保守治療：高齡老年三支病變如何選葯？

這些年工作中，隨著冠脈造影的廣泛開展和心臟影像學的發展，冠脈三支病變的確診病例越來越多，多數為老年或伴有糖尿病病史的病人。雖說經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經被大部分病人所接受，但仍有一些家庭不富裕、高齡、懼怕有創治療的病人仍不能接受有創的檢查和治療。很多高齡患者反覆發作心絞痛，嚴重影響了生活質量。雖說三支病變的血運重建還是要回歸到PCI或冠脈旁路移植術（CABG）上來，但對於不能接受有創治療的患者，仍舊需要積極藥物治療，以緩解癥狀、改善預後。

面對三支病變導致的難治性心絞痛，如何選擇藥物？

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者投稿（tougao@medlive.cn），轉載請註明來源。

積極控制危險因素

1.生活方式干預

所有患者都需生活方式干預，包括適當的日常體力活動和控制體質量指數。飲食指導，以減少飽和脂肪和膽固醇攝入（＜7%總熱卡和200mg/d），使體質量指數和腰圍控制在一定的範圍內，最初的措施是使體質量指數下降5%。同時戒煙，並控制酒精攝入。

2.降壓、降脂、降糖

對於存在三高的患者需要降低血脂、控制血壓、降低血糖。高脂血症患者在生活方式干預仍不達標的情況下，應給予充分劑量的他汀類藥物治療。對不能耐受他汀治療的患者應用其他調脂藥物。高血壓患者應注意限鹽，並需接受降壓治療。病程短、預期壽命長的糖尿病患者，應控制糖化血紅蛋白（HbAlc）＜7%；高齡、低血糖發生風險高或存在微血管病變併發症或其他合併症的患者，控制目標可放寬到HbAlc 7%~9%。

3.精神因素干預

應篩選存在抑鬱症的患者，必要時應給予治療。

4.改善居住環境

患者應避免接觸污染環境，以降低心血管事件。

雙抗治療，預防心肌梗死

阿司匹林的最佳劑量範圍為75～150mg/d（常用劑量為100 mg/d），其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷有效減少ADP介導的血小板激活和聚集。心絞痛頻發、控制不佳者可採用阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療。替格瑞洛主要用於有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者，但高齡患者使用尚未充分驗證，不推薦作為常規抗血小板藥物應用。

減輕癥狀、改善缺血

目前減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑（CCB）。

如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為初始治療藥物，首選選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾，用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分。與維拉帕米或地爾硫?聯合使用時應注意可能會增加嚴重的竇性心律過緩或房室傳導阻滯幾率。應用原則：劑量應逐漸增加到患者的最大耐受量，不能突然停葯。

硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力，使心率加快，因此常聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療心絞痛。應用原則：應採用最小劑量來控制心絞痛（長期使用會耐葯，失去抗心絞痛效果），以降低其副作用的風險（頭痛、潮紅、低血壓和暈厥）。

CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當。藥物選擇上應首選長效CCB。

新興抗缺血治療藥物

1.曲美他嗪：屬於改善代謝性藥物可，優化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。

2.雷諾嗪：抑制鈉離子的內向電流、降低鈣超載，減少心肌缺血；降低與動脈缺血有關的左心室壁張力增加。可顯著改善生活質量，減少心絞痛的發作。禁忌用於QT間期延長的患者。

3.伊伐布雷定：選擇性抑制竇房結起搏細胞的If通道，降低靜息或運動心率，無負性肌力作用。應用僅限於應用於伴有心臟衰竭的心絞痛患者，劑量不宜超過7.5mgbid。

4.尼可地爾：尼可地爾是一種煙醯胺酯類藥物，具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。有研究表明，口服尼可地爾可改善心絞痛患者的癥狀，降低發作次數，延長運動實驗時心電圖ST段下降至1mm的時間並使運動耐量得以提高。

治療方案的推薦

參考文獻：

1冠心病合理用藥指南.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2016年第8卷第6期.

2.高齡老年冠心病診治中國專家共識 .中華老年醫學雜誌.2016年4月第35卷第4期.

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