適當的抗生素治療。
糖尿病酮症酸中毒處理原則
一： 處理原則：治療本症的原則應針對糾正內分泌代謝紊亂，去除誘因，阻止各種併發症的發生，減少或盡量避免治療過程中發生意外，降低死亡率等。具體治療原則有；
（1）補液：必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量。原則上先快後慢。當血糖＞16 7毫摩爾／升（300毫克／分升）時，採用生理鹽水，以每小時500～1000毫升速度靜脈滴注；當血糖為13．9毫摩爾／升（250毫克／分升）時，可改為洲葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。、對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。
（2）胰島素：胰島素是治療酮症酸中毒的關鍵藥物。目前認為小劑量胰島素靜脈連續滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點，但必須視病情而定。
（3）補充鉀及鹼性藥物：在補液中應注意缺鉀情況。酮症酸中毒時血鉀總是低的，故一開始即可同時補鉀。一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1．5克）靜脈滴注，然後視血鉀濃度和尿量而定，注意「見尿補鉀」。當血鉀正常時，應改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3 次。當血鉀＞5毫摩爾／升時，應停止補鉀，補挪時應嚴密監察血鉀和心電圖。 一般不必補鹼。當血PH值為7．0或伴有高血鉀時，應給予鹼性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補減量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入鹼性溶液內，以免藥效被破壞。 1157
（4）抗生素：感染常是本症的主要誘因，而酸中毒又常並發感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。
（5）其它：對症處理及消除誘因。
二： 糖尿病酮症酸中毒的急症處理：
糖尿病酮症酸中毒時，原有的糖尿病癥狀加重，食慾減退、噁心嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、聲嘶、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷，以及各種反射遲鈍或消失，終至昏迷，少數可伴腹痛。
糖尿病酮症酸中毒指的是糖尿病患者在糖代謝紊亂加重時，血清中胰島素更加減少，有機酸和酮體過度蓄積而導致的代謝性酸中毒。 家庭急救原則：糾正脫水，降低血糖，消除酮症酸中毒，去除誘因。 一、神志清楚，又極度口渴者，可盡量飲水。並記錄飲水量、進食量及嘔吐量、尿量等液體出入量。 二、神志不清者，應保持呼吸道通暢，可將頭部偏向一側，以防嘔吐引起窒息。 三、因家庭條件限制，如無把握，不可貿然給予胰島素注射。 四、儘快向急救中心呼救。 轉運糖尿病酮症酸中毒病人時要注意： （一）盡量採取必要措施，保證生命體征平穩。 （二）保持呼吸道通暢。 （三）必要時吸氧。 （四）保持靜脈通道通暢。 （五）心要時心電監護。 （六）途中嚴密監控患者的神志、呼吸、心率、血壓及周圍循環等病情變化。糖尿病昏迷
糖尿病會發生種種併發症，其中特別要警惕發生糖尿病昏迷。糖尿病昏迷是糖尿病最主要的急性併發症，對神經系統的影響極大，如不及時進行搶救治療，昏迷超過6小時就會造成不可能恢復的腦組織損壞，甚至死亡。
糖尿病昏迷原因有哪幾種呢？
低血糖昏迷當血糖低於3毫摩爾/升時稱為低血糖，嚴重低血糖會發生昏迷。糖尿病低血糖昏迷常見的原因有：胰島素用量過大或口服降糖藥用量過大而進食少；增加了運動量，但沒有相應增加食量。在低血糖昏迷發生前，病人常常感到心慌頭昏、飢餓手抖、冒冷汗等，這時立即進食甜食便可化險為夷，否則病情進一步發展，會出現煩躁、抽搐、精神失常，遂進入昏迷。由於糖尿病低血糖昏迷最為常見，所以糖尿病病人宜隨身帶幾粒糖果和糖尿病卡片，一旦發生低血糖癥狀可及時自救和被他人急救。 酮症酸中毒昏迷是糖尿病嚴重的急性併發症之一，其發生原因有：
1.糖尿病病人胰島素停用或減量過快，或病情加重；
2.各種急慢性感染；
3.應激狀態如外傷、手術、分娩、妊娠、急性心肌梗塞、甲狀腺機能亢進等；
4.飲食失調，進食過多或過少，飲酒過度等。其早期癥狀多為疲勞乏力、口渴、多飲多尿及消瘦，進一步發展則出現食慾減退、噁心嘔吐，並有心慌氣短。酸中毒加重時有頭暈嗜睡、煩躁，繼而意識逐漸模糊、反應遲鈍而陷入昏迷。此時患者呼吸深而大，呼氣中可聞到爛蘋果樣氣味。一旦發生以上情況應立即送醫院搶救，否則可危及患者生命。
非酮症性高滲性昏迷這種昏迷多見60歲以上的老年糖尿病病人。以嚴重脫水、高血糖、高血漿滲透壓和神經精神癥狀為主要臨床表現。其發生率雖不高，但病情嚴重，死亡率高，必須及早識別，儘早治療。
引起糖尿病非酮症性高滲性昏迷的常見誘因有：
1.嚴重感染；2.急性胃腸疾病；3.暴飲暴食；4.大量輸入了葡萄糖；5 .急性胰腺炎、急性心梗、腎功能減退及服用引起血糖升高和失水的藥物等。
乳酸性酸中毒昏迷這種昏迷相對以上三種昏迷少見，但也不可忽視，它多發生在有肝腎功能損害的老年糖尿病患者，常由於服用過多的雙胍類降糖葯抑制了肌肉內乳酸的氧化，同時抑制了肝內的糖原異生作用，使血液中的乳酸積聚過多而致使患者發生昏迷。為預防乳酸性酸中毒昏迷的發生，糖尿病病人必須在醫生嚴格指導下服用雙胍類降糖葯。
由此可見，引起糖尿病病人昏迷的原因很多，治療措施也不一樣。因此，必須積極注意預防。糖尿病病人一旦出現昏迷，家人和醫生必須積極尋找誘因，辨明原因，以利於及時進行正確的處理。
糖尿病昏迷的急救措施
糖尿病患者絕大多數屬於成年型，發展相當緩慢，早期常無癥狀。糖尿病患者不僅可有很多併發症，而且糖尿病本身也是一個頑症。即使能控制血糖升高，也不可能完全治癒，甚至有時發生昏迷，還有生命危險。
〈急救措施〉
1.如果糖尿病人突然意識喪失的話，家人應立即將病人的衣服解開，並讓病人成昏睡體位，保證呼吸道暢通。在救護車到來之前最好不作其他處置。
2.急救低血糖昏迷的有效辦法是讓病人喝糖水。而對於高血糖昏迷則讓病人喝加有食鹽的茶。如果端正人意識清楚，能區分兩種昏迷的話，那就可以進行適當的處理。
注意事項：
1.糖尿病患者由於治療用藥不夠，或是還患有其他疾病，這樣使血糖急劇增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。另一種是由於胰島素注射過量或又加上沒有吃飯，這樣使血糖過低而發生的昏迷，叫低血糖昏迷。
2.在急救時，如果錯誤地讓高血糖患者喝糖水，等於火上澆油。此時能認真作到保證病人呼吸道暢通就是高明的辦法。
3.高血糖時，病人非常口渴，皮膚、口唇乾燥，呼出的氣體有甜的氣味；低血糖時，皮膚潮濕，呼吸無特殊氣味。上述這些方法僅供區別高血糖和低血糖時參考。
糖尿病非酮症性高滲綜合征
糖尿病非酮症性高滲綜合征是一種好發於老年病人的後果嚴重的糖尿病急性併發症。有些病人無糖尿病史或病情不重，由於感染，胃腸功能紊亂，嘔吐，腹瀉，脫水等應激因素引起血糖明顯增。再加上胃腸功能紊亂，嘔吐，腹瀉，脫水等原因引起血漿滲透壓明顯增高，造成細胞脫水和血液循環障礙，影響中樞神經功能，從而出現了一系列癥狀。
非酮症性高滲綜合征一般起病比較緩慢，開始有多飲，多尿，乏力，食慾減退，噁心，嘔吐，漸漸出現脫水症，如舌干唇裂，皮膚彈性差，血壓下降，心跳加快，以及神經系統癥狀：反應遲鈍，精神萎靡，昏睡以至昏迷，可伴有抽搐偏癱等中樞神經功能障礙。化驗檢查尿中糖高而酮體不太高，血糖高得驚人，常在600mg/dl (33.3mmol/l) 以上，主要診斷依據是血漿滲透壓升高，大於350mmol/l 以上，但酸中毒不太明顯。本病一旦發生昏迷則危險性很大，所以，一定要在昏迷前診斷及治療，才能提高治療的成功ss率。
酒精性酮症酸中毒
酮症酸中毒伴有輕度高血糖症,不伴有血液酒精含量升高. 本徵發生在胰島素分泌潛在損害的病人,停止飲酒和飢餓聯合作用於內源性胰島素分泌,並刺激遊離脂肪酸(FFA)釋放增多及生酮作用增強.有些慢性飲酒者,可有反覆發作嚴重嘔吐和腹痛的傾向. 特徵性病史是大量飲酒引起嘔吐,不能進食或飲酒超過24小時.飢餓期間,因反覆嘔吐,嚴重腹痛而就診.血糖升高程度(如血糖＜150mg/dl,即＜8.33mmol/L)顯然不符合酮酸中毒(DKA)標準.多數病人有胰腺炎,許多病人在急性發作恢復後表現有糖耐量受損或輕度Ⅱ型糖尿病.開始治療用5%葡萄糖生理鹽水靜滴,加用維生素B1 和其他水溶性維生素,必要時補鉀.酮症酸中毒和胃腸道癥狀通常會迅速好轉(對不典型DKA病人,應用胰島素是適當的).嗜鉻細胞瘤的治療原則
治療原則：診斷一旦確立，應立即對高血壓進行藥物治療(即術前準備)，不必等待其他檢查結果。1.術前準備 ①糾正高血壓及低血容量：多用α受體阻滯劑，如苯苄胺10mg，1／8h，並可依血壓變化及全身反應適當調整劑量，在此期間並用輸血、補液。一般在7～14d完成，以達到血壓穩定和維持生理血容量；②患者如有焦慮，可給鎮靜劑。心律失常、心動過速者加用β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)治療。 2.手術治療 ①麻醉醫師應進行術中監護；②嗜鉻細胞瘤應予切除；髓質增生應行雙側腎上腺次全切除；③手術過程中應儘力避免擠壓，先結紮腫瘤的周圍靜脈，以防發生危象，並隨時酌情應用α受體阻滯劑如酚妥拉明或升壓葯，控制血壓突變。對單一腫瘤已經切除，但血壓仍不下降者應考慮有多發腫瘤的可能，而繼續探查處理；④對惡性腫瘤不能切除或切除不徹底者可用血管栓塞，α-甲基-對位酪氨酸，131碘-間碘苯甲胍(131I-MIBG)治療。垂體危象與垂體卒中
【病因】
(一)原有垂體前葉功能減退症遇感染、手術、飢餓、寒冷等應激因素而發生危象，也常由於應用安眠藥或麻醉劑而誘發危象。但如潛在的垂體功能減退屬早期輕症病例，則發生危象後甚易誤診，應加以警惕。
(二)急性垂體前葉功能減遐症例如：①少數嚴重顱腦外傷引起垂體柄折斷，致使垂體門脈血供中斷，垂體前葉大片壞死，臨床上常呈持久昏迷和尿崩，而且由於下丘腦抑制催乳素的多巴胺無法進入垂體前葉，因而有催乳素增高及閉經。④偶見糖尿病並發垂體內出血或膿腫導致急性壞死，此屬急性型糖尿病性垂體前葉機能減退(註：糖尿病並發垂體前葉功能減退更多屬慢性型，由於垂體微血管病變引起，稱H0usay現象)。③垂體切除術後昏迷。
(三)垂體腫瘤如嫌色細胞瘤、肢端肥大症等(前者大多為催乳素瘤，後者為嗜酸細胞瘤，因瘤體較大，比其他細胞源性胂瘤易於發生卒中)，因外傷、抗凝劑治療、放療、雌激素治療以及應用溴隱停等使腺瘤發生梗塞、出血，突然發生顱壓增高癥狀，並可壓迫鞍周組織，稱垂體卒中。而非垂體瘤雖亦可能引起垂體出血，但通常無壓迫癥狀，不應稱為垂體卒中。
【臨床類型】
(一)低血糖昏迷最為多見。多於進食過少、飢餓或空腹時發病；其次注射胰島素(如H0ussay現象患者應用胰島素不當，作胰島素耐量試驗)；少數患者可因進食過多導致內源性胰島素分泌而引起。臨床上主要表現為低血糖症群、昏厥(有時有癲癇樣發作，甚至昏迷)及低血壓．若測得血糖過低可以確診。
(二)感染誘發昏迷表現為高熱、感染後昏迷和血壓過低。
(三)中樞神經抑製藥誘發昏迷本病對鎮靜劑和麻醉藥甚為敏感，一般劑量即可使患者陷入長時期的昏睡乃至昏迷。根據病史不難診斷。
(四)低溫昏迷多於冬季寒冷誘發。其特徵為體溫過低及昏迷。
(五)失鈉性昏迷多由於手術或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水所致。主要表現為脫水、外周循環衰竭。另一特點是開始用皮質激素的最初幾天，可使腎小球濾過率增高，反而引起尿排鈉增多，甚至進入昏迷。此外，補充甲狀腺激素也有促進溶質性利尿的作用。
(六)水中毒昏迷因本病原有排水障礙，不適當進水過多可引起水中毒。主要表現為水滯留症群、低血鈉及血球壓積降低。
(七)垂體卒中主要表現為：①突然發生顱壓增高的癥狀。②常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀，如向上壓迫視覺通路、間腦和中腦，引起視力下降、視野缺損及生命體征改變；向下壓迫丘腦引起低血壓、體溫失常、呼吸及心律紊亂；壓迫側面進入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經癥狀及靜脈迴流障礙。③下丘腦一垂體功能減退的癥狀.必須指出：有不少垂體卒中患者由於缺乏原有垂體腺瘤的癥狀而未想到垂體腺瘤並發卒中，因此，遇到原因不明的突發顱壓增高，尤其伴視力障礙、眼肌麻痹等壓迫癥狀者，應警惕垂體卒中。
【治療】
基本治療與腎上腺危象相似，然應針對病因與類型區別處理。(一)一般先靜注50％葡萄糖40—60ml，繼以滴注10%葡萄糖500-1000ml，內加氫化可的松100—200mg.但低溫昏迷者氫化可的松用量不宜過大，因為可能抑制甲狀腺功能而有使昏迷加重之虞。
(二)低溫型者治療與粘液性水腫昏迷相似：但必須注意在用甲狀腺激素之前(至少同時)加用適量氫化可的松，以免促發嚴重腎上腺皮質功能不全。此外，嚴禁使用氯丙嗪，巴比妥等中樞抑製劑。
(三)有失鈉昏迷須補含鈉液體，具體方法與腎上腺危象相同。
(四)水中毒昏迷立即給予小至中量的糖皮質激素，並限水。
(五)垂體卒中應予大量激素替代療法；有尿崩症或抗利尿激素分泌異常者要檢驗水鹽代謝；遇嚴重顱壓增高、視力減退、昏迷、病情進行性惡化者，應手術減壓。
1、沒有調不好的血糖，只有不勤勉的醫生。評點：內分泌醫生的工作是一個比較細膩、煩瑣的，要求醫生勤奮、細心、耐心。說實在的一名合格的內分泌醫生還是滿辛苦的，例如做禁水-加壓試驗、給脆性糖尿病患者調整胰島素泵的胰島素用量等等，相信大家應該是有感觸的吧。
2、高血糖危險性以年計算，低血糖危險性以分鐘計算。
評點：充分說明了低血糖的危害性之大，尤其是對於老年人來說，危害更大，所以在糖尿病降糖治療中首要的是注意預防低血糖事件的發生，治療之前一定要與患者進行交流，講明低血糖癥狀，及處理辦法，對於醫生治療上藥物應該小劑量開始，注意觀察。
3、用藥之前首先考慮藥物的禁忌症、副作用，而不是藥物的適應症。
評點：是葯三分毒，用藥應該因人而異，個體化治療。
4、血糖降的慢不要怕，盡量避免低血糖事件發生。
評點：有些同志也許不同意這個觀點，可能認為這比較保守，但我個人還是贊成這個觀點的，可以討論。低血糖時間發生一是不及時發現有生命危險，再就是容易造成患者恐懼心理，不利於血糖的強化控制。
5、住院期間血糖控制標準應適當高於院外控制標準，或住院期間血糖控制達標後，出院時建議適當減少胰島素用量，門診隨訪做進一步調整。
評點：住院環境與家庭環境差距較大，主要院外活動量較住院期間明顯加大，此做法有利於減少低血糖事件的發生。
甲狀腺激素的替代治療：
甲狀腺功能低下的病人由於長期甲低，導致脂代謝紊亂，至動脈硬化。如果突然提高病人的代謝，有可能早晨病人血壓突然升高，心臟的突然缺血，導致心臟事件的發生。
首劑量要小，從25微克優甲樂或甲狀腺素半片。如果病人年輕、病情不重，則可開始就給50微克優甲樂或甲狀腺素1片（等於加倍了）。
年老病人及病情嚴重的病人，二次加量的時間應比年輕、病情輕的人略推後。如10天、20天才能加量，甚至有的達到三個月。
加量需要注意的問題：
1.加大藥量後要觀察心臟，病人有無心悸、心前區不適等癥狀（治療前要了解病人的心臟情況）；
2.跟蹤複查甲狀腺激素，出現輕度甲亢時可減量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自覺舒適即可；
3.特殊時期的女性，要注意保持心裡平衡。
一、糖尿病應用胰島素經驗。
.對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計全天總劑量（u）： 空腹血糖（mmol/l）× 2如果保守一些可以：（空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32.睡前中效胰島素的劑量（u）：約等於 空腹血糖（mmol/l） 一般劑量都≥8u，3.住院期間盡量避免出現低血糖事件。首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算；其次低血糖會給病人帶來心理負擔，認為在醫院醫生的幫助下都會發生低血糖，在家裡沒有醫生幫助的情況下可能更會發生低血糖，因此對嚴格血糖控制存在一定心理障礙，對今後的血糖控制不利。4.對於新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注意預防低血糖事件；5.予混胰島素使用前一定要混勻6.自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短後長（這個估計已經很少有人採用了，感謝科技進步給人們帶來的方便吧）7.胰島素降糖作用觀察（經驗）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當然還要具體問題具體分析。二、初診糖尿病患者的治療選擇1.2型糖尿病患者合併酮症一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合併感染的可能大；2.初診病人HBA1c＜7%------單純飲食運動3個月（該措施可使HBA1c下降1%）HBA1c在7.0-8.5%------單葯治療(單葯治療可使HBA1c下降1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯合治療(聯合治療可使HBA1c下降3-4%)HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c下降＞5%)3、空腹血糖也是判斷是否應用胰島素治療的一個標準胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療4.2型糖尿病較年輕發病者（25-28歲）治療過程中應用胰島素約佔60%左右；5.合併急性感染（有時候很輕微的）、心肌梗塞、嚴重高血壓、腦卒中、糖尿病腎病、手術、生育等；6.慢性感染(婦科炎症、周圍神經病變、痛風)等7.靜滴胰島素按1單位/KG/小時，恢復至14MMOL/L後改用注射胰島素治療。8.近期體重減輕過快者（一月內10KG）。三、撤停胰島素1.一般情況良好，未合併糖尿病嚴重併發症；2.日胰島素總量＜24u，血糖控制達標；3.價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐後）4.細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法參考：1.先撤12單位由口服藥物替代，此時最低仍保留12u胰島素；2.3天後再撤12u胰島素------據血糖情況加用不同種類的口服降糖葯臨床經驗：降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物四、小兒糖尿病日需熱量計算公式（三歲以上）。1.尿病小兒每日需要的熱量攝入採用公式(三歲以上)1000千卡+年齡×70～100千卡2.動時合適心率=170-年齡
一、甲亢預後評價（參考）：
1、年齡：年齡越小，複發可能性越大； 2、甲狀腺大小：Ⅱ度以上複發率明顯增高； 3、FT3/FT4比值＞1/3複發的可能性增大； 4、有家族史的病人，複發的可能性增大； 5、TSH受體抗體滴度高易複發（但目前檢測標準不統一） 對於大於18歲，具有以上特點的人群，建議首選同位素治療，對於以上人群藥物治療複發後再行同位素治療可能會影響同位素治療療效 需要說明的一點：同位素治療對生殖細胞的影響，目前資料表明同位素治療不會對生殖細胞造成持久危害，同位素治療3月--1年後對妊娠不受影響，同位素治療後造成的併發症甲減，行激素替代治療也對生育無明顯影響。 問題：同位素治療較早些年比較明顯增多，不知各位同僚如何看待該問題，請發表看法！二、哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：
1、一般狀況好，未合併糖尿病嚴重併發症； 2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標； 3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐後） 4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病 撤停方法參考： 先撤12u-----由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素 三天後再撤12u胰島素------據血糖情況加用不同種類的口服降糖葯 臨床經驗： 降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物 三、初診糖尿病患者治療的選擇： 1、2型糖尿病患者合併酮症一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合併感染的可能大； 2、初診病人 HBA1c＜7%------單純飲食運動3個月（該措施可使HBA1c↓1%） HBA1c在7.0-8.5%------單葯治療(單葯治療可使HBA1c↓1-1.5%) HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯合治療(聯合治療可使HBA1c↓3-4%) HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c↓＞5%) 3、空腹血糖也是判斷是否應用胰島素治療的一個標準 胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療 瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療四、腎上腺皮質功能減退典型的皮膚改變（三處皮膚明顯發黑）
1、皮膚黏膜交界處皮膚明顯發黑 2、掌紋、乳暈明顯發黑 3、手術瘢痕明顯發黑五、甲亢用藥前提 1、兩次T3、T4↑，TSH↓，（防止檢驗失誤）； 2、最好具有甲狀腺攝碘率結果及甲狀腺ECT結果（有助於排除甲狀腺炎，特別是無痛性甲狀腺的情況）； 3、當前的白細胞水平； 4、肝功能指標。 六 抗甲狀腺藥物引起WBC減少時： WBC<3500,考慮用升白葯 WBC<3000,考慮停葯 使用抗甲狀腺藥物時,肝功異常需考慮 若用藥前肝功異常,保肝葯+抗甲狀腺藥物 若用藥前肝功正常,用藥後肝功異常,停葯 七 糖尿病用藥匯總 A、噻唑烷二酮類藥物（TZD）應用注意事項： 作為PPAR受體激動劑作用越發明確，藥物價格逐漸回落，該類藥物比較具有應用前景，但幾個方面在應用時應該加以重視： 1、貧血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（這點往往易被忽視，切記！！） 2、轉氨酶＞100，謹慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代謝性因素引起的轉氨酶升高的情況下，可以在監測肝功的情況應用該葯） 3、心功能Ⅱ級或更差的情況避免使用； 4、水腫的患者應謹慎使用。 B、糖尿病患者出現腎功受損的情況時可以使用的治療方法: 1、胰島素 2、磺脲類當中的糖適平（格列喹酮） 3、餐時血糖調節劑：瑞格列奈、那格列奈； 4、α糖苷酶抑製劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）； 5、TZD類 6、雙胍類不能使用 C、糖尿病患者出現肝功受損的情況時可以使用的治療方法: 1、胰島素 2、α糖苷酶抑製劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）； 3、餐時血糖調節劑：瑞格列奈、那格列奈； 4、若為肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在監測肝功的情況應用雙胍類及TZD； 5、肝功不全磺脲類及TZD類是禁忌。 D、血脂↑HDL↓選用雙胍類、TZD、α糖苷酶抑製劑。 E 胰島素應用 1、住院期間盡量避免出現低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算； 其次低血糖會給病人帶來心理負擔，認為在醫院醫生的幫助下都會發生低血糖，在家裡沒有醫生幫助的情況下可能更會發生低血糖，因此對嚴格血糖控制存在一定心理障礙，對今後的血糖控制不利。 2、對於新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注意預防低血糖事件； 3、予混胰島素使用前一定要混勻 八 其他 1、高血壓的病人若有「兒茶酚氨三主症」表現，即發作高血壓時同時有頭痛、冷汗和心悸者，必須考慮嗜鉻細胞瘤 2、以消瘦和腹瀉、大便次數增多為突出表現者，除考慮其他因素外，切記了解有無甲亢的存在。 3、以頸部腫大和/或疼痛、全身不適起病者，病因之一是亞急性甲狀腺炎，該病的最大檢驗特點(1)有「分離現象」，即FT3、FT4高、甲狀腺吸碘率低(2) ESR明顯增快，多>40mm/h。 4、青少年高血壓伴有性發育異常者，注意先天性腎上腺皮質增生症 5、有反覆自發性骨折、多發性結石、高鈣血症者，測定甲狀旁腺素和做甲狀旁腺B超，了解有無甲旁亢。
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