一文讀懂放化療為主的小細胞肺癌的診斷，病理，分期和治療（上）

05-25

來自專欄尚方慧診講腫瘤

本文關鍵信息

小細胞肺癌SCLC幾乎完全發生在吸煙人群中，尤其是重度吸煙者，很少發生在非吸煙人群，戒煙或不吸煙能極大降低患上小細胞肺癌的風險。
接受胸部低劑量CT篩查已經被證明能降低20%死於肺癌的風險。
小細胞肺癌在所有肺癌中的佔比有所下降，占所有肺癌的15%左右。
雖然肺癌可以轉移到其他器官，小細胞肺癌可能轉移的更迅速，患者轉移的癥狀也比非小細胞肺癌轉移發展的快。
由於小細胞肺癌的侵襲性，進行分期所需要的檢查不應延誤治療；否則，許多患者可能在檢查到治療的間隔期間病情加重，伴隨體力狀態（PS）顯著下降。因此，一旦病理確認是小細胞肺癌，要儘快把明確分期的檢查做完，儘快開始治療。
小細胞肺癌分期既往主要採用使用退伍軍人肺癌研究組（VASLG）局限期和廣泛期分期系統，目前TNM分期也逐漸應用在小細胞肺癌上。
初診時，局限期小細胞肺癌佔1/3，以同步放化療治療為主；廣泛期約佔小細胞肺癌的2/3，主要以化療為主。
只有不到5%的小細胞肺癌患者可能適合手術治療，95%以上的小細胞肺癌以放化療治療為主。
因為小細胞肺癌初診的醫生也是外科醫生，確認病理為小細胞肺癌後，請一定記得通過門診諮詢放療和化療醫生的意見。
儘管超過60個藥物在SCLC的臨床試驗都失敗了，SLCL被稱為「新葯研發的墳墓」。但近些年藥物研發有些進展，這包括免疫治療和靶向治療。

關鍵術語：關於肺癌，醫生經常講的「受累/累及/轉移/浸潤/侵犯」都是癌症轉移的意思。「淋巴結陽性/陽性淋巴結/淋巴結受累/累及淋巴結/淋巴結微轉移/淋巴結癌轉移/癌性淋巴結/淋巴結癌腫/淋巴結惡性腫大/淋巴結腫大/淋巴結腫大」等都是指的是淋巴結轉移。

本文講述了小細胞肺癌的方方面面，從肺的解剖到小細胞肺癌的風險因素、診斷、病理、分期、治療和最新藥物進展等，文章較長，大家可根據自己需要選擇相關章節閱讀。另外，之前我們的微信發表了很多關於非小細胞肺癌的內容，請參考過往微信歷史消息。

因為知乎專欄文章的字數限制，相關內容不得不分成上下兩部分發出，本期內容講述了肺的解剖、小細胞肺癌的風險因素、診斷、病理、分期。下期內容聚焦在不同分期小細胞肺癌的治療。

關於肺的解剖

肺是胸部左右兩個海綿狀的器官。右肺有3個肺葉，左肺有2個肺葉。左肺較小，因為心臟在身體的這一側佔據了更多的空間。

我們吸氣時，空氣進入嘴和鼻子，然後通過氣管進入肺部。氣管分左右兩個支氣管進入肺部，然後分支為更小的細支氣管。在細支氣管末端的微小氣囊稱為肺泡。

肺泡從吸入的空氣中吸收氧氣進入血液，送到身體其他部位。當人體細胞使用氧氣時，它們釋放二氧化碳。血液攜帶二氧化碳帶回肺部，呼氣時二氧化碳離開身體。吸入氧氣和排出二氧化碳是肺部的主要功能。

一層薄薄的胸膜環繞肺部。胸膜保護肺，幫助它們在胸腔中擴張和收縮。在肺下面，一塊薄而圓的肌肉—橫膈膜將胸腔與腹部分開。當人體呼吸時，膈肌上下移動，迫使空氣進出肺部。

肺包含有許多不同類型的細胞。肺中大部分細胞為上皮細胞。上皮細胞組成了氣道的內壁，生成粘液潤滑和保護肺。肺還含有神經細胞、產生激素的細胞、血細胞，以及結構性或支撐性的細胞。

肺癌通常開始在支氣管和肺的內壁，如支氣管或肺泡部位的細胞。

小細胞肺癌的風險因素

小細胞肺癌幾乎全部發生在吸煙者身上。

吸煙是小細胞肺癌的主要風險因素。任何增加患病的機會都被稱為風險因素。有風險因素並不意味著一定會得癌症；沒有風險因素並不意味著不會患癌症。

肺癌的風險因素包括以下幾點：

抽煙、煙斗或雪茄煙。這是肺癌最重要的風險因素。開始吸煙的時間越早，吸煙的頻率越高，時間越長，患肺癌的風險就越大。
接觸二手煙。
暴露於下列任何一種輻射：乳房或胸部的放射治療；家裡或工作場所的氡；像CT掃描這樣的影像檢查；原子彈輻射。
工作場所接觸石棉、鉻、鎳、鈹、砷、煤煙或焦油。
生活在有空氣污染的地方。
有肺癌家族史。
感染人類免疫缺陷病毒（HIV）。
服用β-胡蘿蔔素補充劑和煙癮大的人。

年齡是大多數癌症的主要危險因素。隨著年齡的增長，患癌症的幾率會增加。

當吸煙與其他風險因素結合在一起時，肺癌的風險就大為增加了。

非小細胞肺癌和小細胞肺癌的主要原因是吸煙，這種原因和危險因素可能占所有肺癌的90%。對於小細胞肺癌，約98%的患者有吸煙史。小細胞肺癌（SCLC）幾乎完全發生在吸煙者身上，在重度吸煙者中最常見（例如，那些有30包年吸煙史的人），小細胞肺癌和吸煙的相關性高於吸煙和任何其他癌症的相關性（同志們，論戒煙和不吸煙的重要性啊）。

從歷史上看，小細胞肺癌在從不吸煙者中很少見，僅占女性肺癌病例的2.9%，而男性則無不吸煙的病例對照組。如果從不吸煙的人患上了小細胞肺癌，都值得醫生進行個案報告發文章的了；這種稀有性使得不止一位文章作者對否認吸煙史的小細胞肺癌患者提出質疑：真的不吸煙嗎？

某種程度上令人驚訝的是，有報道表明，在EGFR突變的非吸煙患者中，EGFR TKI抑製劑耐葯後從非小細胞肺癌轉化為小細胞肺癌。然而，由於低焦油過濾香煙和淡型香煙的使用，作為單口吸入尼古丁相對低的一種補償策略，這會促使吸煙者吸入的煙更深入，更強烈和更大力，從而使高位外周支氣管暴露於含致癌物的煙霧中，中央型鱗狀細胞癌和小細胞肺癌的發病率已有所減弱，而周圍型肺腺癌則有所增加。所以就算我們自欺欺人說低焦油或淡型香煙會極大的降低肺癌或其他癌症的概率，我們的身體卻是更誠實的，會自我補償將我們暴露在其他類型肺癌的風險中（同志們，再次強調戒煙和不吸煙的重要性啊）。

小細胞肺癌的預防和早期篩查

小細胞肺癌能預防嗎？

並非所有的肺癌都可以預防。但我們可以做些事情降低患上肺癌的風險，比如改變我們可以控制的風險因素。

遠離煙草：減少肺癌風險的最好方法是不要吸煙，避免吸入二手煙。如果患者在癌症發生前停止吸煙，受損的肺組織就會開始自我修復。不管年齡和吸煙時間，戒煙可以降低患肺癌的風險，幫助活得更長。
避免氡：氡是肺癌的一個重要原因。如果需要，可以通過測試和處理居住或工作場合的氡來減少氡的暴露。
避免或限制接觸致癌化學品：避免在工作場所和其他地方接觸已知的致癌化學物質也可能有幫助。這些工作人員應該儘可能保持暴露在最低限度。
吃健康的飲食：多吃水果和蔬菜的健康飲食也有助於降低患肺癌的風險。一些證據表明，富含水果和蔬菜的飲食有助於預防吸煙者和非吸煙者患肺癌。但是水果和蔬菜對肺癌風險的任何積極影響都比吸煙增加的風險小得多。

然而，迄今為止，通過讓吸煙者服用高劑量的維生素或維生素類藥物來降低患肺癌的風險的嘗試都是失敗的。事實上，一些研究發現，與維生素A有關的營養素β胡蘿蔔素似乎會增加這些人患肺癌的幾率。所以，要降低肺癌和其他癌症得風險，戒煙和不吸煙才是根本啊。

有些患肺癌的人沒有明確的危險因素。雖然我們知道如何預防大多數肺癌，但此時我們卻不知道如何預防所有的肺癌。

小細胞肺癌的早期篩查：低劑量CT篩查

在對約5萬人進行多年隨訪後，The National Lung Screening Trial (NLST)這個臨床試驗的結果表明，接受胸部低劑量CT的篩查能降低20%的肺癌死亡率，基於這個臨床試驗的篩查標準如下：

55到74歲
身體相當健康（早期篩查是為了治療，如患者不能耐受治療，篩查的價值不大）
至少有30包年的吸煙史
目前仍在吸煙或在過去15年中戒的煙

鑒於一些其他風險因素例如空氣污染，一些醫生建議從45歲（根據我國的數據，45歲肺癌就開始高發了）開始就可以開始每年接受低劑量胸部CT篩查了。

小細胞肺癌的發病情況：占所有肺癌的15%左右

一般而言，小細胞肺癌SCLC占所有肺癌的15%左右。

肺癌有多常見？

肺癌（包括小細胞和非小細胞）是最常見的癌症類型。我國大約17%的新發癌症都是肺癌。根據陳萬青等人發布的數據，預計我國2015年新發肺癌患者73.33萬，死亡61.02萬。

在我國整個人群中，肺癌在45歲之後開始高發，約24%的患者在45-59歲之間，約44%的患者在60-74歲，約28%的患者在75歲以上，只有約4%的患者在45歲以下。
在我國整個人群中，男性肺癌患者的數目約是女性肺癌患者的2.3倍。
如果按小細胞肺癌佔比為15%的比例來算的話，新發小細胞肺癌患者約為11萬，死亡的小細胞肺癌患者至少在9.2萬（因為小細胞肺癌比非小細胞肺癌進展更快、預後更差，死亡佔比至少在15%以上）。

小細胞肺癌在所有肺癌的佔比下降到了約15%。

普遍認為被歸類為小細胞肺癌的比例在穩步下降。美國SEER資料庫分析表明，SCLC在所有肺癌的比例從1986年的17%下降到了2002的13%。這種發病率總體下降的原因可能如下：

伴隨著小細胞肺癌婦女發病率的增加（1973為28%，2002為50%）。這些流行病學變化可能是由於吸煙模式的不同（例如男性減少）。
小細胞肺癌病理標準的改變，可能導致某些之前分類為小細胞肺癌的病例被歸類為大細胞神經內分泌癌，這也使得小細胞肺癌的總體佔比下降。

有可能同時患上非小細胞肺癌和小細胞肺癌嗎？

雖然這是比較罕見的，但是有可能同時患上小細胞和非小細胞肺癌。

小細胞肺癌的癥狀

小細胞肺癌通常發生在中央氣管，浸潤黏膜下層，並逐漸通過外源性或支氣管內播散使支氣管管腔變窄。小細胞肺癌最常見的表現是一個大的肺門腫塊，伴隨縱隔淋巴結腫大。潛在的臨床後果，包括咳嗽、呼吸困難、消瘦、乏力、疲勞、胸痛等。約70%小細胞肺癌患者有明顯的轉移性疾病；小細胞肺癌具有特定的傾向擴散轉移到肝、腎上腺、骨、骨髓和腦。

局部原發腫瘤生長的體征和癥狀：

咳嗽—支氣管哮喘，支氣管壓迫
咯血—通常中央性病變或空洞性病變
哮鳴（發出「嘶嘶或吼吼」的喘息聲）—部分阻塞的支氣管內病變
發熱—阻塞性肺炎
呼吸困難—支氣管梗阻，肺炎和胸腔積液

雖然肺癌可以轉移到其他器官，小細胞肺癌可能轉移的更迅速，患者轉移的癥狀也比非小細胞肺癌轉移發展的快。

原發腫瘤浸潤或區域淋巴結轉移的癥狀和體征：

聲音嘶啞–由於主肺動脈窗內腫瘤浸潤或淋巴結腫大壓迫喉返神經造成左側聲帶麻痹
膈肌抬高–由於膈神經壓迫
吞咽困難-由於食管壓迫
胸痛-胸膜或胸壁受累，常為鈍痛和非局部痛。
上腔靜脈綜合征–由於縱隔局部侵犯或右側氣管旁區淋巴結腫大
心包積液和心包填塞
頸部或鎖骨上淋巴結腫大

由於胸外轉移（血行轉移）造成的癥狀體征：

腦轉移：頭痛、局灶性的無力或麻木、混亂、言語不清、步態不穩和動作不協調
腦膜轉移：頭痛、困惑、顱神經麻痹、復視、言語不清、神經根疼痛和脊髓壓迫
腎上腺轉移：中背部或腰部疼痛，肋脊角壓痛；由於腫瘤受累導致腎上腺功能不全的患者是很罕見的
肝轉移：右上腹疼痛或壓痛、黃疸、疲勞、發熱和肝腫大
骨轉移：骨痛；脊髓壓迫–背部疼痛、肌肉無力、麻木、感覺異常、腸道和膀胱失控
體質問題：厭食/惡病質–體重下降；疲勞

小細胞肺癌的診斷

小細胞肺癌的診斷和非小細胞肺癌非常類似。診斷主要要明確如下三點：

1、確診是否是癌症，以及癌症的病理類型：這是確診癌症的金標準，痰細胞學檢查、穿刺活檢、胸腔穿刺、支氣管鏡、超聲引導穿刺和其他組織活檢可用於確認是否是癌症，並識別不同的肺癌類型和分期。

2、明確癌症的分期，用於指導下一步的治療：這包括各項影像檢查，胸部和腹部CT掃描，腦增強CT或MRI掃描，骨掃描或PETCT等。

3、明確患者的整體健康情況：這包括電解質，肝功能（蛋白含量和LDH）和腎功能等檢查。

小細胞肺癌的檢查：

胸部低劑量CT篩查可以發現一些肺癌，但大多數肺癌被發現是因為它們導致了問題。如果有疑似肺癌的癥狀或體征，請儘快就醫，醫生會進行病史和體格檢查，並開出一些檢查單據，由其他科室醫生進行檢查。肺癌的確診是由病理確認（病理醫生在顯微鏡下觀察肺細胞樣本）。

病史與體格檢查

醫生會詢問病史，了解癥狀和可能的風險因素。你還將接受肺癌或其他健康問題的檢查。

如果病史和體檢結果表明你可能患有肺癌，你將接受檢查來進一步確診。這些包括影像學檢查和/或肺組織活檢。

尋找肺癌的影像學檢查

影像檢查使用X光、磁場、聲波或放射性物質來生成身體內部的圖像。在肺癌確診之前和之後，可能有許多原因進行影像檢查，原因包括：

觀察可能是癌症的可疑區域
了解癌症擴散的範圍和程度
幫助確定治療是否有效
尋找治療後癌症複發的可能跡象

胸部X光（胸片）

醫生使用X光來檢查肺部受否有異常區域。但是胸部X光一般不用於肺癌的診斷或篩查。胸片只拍攝一張胸部的照片，能顯示2厘米以上的腫瘤，無論是對於診斷或篩查，這個精度都是遠遠不夠的。但如果因為其他疾病的檢查在胸片上看到疑似腫瘤的東西，醫生可能會要求做進一步的檢查。

計算機斷層掃描（CT）掃描

CT掃描使用X射線製作人體的詳細橫斷面圖像。檢查時，CT掃描儀會在人體周圍旋轉，拍攝多張身體照片，而不是像常規胸部X光檢查那樣只拍一張照片。然後計算機將這些照片組合成醫生要觀察部位的斷層切片圖像。CT掃描比常規胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示任何肺腫瘤的大小、形狀和位置，並能幫助發現腫大的淋巴結，這些淋巴結可能含有從肺部擴散的癌症。

CT掃描比常規胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示肺部腫瘤的大小、形狀和位置，並能幫助發現腫大的淋巴結，這些淋巴結可能包含有從肺部癌症病灶擴散出來的癌細胞。這個檢查也可以用來尋找腎上腺、肝臟和其他臟器可能由於肺癌擴散引起的腫塊。如何準備CT檢查以及了解更多關於CT掃描可閱讀文章讓癌症原形畢露的醫學影像檢查系列之CT掃描。

CT在肺癌的診斷中應用情況：

胸部CT診斷胸部原發腫瘤和轉移。
腹部CT診斷是否有腹部臟器的轉移。
腦部CT一般不用於診斷肺癌腦轉移，因為不如腦部MRI診斷效果好。

CT掃描，掃描層數越多，照片越多，精度越高，薄層CT掃描間距可達到1mm或以下，很多診斷出疑似肺結節的都需要接受薄層CT掃描進一步明確診斷。這是另一個話題了，有空回頭單獨講。

CT引導穿刺活檢：如果疑似腫瘤在身體深處，CT掃描可以用來幫助醫生引導活檢針經過皮膚穿刺進入疑似區域，吸取一些細胞樣本進行活檢分析有無癌細胞。本文穿刺活檢部分會有詳細介紹。

磁共振成像（MRI）掃描

MRI掃描能提供比CT質量更高的軟組織的詳細圖像。MRI掃描使用無線電波和強磁體代替X射線。通常在MRI掃描前通過靜脈注入一種叫做釓的造影劑，以便更好地觀察身體內部腫瘤和正常臟器的影像細節，這叫增強磁共振。了解如何更好的準備磁共振檢查，可以閱讀文章讓癌症原形畢露的醫學影像檢查系列之MRI掃描。

MRI掃描在肺癌診斷中的應用：

MRI比CT能更好的顯示軟組織，最常用於尋找肺癌是否可能擴散到了大腦（腦部MRI）或椎體脊髓（椎體MRI）。
腹部MRI也可用於診斷肺癌是否轉移到了腹部臟器和腹膜後淋巴結。

B超檢查：

由於價格低廉，應用方便及沒有輻射等特點，超聲診斷在臨床上的應用已相當普遍。在肺癌疾病的診斷中，腹部超聲多應用於診斷腹部臟器如肝，腎上腺和腹膜後淋巴結有無癌轉移。另外超聲也能顯示胸部有無胸水及判斷積液的多少，顯示胸水中的病變、可為判斷引起胸膜腔積液的疾病的良惡性提供有價值的資料。

診斷小細胞肺癌是否擴散：PET，PETCT或骨掃描

肺癌最先轉移到胸腔內肺門和縱隔淋巴結和附近器官如胸壁等，但是肺癌也會出現遠處轉移，例如骨轉移，腦轉移和其他器官的轉移，例如肝臟等。胸部CT可以檢查肺癌的淋巴結和胸部的轉移，腦轉移只有腦部增強MRI可以診斷出來，骨轉移可以通過骨掃描診斷出來，PET/CT可以診斷出除腦部之外的轉移。

了解癌症的轉移可閱讀微信文章一文讀懂轉移性癌症。了解骨轉移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌症的骨轉移。了解腦轉移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌症的腦轉移。

1、PET或PETCT掃描

在這個檢查中，一種名為FDG的放射性糖被注入血液中。因為體內的癌細胞生長很快，它們比正常臟器能吸收更多的放射性糖。這种放射性可以用特殊的照相機來觀察，吸收糖比較多的部位在檢查時呈現出高亮區域（醫學術語叫做高代謝、高SUV值）。

PET/CT掃描：通常PET掃描與CT掃描結合使用，一種特殊的機器可以同時進行這兩項工作。這使得醫生可以比較PET掃描中較高放射性的部位，並在CT掃描上更詳細地顯示該區域。PET/CT這是最常用於肺癌患者的掃描類型。PET/CT掃描有如下作用：顯示腫塊的大小，腫塊是否為癌症，癌症是否擴散，以及癌症都擴散到了身體哪些部位。

對於小細胞肺癌患者，PET/CT掃描比PET掃描更常用。

如果醫生認為癌症可能已經擴散，但不知道在哪裡，PET/CT掃描可以起到定位的作用。這種檢查可以顯示癌症是否擴散到了肝臟、骨骼、腎上腺或其他器官等。但PET/CT對腦轉移的觀察沒有那麼有用，因為所有的腦細胞都消耗大量的葡萄糖，檢查結果和PET利用癌細胞吸收糖的表現相似，因此PET不能有效的判斷腦轉移的情況。

PET/CT掃描對肺癌的診斷有幫助，但其在檢查治療是否有效方面的作用尚未得到證實。大多數醫生不推薦用PET/CT掃描作為肺癌患者治療後常規的隨訪手段，一般接受胸部CT進行隨訪。

注意事項：

PET/CT檢查需要注入放射性物質。放射性會很快釋放到很低的輻射水平，喝大量水有助於從人體排出。但在檢查當天，不要與孕婦、嬰兒或小孩有密切的接觸。

2、全身骨掃描

在這項檢查中，血液中注射了少量的放射性物質。這種物質會在整個身體骨骼的骨改變區域內沉積。放射性沉積的區域可以用特殊的照相機來觀察，拍照。

骨掃描用於診斷骨頭的癌症或癌症的骨轉移等。骨掃描可以幫助顯示癌症是否擴散到了骨頭。但如果接受了PET掃描，那麼就不再需要再進行骨掃描了。當醫生認為癌症可能已經擴散到骨頭（病人出現骨痛等癥狀），而其他檢測結果還不明確，骨掃描會是重要的檢測手段。

骨掃描所發射的射線主要是γ射線，其特點在於穿透能力強，對身體的損傷小。

注意事項：

骨掃描後24小時-48小時身體可以通過尿液排出所有的放射性物質，因此骨掃描後需要大量飲水。

確診小細胞肺癌的診斷：細胞檢查和病理穿刺活檢

確診肺癌的檢查

癥狀和影像檢查的結果可能表明一個人患有肺癌，但實際診斷是通過病理確認（病理醫生在顯微鏡觀察肺細胞）。

細胞可以從肺分泌物（液），從肺部周圍的積液（通過胸腔穿刺），或從一個可疑的腫物或淋巴結（穿刺活檢）。不同的選擇取決於具體情況。

痰細胞學檢查：

在這個檢查中，痰樣本（從肺里咳出的粘液）在顯微鏡下觀察，看是否有癌細胞。做到這一點最好的辦法是連續三天得到清晨的樣品(晨起漱口後，第一口痰液)。這項檢查更有可能幫助發現開始於主要氣管的肺癌，如大多數小細胞肺癌和鱗狀細胞肺癌。這可能對發現其他類型的肺癌幫助不大。

胸腔穿刺術（簡稱胸穿）：

如果液體在胸腔形成並壓縮肺部（稱為胸腔積液），醫生可以用胸腔穿刺術緩解癥狀，並且觀察它是否是因為癌症擴散到肺部內壁（胸膜）造成的。這種液體積聚可能也是由其他原因引起的，如心力衰竭或結核感染等。

在此過程中，醫生對皮膚進行麻醉，將空心針插入肋骨之間引流積液。（另一個類似的檢查被稱為心包穿刺引流，從心臟周圍的囊內（心包）引流液體）。細胞病理醫師通過顯微鏡被用來檢查液體中的癌細胞。對液體進行化學檢測有時也可以用來鑒別是否是惡性（癌性）胸腔積液。

如果已經確診為惡性胸腔積液，可以重複進行胸腔穿刺術來去除更多的液體。液體集聚使得空氣無法充分進入肺部，造成病人你呼吸困難，胸腔穿刺引流術可以幫助病人更好的呼吸。

穿刺活檢：

醫生通常使用空心針從疑似部位的腫塊取得小塊樣本，了解不同穿刺活檢的方式可以閱讀文章穿刺活檢會引起癌症擴散或轉移嗎？

在細針穿刺活檢（FNA）中，醫生用一個注射器和一個非常細的空心針吸取細胞和小的組織片段。
在粗針穿活檢中，醫生使用較大的針頭切取一個或多個小的組織片段。粗針穿刺取得的樣本比細針穿刺活檢的組織樣本大，在某些情況下（如果需要進行免疫組化分布肺癌的類型），需要選擇粗針進行穿刺。

穿刺活檢的優點是不需要手術切開身體，缺點是只取得了少量的組織。在某些情況下（特別是細針穿刺活檢），切取的量可能不足以做出診斷並分類癌細胞。對於小細胞肺癌來講，如果樣本量不夠的話，建議免疫組化一定要做來明確病理。

經皮穿刺活檢：

如果疑似腫瘤位於肺的外周，可以方便的用活檢針通過皮膚胸壁插入肺內的病灶。活檢的部位首先要進行局部麻醉，然後，醫生引導針進入這個部位，同時通過CT掃描來幫助確定腫塊的位置，引導穿刺針刺入的角度和深度，同時避開大血管等危險臟器，保證穿刺的安全。

這種手術的一個可能的併發症是空氣可能從肺的活檢穿刺孔的部位漏出，進入肺和胸壁之間的間隙，引起氣胸。氣胸會導致肺部分塌陷，呼吸困難。如果漏氣很少，無需任何治療通常機體會吸收。漏氣很多的話，治療的手段是將一根細管子放在胸腔里，然後在一兩天內吸出空氣，氣胸通常會自行癒合。

可觀看復旦大學附屬腫瘤醫院介入科李國棟醫生的視頻了解更多。

CT導引下穿刺技術在活檢定位術中的應用_騰訊視頻?

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其他穿刺活檢：細針穿刺活檢等方法也可以檢查雙肺之間縱隔部位淋巴結癌細胞的轉移情況。

經氣管超聲內鏡引導的穿刺活檢：是在氣管鏡內超聲探頭的引導下將細針穿過氣管壁或支氣管壁（進入肺部的大的氣管），穿刺鄰近的淋巴結進行的穿刺活檢。
一些患者的細針穿刺活檢可以在食管內鏡超聲引導下進行。

支氣管鏡檢查：

支氣管鏡可以幫助醫生髮現肺部大的氣管中的一些腫瘤或阻塞，它可能被用來尋找肺部腫瘤或取得腫瘤樣本進行病理觀察是否是癌性病變。

這個檢查中，帶燈的、靈活的支氣管鏡通過口腔或鼻腔進入氣管和支氣管。首先用麻醉藥品噴嘴和喉嚨進行麻醉。也可以通過靜脈給葯麻醉，讓病人在睡眠狀態進行檢查，這稱為無痛氣管鏡。

醫生還可以用小刷子（支氣管刷）、小的鉗取鑷子取下一些腫塊上的細胞或組織，或用無菌鹽水沖洗支氣管來從呼吸道內壁中獲得細胞樣本，然後在顯微鏡下觀察這些組織和細胞樣本，尋找是否有肺癌細胞。

支氣管內鏡超聲（EBUS）

超聲檢查是一種利用聲波來生成身體內部圖像的影像檢查。在這項檢查中，類似麥克風的感測器發出聲波並採集從身體組織中反射的回聲。在計算機屏幕上，回聲被計算機轉換成圖像。

支氣管內鏡超聲，纖維支氣管鏡被安裝在超聲感測器的末端，通常需要進行局部麻醉和輕微的鎮靜後。內鏡被插入氣管。

超聲感測器可以轉向不同的方向觀察淋巴結和縱隔（雙肺之間的區域）的其他結構。如果在超聲檢查中發現淋巴結腫大等可疑情況，可通過支氣管鏡插入空心針頭，並引導針在這些部位進行活檢。然後將樣品送到細胞和病理科，在顯微鏡下觀察有無癌細胞。

食管內鏡超聲：

這個檢查就像支氣管內鏡超聲，除了醫生通過一個內視鏡（帶燈的、靈活的鏡子）從喉嚨和進入食管。這也需要局部麻醉和輕微的鎮靜。

食管在氣管後面，靠近肺癌可能擴散到的一些淋巴結。與支氣管內鏡超聲一樣，探頭可以指向不同的方向，觀察淋巴結和其他可疑的病變部位。如果在超聲上看到腫大的淋巴結，可以通過內窺鏡用空芯針來獲取活檢的細胞組織標本。然後將樣品送到實驗室，病理醫生在顯微鏡下觀察有無癌細胞。

縱隔鏡及縱隔切開術：

這些檢查（通過手術操作）可以更直接的觀察縱隔內的結構並從可以得淋巴結等部位獲取樣本。這些檢查是在患者全身麻醉下，由外科醫生在手術室完成的。縱隔鏡盒縱隔切開術兩者的主要區別在於切口的位置和大小。

縱隔鏡檢查：在頸部前方開一個小的切口，中空的帶燈細管插入胸骨後、氣管前來觀察這個部位。儀器可以通過該管取得沿氣管的淋巴結和主支氣管的組織樣本。在顯微鏡下觀察樣本可以顯示他們是否有癌細胞。
縱隔切開術：外科醫生在靠近胸骨的左邊的第二根和第三根肋骨之間做一個稍大的切口（通常約2英寸長）。這讓外科醫生可以觀察或切除到一些不能通過縱隔鏡接觸到的淋巴結。

胸腔鏡

這樣做可以發現癌症是否已經擴散到肺和胸壁之間的空間，或是否擴散到這些空間的內壁（即胸膜）。這個檢查也可以用來對肺部外腫瘤以及附近淋巴結和積液進行病理組織取樣，並評估腫瘤是否生長到附近的組織或器官。在肺癌診斷中，這個檢查不是經常做的，除非其他的病理獲取方式例如針吸活檢不能獲得足夠的樣本進行病理診斷。

胸腔鏡要在患者全身麻醉後在手術室進行。在胸壁一側做一個小切口（有時不止一個切口）。醫生會放入一個末端帶攝像機的細的發光管，以觀察肺和胸壁之間的空間。這樣，醫生就可以觀察肺的內壁或胸壁內壁上可能的癌征病灶，並取出小塊的組織樣本進行檢查。（如某些部位胸腔鏡無法到達，醫生可能需要在胸壁開一個更大的切口，稱為開胸手術。）

胸腔鏡也可以作為治療手段來切除包括早期肺癌病灶的一部分肺葉。這種手術被稱為視頻輔助胸腔鏡手術。

骨髓穿刺活檢

這些檢查診斷癌細胞是否擴散到骨髓中。骨髓是骨內部軟的組織，新的血細胞通過骨髓生成。

這兩個檢查通常是同時進行的。最常見的是從骨盆（臀部）的骨後部取樣。

在骨髓穿刺（抽吸）中，患者躺在檢查床上，醫生對臀部皮膚進行清洗消毒，然後對皮膚和骨表面進行局部麻醉，這可能會導致短暫的刺痛或燒灼感。然後醫生將中空的細針頭插入骨中，用注射器吸出少量的骨髓液。即使用了麻醉劑，大多數人在骨髓穿刺後仍有一些短暫的疼痛。

骨髓活檢通常在骨髓抽吸後進行。醫生用稍大的針頭插入骨中，取得一小塊骨頭和骨髓。活檢也可能引起一些短暫的疼痛。

有時當醫生認為是局限期的小細胞肺癌，但血液檢測結果顯示癌細胞可能已經轉移到骨髓，骨髓穿刺（抽吸）和活檢有助於進一步明確診斷。近年來，雖然PET掃描被越來越多地用於臨床分期，但對於原因不明的貧血和血小板減少，骨髓穿刺還是對小細胞肺癌骨髓侵犯有較高的診斷價值。

小細胞肺癌的活檢樣本和其他檢查

在活檢或其他檢查中收集的樣本被送到病理實驗室。病理醫生是使用實驗室檢查手段來診斷癌症等疾病的醫生，他們將在顯微鏡下觀察樣本，並可以進行其他特殊檢查，幫助更好地對癌症進行分類。這一步是非常重要的，無論確診是否為癌症，找出癌症的原發部位，以及癌症的其他更進一步的信息，因為治療根據癌症類型不同差別很大，例如小細胞肺癌和非小細胞肺癌的治療差別就很大，如果病理醫生判斷錯誤，將小細胞肺癌診斷為非小細胞肺癌，就會導致誤診誤治。

這些檢查的結果將在病理報告中描述。通常需要一周的時間，才能得到病理報告。如果你對病理結果或任何診斷檢查有任何疑問，請諮詢你的醫生。如果需要的話，你也可以把你的組織樣本（組織切片或組織蠟塊）送到另一個醫院由其他病理醫生重新進行檢測並給出報告，這就是病理的會診和病理報告的第二意見。可閱讀腫瘤病理診斷為什麼重要？什麼情況下需要進行病理會診？了解更多相關信息。

小細胞肺癌的病理，下面會詳述。

驗血（血常規和血生化檢查）

血液檢查不用於診斷肺癌，但血檢有助於了解一個人的整體健康狀況。例如，血檢可以用來幫助判斷，在腫瘤分期適合手術的情況下，患者是否足夠健康可以耐受手術。

血常規（全血計數（CBC））檢查血液是否有正常數量的不同類型的血細胞。例如，它可以顯示患者是否貧血（紅細胞少），是否有可能出血的問題（血小板數量少），或者是否有更多的感染風險（白細胞數量少）。了解更多關於血常規信息，可閱讀文章一文讀懂癌症的實驗室檢查：抽血化驗。如果你接受化療，需要定期接受這項檢查，因為這些化療藥物可以影響骨髓的造血細胞，造成骨髓抑制。了解骨髓抑制及家庭護理，可閱讀文章腫瘤患者的骨髓抑制及家庭自我護理。

血生化檢查有助於發現某些器官的異常情況，如肝臟或腎臟。例如，如果癌症擴散到肝臟和骨骼，它可能會導致血液中某些化學物質的濃度異常，例如高濃度的乳酸脫氫酶（LDH）。

血液腫瘤標誌物檢查也不能用於診斷肺癌，它們可以用來在治療期間和治療後對病人的效果和有無複發等進行監測。腫瘤標誌物是某些癌症患者的血液、尿液或身體組織中濃度高於正常水平的一些物質，如某些糖蛋白、激素和抗原等。了解更多腫瘤標誌物的知識可閱讀文章腫瘤標誌物，遠不是指標高低這麼簡單。

肺功能檢查

在肺癌確診後，醫生可能進行肺功能檢查（PFT）檢測肺部的功能。手術切除肺癌需要切除部分或全部的肺，因此手術前提前了解肺部的功能是很重要的。如果患者有手術適應徵，但肺功能不好的話，也是不能接受手術治療的。因此一般只需要手術治療的時候才需要進行這個檢查，但小細胞肺癌適合手術治療的患者很少，不到5%，因此小細胞肺癌患者不大需要進行這個檢查。有不同類型的肺功能檢查，但基本上都是在呼吸的時候通過管子連接到測量氣流的儀器上。

小細胞肺癌病理類型以及病理的確診

病理評估以確定是否患上癌症（這是確診是否癌症的金標準），也用於確認肺癌的組織學分類，以及相關的分期參數。肺癌有2種主要病理類型，這兩種可進一步細分：

小細胞肺癌，有時稱為燕麥細胞癌。約15%的肺癌為小細胞肺癌。小細胞肺癌（SCLC）與非小細胞肺癌不同，因為它幾乎總是從支氣管開始，即胸部中心的氣管，很少出現在不吸煙的人身上。
非小細胞肺癌（NSCLC）約佔肺癌的80%至85%。非小細胞肺癌的3種主要類型是腺癌、鱗狀細胞癌和大細胞癌。腺癌是一種生長緩慢的癌症，通常首先出現在肺的外周或外部區域，通常發生在吸煙者身上，但它也是非吸煙者中最常見的一種肺癌。鱗狀細胞癌通常發生在肺的中心部位，通常發生在吸煙者，而大細胞癌可能發生在肺組織的任何地方，生長速度比腺瘤或鱗狀細胞癌快。

小細胞肺癌開始於肺的神經細胞或激素分泌細胞。「小細胞」一詞指的是顯微鏡下可見的癌細胞的大小和形狀。

其他類型的肺癌和腫瘤

肺類癌：小於5%的肺腫瘤是肺類癌。其中大部分生長緩慢。

其他：其他類型肺腫瘤如腺樣囊性癌、淋巴瘤、肉瘤、肺癌、以及肺部良性腫瘤例如很罕見的錯構瘤。

擴散到肺部的其他癌症：其他器官開始（如乳腺、胰腺、腎臟、皮膚）的癌症有時可以擴散（轉移）到肺部，但這些都不是肺癌。例如，從乳房開始擴散到肺部的癌症仍然是乳腺癌，而不是肺癌。治療轉移到肺癌的其他癌症的方案是根據它的原發癌症部位決定的。

關於肺癌病理評估：

世界衛生組織（WHO）腫瘤分類系統為肺腫瘤的分類提供了基礎，包括組織學亞型、分期因素、臨床特徵、分子特徵、遺傳學和流行病學。
小細胞肺癌（SCLC）是一種低分化的神經內分泌腫瘤。區別於其他神經內分泌腫瘤小細胞肺癌，特別是典型和非典型類癌，重要的差別在於流行病學、遺傳學差異，治療，和預後。
如有高質量的組織學樣本，小細胞肺癌可以通過高質量的H&E染色或保存完好的細胞學標本進行診斷。
當小細胞肺癌病理檢測的樣本有限的時候，免疫組化檢測對於小細胞肺癌的病理診斷有很大幫助。

確認小細胞肺癌的病理非常關鍵，因為小細胞肺癌對放化療反應良好，但很少適合手術治療。千萬不能與之和非小細胞肺癌搞混淆，否則臨床分期以及治療就都沿著這個錯誤的方向一路錯下去了。在病人開始肺癌治療之前，最好由專攻肺癌的、有經驗的病理醫生檢查和/或會診確認病理。大多數肺部腫瘤可以通過光學顯微鏡（光鏡）的標準進行分類，但免疫組化和電子顯微鏡（電鏡）對於區分小細胞肺癌和非小細胞肺癌，以及分型來講是非常有用的技術。

小細胞肺癌組織學分類的變遷：

小細胞肺癌的組織學分類已經發展了幾十年。最初，世界衛生組織（WHO）將SCLC分為三種組織學亞型（燕麥細胞、中間細胞型、合併小細胞肺癌和非小細胞成分（通常是鱗狀細胞癌或腺癌））。科學家對這種分類系統進行了逐步修訂，試圖將組織病理學觀察與臨床行為聯繫起來。

2004年世界衛生組織（WHO）將中間細胞癌分類從小細肺癌中取消，增加了大細胞癌（LCC）的一個新變種，即大細胞神經內分泌癌（LCNEC），LCNEC的生物學和臨床特徵與SCLC相似。LCNEC以前是LCC的一個變種，被認為是屬於非小細胞肺癌（NSCLC），2015年世界衛生組織（WHO）分組時將LCNEC歸為肺神經內分泌癌。

世衛組織WHO的分類系統確認神經內分泌起源的肺惡性腫瘤如下：

小細胞肺癌SCLC
混合型小細胞肺癌SCLC，主要由SCLC組成，部分是非小細胞肺癌NSCLC
大細胞神經內分泌癌LCNEC
典型和非典型類癌

對比非典型類癌和類癌，SCLC和LCNEC是高級別神經內分泌腫瘤，非典型類癌和類癌分別是中級別和低級別惡性腫瘤。

小細胞肺癌的光學顯微鏡的表現：

病理診斷主要基於光學顯微鏡。小細胞癌的特徵是小的「藍色」惡性細胞，大約是淋巴細胞的兩倍。標準的SCLC治療手段來治療合併亞型的患者是合適的。

小細胞肺癌是一種惡性上皮性腫瘤，其小細胞胞質少，細胞邊界不清，核染色質細顆粒狀，和不明顯的核仁。瘤細胞呈圓形、橢圓形或梭形，核成型，突出。有絲分裂計數高。經典獨特的HE組織學染色（H&E）可能足夠識別小細胞肺癌；它是一個低分化腫瘤，歸屬於高級別神經內分泌癌。

小細胞肺癌的免疫組化表現：

幾乎所有的小細胞肺癌的角蛋白、上皮膜抗原和TTF-1免疫組化陽性，絕大多數小細胞肺癌神經內分泌指標表達陽性，如嗜鉻素A(CgA)、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56和突觸素。需要結合應用這些指標，因為在某些情況下，單一用某一個免疫組化指標時，不能很好的區分小細胞肺癌和非小細胞肺癌。

小細胞肺癌的多個免疫組化最好都做，以免誤診。我們就曾碰到過進行肺癌多學科會診的肺癌患者，曾在上海某肺部疾病專科醫院就醫，據家屬講不是介入和影像科醫生做的穿刺（對此我們表示：真的有這種操作嗎？介入科或影像科醫生去哪裡了？這種業務也要爭搶？），穿刺的部位也不對，穿刺樣本本來就不多，還全部拿去做基因檢測了，沒做必須的免疫組化。等到多學科會診的時候，會診的放療醫生、內科醫生和影像醫生一致認為：從影像和臨床癥狀來看不能排除小細胞肺癌的嫌疑，沒做免疫組化也無法進一步確認。當得知是某肺部疾病專科醫院穿刺的，組織全部拿去做基因檢測沒有做免疫組化後，幾位專家彼此心照不宣的相似一笑：我們早就知道他們這種操作了！

小細胞癌的其他起源：

雖然95%小細胞癌起源於肺，它們也可以出現在肺的外部，包括鼻咽、胃腸道、泌尿生殖道。肺內和肺外小細胞癌有相似的臨床和生物學行為，都很容易導致廣泛的轉移擴散。

小細胞肺癌分期：使用退伍軍人肺癌研究組（VASLG）局限期和廣泛期分期系統

和TNM分期相結合的方法

確定癌症的分期是為了指導治療，同一病理類型不同分期的癌症對應著不同治療方案，在明確癌症臨床分期之前不建議開始任何抗腫瘤治療。癌症的分期越準確越實用，對臨床指導意義越大。非小細胞肺癌採用的是TNM分期（可閱讀此前微信文章：一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療），但是小細胞肺癌主要採用分為兩期的分期系統—局限期和廣泛期這一分期系統，因這一分期系統的簡單性和臨床實用性，最初由退伍軍人肺癌研究組（VALSG）在1950年代後期臨床試驗中使用的小細胞肺癌（SCLC）分期，仍然是目前廣泛使用的分期系統，只是做了一些改進。這個簡單的分期系統對預後的重要性和對治療的影響，和TNM分期系統的價值類似，因為局限期患者需要接受根治性放化療和化療，而廣泛期的患者則接受單純化療，如有臨床指征則接受整合的或姑息性的放療。

在2007年，國際肺癌研究協會（IASLC）建議對非小細胞肺癌（NSCLC）的TNM分期系統進行修改，主要修改T和M的分類和描述，以及相應的分期分組。肺癌TNM分期系統的這些變化納入AJCC第七版（2010），以及2017年發布的第八版（2017），其中建議對NSCLC和NSCLC都進行TNM分期。

關於肺癌最新版的TNM分期可閱讀此前微信文章一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療，有助於大家了解TNM分期中T1-T4的定義。小細胞肺癌的TNM描述和定義和非小細胞肺癌一致，但是同一期別對應的生存不一樣。

小細胞肺癌分期：局限期和廣泛期分期系統，聯合TNM分期

在確診時，約1/3的小細胞肺癌患者腫瘤局限於原發部位，縱隔或鎖骨上淋巴結。這些患者被認為是局限期（LD：Limited-stage Disease）。約2/3的患者腫瘤已經擴散超出鎖骨上區，被認為是廣泛期（ED：Extensive-stage Disease）。相比其他類型的肺癌，小細胞肺癌對化療和放療更敏感；然而，由於小細胞肺癌在診斷時多數已經擴散轉移，因此難以治癒。

局限期通常描述的是能夠被一個可耐受放療靶區完全覆蓋的小細胞肺癌，可以通過放療和化療治療，極少採用手術治療。局限期意味著癌症：

局限於同側胸廓（肺的同一側）
可能擴散到同側肺部附近淋巴結，例如，在胸部中心或鎖骨以上
對應著TNM分期系統的I期至IIIB期（任何T，任何N，M0），但不包括同一肺葉內的多髮結節的T3和不同肺葉內的多髮結節的T4（範圍太大，一個放療靶區不能完全覆蓋）
小細胞肺癌的I-III期生存無法和非小細胞肺癌的I期-III期相比

廣泛期描述的是因癌症擴散而無法在一個放療療程完全覆蓋的小細胞肺癌，此時通常只有化療才是最好的治療方案。廣泛期意味著癌症可能已經擴散到：

累及對側鎖骨上和對側肺門或遠離癌症的淋巴結
或身體的其他部位，例如骨轉移，腦轉移，肝轉移等
或肺周圍的液體中可能有癌細胞（惡性胸腔積液或心包積液）
對應著TNM的IV期（任何T，任何N，M1）；或同一肺葉內的多髮結節的T3和不同肺葉內的多髮結節的T4。這是由於多個肺內結節，腫瘤播散太廣泛或有腫瘤/淋巴結體積太大，無法在一個可耐受的放療計劃中完全覆蓋這些靶區

因為大多數SCLC的文獻是基於VALSG的局限期或廣泛期患者的定義，這些定義通常用於臨床決策。然而，TNM分期系統用於選擇T1-2 N0 MO 患者，這些患者適合根治性手術和放療，這些小細胞肺癌患者不到5%。臨床研究已經開始使用TNM分期系統，因為它使得對將來的預後和特定治療的評估更為精確。

局限期和廣泛期兩類分期方法有其簡單實用和非常科學的特點，如果把放療和另一種局部治療手段外科手術進行對比就不難理解這種分期方法的科學性。TNM分期最早是為了指導手術：可手術的vs不可手術的，絕大部分情況下只有病灶比較局限、癌症沒有大面積轉移、可以在一次手術中整塊切除Enbloc resection的癌症才適合手術治療；否則手術只會加速癌症的轉移和擴散，縮短患者生存時間。小細胞肺癌的局限期和廣泛期的分期，指導的是否可以在一次根治性放療療程中覆蓋所有癌症部位來進行區分的。上圖中的廣泛期肺癌，無論是遠處轉移到腦或肝，還是轉移到對側肺，都無法在一個療程中覆蓋，否則正常組織損傷極大，治療價值極為有限。

關於小細胞肺癌分期的說明以及診斷

所有的小細胞肺癌患者，即使是那些影像檢查顯示為局限期的患者（根據VALSG的定義），都需要全身治療（即藥物治療），無論是作為主要治療或輔助治療。因此，小細胞肺癌分期主要為局限期疾病患者的胸部放療提供了治療指南。完整的分期包括病史和體格檢查；胸部增強CT掃描，腹部CT或腹部磁共振掃描（肝和腎上腺）；腦部磁共振MRI（首選）或腦部CT掃描，這些本文前面皆有介紹。然而，一旦病人被發現是廣泛期疾病（主要治療是化療），除了腦部磁共振之外，進一步的分期檢查是可選的，不是必須的，不影響治療的選擇（因為只要確診廣泛期，基本上初始治療只有化療可選，沒有其他選擇）。但如果經濟上沒有問題，還是建議完成進一步分期檢查需要的診斷，例如PETCT等，主要是能從心理上獲得進一步的確認，並獲得更多信息。

在少於5%的小細胞肺癌患者中，骨髓受累是廣泛期疾病的唯一轉移部位。如果懷疑是局限期患者，PET / CT掃描可以用來評估遠處轉移。如果PET/ CT結果可疑或不可執行，可接受骨掃描進一步明確轉移情況。

因為SCLC的癌細胞代謝高度活躍，PET掃描可以提高小細胞肺癌患者分期的準確性。PET / CT優於單獨PET掃描。約19%的接受了PET掃描的患者分期從局限期升期到了廣泛期，而只有8%的患者從廣泛期降期到局限期；對大多數轉移部位，PET/CT優於標準的CT或MRI掃描；然而，PET / CT檢查腦轉移不如腦部MRI（首選）或CT。根據報道，約27%的患者在PET檢查後治療發生了變化，主要是因為胸內病灶檢出增多，放療靶區需要包括的範圍發生了變化。儘管PET/CT似乎能提升小細胞肺癌分期的準確性，對於PET/CT檢測到的導致升期的病變部位，還是必須進行病理活檢確認。（註：在我國，雖然醫院醫生開的檢查叫PET檢查，但基本上都是PET/CT，很少單獨進行PET檢查的）

在手術切除前，對於那些似乎臨床分期為T1–2，N0, M0的患者，需要通過縱隔病理分期來確認PET / CT掃描結果。然而，如果病人不適合手術治療或者適合非手術治療，不必進行縱隔的病理分期。侵襲性縱隔分期可以通過常規的縱隔鏡檢查或微創技術來進行，如經食管超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA），支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA），或電視輔助胸腔鏡手術（VATS）。

如果胸腔積液足夠多，可以通過超聲引導安全的獲得胸腔積液，建議進行胸腔穿刺術和細胞病理學分析。如果胸腔穿刺術沒有發現惡性細胞，可以考慮胸腔鏡來證實胸膜受累與否，胸膜受累表明是廣泛期。如下情況中，應排除積液作為分期的一個指標：1）如果胸腔積液的多次細胞學檢查結果都是陰性的；2）如果積液不是血性的，也不是滲出液；3）如果臨床判斷提示積液和癌症不直接相關。心包積液在分期中的使用以上同樣的標準。

因為小細胞肺癌進展迅速，因此分期不應只關注有癥狀的疾病部位或實驗室檢查所建議的部位。沒有出現骨痛或鹼性磷酸酶異常的患者中，骨掃描陽性率高達30%。如果PET / CT模稜兩可的話，骨掃描可能是合適的。腦部掃描（首選MRI）診斷10%至15%的患者有中樞神經系統（CNS）轉移，其中約30%患者沒有相關腦轉移癥狀。

腦轉移瘤的早期治療可減少慢性神經系統疾病的發生率，已證實其對沒有出現腦轉移癥狀患者早期診斷的有效性，即腦部增強MRI是一定要做的。由於小細胞肺癌的侵襲性，進行分期所需要的檢查不應延誤治療超過1周的時間；否則，許多患者可能在檢查到治療的間隔期間病情加重，伴隨體力狀態（PS）顯著下降。因此，一旦病理確認是小細胞肺癌，家屬要和醫生協商如何儘快把明確分期的檢查做完。

小細胞肺癌局限期和廣泛期分期示例

上述為小細胞肺癌局限期示例，關鍵詞見紅色標記。

上述為小細胞肺癌廣泛期示例，關鍵詞見紅色標記。

影響預後的因素以及生存情況

不管分期如何，儘管過去25年的診斷和治療有所改善，SCLC患者目前的預後並不令人滿意。SCLC是所有胸部腫瘤中最有侵襲性的，如果不進行治療，其中位生存期僅為2至4個月。在治療開始後的2年中，大約只有10%的小細胞肺癌患者疾病能有效的控制，大多數病人在這一時期複發。小細胞肺癌5年總體生存率為5%～10%。

小細胞肺癌的一個重要預後因素是疾病的累及程度。局限期患者生存比廣泛期預後更好。根據報道，局限期的患者接受當前規範化治療後，中位生存期為16到24個月，5年生存率為14%。局限期的吸煙者最好在接受聯合療法前戒煙，因為持續吸煙可能危及生存。

在廣泛期患者中，接受當前規範化治療後，中位生存期為6至12個月，但長期無病生存率是非常罕見的。

對於具有良好的體力狀態、對放化療有完全反應或良好部分反應的局限期患者或對化療有完全反應或良好的部分反應的廣泛期患者中，預防性全腦照射PCI能防止中樞神經系統複發，提高患者生存率。胸部放療也可以改善這些患者的長期預後。

關於預防性腦照射，目前更先進的調強放療技術可以很好的保護腦內的海馬功能區，建議參考文章：海馬保護的托姆刀（Tomotherapy）全腦放療。

小細胞肺癌不同分期的生存率：

下面的數字是根據1988至2001年間被確診為小細胞患者的數據，計算出的相對存活率。這些存活率是基於當時使用的TNM分期系統，後來對最新版本進行了輕微修改。因此，最新的分期系統的生存數字可能略有不同。

I期SCLC患者的5年相對存活率約為31%。

II期SCLC患者的5年相對存活率約為19%。

III期SCLC患者的5年相對存活率約為8%。

擴散到身體其他部位小細胞肺癌通常很難治療。IV期SCLC相對5年生存率約為2%。

這些存活率只是估計，無法預測任何個體會發生什麼

預後因素：

體力狀態不佳（PS 3 - 4），廣泛期疾病，體重減輕，以及和多種疾病相關的標記物（如乳酸脫氫酶（LDH））是最重要的不利預後因素。在局限期患者中，女性、年齡小於70歲、LDH正常、和I期疾病患者預後較好。在廣泛期疾病的患者中，年紀輕，體力狀態良好，肌酐水平正常，LDH正常，和單一轉移部位，是良好的預後因素。

因為知乎專欄文章的字數限制，相關內容不得不分成上下兩部分發出，本期內容講述了肺的解剖、小細胞肺癌的風險因素、診斷、病理、分期。下期內容聚焦在不同分期小細胞肺癌的治療，具體參考：一文讀懂放化療為主的小細胞肺癌的診斷，病理，分期和治療（下）。

參考文獻：

Ettinger DS, Aisner J. Changing face of small-cell lung cancer: real and artifact. J Clin Oncol 2006; 24:4526.
Bryan Oronsky et al; What』s new in SCLC? A Review. Neoplasia Vol. 19, No. 10, 2017
NCCN Guidelines, Small Cell Lung Cancer,Version 1.2018-September 18，2017
http://www.cancer.gov
http://www.cancer.org

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