效霞談醫：中醫是否發現了膀胱上口?

膀胱是否有上口，《內經》並未明言。《難經·三十一難》云：「下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳導也……」然元·滑壽《十四經發揮》云：「（膀胱）居腎下之前，大腸之側。當臍上一寸水分穴之處，小腸下口，乃膀胱上際也。水液由是滲入焉。」[1]由「小腸下口，乃膀胱上際」，特別是「水液由是滲入」之「滲」字，則滑氏主張膀胱無上口，義本甚明。其後，楊繼洲、孫一奎、張介賓、李中梓、趙獻可等，悉尊此說。

明·李梴《醫學入門》卻曰：「膀胱上口闊二寸半，而盛溺九升九合；中廣九寸正，而重九兩二銖。無出竅也，資氣海以施化，腑名津液；膀胱以虛受水，為津液之腑。有上竅而無下竅，得氣海之氣施化，則溲便注瀉；氣海之氣不足，則秘隱不通。」[2]這是現存醫籍中認為膀胱「有上竅而無下竅」為數不多的最早記載，對此，李中梓在《醫宗必讀》中說：「膀胱當十九椎，居腎之下，大腸之前，有下口無上口，當臍上一寸水分穴處，為小腸下口，乃膀胱之際，水液由此別迴腸，隨氣泌滲而下，其出其入皆由氣化。入氣不化，則水歸大腸而為泄瀉；出氣不化，則閉塞下竅而為癃腫。後世諸書，有言其有上口無下口，有言上下俱有口者，皆非。」[3]

針對上述兩種爭論，沈實夫在《吳醫匯講》中說：「膀胱上口，《靈》、《素》未言有無，後世聚訟紛紜，或言有上口而無下口者，乃以『氣化則能出』之句而誤會也，若無下口，焉得氣一化則遂若此通利哉？是無下口之說不必論矣。或言有下口而無上口者，張景岳、李士材俱主是說。因景岳、士材之書，近世風行海內，故人皆以為無上口矣。第無上口，則交腸之易位而出者，糞從何處入於膀胱乎？張三錫以為上下俱有口者是矣，但語焉而未詳也。夫水道既從小腸下口以入膀胱，則清濁不分者，何獨並於大腸之水瀉，人所常有，而糞入膀胱之交腸，患者甚少乎？諦思其故，必系膀胱有上口而常閉，乃為平人之常，水之入於膀胱者，仍是三焦化入，而非從上口以入者也……膀胱之上口，亦可以類推矣。世人皆以為無上口者，一則宗景岳、士材之書，一則見獸脬之只有下口也……人與人尚有異焉，人與獸豈無異乎？」[4]

這是至今為止關於膀胱「上下俱有口」之較早記載。今天看來，膀胱「有下口無上口」、「有上口無下口」、「上下俱有口」三說，後者無疑是正確的。沈實夫雖然倡言「上下俱有口」，但從其所言「膀胱之上口亦可以類推」、「水之入於膀胱者，仍是三焦化入，而非從上口以入」來看，沈氏之論並非是從解剖學而得出的，只是「類推」而已。

中醫是否從解剖學上發現了膀胱上口，是關係到中醫對水液代謝，特別是尿液生成認識的重大問題。如果連膀胱之上口都未能發現，更何談尿液的生成與腎有關。據考證，我國現存「五臟圖對腎與膀胱間的聯繫、輸尿管均未能發現繪出」。直到19世紀的王清任，也認為「膀胱有下口，無上口」。關於其原因，有學者認為「可能因輸尿管纖細並在腹膜後位有關」[5]。筆者同意此見，但又認為非唯如此。

膀胱上口即輸尿管在膀胱的開口，位於膀胱底部內面的三角形區域，此區域由於缺少黏膜下層，黏膜與肌層緊密相連，無論在膀胱膨脹或收縮時都保持平滑而無皺襞，並且輸尿管的壁內段不是垂直進入膀胱壁各層，而是向內下斜穿膀胱壁。因此，生理狀態下，輸尿管在膀胱的開口是關閉著的，為的是防止尿液返流回輸尿管；而當腎盂有一定量的尿液時，則因重力的作用，通過輸尿管進入膀胱。由於輸尿管在膀胱開口處的這一特殊結構，導致離體之膀胱，不僅其上口是關閉的，而且從下口吹氣，還能使其呈「氣球」樣，並保持相當長的一段時間。

筆者小時候，每逢春節，家裡殺豬時，總讓人將豬之「尿脬」吹成「氣球」當作玩具來玩。豬之「尿脬」能吹成「氣球」，這種現象對解剖知識匱乏的古人來說，必定有著「天然」的啟發。這可以說是膀胱「有下口無上口」之來歷。

正是由於沒能發現膀胱之上口，所以自《內經》以至清代末年，中醫一直認為水液是從小腸之下口——闌門滲出，循下焦而滲入膀胱的，這是中醫關於尿液生成的傳統認識。如王清任《醫林改錯》還云：「出水道形如魚網，俗名網油。水液由出水道滲出，沁入膀胱，化而為尿。」[6]

直到西醫傳入後，唐容川在《六經方證中西通解》中始對中醫為何沒能發現膀胱上口的原因作出了較為正確的解釋：「中醫謂：膀胱有下口，無上口，全憑氣化以入，真是痴人說夢。王清任《醫林改錯》亦謂：水從網油而傳入膀胱，觀剖牲畜，網油內有水鈴鐺，即是水從此過之故也。余按此說甚為確切，惟是詆毀古人，謂其不曉水道，而不知唐以後醫，識多誤解，而漢以前醫，則斷無差謬。蓋唐以後醫，見剖六畜，膀胱之上，全無孔竅，遂謂膀胱無上口。抑思膀胱可舒可斂，其上口在膜與油之中，極其細密，滲泌溺液，浸潤而入，原非極大之洞隙，死後則油與膜粘連收縮而不見，安得謂無上口哉。譬之螺靨，則見其口，蚌鉗則不見其縫，均不得謂無門口。」[7]

朱沛文在《華洋臟象約纂》中根據合信氏《全體新論》所述，才對尿液的生成作出了「科學」的解釋：「溺管直透腎內，成一溺囊，樣如酒漏，囊邊有尖角十二，頗類奶頭。每角有小管數十，直展如褶扇之形。每一小管直長三分許，即回曲分行腎邊，其上有微細血管駕之，其末略闕，與脈管相銜接。凡水入血，運行遍體，乃由血管導液各入內腎，運行腎里，由管末滲漉而入。滲有未盡，復有微細管攝入眾溺管，匯流而達溺囊，即出溺水總管，濈流而下，斜入膀胱。」[8]

參考文獻

[1]滑壽.十四經發揮[M].上海：上海科學技術出版社，1982.23.

[2]李梴.醫學入門[M].北京：中國中醫藥出版社，1995.69.

[3]李中梓.醫宗必讀[M].天津：天津科學技術出版社，2001.27.

[4]唐笠山.吳醫匯講[M].上海：上海科學技術出版社，1983.49.

[5]靳士英.五臟圖考[J].中華醫史雜誌，1994，（2）：68.

[6]陝西省中醫研究院注釋.醫林改錯注釋[M].北京：人民衛生出版社，1985.34.

[7]唐宗海.六經方證中西通解[M].成都：唐宗海學術研究會，1983.1.

[8]趙立岩，劉暉楨.西醫東傳與中醫骨度藏象學的發展[J].中國中醫基礎醫學雜誌，2001，（9）：6.

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