2 六腑病機

下面講第二個部分，叫六腑病機。六腑病機的重點是胃，其他的內容作一般的瞭解就可以了。六腑的生理特點，六腑以通為用，傳化物而不藏，因此六腑的病機特點就集中表現為傳化物而不藏，氣機通與不通暢。　

　1 膽的病機

膽的病機特點八個字，膽失疏泄，痰熱擾心。它的具體病理變化，

1. 膽失疏泄。

   膽失疏泄決定於肝失疏泄，所以肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，造成膽失疏泄。在這裡面膽的病理變化，膽失疏泄主要是指膽汁排泄障礙，就是膽汁淤積。臨床上這種病理現象表現為主要是黃疸。膽失疏泄在這裡面講膽汁排泄障礙，膽汁淤積，它表現為一個實證特徵，肝膽濕熱，或者肝膽寒濕，以濕熱為多。將來同學們學習黃疸，濕熱就是陽黃，寒濕就是陰黃，就是膽失疏泄以後形成的病理因數是濕，那麼可以從熱化，也可以從寒化，從熱化就表現為陽黃，從寒化就表現為陰黃。

2. 膽氣不足。
   是個虛證，是膽主決斷的功能低下，習慣上叫膽氣不足，又稱膽虛氣怯，它的機制是膽主決斷的功能低下，決斷無力。它表現的病理表現特點，驚和悸，煩，不寐，就是心悸易驚，虛煩不寐，噩夢紛紜。這個臨床表現我們解釋它，虛煩不寐，噩夢紛紜，它可以是其他臟腑發生病理改變以後影響到心神了，那麼用心悸易驚，用易驚來界定這個虛煩不寐，噩夢紛紜，責之於膽氣不足，膽氣虛怯，所以肝膽相乘，勇敢乃成，講膽的勇怯，膽的功能決斷上表現為勇怯，驚，悸，害怕，膽怯易驚。
3. 膽鬱痰擾。
   這也是最有實用意義的，叫膽鬱痰擾。膽氣鬱結，實際是肝氣鬱結。前面我們講肝氣鬱結，痰氣膠著，痰氣膠結，就是氣鬱生痰。它倆一個機制，這個是膽氣鬱結失於疏泄而形成鬱而生痰，這個痰和這個鬱，最終痰和氣交織在一起，鬱而化熱，輕者為痰熱，甚者為痰火，由膽氣的鬱結形成的痰、熱、火，作用到哪去了呢？實際還是膽主決斷和人的神明有關，稱作用於心。驚悸不寧，突出的特點，將來學習方劑學，溫膽湯可以治睡不著覺，害怕，噩夢紛紜。將來學習內科學，不寐，或者少寐、失寐，用溫膽湯來治療，溫膽湯那個立論的依據就是痰熱擾心，或者痰火擾心，熱象不明顯就叫膽鬱痰擾，有熱，甚至熱生火，轉化為火，那就是痰熱擾心或痰火擾心。正因為這樣，溫膽湯，還有一個，在此基礎上，熱象和火象明顯的時候，還有一個黃連溫膽湯。至於說火熱用溫，怎麼叫溫膽湯呢？將來同學們學習方劑學的時候老師給講這個溫字，老師講是痰火擾心、痰熱擾心，應該清，不能叫溫膽湯，應該叫清膽湯，你為什麼起個溫膽湯，這個字很有學問，將來同學們在學習方劑學的時候老師再給講。

4. 中醫基礎理論 第66講 病機：臟腑病機——胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的病機 奇恆之腑的病機

   上一節我們講了六腑病機當中膽的病機，它的病機特點，膽失疏泄，痰熱擾心。我們現在學習胃的病機。我們在學藏象學說的時候講胃的生理功能，胃主受納腐熟，而胃的氣機升降特點，胃宜降則和，它的生理特性，喜潤惡燥。因此胃的病機特點，主要表現為受納腐熟功能異常和胃的氣機失常，表現為胃失和降，甚者胃氣上逆。　

   　二、胃的具體的病理變化

   （一）胃氣不足，又叫胃氣虛。胃氣不足是指胃氣虛損，功能減退的一種病理變化。它表現為，1.胃受納腐熟功能減退，不能納，因此，這種病理現象表現的特徵是胃納不佳，常常我們用中醫的術語，習稱就兩個字，叫納呆，甚者不思飲食，就（是）沒有食慾。2.表現為胃宜降則和的特性異常，胃失和降。胃失和降這種病理變化的特徵表現為脘腹脹滿，胃失和降不僅僅表現為氣機有上的趨勢，不降的趨勢，還表現為氣機失和，因此還會出現胃脘隱隱作痛。胃失和降進一步發展就會導致胃氣上逆，應降反升，會出現噯氣，呃逆，噁心嘔吐。這是胃氣虛的基本病理變化。由於脾和胃的關係，所以胃氣虛常常與脾氣虛同見，最終形成脾胃氣虛的病理改變。這就是為什麼我們在習慣上常常講脾氣虛、脾胃氣虛、胃氣虛、脾胃氣虛，在中醫使用這麼多術語，都在回答一個什麼問題呢？脾胃的氣虛，功能低下，常常是把它們用不同的符號來表達同一內容，出了這麼多術語。習稱脾虛又叫脾胃虛，胃氣虛也稱脾胃氣虛，它的道理就在於此，我們現在應該嚴格區分開來。胃氣虛可以累及脾，使脾氣虛，最終形成脾胃氣虛，脾胃氣虛的病機和它們病理變化所表現的特徵，與單純的脾氣虛和胃氣虛是有差異的，所以應該把它們嚴格地區別開來，而不能當作一個術語來使用。

   （二）胃陽虛。胃陽虛又稱胃虛寒，又稱胃陽不足，是指胃陽虛氣弱所引起的病理改變。它和胃氣虛的差異就在於它有陽虛外寒的表現。它們相同的，1.受納腐熟功能減退，都可以出現納呆，不思食；2.可以表現為胃失和降，甚者胃氣上逆。受納腐熟功能減退和胃失和降乃至於胃氣上逆，與胃氣不足，胃氣虛相同，它的病理變化機制。不同的是有明顯的，不僅有氣虛，而且還有明顯的陽虛外寒的改變。那麼，它的噁心嘔吐，嘔吐物要和胃氣虛會有區別的，不僅有全身和局部的寒象，局部的也會有差異。這個同學們將來在證候學的時候進一步學習，分別對症狀進行鑒別，這裡面講它的機制。胃陽虛多半由胃氣虛發展而來，它和胃氣虛的根本區別在於有明顯的陽虛外寒的徵象。胃陽虛就必然影響到脾陽，最終形成脾胃陽虛。脾胃陽虛和前面講的脾胃氣虛，同樣的道理，我們習稱脾陽虛也叫脾胃陽虛，胃陽虛也叫脾胃陽虛，仍然需要把三者的概念的界限，進一步來分清，界定起來。它不僅僅是個理論問題，而且重要的是個實踐問題，應該把它區別開來。

   （三）胃陰虛。這是我們講胃的病機裡面的一個重點。所謂胃陰虛，是指胃的陰液虧損，功能失調的病理變化。它的病機特點是胃的陰液虧虛，虛而有熱，納熟功能減退，胃失和降。胃中陰液虧虛，導致陰液失養，所以會出現幹，陰津虧少的特徵，幹，表現為口幹，便結。胃陰虛多大便秘結，口燥，口幹，這樣一個特點，舌光紅無苔，昨天講脾的時候也講到，它們共同的特點，表現為陰虛之極，將來學診斷的時候那個鏡面舌，舌光紅無苔。那麼胃陰虛影響了胃的受納腐熟功能，表現為受納腐熟功能減退，它的特徵除了納呆，脘腹脹滿，脹悶之外，胃陰虛的表現，雖然以大便秘結為主，這個秘結嚴重的程度就表現為狀如羊屎。陰液虧損這個胃陰不足這個納熟功能減退，不僅納呆，脘腹脹悶，常常會有這個脹，飽而脹的特徵，胃陰虛既感到飽，就像食積停留在胃內一樣，有食積的感覺，而且脹，有飽脹的特徵，它和胃氣虛又有所區別。胃失和降，它的特點表現為泛惡幹嘔，就是泛泛欲惡，幹嘔，總覺得噁心，吐不出東西。納熟功能減退，胃失和降，與胃陽虛和胃氣虛它們有共同的機制，表現有所差異。那麼胃陰虛最重要的特徵，有典型的陰虛的改變，胃陰虛常常和脾陰虛同時發生，互為因果，最終形成了脾胃陰虛。

   這就是為什麼在中醫歷代文獻當中常常把脾胃陰虛、脾陰虛、胃陰虛混稱的道理。由於脾胃的性質，生理特性不同，所以這三個概念必需嚴格界定開來。前面我們講脾陰虛，從治療上強調是用甘淡；那麼胃陰虛，輕者，要用甘寒藥物治療，一個是淡，一個是寒，那麼如果說脾胃陰虛都相同，那麼既要用甘淡，又要用甘寒，所以把它們的概念要嚴格區分開來。胃陰虛，從它發生的原因來說，常常是由治療失誤所造成的，由醫生治療的結果造成胃陰虛的。這個人是胃陽虛，那就是溫補胃陽是正確治療，但是溫熱藥物它既能夠祛散寒邪，同時過度，過劑就可以損傷人體的陰液，所以治療慢性胃炎，常常胃寒的慢性胃炎，溫補，吃了很長時間，最後看患者的舌頭發幹，患者告訴你口幹，舌頭紅了，那麼有經驗的醫生立刻就會判斷，胃陰已經損傷，這個時候就不能再用溫胃陽的藥物，而開始用滋補胃陰的藥物來治療。真正是在有熱盛傷陰，和其他臟腑引起的陰液虧損造成的胃陰虛，與在治療過程中處方遣藥把握不當所造成的胃陰虛，以後者為多見，所以這也是需要我們注意的。前面講保護胃氣，根據胃的特性喜潤惡燥的特點，即使有濕邪，寒濕也好，濕熱也好，無論是用苦寒藥物，或者是用溫熱藥物，都要注意不損傷胃氣，尤其注意不損傷胃陰。這就是當前現實，慢性胃炎和潰瘍當中，表現為胃陰虛者是非常多見的。

   前面講都是虛，胃的虛的病理變化。下面講胃實的病理變化。

   （四）胃寒，也叫胃寒（實）。所謂胃寒，是指寒邪犯胃，阻遏了胃的氣機所導致的病理變化。它的病機特點是胃中寒實，就是寒實犯胃，導致胃失和降，腐熟功能低下。寒為陰邪，阻遏氣機，所以胃寒（實）它最重要的病理改變就是胃的氣機阻滯，表現為胃脘疼痛。這個疼痛胃陽虛也可以出現，胃陽虛痛勢較緩，甚至幽幽作痛；而胃寒（實），寒邪直中引起的胃的氣機阻滯，一定是疼痛劇烈，不僅如此，寒邪犯胃還能夠引起胃氣機上逆而出現噁心嘔吐，其中以氣機阻滯表現的胃脘本身的氣機阻滯不同而疼痛最為典型，是它的特徵性的病理改變。胃寒（實）。

   （五）與胃寒（實）相對，有胃實熱，我們又稱之胃火，胃熱，胃熱熾盛。所謂胃熱，胃火，是指胃中火熱熾盛的實性病理變化。它的病機特點，1.胃中濕熱積滯，2.胃失和降，3.受納腐熟功能亢進。熱邪熾盛也要影響胃的氣機，使氣機發生阻滯，因此，它和胃寒（實）一樣，同樣可以引起胃脘疼痛。但是它那個疼痛特點和胃寒（實）不同，胃寒（實）是冷痛，它是熱痛，特點有燒灼樣的感覺。腐熟功能亢進，是胃火盛。腐熟功能亢進，把它這個症狀特點中醫描繪成，典型的叫消穀善饑，就是消化得快，餓得快，表現為腐熟功能亢進。熱邪阻滯於胃，影響胃的氣機，表現為胃失和降，同樣會出現噯氣，呃逆，噁心嘔吐，與之不同的，與胃寒實、胃氣虛、胃陽虛不同的，它突出特點，表現為口嗅，口中有嗅穢之氣，這是它胃熱本身特有的胃失和降的特徵，就是口嗅。這在臨床上，現在這個病不少。望聞問切檢查，什麼也沒有特異性的改變，病變寒熱虛實沒有什麼特性，就是口中嗅氣，來人就告訴你是口嗅，那麼也可以有寒熱虛實，但是一般來說以胃火為多。胃火除了影響了胃的氣機，影響了胃的腐熟功能，使胃的氣機上逆之外，胃火還有一個特徵性改變，僅僅表現為齒齦腫痛，紅腫疼痛，在這種情況下，用病機學的術語叫什麼呢？叫做胃火上炎。因為齒齦是陽明經循行的部位，按經絡學說，胃是足陽明胃，大腸是手陽明經，手陽明大腸，足陽明為同名經，所以一上一下，和齒齦相連。胃火上炎，循經上炎到什麼呢？是循陽明經到達齒齦，引起齒齦紅腫疼痛，僅僅在這種情況下叫做胃火上炎，不是這樣的病理表現特徵，只能叫胃熱熾盛，而不應該叫做胃火上炎。

   這是胃的病理機制。其中講了幾個概念，其中胃陰虛最為重要，辨別胃的病機，實證的寒和熱都好區別，那麼虛證的氣虛、陽虛、陰虛，因為胃氣虛常常脾胃氣虛，胃陽虛常常脾胃陽虛，胃陰虛常常脾胃陰虛，它需要區別開來單純的脾氣虛、脾陽虛、脾陰虛、胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛和脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾胃陰虛，嚴格區別開來。強調這一點，就是我們在前面講脾胃之間的關係的時候反復強調的，兩者陰陽截然相反，性質相反，氣機的運行趨勢也截然相反，所以要把兩者嚴格區分開來。

   三、小腸的病機　

   小腸的病機特點。小腸受盛化物，泌別清濁，因此它的病機特點就表現為清濁不分，二便異常。

   第二點，我們講小腸的病理變化。小腸病理變化，它的病機最多見的，1.小腸虛寒。嚴格來說，我們前面曾經提到小腸的虛寒它表現為二便異常，清濁不分，本質上就是脾胃陽虛，甚至進一步發展，脾腎陽虛。它突出表現為消化吸收功能異常，影響了受盛的功能，就會出現食入腹痛，進食以後脘腹疼痛，甚者出現嘔吐，拒食，拒不受納，它不能盛，那就吐；失於化物，它就消化功能，運化功能失調，結果表現為腹脹，完穀不化；那麼泌別失司，就是不能泌別清濁，習慣上應當用吐泄並作，上吐下瀉同時出現，也是它的病機，叫做泌別失司，清濁不分。這是小腸虛寒，嚴格來說，它是由脾陽虛和胃陽虛，特別是脾陽虛運化水穀功能，運化水濕的功能異常，著重表現為消化吸收上，它的具體的病理變化特徵表現在大便的性狀的改變。由脾陽虛進一步必然是導致腎陽虛，形成脾腎陽虛，真正典型的小腸虛寒事實上就是脾腎陽虛，從小腸病機的角度說，叫小腸虛寒。我們前面講小腸的生理功能統統屬於脾胃的功能，納入脾胃功能的範疇。

   小腸實熱，我們在講心與小腸相表裡的時候也曾經講過，心火下移於小腸，或者是濕熱下注。實際上這個濕熱下注，體內濕熱下注到什麼地方？濕熱下注於膀胱。膀胱濕熱表現為尿的赤、澀、痛、短，甚至出血。如果沒有心火上炎的改變，僅僅是小腸實熱，小腸實熱又叫小腸濕熱。為什麼叫小腸實熱？這是從它的病機來說的。從它的致病因數來說，本質上小腸實熱，或者小腸濕熱，實際上是膀胱濕熱，因為主要是小便的改變，如果有心火上炎的改變，這個時候叫心移熱於小腸，仍然是以小便的改變為主，但是這個時候從病機學來說，它的發展規律是心火下移小腸，最終的病理結果仍然可以稱之為小腸實熱。

   四、大腸的病機　

   大腸者，傳導之官，大腸主津，因此大腸的基本病理變化表現為傳化失常，二便異常。

   大腸的基本病理變化。

   （一）大腸虛寒。我們在講大腸的功能的時候講到，大腸的功能仍然是同小腸一樣，同屬於脾胃的功能範疇之內的。所以大腸虛寒嚴格來說，就臟腑來說，實際上是脾腎陽虛，本質上是脾腎陽虛。但是它表現的特點，一有陽虛，二有傳化失常，主要表現為大便的改變。大便的改變可以表現為主津的功能異常，表現為泄瀉，或者是腸虛滑脫，也可以表現為寒凝便秘，就（是）可以便秘，也可以泄瀉，大腸虛寒。將來同學們在學習臨床課，有便秘這個病，老年人最多見，大腸虛寒引起的便秘，就是陽虛便秘，本質上是脾腎陽虛，需要溫運脾腎之陽，大便才能通。這是一、大腸虛寒，主要表現為大便的改變。

   （二）大腸液虧。大腸液虧是指大腸的津液不足，使腸失於濡潤引起的病理變化，表現為傳導失職，就是大便秘結，排便困難，就是便結難解。大腸液虧到嚴重的時候，那麼就會出現腑氣不通，腑氣不通的結果濁氣上逆，最典型的改變就是口嗅，還可以出現腹脹，腹痛。其中最典型的就是腑氣不通與口嗅，影響了傳導，那麼大腸的氣機阻滯則脹，甚者可以痛。這是大腸液虧，一般情況下這種病機的出現多半在陽盛則熱，陽熱傷津，陽勝則陰病，損傷了津液這種情況下出現。高熱，發高燒的時候常常大便秘結。怎樣解釋呢？陽勝則陰病，邪熱損傷了大腸的津液，就是大腸津液不足，使腸的氣機阻滯，傳化失常。

   （三）大腸濕熱。就是濕熱蘊結於大腸，導致大腸的傳化失常這種病理變化定義為大腸濕熱。除了氣機阻滯的改變之外，還有腹痛，還有濕熱內蘊的改變，它同樣可以泄瀉，但是它表現為泄瀉的性狀會表現為濕熱的特徵。大腸虛寒、大腸液虧都可以出現（泄瀉），大腸虛寒可以出現，那麼大腸濕熱也可以出現泄瀉，兩者一寒一熱，性質不同，一實一虛，性質不同。阻遏氣機，在大腸濕熱的阻遏氣機突出表現為痛，更典型的表現為痢疾的時候出現裡急後重這樣一個典型的特徵。大腸氣機阻滯的特徵，在痢疾的時候，便膿血就是痢疾，那麼頻頻登廁，每次排便之後，患者一個突出的感覺仍然想排便。頻頻登側，便後欲便，用這八個字來解釋裡急後重，它描寫了排大便那個特徵，出現這種特徵概括起來叫做裡急後重。那麼什麼原因呢？氣機阻滯，是濕熱蘊結而造成的氣機阻滯。除此之外，大腸濕熱常常還能夠熱結濕邪蘊結在一起，損傷腸的絡脈，損傷腸的絡脈就會下利膿血。這是大腸濕熱。將來同學們學習內科學，學習泄瀉和痢疾的時候，特別是學習痢疾的時候，闡述那個病機常常用大腸濕熱來解釋它。

   （四）大腸熱結。大腸熱結是指邪熱與燥屎搏結，導致腑氣不通的病理變化。這個定義來自於《傷寒論》陽明病陽明腑實證，屬陽明腑實證的病理機制。就是用這個大腸熱結，用我們現代語言叫大腸熱結來概括的，所以它的病理變化由於邪熱與燥屎搏結的結果使腑氣不通，表現為，1.燥實，就是燥結成實。怎樣理解燥結成實呢？《傷寒論》裡那個陽明病陽明腑實證，它的產生是因為有邪熱和腸中有沒有傳化出去的糟粕，稱之為燥實。熱與有形的燥屎、糟粕相膠結在一起，阻滯了腸的氣機。它表現的特徵叫痞、滿、燥、實、堅，主要是胃腑症狀。痞，最輕的，滿，痞滿，就是感覺為滿而不通，滿，肚子脹。燥實，燥就是指腸中有沒有排出的糟粕，那叫燥實。堅，是指醫生檢查這個病人的腹部，按診的時候患者腹痛拒按，甚至可以摸到有形的條狀物。痞、滿、燥、實、堅。解釋這個病理現象的產生，它的機制，用邪熱和燥屎相搏結這個機制來理解它。痛、脹、滿，痞滿，腹痛，是指腑氣不通，氣機阻滯。除此之外，邪熱與燥屎搏結，腑氣不通，這樣一個機制也可以表現為熱結旁流。出現一個新的詞，叫熱結旁流，是陽明腑實證一方可以單獨地表現為大便秘結，痞、滿、燥、實、堅，就是大便乾燥，排泄不下來，高熱；也可以表現為儘管還有痞、滿、燥、實、堅，但患者常常是表現出排泄出來的稀的有嗅味的便，而排不出來狀如羊屎的糞塊，把這個叫做什麼呢？叫熱結旁流，《傷寒論》講叫自利清水。一邊痞、滿、燥、實、堅，另一方面排出的便是稀便，但這個稀便應該是有惡嗅味的。雖然《傷寒論》少陰篇講，陽明篇也講，那麼講叫自利清水，色純清，這個清應該理解為有嗅味的清，體現它那個熱。這在燥熱內結，腑氣不通，大腸的熱結也是經常出現的，一派實熱證。本應大便乾燥，排便困難，可是它卻排出來稀糞。既有痞、滿、燥、實、堅，那麼又有稀便排出來。那個熱結就是指那個邪熱與燥屎搏結，又可以摸到有形的條形物。旁流，形容在腸道既有燥屎在那阻塞，排不出來，而又有熱邪迫液下趨，用這個術語，叫熱邪迫液下趨，僅有的一點水分都逼迫出來了，結果排出來的是稀糞，水排出來了，燥火、糟粕仍然沒有排出來。

   這是大腸熱結它的病理機制，這個和前面講的那要提出新的問題，這個概念就是來源於《傷寒論》陽明腑實證。大承氣湯、調胃承氣湯、小承氣湯，特別是小承氣湯、大承氣湯，尤其是大承氣湯，到了大承氣湯典型的表現為燥屎與邪熱相搏結，引起腑氣不通，或者表現為大便秘結，或者表現為熱結旁流，那麼全身的症狀表現特點集中起來，用痞、滿、燥、實、堅來形容它們的特徵，把這個病理現象的形成，把它的機制稱之為大腸熱結。注意這個大腸，我們在這裡講病機，這個大腸熱結限定在邪熱與燥屎相搏結導致腑氣不通，限制在這個範圍之內。大腸的病機就是大腸熱結稍微難一點，其他的幾個病理機制概念就好理解了，將來同學們在學《傷寒論》的時候會進一步地來理解大腸熱結腑氣不通，學到《傷寒論》的陽明篇陽明腑實證就會進一步地加深理解。

   五、膀胱的病機　

   最後一個，膀胱。膀胱的生理功能就是氣化功能，司二便的開合，所以膀胱的病機特點是膀胱氣化失司，小便異常。

   （一）膀胱虛寒。實際就病機的本質來講，實際上是腎陽虛。那麼腎陽虛損的結果導致膀胱虛寒，使膀胱的氣化無權，表現為膀胱失約，就是開合功能失常，開得多，合得少，叫失約，膀胱的固攝功能失常。實際上這個膀胱失約實際是腎氣不固的改變，腎陽虛，腎失攝納、封藏，表現腎氣不固的改變。因為它表現為典型的虛寒的徵象，所以我們說腎陽虛。腎陽虛導致腎氣不固，就是腎的固攝功能失常，使膀胱失約，出現小便異常的特點就是尿頻，小便的性狀改變就是清長，甚至可以夜尿，遺尿，小便失禁，就是膀胱失去了固攝功能，本質上是腎氣不固，腎的固攝功能失常。那麼為什麼不叫腎氣不固呢？因為它有虛寒的徵象，腎陽虛通過腎氣不固那個機制，使膀胱之氣不固，不叫膀胱不固，叫膀胱失約。膀胱不能固攝尿液，失約，開多合少，甚至只開不合，因此就出現除了小便的性狀發生清長，意味著它是寒之外，更重要表現為尿頻，夜尿多，遺尿，甚至小便失禁，或者是尿後餘瀝。就膀胱病機講，叫膀胱虛寒，本質上是腎陽虛，具體的作用機制實際上是腎氣不固。

   （二）膀胱濕熱。是指膀胱本身濕熱內蘊的結果，影響了膀胱的氣化功能，這個氣化（功能改變）表現為氣化不利。它的特點仍然是表現在小便上，包括性狀的改變，排尿感覺的改變，以及尿液本身的改變。尿液本身小便渾濁，或者是尿血，或者是尿中砂石。排尿的感覺，尿道疼痛，甚者尿閉，排不出尿。它有典型的濕熱的特徵，因此叫做膀胱濕熱。膀胱濕熱和小腸濕熱有相同的地方，也有不同的地方。我們講小腸濕熱的時候，僅僅它表現為尿液改變，短、赤、澀、痛，沒有強調尿濁，特別是尿中有砂石，那就是小腸濕熱；而膀胱濕熱除了和小腸濕熱有相同的機制之外，更重要的強調是尿液渾濁，突出強調那個濕。我們講濕邪它的性質，濕性粘滯，其中它表現的症狀的粘滯性，穢濁不清，尿液渾濁，其次還能排出尿石，或者出現尿中有砂石。我們講病理產物的時候講過砂石，多因濕熱積聚的結果。這就是膀胱與小腸濕熱的區別。那麼心移熱於小腸，心火下移，影響到小腸，可以出現小腸濕熱。那麼膀胱實熱，膀胱濕熱，和小腸濕熱有聯繫也有區別。有熱，濕輕重有差異，具體的機制有差異。小腸濕熱重點強調這個濕熱，強調濕，濕熱蘊結，僅僅是尿液的改變，而突出表現為尿液渾濁，尿中有砂石，嚴重的會出現尿閉。將來同學們學內科的時候有個病名叫癃閉，閉是一點也排不出尿，癃它多少點滴，排出點滴的尿液稱之癃，一點也不排出來叫做閉，把這兩者通稱，習慣上病名叫癃閉。這是膀胱的病理機制。

   到此為止，我們把六腑的病理機制講完了。六腑的病理機制集中而且是重點在胃，六腑其他的都與相關的臟腑有關。那麼最後，六腑當中最後一個就是三焦病機，在這裡只說一句，所謂三焦病機在六腑病機當中，實際上就指，它的特點是指上中下三焦所屬臟腑的病理變化，從三焦這個角度來分析，實際上要想分析它的病理變化，三焦的病理機制，概括它的病機特點，概括了上中下三焦所屬臟腑發生的病理變化。那麼具體病理變化，1.三焦所屬臟腑的病理變化，2.它（的）特點，三焦病機強調是三焦為水液運行的通道，表現為水液代謝障礙，這個水液代謝障礙還不是強調的水濕痰飲，而強調是水腫，表現為水腫。那麼三焦的病理機制記住這麼兩句話就可以了，它是通過臟腑，具體的所屬臟腑病機而體現出來，無非站在三焦這個角度，從總體上看臟腑發生的病理改變。

   上一節課我們講了臟腑病機的重點，五臟病機、六腑病機，其中以五臟病機為重點，六腑病機重在胃的病機，按照臟腑的分類，五臟六腑和奇恆之腑。下面我們就把第三部分，把奇恆之腑的病機簡單介紹一下。奇恆之腑有腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，在奇恆之腑的病機裡面，重點介紹女子胞的病機。而這個女子胞的病機，我們在講女子胞的生理的時候，已經從生理上來闡述它們，那麼現在呢在生理功能異常的時候。它們的病理機制與哪些因素相關？女子胞的病機，將來同學們在學習《婦產科學》的時候，會要進一步去學習，在這裡只簡單介紹它一些基本概念，瞭解它的規律就可以了。女子胞病機的特點，在經帶胎產異常，女子胞的生理功能異常表現為經帶胎產異常。它的基本病理變化，就臟腑而言，與心肝脾胃密切相關。我們在講生理的時候講心主血脈，肝主疏泄、藏血，脾胃為後天之本，強調在五臟系統當中，心、肝、脾、胃與女子胞的功能的關係。尤其是強調肝，女子以肝為先天，強調血海在女性生理上的作用，因此在病理情況下，也是強調肝的重要性。女子胞發生病理改變，它的基本病理機制是以表現為氣血不和，氣血不和以氣血為主，以血為主，血不和必然導致氣血不和，出現經帶胎產異常。除此之外，全身性的氣血不和之外，特徵性的改變就是沖任氣血不足。這兩個機制存在任何一個都會導致胞宮的功能失調，而出現經帶胎產異常可以從全身氣血不和，來影響到胞宮的功能。也可以由沖任氣血不足，胞宮的功能異常，最終累及到全身人體的氣血不和。兩者可以有先後之差，最後互為因果，最終的結果，胞宮的功能失調，而表現為經帶胎產異常。

   這是奇恆之腑裡面講女子胞的病理，同學們自己看腦的病機、脈的病機。我們前面講奇恆之腑曾提到，腦的病機隸屬於五臟，尤其責之於心，強調五臟與腦的關係，心腦的關係，按照中醫的神志學說來理解腦的病機。至於脈的病機，我們從病機學來說，強調脈正常運行的條件，脈為血府，（血液的正常運行）一要求脈道完好無損，二要求血液充盈。因此脈的基本病理改變就是血液循行的異常。將來在經絡學說，學習經絡學說經脈的病候，十二經脈的病候（的時候），他會進一步來理解，來講授脈的病機。我們在這裡，在奇恆之腑病機，主要是講女子胞病機，上述腦和脈作一個瞭解就可以了。將後在學習經絡學說和《針灸學》（的時候）會進一步來講。

   到此為止，我們把病機學說裡面的臟腑病機全部講完了。臟腑病機的重點在五臟病機，為今後學習辨證學，《中醫診斷學》裡面的證候學也叫辨證學，也是以五臟證候為主的。將來到臨床課學習的時候，講某一個病的辨證規律仍然是以五臟為主。體現了我們前面講的，人體是以五臟為中心的五臟系統整體調節來實現人體與內外環境統一、始終突出五臟為中心，詳於臟而略於腑，這就是中醫理論它一個特點。所以無論生理病理，都體現出詳於臟而略於腑。而奇恆之腑常常都立足於五臟裡面，因此奇恆之腑的病理機制，無論是生理、病理講得更加簡略。中醫理論的重點放在臟腑，這就是回到我們前面講中醫學的定義，它是以臟腑經絡的生理病理為核心的。我們現在講臟腑生理、臟腑病理，結合臟腑生理講臟腑病理，這是一點。講完臟腑病機還需要進一步強調，通過學習臟腑病機，一嚴格區分開來病機學的術語和證候學術語。講述病機是為了闡述證候的發生機制，但是又不是一一對應證候的發生機制，這是一。

   第二、任何一個臟腑它的具體的病理機制，它可以表現為所主臟腑所有的功能失常，但更多的是某一部分功能失常。因此每個臟腑它的功能失常，通過不同的病機術語，表達它們各自的區別，因此就出現了同中有異，異中有同。所以學習臟腑病機不僅要把每一個病機的內涵、外延搞清楚，它的具體機制的形成以及機制的演變，而更重要的是用比較的方法在同一臟腑內相互比較，找出它們異同點，把概念搞清楚。在此基礎上，再進一步看，每一個機制它自身的演變規律，以及和其他臟腑在病理上的影響，形成對病機學一個立體的思維概念，真正體現系統整體的辨證思維方法。而不是就一個病機講一個病機，孤立看一個病機，這是第二點。第三點講授病機只在探索病理演變的規律，為理解證候的發生規律，為理解某一個病證候演變規律，打下堅實的理論基礎。這裡強調是理論與實際結合，每個機制它說明什麼問題，它有什麼實踐意義。而不是就這個語言符號進行語義的闡述，這樣才能把中醫的病機學真正建立起來，真正能學到手。

   在這裡面講授病機當中，按照認知的規律，有的地方就講到後續課程，講到後續課程的例子，這也是在《中醫基礎理論》學習過程中，同學們碰到的一個難點之一。比如我們聯繫到《傷寒論》，剛才講大腸熱結，講熱結旁流。那麼大腸熱結，《傷寒論》同學們進高年級以後才能學習，那麼不講可不可以呢？按照臟腑的規律，不講每一臟每一腑的陰陽氣血變化規律，又不可以。而大腸熱結的高度概括，現在使用這個術語，就是來自於用現代語言，來描述陽明腑實證的機制，用現代語言，高度的把它概括起來。所以在講述的時候，就不能不聯繫到後續課程。但是碰到這些問題的時候，同學們在學習過程中，

   • 把現在的概念搞清楚，
   • 知道它從何而來。

   將來在學習相關課程的時候，來進一步理解《中醫基礎理論》病機學的概念。這是學習病機學，臟腑病機要特別注意的一點。按照病機學的範疇，我們除了講臟腑病機之外，按道理還應該講外感病證的六經的病機，以及衛氣營血病機和三焦病機，這才構成病機學的完整理論體系。那麼我們為什麼沒有講呢？因為衛氣營血病機和三焦病機將在《溫病學》裡進一步去詳細講述，在《中醫基礎理論》裡面沒講這一個，講衛也好，氣也好，營也好，血也好，都必須涉及到《溫病學》的具體的病的具體的規律，增加了學習的難度，又易於和《溫病學?總論》相重複。所以只提到簡單的概念，那麼剩下的由《溫病學》來講授。將來講《溫病學》，大概教材裡面三分之一講總論，就講衛氣營血它的生理病理，它的演變規律，那麼放那去學習。這就是為什麼在《中醫基礎理論》課，本科學生使用的，講《中醫基礎理論》課不講六經病機和衛氣營血病機、三焦病機的道理。只要把臟腑病機學好，就可以為將來學好六經病機、三焦病機、衛氣營血病機奠定良好的基礎。將來學習《傷寒論》和《溫病》，不論是六經病機、衛氣營血病機還是三焦病機，最終的點還得落實到臟腑上。　　

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