漫談心理諮詢設置

05-26

漫談心理諮詢設置

漫談諮詢設置

基於對創傷和心理發育的理解

法國精神分析的設置就和英國精神分析的不同。每次的時間是彈性的，因為拉康對於創傷的理解是，在潛意識中有很多的強迫性重複，每一次的切斷，是對潛意識的敲打，可以通往心靈自由。

溫尼科特在《小豬豬的故事》中的設置是，每次是小女孩主動讓父母帶著去見溫尼科特醫生。是按照來訪者的需要去使用這樣的一個治療性空間，每次治療的時間也不固定。

而普遍的設置是一周1～5次，固定的頻率，固定時間與地點，因為創傷源於不安定，而這樣的設置也代表一種承諾，提供一個安全的關係，可以治癒創傷。

外在的設置：收費、時間、頻率、諮詢室的布置、躺椅、候診室、聯繫規則、邊界、第三方等等

收費是諮詢工作中的第一個敏感話題，簽訂契約時候要把收費、能夠提供的時間和次數、頻率說清楚。收費的規則也包括著這段關係的規則和界限。意外的接觸、聯繫電話的使用規則等等。

對時間的敏感是一個心理諮詢師的基本素養，很多諮詢師認為延長時間是對來訪者的包容和接納，但從另外一個方面說，一個守時的諮詢師的形象就會被來訪者破壞掉了。

頻率也意味著移情的「濃度」，每周一次是動力學治療的最低限度，因為要建立一段可以提供支持的關係也是需要一定的頻率做支撐。而一周1～2次和3～5次的操作上也會有很大的區別，一周1～2次可以更積極一些，而3～4次會有更多的等待。蘇曉波老師的設置是兩周一次，這樣的「大咖」為何要這樣做？讓我十分失望。對於躺椅的使用，我比較贊同這樣一種觀點，每周1～2次躺椅的作用不大，每周3～5次的話，躺椅可以降低諮詢師狀態對於來訪者的影響。

王琳麗老師談到中德房間的布置基本上不會改變，這是很棒的，但是就個人體驗來說，在候診室里與其他來訪者碰面，常常覺得很尷尬。林玉華老師說，他在與其他十多個治療師共用一個諮詢中心時，一個來訪會覺得整個中心只有他一個來訪者，和她一個諮詢師，這種對於治療情境的守護令人敬佩。這樣會給來訪者留出更多的承載幻想的空間。如果是網路和視頻的諮詢，網速和設備就會變成「神秘第三方」，甚至有「斷網阻抗」，這裡不再多討論。

中德醫院雖然把設置的一些基本問題寫在了牆上和小冊子上，但是我覺得仍然不夠詳細和清楚。並且這也不代表諮詢師不用再向來訪者交代設置的細節。包括違約的規則、預約的規則、聯繫方式以及其使用規則、對來訪者的評估以及諮詢計劃、對諮詢過程的基本教育等等。在這些問題上越清楚周到，越可以「接住」一些邊緣人格水平的來訪者。如果設置本身表達一種「拒絕」。比如來訪者預約不到某個諮詢師，而這個諮詢師事先並沒有交待清楚。就很難講這是來訪者的幻想。

如果在醫院裡接待來訪者，醫院管理者所制定的制度就是一個強有力的第三方。在學校里，學校的設置就是一個第三方。私人執業，國家政策就是一個第三方。青少年諮詢，父母就是一個第三方。通常諮詢師與第三方的關係會對諮詢室內發生的事情造成很大影響。一個諮詢師在忽視心理諮詢的醫院工作，在忽視心理健康的學校工作和在中德心理醫院這種氛圍下、甚至塔維斯托克工作是完全不同的。來訪者自己支付費用、還是學校支付、父母支付、保險支付、政府支付，都是值得考慮的問題。免費的或者第三方支付的成人諮詢盡量不要超過16次。

諮詢師和他的督導和分析師也是一個重要的外在設置，諮詢師有沒有被持續的支持和督導關乎整個諮詢的服務質量。有一對一督導的「師承」和自己單幹是完全不一樣的。自己單幹和創新很容易偏離軌道。

在與來訪者談論契約的過程也是一個評估來訪者心理功能，為接下來的諮詢定下基調的過程。來訪者有沒有基本的遵守約定、信守承諾的能力，也是區分邊緣的重要一點。在時間、收費、邊界等敏感問題上，來訪者與諮詢師「討價還價」的過程，也考驗著諮詢師是否邊界清楚，職業形象明確，同樣也為整個諮詢的過程，定下情感基調。

內在的設置：概念化、空白熒幕、共情、自我暴露、節制、中立、匿名、技術等等等

談到內在的設置，問題會變得更加複雜。因為經典精神分析、動力學療法、和認知行為療法等等不同流派。對於內在的設置的理解相差很遠。

但是不論怎樣的內在設置，都離不開諮詢師和所處流派對於來訪者的評估和理解。南丁格爾誓言中的，不要傷害。也是所有內在設置必須遵守的原則。不暴力分析、接納、涵容和支持是一個諮詢最基本的內在設置。促使來訪者改變固然重要，但是不論諮詢師說什麼，都不能是傷害性的語言。追求「犀利」的詮釋是一種本末倒置，有可能給來訪者帶來傷害。

更廣闊的思考

設置是一切心理諮詢的起點，是優先於諮詢而存在的。而對設置的思考就是對臨床情境的思考。諮詢技術是理解了臨床情境的結果。所以可以說，對設置的思考會帶來對諮詢技術的更深刻的理解，對設置的思考是心理諮詢的「根」。對心理發育、創傷、存在哲學等等的理解和實踐相聯結的關鍵點就是設置。而不同的流派無非是內在設置和外在設置的變動和思考角度的不同。對設置思考的「厚度」也體現了一個諮詢師對諮詢工作是否有清楚的認識和認真的態度。來訪者破壞內在或外在設置的行為，如何做到覺察和較好的處理也考驗著一個諮詢師的職業素養。