齊博肩關節外展受限根源探析課堂
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大家好！歡迎大家再次來到香山五元素微信課堂。今天我給大家分享的內容是「肩關節外展受限根源探析」。
肩關節活動受限，在臨床中非常常見，但是往往我們治療到最後，總有一些最難解決的問題，因為這裡面涉及的內容比較多，相關組織也比較複雜，所以說往往有的時候我們總是找不到最後那一點在哪裡？因為總有我們不知道的部位結構，所以往往最後差一點點。所以說要想解決肩關節外展的問題，我們就必須對全部能夠影響肩關節外展的因素知道清楚，並全部把它消滅掉。這樣的話才能夠實現肩關節的正常活動。
我們分析一下受限的因素，首先我們把它分成兩大類，一類我把它稱為靜態因素。另一類稱為動態因素，靜態因素非常好掌握。就是骨骼、關節、韌帶、肌肉、神經、血管等這些我們能看的到、摸得著的組織。但是這些組織都是完好無缺的，有的時候肩關節活動還是受限的。那原因出在哪裡呢？就是在我所說的動態因素裡面，因為在你外展過程中。其中骨骼、關節、韌帶、肌肉等任何一個結構發生細微的變化。都會引起整個肩關節活動的異常。進而出現肩關節活動的受限。也就是說它在運動的過程中出現，例如最為常見的就是神經肌肉控制。出現神經肌肉控制異常的時候肩關節一樣是活動受限的。靜態結構出現問題的時候我們是很容易檢查的到的，我們通過查體、通過對動作的評估，我們能夠檢測到，但是動態的問題是不容易評價的。這需要我們在運動的過程中去評價。大家一定要清楚這一點。我們的疑難問題往往都是在動態的過程中，也就是動態穩定結構。是我們要解決的比較複雜的問題，這裡面需要大家多多注意的是這一點。因為靜態因素相對簡單。
今天我想從三方面來講解這個外展受限。一是解剖基礎，二是動作拆分最後是臨床應用。如果不對肩關節進行精細拆分，你到臨床應用，或者做健身訓練的時候都會遇到瓶頸。
仔細分析，這包含了道與術的關係。道就是原理。術就是方法。如果我們知道了它的原理，知道了它的發病機制，那麼我們反過來。逆而治之，問題就解決了。術是方法。「熟知其法，擇而用之」，就是我們知道了方法，還要選擇去用。如果們只有這個方法，但是我不知道什麼時候去用，不知道病是怎麼回事？怎麼得的？他是什麼樣的病，我們徒有其法。一到臨床的時候是用不上的。所以說有術無道止於術，有道無術術可求，就是我們懂了這個道理之後我可以自己去創造這個方法。所以說道與術都是好東西，但是萬萬不能做的事情就是重術輕道。
下面介紹一下解剖，分為八個部分。骨骼、關節、韌帶、滑囊、筋膜、肌肉、神經和血管。這裡面涉及到了部分，我們會重點介紹。
首先肩關節外展動作涉及的骨骼，在表面上看只涉及肱骨、肩胛骨和鎖骨。實際上脊柱胸骨肋骨也是參與其中的。但在臨床的過程中，我們往往忽略了脊柱的運動，忽略了胸骨和肋骨的位置。其實有一些極其複雜的疑難的患者問題有可能出在肋骨和脊柱。這個在後面我們會講解的，但是更多的問題還是出現在肩胛骨和鎖骨的位置異常，進而引起肩關節外展受限。
這是一張鎖骨的圖片，我們首先來看，在鎖骨的內側端他是凸向下方凹向上，在外側端是凹向上方凸向下的。這裡面必須掌握就是在內側端附著胸大肌與胸鎖乳突肌。這個和我們肩關節外展沒有關係。我們重點注意外側端下緣是前三角肌，也就是三角肌的前束，然後再說鎖骨的外側端上緣，是上斜方肌的止點，這兩個位置很經典。與外展受限有直接關係，這個大家必須掌握。另外大家還要知道一點就是鎖骨上抬受限的時候也就是我們聳肩受限出現的時候，往往是鎖骨下肌緊張，這個鎖骨下肌呢，我們正常是摸不到的。它的位置就在鎖骨中段的下方。
這張圖片是肩胛骨。肩胛骨是在肩關節外展中最為關鍵的一塊骨頭。我們對他要了解的內容非常之多。首先，我們要知道肩胛骨的正常位置在哪裡。然後我們觸診到肩胛骨所有需要掌握的結構。正常我們用手去觸診的時候，首先我們要找到喙突。怎麼去觸診喙突？我們先找到鎖骨，然後循著鎖骨內側到外側端，外側端下方有一個小的骨突起。現在你可以用手去摸你自己的喙突。然後我們第二個要找到的結構就是肩胛岡。我們用自己的左手去摸右側肩胛，能摸到的一條骨棱就是肩胛岡，從內側到外側，最高向前彎的部分就是肩峰。肩峰與鎖骨遠端形成肩鎖關節。一般來說，肩峰是最高點，但有的肩鎖關節半脫位的，鎖骨遠端會翹起來。如何鑒別？用手指壓住最高點，然後活動手臂，肩峰會隨之活動，而鎖骨不會，這是一個簡單的鑒別方法。
下一個需要掌握的就是肩胛岡的內側端。這裡有一個三角形的一個面。我把它稱為喇叭口，這個喇叭口的位置也非常重要。因為這個位置是中斜方肌和下斜方肌部分交叉重疊部分。內側面是小菱形肌的止點，了解這個位置在我們松解的時候是非常重要的。臨床上或者在健身訓練過程中需要注意。那接下來我們還要繼續觸診。摸到肩胛骨的三個角。內側向上摸，就能摸到肩胛骨上角，然後我們在沿著肩胛骨脊柱緣向下滑，一直滑到底，就會摸到肩胛骨的下角的位置。這個位置我們一般認為是大圓肌的起點。但是這個下角其實是背闊肌的一部分止點。再往外側緣的部分才是大圓肌的真正起點！沿著肩胛骨外側緣向上向外就可以摸到肩胛骨外側角。也就是肩關節的關節盂，我們需要摸到的結構呢，就是這個盂下結節。
那麼這三個角掌握了之後我們在掌握三個緣就比較容易了。一個是內側緣，也叫脊柱緣，也就是從肩胛骨上角到下角之間的緣。另一個是外側緣，是從盂下結節到肩胛骨下角之間。接下來是肩胛骨的上切跡。這個上切跡位於肩峰與喇叭口弧形連線的中點上下位置。
了解了這些結構，這個大家要掌握的是三個角上面附著的肌肉。
第一個角就是肩胛骨的上角。也有人把它稱為內上角。肩胛提肌止於這裡。人們往往認為肩胛提肌止於上角外側面，但是還有更大一部分是止於上角內面的。在臨床上我們做肩胛提肌放鬆的時候往往會出現放鬆不徹底的情況，以至於認為不是肩胛提肌的問題，然後就把它放掉了。其實是放鬆不徹底的緣故，內側面的大部分肩胛提肌的止點沒有松解開。松的時候可以讓患者側卧，然後把他的肩胛骨推向脊柱。然後把手插到裡面去，就可以把前鋸肌，小菱形肌一起松解開來。另一個角是肩胛骨下角，背闊肌的一部分止點是止於肩胛骨下角的表面，我們做松解的時候，我們可以直接松解下角表面。也可以松解下角下緣。如果下角下緣松解不徹底，肩胛骨向上移動時也就是肩胛骨前傾或者肩胛骨的上迴旋都會受限制，臨床上我們往往忽略的這部分。
外側角也就是關節盂，盂上結節是肱二頭肌長頭肌腱的起點，這個點我們是用手是摸不到的，但是我們針灸的時候可以扎到。取巨骨穴，也就是鎖骨遠端和肩峰之間那個間隙里。這個位置實際上刺激的就是肱二頭肌長頭肌腱的。外側角另一個附著的肌肉就是肱三頭肌，這個我們就沿肩胛骨外側緣向上推，推到推不動這個位置，就是盂下結節，附著著肱三頭肌的長頭腱。
再介紹這三個面，其實分為前面和後面兩個面。但是後面又分為兩部分，被肩胛岡隔開，肩胛岡以上的部分這個面叫做岡上窩，是岡上肌附著的部分。肩胛岡以下這個面也就是岡下窩。他是岡下肌附著點。然後在看前面，整個前面窩的中央部分是肩胛下肌附著的部位。肩胛骨在脊柱緣的位置從上到下。依次分布著肩胛提肌和前鋸肌。再往下的絕大部分是肩胛下肌附著。
再說說三個緣上附著的肌肉。內側緣分為內外唇。外唇肌肉附著依次為肩胛提肌，小菱形肌和大菱形肌。剛才說的喇叭口正對著小菱形肌附著，以上是肩胛提肌，喇叭口以下是大菱形肌。內唇依次是肩胛提肌，前鋸肌和肩胛下肌附著。外側緣下面附著大圓肌，向上是小圓肌，在往上就是盂下結節，附著肱三頭肌長頭腱。
向前看，喙突是一個重要的中轉站，如果肩關節的問題不解決喙突，那麼很多時候肩關節活動受限不容易解決。喙突有很多肌肉附著。從外向內，起於喙突止於三到五肋是胸小肌。從喙突走向外下方有兩條肌肉，分別是肱二頭肌短頭和喙肱肌。另外從喙突起止的還有三條韌帶，這三個韌帶依次是到鎖骨去的喙鎖韌帶。到肱骨去的喙肱韌帶，和到肩峰去的喙肩韌帶。這些韌帶和肌肉與喙突之間形成了像一朵花一樣的形狀。在各個方向上前來牽拉喙突。通過固定喙突，同時固定住了肱骨，鎖骨與肩胛骨。
這裡我們重點要提一下斜方肌。這個斜方肌，大家一定要認真掌握它。它的起點，我們要把它分為上中下三個斜方肌來分別記憶。因為有些時候是上斜方肌的問題，就沒必要去松解中下斜方肌。上斜方肌起於鎖骨中外三分之一外側上緣。然後中斜方肌，他的位置主要位於肩峰的內側緣和肩胛岡的上緣。針灸取穴的巨骨穴位置也是中斜方肌的止點。下斜方肌起於肩胛岡的下緣中段。所以說上中下斜方肌在肩胛骨上附著的點是不一樣的。
還說要下三角肌。大家都知道三角肌是最主要的一個外展肌肉，它的力量是最大。我們也必須分三束來掌握它，分為前中後束。他的前束起於鎖骨外側半的下緣。他和上斜方肌的起止點是正好相對的。一個是上面，一個是下面，然後中束起於肩峰的外側緣。他和中斜方肌的起止點的一部分是相對的。下斜方肌起於肩胛骨肩胛岡上緣，他的位置和下斜方肌是相對的。這種對應關係大家要搞清楚，有的時候三角肌與斜方肌作用力就是相反的。
接下來介紹一下肱骨觸診。這點很重要，首先我們先找到喙突，從內向外模就可以摸到一個凸起，就是小結節，再向外有一個明顯的溝就是大結節與小結節之間的結節間溝，有肱二頭肌長頭肌腱通過。再向外的凸起就是肱骨大結節。然後要清楚這些骨頭上附著的肌肉有哪些。大結節上附著的肌肉比較多，依次是岡上肌、岡下肌和小圓肌。岡上肌附著在大結節的尖端。岡下肌附著在大結節上，而小圓肌附著在大結節下方即大結節嵴的位置。小結節附著的肌肉只有一塊，就是肩胛下肌。觸診小結節時候就能觸及肩胛下肌的起止點。還有就是結節間溝以下，有背闊肌的附著。上圖在翻譯的時候有問題，是錯誤的。
然後接下來觸診，結節間溝的內側附著的是大圓肌。在結節間溝的外側附著的是胸大肌，這個胸大肌大家要注意。在臨床上我們往往發現胸大肌單純緊張的時候非常少，因為他是又長又大的一塊附著。他其實很容易緊張，我們也不容易發現，但是往往在運動的過程中他會對肩關節的運動起了限制作用。當你解決了其他你認為都應該解決的問題之後，肩關節外展還是受限的時候，你0q不妨去嘗試一下這裡，也就是你做一做胸大肌止點松解。這位置處於結節間溝的外側。松解來了會起到意想不到的效果。接下來我們要知道的就是肱骨幹上的肌肉附著，首先要注意的是三角肌粗隆。沿著三角肌向下摸到的骨突起是三角肌粗隆。三角肌粗隆內側是喙肱肌的止點。
對於這些解剖結構，希望大家一定要掌握。這個就是我們臨床做診斷和鑒別診斷的一塊基石，如果沒有他的話。第一你學習的時候聽不到東西，第二個你沒法獨立自己去思考處理分析。如果肩關節裡面什麼內容都不知道，你說你去看看他出了什麼問題那是不可能的。就像一個修車的人，如果他不知道車有什麼零件，也不知道零件在什麼位置，然後讓你去把車修好。那是不現實的。其實我們要做的就是人的修理工，了解了他結構位置功能，我們才能去修理他。介紹完這些骨和肌肉附著點以後我們來介紹關節。其實這一個外展動作涉及的關節包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胸關節。
看上圖，胸鎖關節是一個平面關節，也有人認為他是一個球窩關節，我個人認為他是個球窩關節。因為他可以做環繞運動。肩鎖關節是一個平面關節，他可以做各個方向的滑動。然後盂肱關節是一個球窩關節。他是一個大球小窩關節，所以他的活動範圍相當之大，是最靈活的關節。最後是肩胛胸壁關節，雖然叫他關節，但是他沒有完整的關節結構。不過他具備完整的肩關節功能，所以說我們還要把它當作關節來對待。
那我們再來了解一下肩關節周圍的韌帶。包括起於喙突的喙肩韌帶、喙鎖韌帶，喙肱韌帶。還有胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶，肩關節囊前韌帶。橫架在結節間溝上的橫韌帶。這個是我們需要掌握的。大家可以來看一下圖片。
這裡重點強調一個問題，咱們在臨床上非常容易因為誤診漏診，最後讓患者的肩痛慢慢演變成肩周炎，其實很多肩周炎都是醫源性的。我們雖然是醫生但不可否認有很多誤診誤治，最後造成了患者的肩周炎出現。其實剛開始的時候往往多數都不是一個原發的肩周炎，其實就是一個肌腱的拉傷，或者是肱二頭肌長頭肌腱炎。或者是岡上肌腱炎，或肩峰下撞擊症。由於我們的失治誤治或者漏治，導致患者回家後因為疼痛不敢動，然後時間久了就會誘發為肩周炎。引起肩關節的疼痛僵硬，運動障礙。
為什麼要把橫韌帶重點強調一下呢？因為在臨床上有很多人會由於外傷，甚至就是很小的一個動作造成了肱二頭肌長頭肌腱出槽。也就是橫韌帶出現損傷，然後肱二頭肌長頭肌腱從槽里滑出去，就會產生疼痛。然後很多時候我們不去認真去觸診，就簡單的診斷為肩周炎早期，然後告訴患者你的情況就是肩周炎，然後患者的就按照肩周炎的處理方法不去活動，或者說去用力的去訓練肩關節環轉。從而進一步加重了長頭肌腱出槽。加重了這個無菌炎症產生，疼痛也逐漸加重，最後疼痛的讓他不敢動，最後形成了肩周炎。這一點大家一定要注意。
大家再看一下喙肱韌帶，上次在整合醫學群里，有位老師提到了做針刀松解喙肱韌帶時從外側進針，我發了個帖子，提出做喙肱韌帶松解時得從內上方進針，切喙突基底部，這是喙肱韌帶的起點。另外大家看看肩峰下空間，這是肩峰和大結節之間的大約一橫指的空隙。我們在臨床是檢查的時候用手去卡一下，如果大概有一個橫指的空間，那麼說明他肩關節活動的範圍是夠的，就是他有足夠的空間去運動。如果空隙不夠了，那麼一抬肩就會發生撞擊疼痛，形成肩峰撞擊症。所以有的時候肩外展受限，可能不是什麼肌肉緊張或者什麼關節退變，也許就是空間不夠。我們要改變這個結果，就要把空間先做出來。然後再看一下腋下袋這個結構，這個結構看著非常簡單，臨床我們也發現不了它出現什麼問題，但是有一些肩關節外展受限的時候就是因為長時間肩關節不做張開的動作。這個腋下袋變得緊張攣縮。當我們肩關節在往上外展的時候，他就會出現不夠長的狀況，他正常情況下像一個液壓墊一樣托著肱骨頭向上，由於他的緊張，他把肱骨頭直接定到那裡，肱骨頭向下下不來，那就只能往上走，向上方就會造成了肩峰下撞擊症的出現。這樣的話它的根源是腋下袋緊張導致的肩峰撞擊症出現。這也是臨床上不常見的一些肩外展問題的根源。我們解決不了頑固的肩外展受限的時候。需要考慮的一下腋下袋問題。
大家再看一下關節囊韌帶，前方囊韌帶出現問題的時候多數表現為疼痛，但原因不是關節囊前方，而是後方。因為盂肱關節是大球小窩關節，後側關節囊韌帶緊張攣縮，會把肱骨頭向前推，形成關節囊前側的牽拉疼痛。
鎖間韌帶和胸鎖韌帶出現問題的幾率不大。然後接下來我們介紹滑囊。主要介紹肩峰下滑囊和三角肌下滑囊。這也是最容易出問題的兩個滑囊。圖上兩個滑囊他們倆是聯通的，說白了他們是一個滑囊。大家需要鑒別三角肌下滑囊炎和肩峰下滑囊炎。三角肌下滑囊炎多由於摩擦所致，而肩峰下滑囊炎由於擠壓所致。一個簡單方法鑒別診斷，正常按壓疼痛，肩外展後按壓不痛的是肩峰下滑囊炎，肩外展後按壓繼續疼痛的就是三角肌下滑囊炎。因為肩峰下滑囊在肩峰下，肩外展的時候縮回去了，不能按壓到，所以不疼。而三角肌下可以觸及到，所以疼痛。肩峰下滑囊炎常與岡上肌肌腱滑囊炎並發的。因為他倆發生炎症的原因都是因為肩峰撞擊症的出現形成的無菌性炎症。
聊一下筋膜的觸診。淺筋膜的觸診有問題時，會出現皮厚的感覺，或者橘皮樣改變。這就是淺筋膜出現了問題。深筋膜不容易直接觸診，但我能感覺到肌肉的整體的緊張，這個實際上是他肌肉的被膜發生緊張。就是整塊的肌肉都緊張。是由於深筋膜緊張導致整體肌肉緊張，也就是相當於我們的衣服穿緊了，所以說肌肉在裡面也是不舒服的。還有一個不容忽視的問題就是肌間隔。這個肌間隔就如同裡面的衣服一樣。比如前臂，還有的內側和外側肌間隔，我們用手去觸摸的時候它裡邊可能會出現條索或者結節啊！
如果有聽過袁鑫老師課的同學就知道 袁老師的操作主要松解的就是肌間隔。肌間隔裡面通行神經血管， 也影響水液代謝。也有人認為是經絡的通道，不管如何，通過手法松解肌間隔，可以有效的緩解肌間隔緊張引起的一系列問題。
我們看一下前臂這兩個肌間隔，從肱骨內上髁、外上髁向上就是兩條肌間隔，當我們治療肩外展受限的時候久治不愈時，松一松這兩條肌筋膜有奇效。
接下來就是進入肌肉部分。我簡單的說一下連接肩胛骨和肱骨之間的肌肉。分別是三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌，肩胛下肌和喙肱肌。這裡面大家一定要記住喙肱肌太重要了！因為他直接不光是會引起肌肉本身的問題。而且他一旦出了問題，他就影響穿過他的肌皮神經。肌皮神經同時支配肱二頭肌和肱肌。這兩條肌肉出問題反過來就會影響肩關節的問題，最終解決了這一條喙肱肌就會解決很多問題。然後連接胸廓和肱骨的這兩條肌肉也是在臨床上非常容易忽視的問題，就是胸大肌和背闊肌，尤其是背闊肌這在臨床上一定要重視的。
胸大肌緊張的時候可以影響肱骨上舉，從而使外展受限。背闊肌止於肩胛骨下角和結節間溝下面，背闊肌緊張會使肩胛骨上迴旋受限，從而導致外展受限。這在臨床上必須重視起來。還一個就是胸廓和肩胛骨之間的肌肉。有兩塊，一個是前方喙突和三到五肋的胸小肌。還有後方連接的肋骨和肩胛骨脊柱緣內唇的前鋸肌。這兩條肌肉是在臨床上也是非常恩容易忽視的，尤其是前鋸肌。胸小肌松解起來比較麻煩，特別是女性患者，更是尷尬和困難。
還有一組肌肉，是脊肩的肌肉。包括上中下斜方肌，背闊肌，大小菱形肌。這些肌肉要完成部分脊柱的功能，還得完成部分肩的功能。當脊柱不穩定產生問題了，就會使這些肌肉功能就會減退。他功能減退了，這些肌肉連接的肩胛骨以及肱骨的功能也會同樣減退。所以脊柱功能與肩關節活動相關。我們把肩胛骨、肱骨還有肩胛胸壁關節之間所有的肌肉關節韌帶等所有相關因素都調整完了之後，肩關節外展仍達不到最大範圍的時候，這時候我們一定要記住去調下頸椎、胸椎或者腰椎。這個時候奇蹟會出現，這樣的患者在臨床上比比皆是。
神經我不細講了，大家看上面的圖，介紹了臂叢神經乾股束的走行，分布以及所支配的肌肉。當我們把肌肉，韌帶，關節等問題解決完了，然後外展還不能解決的時候，就考慮是神經支配的問題。通過受累肌肉來反推哪個神經的問題，然後在反推這個神經是哪裡受壓受刺激了，然後去解決這一點，進而解決神經支配問題。
還有一點，臂叢神經都是來源於頸椎的，他都是從頸椎出來的，那頸椎只要出了問題，肩是好不了的，所以說有的人認為，只要是治療肩關節的問題，就必須調整頸椎。這個是有其解剖道理的。
最後我們說血管的問題。肩部肌肉活動涉及到這幾個動脈。也就是給肩部肌肉供血，他出現問題的幾率非常小，我們掌握就好。
這個外展我們把它拆分七個動作，第一個是盂肱關節的外展。然後盂肱關節的旋後。大家應該有注意到，我們在外展的功能首先手心是朝向軀幹的，然後在外展到頂點之後。手心還是會朝向軀幹，這個是怎麼實現了呢？其實也不是很複雜，就是你在外展的過程中，盂肱關節有個旋後的過程，它旋轉到後面去又旋轉回來，表面上看是沒動，實際上又轉回來了。隨著外展，盂肱關節抬不上去了，這時候肩胛骨會隨著向上。肩胛骨上迴旋到極限的時候，肩胛骨在動不了的時候，他的肩鎖關節會產生運動。我說過上抬肩胛骨才出現鎖骨的活動，引起胸鎖關節的運動。然後鎖骨在上抬的過程中還會出現翻轉。然後到最後那十多度的時候，脊柱是要隨之發生側彎的。脊柱沒有單純的側彎，也沒有單純的旋轉。總是旋轉與側彎相伴而行的。所以說肩關節外展裡面有伴隨著脊柱的旋轉側彎運動。
我把它拆分的目的是什麼呢？如果說我看著這個患者肩關節外展了，我就想知道他是哪個原因產生的外展受限。這個時候，我們首先想到一個辦法就看哪兒疼痛？但是你解決了哪兒疼之後，在不疼了還是外展受限的時候，這時候就要細緻地去查體，把動作進行拆分。看看哪一步有問題？是看盂肱關節外展不夠，還是盂肱關節在旋轉過程旋後不足，還說他已經產生旋前了。還是肩胛骨上迴旋受限制。找到受限原因，然後針對性的去解決病變。
首先我們來看盂肱關節。我們在檢查的時候首先就看肱骨頭的位置。剛才我說了肱骨頭和上邊肩峰之間有個間隙，大概有一橫指寬。因為縫隙的存在，就有肱骨頭向上平移和向下平移的現象。還有一種表現就是肱骨頭旋外。為什麼會這樣呢？因為現在人都是低頭彎腰工作，出現圓肩駝背頭前引之後，我們的肩關節關節盂朝向前方。肱骨頭如果也對應向前的話，我們的手臂就不能正常工作，所以肱骨頭做了一個外旋的動作與之相適應。這樣就會出現關節囊前牽扯後攣縮的情況。外展時就會影響肱骨頭的移動，靜態檢查還好辦，最可怕的是靜態檢查時候正常，一旦外展運動，肱骨頭啟動超快，直接就到旋轉極限，而動作卻只做了一部分。這是最難的，就在動態檢查中出現的受限。
還有一個就是穩定支撐的問題，盂肱關節的活動基於肩胛骨的穩定性，如果肩胛骨不在穩定位置，就不能提供盂肱關節的正常活動。正常情況下，肩胛骨距脊柱棘突距離約三橫指。前傾貼近胸廓，後縮遠離胸廓。上角與下角的垂線距離約一橫指。大於一橫指就是上迴旋，小於一指就是下迴旋。還有一種容易被忽視的問題就是肩胛骨的傾斜。正常情況下，肩胛骨約向前有十度左右的傾斜。有的人圓肩駝背之後會出現超過十度的一個情況。軍姿背是另一種情況。脊柱變直，肩胛骨垂直掛在後面。這個位置也是異常的。
還有一個影響因素就是肌肉的功能，這些肌肉包括提供外展的運動肌如三角肌，岡上肌等，拮抗肌如大圓肌小圓肌岡下肌肩胛下肌背闊肌等等，以及旋內肌群與旋外肌群的功能。都會影響肩關節外展。如運動肌無力，則無力外展，拮抗肌緊張則阻礙外展。包括胸大肌、背闊肌都會拉著不讓肩外展。還有干擾肌，這是我起的一個名字。什麼是干擾肌？例如肩外展時肱骨頭要旋外，旋內肌群就是干擾肌，是肱骨不能正常旋外，從而不能外展，所以干擾肌也是一個問題。還有就是神經支配的問題，凡是支配這些運動肌、拮抗肌、干擾肌的神經出現任何問題，都會引起肌肉功能的異常。進而引起盂肱關節運動異常。還有一個最最重要的問題就是肩肱節律。這個肩肱節律的問題也是最複雜的一個問題，他是上面四個影響因素的一個總和，他們之間出現任何一點紕漏，任何一點不團結不協作。都會影響肩肱節律。
再說一點肱骨頭的上下平移。使肱骨頭向上平移的肌肉主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和喙肱肌這些縱行的肌肉，它攣縮的時候可以使肱骨頭向上移。反之，無力的時候就會使肱骨頭向下平移。除了縱行肌肉，橫行的肌肉也會影響肱骨頭。如胸大肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌還有背闊肌，他們也是拉著肱骨頭的。可以影響肱骨頭活動。這個在臨床上也不容忽視。這些肌肉不是單純的橫行，也是斜行的。
還有就是內外旋的問題，外旋問題表現最多的就是我們說的圓肩駝背的情況。出現肱骨頭的外旋，關節囊前牽扯後攣縮，後面攣縮，前方拉緊，出現前方疼痛，治療的時候我們只要把後面鬆開，前後平衡了，這個疼痛就會消失，然後運動軌跡就會正常。內旋出現非常少見，有兩種情況，一是軍姿背，關節盂朝後朝外，肱骨頭對應微微旋內。再一個就是肱二頭肌長頭肌腱炎的時候，他一動就痛，所以他就抱著胳膊，處於旋內狀態，兩手放在那裡不動，時間一長，關節囊前面就緊了。另外，肩關節外展的運動肌主要是三角肌和岡上肌。但是在這裡面大家仔細看一下他們的關係。外展時，岡上肌啟動，使肱骨頭微微旋外，給了三角肌一個力臂，三角肌就像吊車一樣把整個肱骨給吊了起來。三角肌在拉的過程中，其實岡上肌還是在工作的，他像拉滑輪一樣一直拉著它往上滾，他是促進滾動的，三角肌拉動肱骨外展。他們兩個是這種協同作用的關係。然後拮抗肌呢，這個胸大肌背闊肌大圓肌小圓肌岡下肌肩胛下肌等，他們是處於拮抗關係，任何一條肌肉變緊張都會影響肩外展。另外肩關節前後張力異常也會影響它的軌跡，影響肱骨的前屈或者後伸。從而影響到外展。
干擾肌主要指的是內外旋的肌肉，包括胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌。前屈後伸的肌肉同樣也是干擾肌，胸大肌、肱二頭肌短頭，喙肱肌處於緊張狀態，會出現前伸狀態；而後面的三角肌後束和肱三頭肌緊張，會出現後屈狀態。前屈也好，後伸也好，肩外展也是同樣實現不了的。使肱骨頭上下移的肌肉包括三角肌，肱二肱三喙肱肌都會影響肩關節外展。
神經支配這裡主要涉及兩個方面，一個是刺激性損害，一個是破壞性損害。刺激性損害表現為肌肉痙攣，破壞性損害表現為肌肉無力，這兩種形式是不同的。
還有就是穩定支撐這個問題。就是肩胛骨的位置，這個穩定支撐包括靜態和動態的。在運動過程中，這個失穩這是最難解決的問題也是不容易發現的。另外，肩胛骨前傾，翼狀肩胛，胸小肌緊縮都會影響肩關節外展。還有肩關節的上迴旋和下迴旋。上迴旋的話對於外展還好，特別是下迴旋狀態，肩關節是怎麼也不能達到正常外展的範圍。
再看一下盂肱關節的各種活動。它包括了旋內旋外內收外展前屈後伸等功能。干擾肌剛才講過了，主要是岡下肌和小圓肌能使他旋後，拮抗肌主要是肩胛下肌。其實表面上大家都只記得這樣，看大圓肌背闊肌和胸大肌同樣限制了他的旋後，而且這幾個肌肉非常強壯，圓肩的人正是如此。而支配這些肌肉的神經都可以影響外展。
肩胛骨的上迴旋，主要運動肌是上斜方肌，前鋸肌，下斜方肌，他們就像拉方向盤一樣轉動肩胛骨，拮抗肌有胸小肌，肩胛提肌，背闊肌。拮抗肩胛骨上迴旋。當然還有肩胛舌骨肌，雖然它的力量是很小的。肩胛骨往往就容易影響舌骨的位置，大家不要忘記他。肩胛舌骨肌最容易漏診的，雖然發病率低但漏診率是極高的。神經支配的影響同上。
還有就是肩胛骨的位置問題，肩胛骨是穩定支撐結構。如果他不穩定，那麼肱骨也是沒法往上運動的。現在肩胛骨的位置的上移下移，還有前屈後伸上迴旋下迴旋前屈後伸。這些大家在臨床檢查的時候都和對側去對比就好了。如果兩側都是一樣的時候，這是非常罕見的，如果兩側都一樣。那你就是很正常的查體的方法出去檢查，但是這個時候是難度極大的。一般我是通過這個來知道發現問題。剩下幾張圖，肩胛骨運動前面都講過了。
鎖骨翻轉的問題，簡單說一句就行了，鎖骨本身不會翻轉。但是他上面附著兩條韌帶，錐狀韌帶和斜方韌帶，一長一短兩條韌帶。所以說他一個在前面一個在後面，一長一短在外展的過程中，上抬到一定程度，短的到極限了，長的還能繼續伸展。鎖骨就會拉著產生旋轉。在介紹脊柱的側彎和側旋。你現在就可以做一個動作，證明這個。你先用一隻手摸著自己的胸椎，另一隻手抬肩外展，就會感覺到最後十度需要脊柱彎曲旋轉。如果沒有胸椎的旋轉側彎，肩外展的最後十度是完成不了的。
不光是胸椎，上面的頸椎，下面的腰椎，骨盆都會對肩外展造成影響。
再說一下肩肱節律的問題。我們總結一下，他應該是骨骼+關節+肌肉+韌帶+神經+血管+整體功能出現異常，而出現的問題就是肩肱節律異常。他幾乎包括了所有肩關節活動受限的內容，就是這個是極其複雜的。我們來把它分解一下，看一下這個圖我們是去看肱骨。從他原有位置到外展一百八十度之後，它自己啟動了一百八十度毫無疑問的。然後再來看肩胛骨，肩胛骨做了一個上迴旋，是上旋了六十度。那在六十度都是哪兒來的，我們看一下鎖骨是隨著移動的。鎖骨這裡做了一個向上抬起的二十五度，然後鎖骨和肩胛骨之間，也就是肩鎖關節做了一個三十五度的一個轉動，這樣的話加在一起正好是肩胛骨活動的六十度。也就是說肩胛骨活動六十度，然後加上盂肱關節的一百二十度。正好是我們肩關節外展這個動作的一百八十度。
最後一部分是臨床應用。如何入手？臨床檢查的時候，我們從幾個方面入手。我們先看解剖結構，這些解剖結構多數人檢查結果都是正常的。除非重大外傷導致結構異常。一般出現問題時候解剖結構還都是正常的，只是結構的位置和功能發生了異常，你們說他是沒有外傷，然後拍片子看不到任何骨病骨折，結果就是正常的。但結構紊亂了。
接下來那就是看各關節的位置。再說位置之前，我把解剖結構這塊再細說一點，就是我們如果是醫生的話。那你做的臨床如何看解剖結構呢？就是根據病史詢問他有沒有損傷史？根據你的癥狀判斷會不會出現什麼肌肉韌帶關節損傷。在一個通過查體排除一下骨折骨病肌肉損傷韌帶損傷，最後看看影像資料。其實這裡面我說的結構異常是指單一的結構的完整性是否出現問題，多數情況下我們這的患者完整性都是沒有問題的。
然後我們再說說這個關節的位置。肩關節運動異常的時候一般都是關節位置出現了異常。臨床最常發生問題的就在盂肱關節和肩胛胸壁關節。盂肱關節主要是看肱骨頭的問題，就是肱骨頭有沒有上移下移，旋內旋外等。再一個就是肩胛胸壁關節，也就是肩胛骨的位置。肩胛骨有沒有前伸，有沒有後縮，有沒有前傾後傾，上移下移，上迴旋下迴旋等問題。有沒有翼狀肩胛就是看的這幾方面。它是哪個肌肉牽拉造成的？或者說這個肌肉是哪個神經出現問題引起的？我們就知道它的根源。這個測量的時候大家記住了我們盡量不去測數值，要與對側做對比，對比是最理想的一個數據。
對於肌肉的問題，我們要能實現定位定性和定責。定位指的是準確的判斷出是哪塊肌肉，例如翼狀肩胛，那我就知道他是前鋸肌的無力。肩胛骨上迴旋有可能是上下斜方肌過緊或者使肩胛骨下迴旋的肌肉鬆弛無力所致。定性是指我們知道他這個肌肉出問題了，是肌肉本身的問題還是支配他的神經的問題。還是包繞這個肌肉的筋膜出了問題。就定出他損傷的根源到底在哪裡。定責就是指問題的關鍵首先是不是因為肌肉的問題所引起的，我們還在分清楚有一些時候肌肉出現問題，但他並不是這個關節運動異常的原因，那你去治療他就是徒勞的。
接下來你要根據疼痛的位置判斷，其實疼痛是一個最好的東西。對疼痛我們也要定位定性和定責。定位能決定說他是什麼結構，是神經，肌肉，關節還是筋膜？然後還要定出他是具體那一塊肌肉那一條神經。然後還有定性。定性的問題就是我們常說疼痛的性質。到底是無菌性炎症，還是神經疼痛？是真性疼痛還是假性疼痛？這個要定性。還有一個就是定責的問題，你這個疼痛和關節功能受限的關係，他是否影響了關節活動。有些疼痛他不影響關節活動，那你這個疼痛就不需要處理。因為他不是影響我們關節活動，就可能不是個根源所在，我就不去處理的。
最後說一說帶著驗證去治療。我們都知道有效就是硬道理。所以你根據癥狀體征查體評估所有的東西綜合到一起，說一個結論是肌肉問題是關節問題。骨的問題還是什麼問題，你知道是這個問題，那他對不對呢？就靠驗證。你做一個簡單的治療然後再讓他做，他的動作是改善了，那就是他的問題。但是大家這裡也要記住一點，一個關節受限也好，任何一個動作往往都不是單一問題。你先解決主要矛盾，然後在評估在尋找。處理三到五個問題才能最終解決。所以說診斷是發現一個解決一個，然後驗證治療，然後再發現評估治療驗證一個往複循環的過程。
也就是說單一結構治療後功能改善，這個情況的評價驗證與診斷的正確性，找到問題一個一個逐一去解決，這就是實踐，實踐是檢驗真理的唯一標準。
我在臨床上見到的最常見的一個是肱骨頭的上移和外旋。一個是肩胛骨的前伸和前傾。多與現代人圓肩駝背相關。還有一個就是我們在去解決別人解決不了的時候來找你的時候。這時候你盡量不要考慮肱骨頭和肩胛骨的問題，可能是別的問題。這時候要考慮脊柱的問題，解決了頸椎就可以松解肩部受壓的神經支配。松解了胸椎，就能改善肩胛骨活動。還有就是背闊肌，有時候做一個腰椎旋扳，就能把背闊肌松解下來。
最複雜的就是肩肱節律異常。與骨骼，關節，肌肉，神經，筋膜，血管都有關係，與人體整體結構異常也有關係。需要逐一分析，治療，驗證。
把前面重點的內容做個回顧：
第一個就是要把動作做拆解，然後左右進行對比評價。然後去治療評價出來的問題。真正疑難的問題，往往發生在前前鋸肌肩胛下肌背闊肌喙肱肌。你這裡面神經卡壓還有頸椎的問題是不容忽視的。
第二點就是岡上肌和三角肌的關係。大家一定要清楚一個是滾球動作，一個是弔橋作用，二者必須協同才能完成工作。
第三點是肌肉問題。肌肉出現問題往往不是他自身的問題，而是支配他的神經，或者是筋膜太緊了，包括淺筋膜深筋膜肌外膜肌內膜肌束膜出現了問題，最後我們在去處理影響肌肉問題的。這樣才能從根本上把這個問題解決掉。筋膜的肥厚緊張它可以反應性的引起肌肉的緊張，需要全方位，多靶點治療。
最後一點是體態問題，通過訓練，糾正不良體態，許多問題都會迎刃而解。
最後一點，肌肉既有緊張，又會有無力，如果治療效果不好，通過評估，對無力的肌肉進行強化，可能會有很大的收穫。
謝謝大家的學習，本次香山五元素微信課堂到此結束，歡迎大家關注我們的11月21-22日齊博肩臂痛實操線下課程。
主講老師介紹：
齊偉，醫學博士，教授，碩士研究生導師。長春中醫藥大學附屬醫院經開醫院軟傷科主任，國家名老中醫藥專家學術繼承人，國家自然基金面上項目獲得者，世界中醫藥聯合會中醫手法專業委員會理事，國際脊椎病因學龍氏治脊技術研討會副主任委員，中國中醫藥發展促進會針刀專業委員會副主任委員，吉林省中醫藥學會推拿專業委員會副主任委員。
長期致力於頸腰椎病、關節病及運動損傷的精確診斷與簡化治療的研究。臨床強調整體觀念、辨證論治，將中醫學、西醫學、生物力學、運動醫學進行整合運用，效如桴豉。對疾病的診治強調精確診斷與簡化治療，力爭定點定位定性，減少治療靶點，提高臨床療效的同時省時省力，縮短療程。顛覆寰樞關節半脫位診斷標準，以寰椎相對樞椎旋轉作為診斷依據，並將其分型為順時針和逆時針旋轉，以定向仰正法複位，效果顯著。創三向牽伸法治療頸椎病、定向仰正法治療寰樞關節半脫位、張力下推拿治療肩關節周圍炎、骨盆調衡法治療腰椎間盤突出症、環推髕骨法治療膝骨性關節炎、肌肉調衡法治療膝內外翻症、複位固定理筋法治療急性踝扭傷等多種治療體系，臨床療效卓著。
臨床治療經典案例曾在中央4套《中華醫藥》、中央1套《生活早參考》欄目中播出。曾兩度赴美國講學及學術交流。發表學術論文30餘篇。主編及參編醫學教材及著作10餘部。主持科研課題7項，其中獲吉林省科技進步三等獎2項，吉林省科學技術成果4項，吉林省教育科學優秀成果三等獎、吉林省自然科學學術成果三等獎、吉林省高校科學技術研究優秀成果三等獎各1項。
整理人
冉明山，北京大學首鋼醫院 主治醫師。
整理時間2015年10月13日。
（版權聲明：本次課程文字、音頻、視頻資料版權歸屬齊偉老師香山五元素課堂所有。任何形式轉載需要註明「轉載於齊偉老師香山五元素課堂」。）
《頸肩臂痛的辨構論治—實戰班》 ——精確診斷與簡化治療
在「精準醫療」的社會大環境下，精確診斷、簡化治療日益成為各科醫生追求的目標，「三精」（精通解剖、精確診斷、精簡治療）成為醫生追尋的至高境界。精診是簡治的前提，解剖是診斷的基礎，無論你是針灸、推拿、針刀、骨科、疼痛科、微創科的醫生，還是康復師、健身教練，沒有紮實的解剖基礎作為後盾，診斷與治療、評估與訓練都將成為空談！
齊偉博士將通過實際案例，引領你從解剖—診斷—治療，教會你頸肩臂痛的「精確診斷和簡化治療」的全過程。
一、概要：
為什麼現代頸肩臂痛發病率會如此之高？為什麼頸肩痛會反覆發作？為什麼久治病卻不能徹底根治？ 「這裡」將給出答案。
——知其然，曉其所以然，逆而治之，醫之道也！
精確定位發病部位，找到癥狀的根源因素，縮小治療靶點，省時省力，提高療效，縮短療程，大勢所趨。精確診斷、簡化治療的時代已然來臨！
本課程在精講功能解剖的基礎上，以中醫理論為主線，注重整體觀念，把問診、查體、功能評價和影像有進行有機結合，在局部評價同時不忘整體對局部的影響；強調辨「構」論治，在詳析發病機制的基礎上，找到損傷的結構（肌肉、關節、間盤、筋膜、神經、血管等）及引發損傷的根源因素（體態、睡姿、工作習慣、生活習慣、運動習慣等），對病對證對因施治，防治結合，重在調衡（前後、左右、上下、內外）。
（一）、現場案例分析
1、問診：福爾摩斯式問診思路；
2、查體：追根塑源式查體方法；
3、影像：四維+動態閱片模式
（二）、穿插內容
1、頸肩臂的解剖與功能解剖；
2、頸肩臂常見痛症的診斷與鑒別
（1）筋膜、肌肉、骨骼、關節觸診；
（2）結構評價、功能評價；
（3）筋膜病、肌肉病和關節病的鑒別；
3、頸肩臂筋膜手法、肌肉手法、正骨手法
4、X線、ＣＴ、ＭＲＩ及彩超的四維閱讀
5、寰樞關節旋轉半脫位X線診斷
6、整復類手法的作用機制探討
7、拉伸療法的本質探討
8、肌筋膜鏈的本質探討與延伸應用
9、推拿、針刺、針刀的選用原則
10、臨床經典案例解析
11、姿勢療法（神經根型頸椎病）
12、精典答疑（頸肩腰腿痛相關問題）
備註：學員可自行帶患者，必須足疑難，保證配合，近期影像齊全，提前與承辦方聯繫確定
三、講師簡介：
齊偉，博士，教授，碩士研究生導師。
國家名老中醫藥專家學術繼承人;
國家自然基金面上項目獲得者;
世界中醫藥聯合會中醫手法專業委員會理事;
國際脊椎病因學龍氏治脊技術研討會副主任委員;
中國中醫藥發展促進會針刀專業委員會副主任委員;
中國中醫藥發展促進會非藥物療法專業委員會副主任委員;
中國民族醫藥學會推拿專業委員會秘書長;
中國民族醫藥學會疼痛專業委員會副主任委員:
吉林省中醫藥學會推拿專業委員會副主任委員;
長期致力於頸椎病、腰椎病、關節病及運動損傷的精確診斷與簡化治療的研究。強調整體觀念、辨證論治，將中醫學、西醫學、生物力學、運動醫學進行有機整合，診斷力爭定點定位定性定病定因，治療追求立竿見影，溯本求源。顛覆原有寰樞關節半脫位診斷標準，創立獨特的、簡而不能再簡的的診治體系（查體閱片整復治療只需15秒）。創定向仰正法治療寰樞關節半脫位、三向牽伸法治療頸椎病、傻瓜推拿法治療頸椎病、張力下推拿治療肩關節周圍炎、腰部調衡法治療腰椎間盤突出症、環推髕骨法治療膝骨性關節炎、五步療法治療急性踝扭傷等。經典案例在中央4套《中華醫藥》、中央1套《生活早參考》欄目播出。
發表學術論文30餘篇。主編、參編教材及著作10餘部。主持在研國家自然基金項目1項，主持完成省級科研課題6項，獲吉林省科技進步三等獎3項，吉林省科學技術成果5項。多次赴美國、韓國、印尼講學。
學員精彩分享：
培訓時間：2017年1月7－8日
培訓地點：南京衍生健身工作室。南京市江寧區利源南路55號牛首創意園。
報名方式：電話或微信報名，以交費為準。
微信：yansheng_nj 電話：13770766359
培訓費用：統一價格3000元/人
優惠政策: 12月31前2600元，12月24前2200元，團體優惠：三人成團
老學員福利：參加過齊博1-17期的學員，學習過腰腿疼痛相關課程的現報名1800/人，學習過頸肩臂痛課程復訓500/人。
食宿：協助安排食宿，費用自理
交費方式：
微信：yansheng_nj
支付寶：13770766359，陸小蘭
開戶行：中國農業銀行九龍湖支行
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