孫英賢教授：從近期指南共識爭議看高血壓治療的熱點問題

2017年9月21-24日，第四屆世界高血壓大會、2017年中國高血壓年會暨第19屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在上海召開，中國醫科大學附屬第一醫院孫英賢教授作《從近期指南共識爭議看高血壓治療的熱點問題》的報告，小編簡要整理，以饗讀者。

整理 | 陳年老劉

來源 | 醫學界心血管頻道

成人高血壓診斷、風險評估、預防和治療指南（2017版）

新增10條共識意見，6條關於肌纖維發育不良（FMD）診斷及治療，3條關於用藥指導，1條關於降壓靶值。修訂了關於降壓啟動時機及合併冠心病降壓的靶值。刪除了關於老齡和衰弱患者的共識。

FMD是一種非炎症性、非動脈硬化性、節段性、多灶性動脈血管病，其中腎動脈受累最為常見。具有以下特點：

· 常見的先天性疾病；

· 人群病患率約為4%，隨年齡而增加；

· 性別差異，男：女約為1:9；

· 血管中層發育不良，引起平滑肌分布異常，但血管病變不伴動脈粥樣硬化或炎症；

· 患者表現出血管狹窄型病變、動脈瘤及血管擴張等癥狀，其中以高血壓最常見。

 1.指南中認為：高血壓患者出現下列臨床表現之一，應該進行FMD所致腎動脈狹窄的相關檢查（推薦級別D）：

· 年齡小於30歲，尤其是非肥胖女性；

· 對至少3種降壓藥物出現抵抗現象；

· 雙側腎臟大小不對稱，相差至少1.5 cm；

· 沒有顯著的動脈粥樣硬化，但是有腹部雜音；

· 其它血管床發現FMD；

· 有FMD陽性家族史。

2. 指南推薦以下檢查用於評估腎FMD（推薦等級D）：磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）；

① 確診FMD的患者：推薦檢查頭頸部斑塊和顱內動脈瘤，有相關癥狀時，推薦檢查其他血管床是否存在（推薦等級D）；

② 確診腎FMD的患者應該諮詢高血壓專家（推薦等級D）；

③ 對於由FMD相關腎動脈狹窄引起的高血壓患者，應該考慮血管重建（推薦等級D）；

④ 對於FMD相關腎動脈狹窄的患者推薦腎動脈成形術，不建議放置支架；如果存在以下情況，應該考慮血管重建：存在複雜病變不適於成形術，複雜動脈瘤所致狹窄，血管成形術後再狹窄（推薦級別D）。

3. 其他新增指導意見

① 出血性腦卒中：超急性期（24小時內），收縮壓應該避免＜140 mmHg；

② 單葯治療：噻嗪或者噻嗪類利尿劑（推薦等級A），傾向推薦長效製劑（推薦等級B）；

③ 單片固定復方製劑：ACEI+CCB（推薦等級A），ARB+CCB（推薦等級B）；ACEI/ARB+利尿劑（推薦級別B）。

4. 高血壓治療新概念：聯合使用1/4劑量降壓藥

·  聯合使用兩種藥物的1/4劑量與一種常規劑量降壓藥的療效是相同的；

· 一種或聯用兩種1/4劑量的副作用大約跟安慰劑相同，且遠少於一種標準劑量給葯組；

· 4倍1/4劑量給葯的副作用很少；

研究顯示24 h收縮壓下降18.7/14.2 mmHg，診室血壓下降22.4/13.1 mmHg，四聯葯組與安慰劑組，高血壓達標率100%VS.33%。

5. 修訂指導意見

① 合併冠心病的高血壓患者，應該避免舒張壓低於60 mmHg，以免加重心肌缺血，尤其是在伴有左心室肥厚的患者；

② 收縮壓≥140 mmHg（140~160 mmHg：推薦級別B；＞160mmHg：推薦級別A）或者舒張壓≥90 mmHg（推薦級別A）且伴有大血管併發症或其他心血管獨立危險因素的患者，應立即啟動降壓治療。

6. 刪除的指導意見：（年齡與衰弱不應成為影響治療策略的依據）

· 對於年齡大於80歲的高血壓患者，收縮壓降壓目標為＜150 mmHg（推薦級別C）；

· 對於大於80歲的高血壓患者，如果沒有糖尿病或者其他靶器官損害，收縮壓＞160 mmHg時應該啟動治療（推薦級別C）。

歐洲高血壓/歐洲老年醫學會聯盟

高齡衰弱老年高血壓管理（2016版）

高齡虛弱高血壓患者具有諸多特殊性，因此其血壓管理策略既不同於一般中青年患者，也不同於體質健康的高齡人群；制定降壓治療方案時，除了考慮到血壓水平外，還需對患者進行認知功能與衰弱程度評估。

對於1級高血壓（收縮壓140~159 mmHg）的高齡患者降壓治療能否獲益尚缺乏證據，因此建議將血壓≥160 mmHg作為啟動降壓治療的界值。高齡虛弱老年患者的收縮壓控制目標是＜150 mmHg，但不低於130 mmHg，血壓低於此值時應考慮減小降壓藥物劑量乃至停葯。

降壓治療前應認真評估降壓治療所帶來的獲益風險比，治療過程中應密切關注血壓過低和體位性低血壓以及由此所致的暈厥與跌倒相關性損傷和骨折風險，並且要重視家庭自測血壓與動態血壓監測在高齡患者中的應用價值。

推薦鈣通道阻滯劑、噻嗪樣利尿劑與血管緊張素轉換酶抑製劑應作為高齡患者的優選降壓藥物。對於正在接受降壓藥物治療且耐受性良好的患者，進入高齡階段後仍可繼續原治療方案。

國內專家觀點

? FMD是常見病，也是繼發性高血壓常見病因，容易漏診，對於可疑人群，應該建議做MRA和CTA；

?老年人高血壓：進入高齡階段後仍可繼續原治療方案；虛弱不應該作為影響降壓決策的因素；降壓靶值應該同一般人群一樣，降到140 mmHg；

?復方製劑：提倡使用單片固定復方製劑，同時也提倡國產的復方降壓片，尤其是在基層醫院和社區。

關於難治性高血壓治療的專家共識

推薦1：難治性高血壓定義

儘管經過治療（包括生活方式及飲食干預，當前使用包括噻嗪類利尿劑在內的三聯降壓藥物的最佳劑量治療至少4周）血壓仍未得到控制，即診室血壓≥140/90 mmHg（年齡＜80歲者）或收縮壓＞150mmHg（年齡大於80歲者）並通過診室外血壓測量（家庭血壓，HBPM）或動態血壓監測（ABPM）得到確定。

推薦2：

2-A：除了噻嗪類利尿劑，三聯降壓藥物治療應包括ARB或ACEI和CCB。若有不良反應或特殊適應證可選擇其他種類的降壓藥物；

2-B：難治性高血壓應該使用噻嗪類利尿劑：氯噻酮12.5~50 mg/日，氫氯噻嗪≥25 mg/日，或吲達帕胺2.5或1.5 mg（緩釋片）/日；

2-C：慢性腎臟病4或5期（eGFR＜30 ml.min-1 1.73m-2）的患者，應使用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑，例如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，並選擇與患者腎功能相對應的劑量。

推薦3：依從性評估

推薦使用問卷、尿液藥物分析和/或數藥片的方式來評估患者的依從性。

推薦4：改善血壓控制的方法

患者信息、患者治療教育和HBPM可能有助於改善血壓控制。

推薦5：篩查可能影響治療抵抗的因素

應篩查可能影響治療抵抗的因素（過多攝入鹽、酒精，抑鬱症，藥物相互作用）以及引起血壓升高的藥物和物質。

推薦6：由高血壓專家篩查繼發性高血壓

如果確診了難治性高血壓，建議由高血壓專家來篩查是否存在繼發性高血壓和靶器官損傷，並確定未來的治療策略。

推薦7：繼發性高血壓和潛在誘因的檢查方法

應根據患者臨床情況、可獲得的檢查技術以及高血壓專家的經驗來選擇篩查繼發性高血壓和潛在誘因的檢查方法。

推薦8：篩查靶器官損傷的方法

篩查靶器官損傷的檢查：（1）血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；（2）靜息心電圖和超聲心動圖。

推薦9：推薦給四聯降壓藥物治療

對於年齡＜80歲的患者，若無可治療的病因，推薦給予四聯降壓藥物治療，若無確定的禁忌症應包括一線的螺內酯（12.5-25 mg/日）。應監測血鉀和肌酐水平。根據臨床情況，β受體阻滯劑也可以作為首選藥物。

推薦10：螺內酯使用禁忌證或無反應時的對策

若存在螺內酯使用禁忌症證或使用螺內酯無反應，或出現了不良反應，建議給予β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性降壓藥物。

共識文件-透析患者高血壓（2017版）

1. β受體阻滯劑：交感神經過度興奮是透析患者死亡和心血管事件強有力的預測因子，因此β受體阻滯劑可作為透析患者心血管保護的有效治療方法。卡維地洛可降低擴張型心肌病血液透析患者的死亡率。高血壓伴左室肥厚的血液透析患者服用阿替洛爾，3次/周可降低心血管事件發生率。

2. RAS阻滯劑：RAS阻滯劑是全球應用最為廣泛的降壓藥。值得注意的是，透析患者ACEI和ARB不可互換，兩類藥物的腎臟清除率和透析清除率具有重要差異。鑒於一般人群使用RAS阻滯劑心血管可獲益，RAS阻滯劑常作為透析患者一線降壓治療葯。但水劑對照試驗顯示，高血壓透析患者使用RAS阻滯劑的獲益與一般人群不同。

3. ACE抑製劑：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20 mg/天，藥物滴定）並不能降低心血管事件和死亡率。血管緊張素-II受體阻滯劑（ARBs）：洛沙坦/纈沙坦/坎地沙坦可降低血液透析患者心血管事件發生率和死亡率。奧美沙坦(10-40 mg/天)並不能降低血液透析高血壓患者心血管事件發生率或死亡率。

4. 鈣通道阻滯劑（CCB）：二氫吡啶CCBs是可有效降低血壓，常用於透析患者高血壓的治療。隨機對照試驗表明，氨氯地平（5-10 mg/天）可降低血液透析高血壓患者心血管事件發生率。

5. 鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）：螺內酯(25 mg/天)可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件發生率和死亡率。依普利酮(25-50 mg/天)可顯著增加高鉀血症發生率。