肺結核的胸膜外胸廓成形術

肺結核的胸膜外胸廓成形術

    【名稱】

肺結核的胸膜外胸廓成形術

    【概述】

胸膜外胸廓成形術是多年來最常用的手術方法，一般分兩期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手術的間隔為2～3周。肺及胸膜纖維化顯著，或慢性病例，估計術後胸壁反常呼吸運動不重，患者一般體質較好者，也可一期完成全部手術。

    【手術步驟】

（1）切口：標準後外側剖胸切口，切口上端需平或稍過肩胛岡，切口下端繞過肩胛下角，向前達腋中線（圖1）。依次切開胸背部肌層如斜方肌、背闊肌、菱形肌，將肩胛骨提起，切斷剝離前鋸肌，用肩胛骨拉勾，將肩胛骨向上牽拉，以顯露上部肋骨（圖2）。

（2）切除上部肋骨：先切除第4（或第3）肋骨，繼續向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨後端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為避免胸壁不穩定性和防止反常呼吸運動，一次切除肋骨數應為3～5根，否則易產生術後併發症。分開前鋸肌在上位肋骨的附著點後，於骨膜下切除整個第2肋和第3肋的後2/3（圖3）。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經過，前斜角肌肌腱附著點之後為鎖骨下動脈，第1肋後端及第1胸椎橫突前為臂叢神經根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時，必須注意保護上面的血管神經，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。先將第1肋骨前緣下之骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時，宜先剝離前斜角肌結節之兩側部分，待有空隙時，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，此時鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經可被推開。從後方用第1肋骨剪或線鋸剪斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶（圖4），切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助於暴露和分離前肋骨軟骨關節（圖5，6，7）。在胸廓成形術中，是否切除第1肋骨尚有爭議，為治療肺結核而要達到充分的肺尖萎陷，就應切除第1肋。如果是為消滅感染膿腔或預防肺切除後的殘腔而施行胸廓成形術，就不必切除第1肋，這對維持頸、肩胛帶及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎橫突不切除，第2胸椎以下的橫突是否切除，則視萎陷的要求而定。一般為了最大限度萎陷，與切除肋骨相應的胸椎橫突應大部分切除，如不需要廣泛的萎陷，則不必切除胸椎橫突。切除肋骨後端及胸椎橫突時，注意先將後鋸肌及骶脊肌的外側部剝開，用拉勾牽向中線，再用直端分叉骨膜剝離器沿肋骨後段各面進行剝離，要注意保護胸膜不要撕破，將胸膜的縱隔面與肋骨後端和橫突分開，用方頭骨鉗咬除肋骨後端和橫突大部，以紗布壓迫止血或縫扎止血。

    　　　　　　　　圖3

    暴露第二期手術需切除的肋骨

（3）第二期胸廓成形術：根據患者恢復情況，一般在術後3周進行，經原切口切開，但最上部可不切開，切除第4～7肋或第5～8肋後端，前端要保留適當長度，保留之長度自上而下遞增，但最長的一根不應超過腋中線（圖8），術終加壓包紮。