12 個體征全面評估肩袖損傷
肩袖又叫旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱組成，其主要功能是維持肩關節穩定和保證肩關節運動。
當外傷、骨刺增生導致肩袖損傷或發生退行性變時，肌腱會發生水腫和炎性改變，甚至產生斷裂，從而在肩關節外展活動時肩峰與肩袖肌腱發生摩擦撞擊，導致肩關節的疼痛、力弱以及活動受限。這類病症稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合症。
肩袖損傷是肩關節疼痛最常見原因之一，但需與肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鑒別。因此，對肩痛患者進行肩關節的體格檢查對輔助診斷肩袖損傷具有重要意義。
然而，肩關節的檢查種類繁多，容易混淆，且操作複雜，記憶困難。本文結合肩袖各肌的解剖及功能，介紹肩袖損傷相關的特殊體格檢查，希望幫助大家輕鬆記憶各項特殊檢查。
岡上肌
岡上肌起始於肩胛骨的岡上窩，經肩胛岡上部、喙肩韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面，止於肱骨大結節上切跡，其主要功能是使肩關節外展。肩袖損傷以岡上肌最為多見，尤其多發於岡上肌腱遠端 1 cm 內。這可能與此部位血運較差，且經常受肩峰喙肩韌帶的磨損有關。與岡上肌腱相關的肩關節檢查主要是肩關節外展功能的檢查。
1. 落臂試驗（drop arm test）
檢查者將患者肩關節外展至 90 度以上，屈曲 30 度，拇指向下，患肩不能保持位置，無力墜落者為陽性。此試驗用於檢查岡上肌維持姿勢功能。
2. 0 度外展抗阻試驗
上肢位於身體的側方，患者對抗檢查者的阻力，用力外展，出現疼痛則為陽性。該試驗用於檢查肩關節外展 30°的起始功能。
3. Jobe 試驗（空罐試驗，empty can test）
肩關節水平位內收 30 度，冠狀位外展 80～90 度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者於腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性，提示岡上肌損傷。
圖 2 空罐試驗示意圖
岡下肌與小圓肌
岡下肌起始於岡下窩，止於肱骨大結節中部；小圓肌位於岡下肌下方，起始於岡下窩下部，止於肱骨大結節下部。岡下肌與小圓肌都位於岡下窩內，其作用也相同，均是使肩關節內收、外旋。與其相關的肩關節檢查主要是肩關節外旋功能的檢查。
1. 墜落試驗（drop test）
患者取坐位，肩關節在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，檢查者使肩關節達到最大程度的外旋，然後放鬆囑患者自行保持該位置。若患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋，則為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。
2. 外旋減弱征（External Rotation Lag Sign）
患者肘關節屈曲 90 度，肩關節在肩胛骨平面外展 20 度。檢查者一隻手固定肘關節，另一隻手使肩關節外旋達最大程度，然後放鬆囑患者自行保持最大外旋。若外旋度數逐漸減少，則為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。
圖 4 外旋減弱征示意圖，右圖為陽性表現
3. 外旋抗阻試驗（the External Rotation Resistence Strength test，ERRS）
患者肩處於內收位，屈肘 90 度，肘部處於體側並夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側，若出現肩部疼痛則為陽性，也提示岡下肌、小圓肌損傷。
肩胛下肌
肩胛下肌位於肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止於肱骨小結節，其作用是使肩胛關節內收、內旋及後伸。與其相關的肩關節檢查主要是肩關節內旋功能的檢查。
1. 抬離試驗（lift off test）
患者將手背置於下背部，手心向後。然後囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。若患者手無法抬離背部，則為陽性，提示肩胛下肌損傷。
圖 6 抬離試驗示意圖，若患者不能完成此動作則為陽性
2. 壓腹試驗（belly press test）
又稱拿破崙（Napoleon）試驗，患者將手置於腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘關節向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。患者在將肘向前時不能保持手壓腹的力量或肩後伸則為陽性，提示肩胛下肌損傷。另一個方法是雙側壓腹部，檢查者壓肘部，通過肌力來判定肩胛下肌損傷情況。
3. 內旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS）
患者將手置於下背部，屈肘約 90 度，手心向後。檢查者將患者的手和前臂向後拉離背部至最大肩內旋度數，然後放鬆囑患者自行保持該位置。患肩無力保持者為陽性，提示肩胛下肌損傷。
肩峰撞擊試驗
在肩關節上方，肩峰、喙突及喙肩韌帶組成「喙肩弓」，其與肱骨大結節及肩袖的摩擦、撞擊也是引起肩袖損傷的常見原因。因此，在臨床工作中，還有一些針對肩峰下撞擊的檢查，在此一併介紹。
1. Neer 征
檢查者立於患者背後，一手固定肩胛骨，另一隻手保持肩關節內旋位，使患肢拇指尖向下，然後使患肩前屈過頂，若誘發出疼痛，即為陽性。該檢查的原理是人為地使「肱骨大結節」與「肩峰前下緣」發生撞擊，從而誘發疼痛。
2. Hawkins 征
檢查者立於患者後方，使患者肩關節內收位前屈 90 度，肘關節屈曲 90 度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下致肩關節內旋，出現疼痛者為試驗陽性。該檢查的原理是人為地使肱骨大結節和岡上肌腱從後外方向前內撞擊「喙肩弓」。
3. 疼痛弧征（pain arc syndrome）
患臂上舉 60°～120°範圍內出現肩前方或肩峰下區疼痛時即為陽性。該檢查的疼痛由損傷的肩峰下間隙內結構與「喙肩弓」之間摩擦引起。
上文結合組成肩袖的四條肌肉的解剖及功能，分別對針對肩袖各肌及肩峰撞擊試驗的檢查做了介紹。在臨床工作中，有針對性的體格檢查對肩袖損傷的診斷具有重要意義。因此，對懷疑肩袖損傷的肩痛患者，應根據肩袖各肌的解剖及功能，對患者進行相應的體格檢查，以明確肩袖損傷的診斷。
註：本文所有圖片來源於丁香園論壇資料，特别致謝丁香園站友的分享！
編輯：劉芳
推薦閱讀：
TAG:個體 |