耿蘭書「脾病及肝」理論的臨床應用醫案舉隅

作者：

河北中醫肝病醫院 郭彥清

《脾胃論》的「內傷脾胃，百病由生」指出了多種治病因素是通過傷及脾胃，從而導致眾多疾病的發生，眾多疾病的共同病機環節就是脾胃受損，耿蘭書認為這個「百病」中必然包括著今天的肝膽疾病，受李東垣的啟髮結合自己的臨床實踐經驗，耿蘭書提出了「脾胃受傷，必損肝膽」即「脾病及肝」的新的肝病發病理論，並建立了「見脾之病，務必護肝」的治療法則。

「脾病及肝」驗案舉隅如下：

原發性膽汁性肝硬化9年，經耿蘭書中藥調整病情一直穩定。2018年1月初，由於感冒發燒去當地市級醫院感染科治療，靜脈給與抗菌葯、中藥清開靈等，退燒後出現了腹瀉，治療無效後，轉入消化科治療，給與補液調整胃腸道微生態療法無效，並出現腹水，肝功能檢查示轉氨酶、血膽紅素升高，又轉入肝病科進行進行抗炎保肝利尿等治療，腹水不消反增加，腹瀉成稀水樣便，每日2-3次。急來我院住院。

經我院相關檢查，診斷為原發性膽汁性肝炎硬化失代償期腹水（中度）；單純性腹瀉。給與抗炎、保肝、降酶、退黃、調節腸道微生態等內科綜合治療。患者要求結合中醫治療。

現證：面色暗黃，精神萎靡，少氣懶言，語音低微，自述全身乏力，晨起水樣腹瀉2-3次，下午水樣腹瀉2-3次，腹水征陽性，腸鳴音亢進，肚臍雙側壓痛明顯，無反跳痛，口乾，思熱飲，飲則腹瀉，納差，食後胃脘脹滿，噯氣頻繁，有燒心反酸，無噁心嘔吐，小便短少。舌質暗紅，舌體胖大邊齒痕，舌苔白厚水滑，舌下絡脈粗大紫紅，右關脈浮大弦按之空虛，左寸關脈沉弦滑不弱。

辯證：脾氣虛寒、水氣內停、水郁化熱證。

治法：溫中補虛、清散降濁。

方葯：生薑瀉心湯合四神丸。生薑30g 黃芩15g 黃連9g 乾薑9g 清半夏9g 党參12g 大棗20g 炙甘草12g 補骨脂12g 肉豆蔻12g 無味子9g 吳茱萸9g 。三服，水煎服，每日一劑。服藥一劑後，食後胃脘脹滿及噯氣減輕，大便由水樣便變為黃色稀便，晨起兩次，下午一次，兩劑後呈黃色軟鞭不成形，晨起一次，下午一次。

三劑後大便成形偏干，每日晨起一次，食慾基本恢復，胃脘飽脹不下行感覺，小便色黃量可（服西藥利尿葯），仍有疲勞乏力感覺，舌質暗紅，舌苔黃厚微燥，腹水征（+），右寸關脈中取弦、按之滑而有力，左關脈浮取弦弱、按取弦而不弱。

轉方：半夏瀉心湯、平胃散、百合滑石散、蒲灰散、滑石白魚散合方，加當歸、火麻仁、炒萊菔子。

黃芩15g 黃連9g 乾薑9g 清半夏9g 党參12g 大棗20g 炙甘草12g 蒼朮15g 厚朴12g 陳皮15g百合10g 滑石粉20g 蒲黃9g 當歸12g 火麻仁20g。以燮理陰陽、滋陰活血利水。

患者服用七付後，胃脘飽脹不下行感覺消失，疲勞乏力感覺明顯好轉，大便通暢，黃色成形軟便，小便量可。

停湯藥後服用院內製劑：健脾養胃膠囊、銀柴強肝膠囊、消臌軟堅丸，結合內科綜合治療，四周後，腹水消除，肝功能恢復正常。

按：耿老認為此患者由於治療感冒時誤用清開靈苦寒損傷脾陽之葯，導致內傷脾胃，脾病及肝，誘發了痼疾，雖然用抗炎保肝利尿之內科綜合療法但療效欠佳，在配合中藥湯藥及健脾養胃製劑的情況下，病情很快得到緩解和控制。耿蘭書認為這個病例就對是「脾病及肝」理論的很好說明。

慢性非酒精性脂肪肝中度3年、高脂血症病史5年，平時飲食欠佳，早飽，噯氣，大便粘滯不爽，自行口服降血脂要、助消化葯和胃動力葯，病情時好時壞。近因頭暈目眩、脅肋脹痛前來診治。

現證：頭暈頭沉，右脅肋脹痛，心下堵塞，胸悶，不思飲食，口苦，大便粘滯不爽，小便色黃，舌質紅夾瘀紫，苔黃膩，脈沉弦澀。

辨證：脾運胃降失和，濕熱瘀阻肝絡。

治法：運脾化濁，清熱利濕，行氣活血。

方葯：茵陳五苓散、四逆散與桂枝茯苓丸合方加生山楂。

桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 赤芍12g 桃仁12g 茵陳蒿30g 豬苓10ｇ 澤瀉12ｇ 蒼朮10ｇ 柴胡12g 白芍12g 炙甘草6g 枳實10g、30g。7劑，水煎服，每天1劑，每日2服。

二診：脅痛及心下堵塞減輕，以前方7劑。三診：頭暈目眩好轉，以前方7劑。四診：諸證較前均有好轉。

轉為中藥製劑健脾養胃膠囊、脂肝清膠囊口服，以健脾清熱利濕活血，治療半年，複查血脂正常，彩超複查僅有輕度脂肪肝。

按：耿老認為非酒精性脂肪肝的病大多屬於「脾病及肝」，本病多由脾胃運化失常，水濕失運，濕聚成痰，痰阻肝絡而成。本病例就屬於脾胃先病，生濕化痰，痰濕阻滯肝絡，繼而氣滯血瘀化熱。所以用茵陳五苓散運脾升清，清利降濁；四逆散疏肝理氣；山楂消食降濁；以桂枝茯苓丸合山楂活血化瘀，暢達肝絡。後期以健脾清熱利濕活血為主要治法。以健脾護肝治法治療後效果良好。