談「菌」色變？不合理使用抗菌藥物才要命

今年，由世界衛生組織（WHO）發起的「世界提高抗生素認識周（WAAK）」，倡導「服用抗生素前要諮詢合格醫務人員」。抗菌藥物是保障人類健康的必要資源。作為治療細菌感染的重要醫療手段，對抗菌藥物合理規範的使用，對抗菌藥物不良反應科學正確的認識，不僅可以確保病患獲得最佳的治療，還可以減少抗菌藥物耐葯帶來的威脅。

重視抗菌藥物的合理使用

近年來，由於對抗菌藥物的過分依賴和不合理使用，使抗菌藥物在治病的同時，又成為威脅人類健康的「隱形殺手」。

抗菌藥物的濫用導致細菌耐藥性的上升，數據表明：

●上世紀五六十年代青黴素一次劑量 2 萬～4 萬單位，現在需要幾十萬、幾百萬單位；

●葡萄球菌、腸道革蘭陽性桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結果；        

●抗菌素的特點是危害的滯後性。醫生開「大處方」，濫用抗菌素，並不會立即給病人造成身體上的損害； 

●遭遇病痛時，第一個念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長遠利益之間，人們往往顧前不顧後，寧願接受抗菌素濫用的「大處方」。

抗菌藥物使用存在多個誤區

●誤區 1：抗菌素 = 消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎症）

●誤區 2：抗菌藥物可預防感染

抗菌藥物只能用於治療敏感性細菌引起的感染，不當使用抗菌藥物會造成人體菌群混亂，誘發其他疾病。 

●誤區 3：廣譜抗菌素優於窄譜抗菌素

抗感染的治療是一個循序漸進的過程，在已知感染細菌時，能用窄譜抗菌素，就不用廣譜抗菌素。

●誤區 4：新的抗菌藥物比老的好，貴的抗菌藥物比便宜的好

抗菌藥物的類別不同、生產工藝不同，定價也不同。新老抗菌藥物的作用特點不同，疾病選擇的適應症也不同。近幾年國內製葯企業的製藥工藝有了飛速的提高，已經能基本滿足國內患者的需要。比如克林黴素是上世紀 70 年代開發的經典抗生素，其具有抗菌譜廣、抗菌活性強等特點，主要治療針對革蘭陽性菌和厭氧菌等病菌引起的多種感染性疾病，療效與安全性得到廣泛認可；其經過結構改造後的鹽酸克林黴素棕櫚酸酯，「老樹開新花」，突破傳統克林黴素口感苦的壁壘，提升了用藥依從性，提高了吸收率，減少了胃腸道刺激。

●誤區 5：使用抗菌藥物種類越多，越能有效控制感染  

聯合使用抗菌藥物應該謹慎：聯合用藥可能會增加一些不合理用藥的因素，不必要的聯合用藥反而會降低療效，且易產生毒副作用/耐葯。合併用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應發生率就越高； 為此，凡使用一種抗菌藥物能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合併感染、或估計使用一種抗菌藥物難以控制感染時，才考慮聯合使用相應的抗菌藥物。

●誤區 6：感冒就用抗菌藥物  

病毒或細菌都可以引起感冒。抗菌藥物只對細菌性感染有效。     

●誤區 7：發燒就用抗菌藥物 

對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗菌藥物有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗菌藥物無效。結核引起的發熱，盲目使用抗菌藥物會貽誤病情。    

●誤區 8：頻繁更換抗菌藥物  

頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性。

合理應用抗菌藥物是提高臨床療效、降低不良反應發生率以及延緩細菌耐葯發生的關鍵。2015 年 8 月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、解放軍總後勤部衛生部印發了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》^[1]。2017 年 3 月 3 日，國家衛生計生委辦公廳印發了《國家衛生計生委辦公廳關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐葯的通知》^[2]。中國抗菌藥物的管理邁入法制化、規範化的軌道。

抗菌藥物的合理使用，關鍵要做到「正確診斷」，「準確使用」。明確有細菌感染指征時才使用。同時儘早查明病原菌指導抗生素的使用。在門診不易取得病原菌的情況下，需要根據流行病學、指南、原發病癥狀、危險因素等綜合考慮經驗治療。對抗菌藥物的特點也應該有所認識，按照抗生素的抗菌作用、葯代動力學特點，綜合患者病情制定合理的抗菌治療方案。

正確看待抗菌藥物的不良反應

什麼是藥品不良反應？

藥品不良反應 (ADR)，是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的機體反應。其包括：副作用、毒性反應、後遺反應、過敏反應、致畸、致癌、致突變作用等。

藥品不良反應是藥品固有特性所引起的，任何藥品都有可能引起不良反應。不良反應的發生存在個體差異，老年人、婦女、兒童和有肝臟、腎臟、神經系統、心血管系統等方面疾病的人，容易發生藥品不良反應。孕婦、哺乳期婦女服用某些藥物還可能影響胎兒、乳兒的健康。

抗菌藥物的常見不良反應

根據 2016 年全國藥品不良反應監測網路統計^[3]，抗感染藥物（含抗生素、合成抗菌素、抗真菌葯、抗病毒藥、抗分枝桿菌葯等）的不良反應/事件報告占 2016 年總體報告的 36.2%，排名前三位的是頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類。2016 年抗感染藥物的不良反應/事件報告中，注射劑占 78.3%，口服製劑占 19.4%。

以克林黴素為例，北京市藥品不良反應監測中心和北京大學第一醫院的 2014 年一項研究對 2121 例克林黴素所致不良反應進行統計和分析顯示^[4]：2121 例發生不良反應的患者中，1993 例為靜脈滴注，116 例為口服給葯，9 例為靜脈注射，2 例為肌內注射，1 例為封閉注射，分別占 93.97%，5.47%，0.42%，0.09% 和 0.05%；不良反應表現居前 3 位的分別是皮膚損害、消化系統損害和全身癥狀；經逐年對比，克林黴素致不良反應例數呈逐年下降趨勢。研究表明：合理使用克林黴素可以減少其不良反應的發生。建議除非病情需要，盡量使用克林黴素口服製劑，且在使用時對患者進行安全性監測，以降低風險。

因此，我們應該科學、客觀地認識不同抗菌藥物的不良反應，積極應對。

抗菌藥物常見的不良反應有：

過敏反應

過敏反應的類型有：

①過敏性休克（Ⅰ型變態反應），所有的給葯途徑均可引起。如：青黴素類、頭孢菌素類等可引起此類反應，頭孢菌素類與青黴素類之間還可發生交叉過敏反應。因此，在使用此類藥物前一定要先做皮試。 

②溶血性貧血（Ⅱ型變態反應），主要表現為患者體內各種粒細胞數量減少，如頭孢噻吩、氯黴素等可導致血小板減少，頭孢菌素類也可引起溶血性貧血。

③藥物熱、血清病（Ⅲ型變態反應），主要表現為患者用藥後出現蕁麻疹、血管神經性水腫、關節疼痛等反應，可伴有發熱、胃腸道黏膜壞死等，如頭孢菌素、林可黴素、鏈黴素等均可導致上述不良反應。此外，頭孢菌素類、氯黴素等還可引起藥物熱。

④未分型的過敏反應。臨床主要表現為皮疹、血管神經性水腫、固定性紅斑、重症紅斑等，如青黴素類、四環素類、鏈黴素及林可黴素等。可表現為慢性間質性肺炎、哮喘、瀰漫性過敏性腎炎等，如青黴素類、鏈黴素等；磺胺嘧啶和甲氧苄啶的復方製劑可導致嚴重剝脫性皮炎。

毒性反應

毒性反應與抗菌藥物使用的劑量與療程緊密關聯，主要危害可能有三種：

①肝臟毒性，如四環素、紅霉素、鏈黴素、兩性黴素 B 等；

②造血系統障礙，如氯黴素、頭孢哌酮等；

③神經系統毒性，如氨苄西林、四環素、克拉黴素、氨基糖苷類、萬古黴素、多粘菌素等；

④耳毒性、腎毒性，如氨基糖苷類抗生素、多粘菌素、萬古黴素；

⑤免疫系統毒性，如兩性黴素 B、四環素等；

⑥還有胃腸道毒性、心臟毒性反應等，導致患者發生胃腸道反應、心律失常、心肌損傷等。

特異性反應

特異性反應主要是指少數患者在服用藥物後出現與藥物功用截然不同的反應，常常與遺傳因素有關係，大多是機體缺乏某種酶引起，使藥物在體內代謝受阻所致。

二重感染

大劑量或者長期應用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌素，當敏感菌被殺滅或者被抑制，其他不敏感菌藉機會大量生長繁殖，引起新的感染。

致癌作用

部分抗感染藥物存在潛在致癌的風險，如氯黴素、異煙肼等可導致癌變。

任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗菌藥物是絕對安全而沒有副作用的，適當和適量的使用抗菌藥物，它能夠保衛我們的健康和生命；而濫用抗菌藥物，我們就會走向歧途：它不僅會促使細菌產生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會破壞生態平衡。我們有太多的經驗和教訓，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細菌和平相處，正確科學地使用抗菌藥物。   

抗菌藥物不可怕，合理使用是關鍵！

本文作者：廣州市胸科醫院  譚志欣  主管藥師