抗感染藥物使用原則!!!!!
轉載自 癮魚 2009年10月08日 13:21 閱讀(15) 評論(0) 分類：醫學知識 許可權: 公開
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一、基本原則 抗感染藥物是臨床廣泛應用的一大類藥物。合理使用抗感染藥物的基本原則，是要在了解機體、病原體與藥物之間相互關係的基礎上，有針對性地制訂用藥方案，達到安全、有效、經濟地應用抗感染藥物。
（1）抗菌藥物用於細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。 （2）嚴格控制皮膚、黏膜局部應用抗感染藥物，減少細菌耐藥性的產生。（3）抗感染藥物治療前，應送臨床標本，進行病原體鑒定與葯敏試驗。病情不允許等待時，先依臨床病情、可能的病原體、當地及本單位抗感染藥物耐葯情況等進行經驗治療，一旦獲得培養結果，則應參考葯敏試驗結果與患者情況調整用藥方案。（4）對於陽性的培養結果要進行分析，區別真正的病原體、定植細菌和污染菌。病原體葯敏試驗結果確定後，一般應針對性地選擇窄譜抗感染藥物應用。（5）在給予抗感染藥物治療前，均應對該患者肝、腎功能進行評估，根據肝、腎功能情況相應調整抗感染藥物的給藥方案。（6）抗感染藥物品種不宜頻繁更換，一般應觀察72h，重症一般觀察48h後，再進行必要的藥物品種與方案的調整。（7）抗感染藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失後，可考慮在72h內停用，特殊感染按特定療程執行。（8）提倡選用口服給葯途徑。病情允許時，抗感染藥物應該由靜脈給葯轉換為口服給葯。（9）嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。（10）嚴格掌握聯合用藥的指征和原則，和減少耐葯菌的產生。以期達到協同抗菌效果。
（11）在應用抗感染藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。 （12）對接受抗感染藥物治療的患者，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，並應採取必要的預防措施。對較長時間使用抗感染藥物的患者，更應重視細菌動態變化和葯敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生。（13）使用毒副作用大的抗感染藥物(如氨基糖苷類、萬古黴素等)時，有條件者應進行體內藥物濃度監測，提高用藥安全性。（14）加強抗感染藥物使用中的不良反應監測，及時發現並妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。（15）對病情複雜難治性感染的患者使用抗感染藥物，可組織有關人員進行重點會診討論，提高治療效果。（16）抗感染藥物葯敏試驗，應按衛生部要求進行質量控制，並需監測耐甲氧西林／苯唑西林葡萄球菌(MRS)、對(去甲)萬古黴素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐(去甲)萬古黴素腸球菌(VRE)、耐青黴素肺炎鏈球菌(PRP)，有條件者應開展細菌產生的超廣譜酶、I型β—內醯胺酶的檢測。（17）醫院應根據本單位病原菌變遷，耐葯現象與抗感染藥物品種應用情況，進行抗感染藥物應用品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。（18）抗感染藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。（19）制訂抗感染藥物治療方案時應注重藥物的成本—效果比。（20）醫院對抗感染藥物的應用應嚴加管理，制訂抗感染藥物合理應用管理規定，並定期進行調查分析，納入醫院醫療質量管理。
二、抗感染藥物預防性使用原則 抗感染藥物預防性應用需充分考慮感染髮生的可能性、預防用藥的效果、耐葯菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。1．抗感染藥物預防應用的原則 （1）綜合病徵的預防用藥指征 對涉及各科患者出現的昏迷、中性粒細胞減少、免疫缺陷等情況應用抗感染藥物並無效果，相反可能導致菌群失調及耐葯菌株產生。因此，要酌情應用。（2）外科圍手術期預防用藥 圍手術期用藥必須根據手術部位、可能致病菌、手術污染程度、手術創傷程度、手術持續時間、抗感染藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗感染藥物，其預防用藥原則如下：①清潔的手術 大致可分甲、乙兩類。 甲類 如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗感染藥物，如需使用，可術前使用一個劑量。介入治療術中有關抗感染藥物應用亦可按此類處理。 乙類 如人工關節、心臟、胸部、骨、關節等手術，盡量縮短使用抗感染藥物時間，以第一線抗感染藥物為主。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。 ②清潔但易受污染的手術 手術視野潔凈但術中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產科、口腔、頜面外科等手術，原則上使用抗感染藥物不超過48h。 ③污染的手術 對開放性創傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術，圍手術期可依病情發展按抗感染藥物使用原則用藥，一般術後用藥為48～72h，藥物選用按治療用藥方案進行。
④圍手術期預防用藥的療程越短越好。於術前0．5～1L內或麻醉開始時靜脈給葯，手術超過3h時可加用一次。術後按上述原則用藥。 ⑤預防性應用的抗感染藥物應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。2．抗感染藥物預防性應用的注意事項 （1）明確為單純性病毒感染者不需預防性應用抗菌藥物。（2）預防用藥的目的在於防止一、二種細菌引起的感染，不能無目的地聯合選用多種藥物預防多種細菌感染。（3）清潔手術時間較短者盡量不用抗感染藥物。（4）在預防應用抗感染藥物的同時，必須重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離；患者營養支持、心理、環境衛生等諸多因素。（5）消化道局部去污染選葯條件 口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內容物影響小；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用。三、抗感染藥物的聯合治療原則聯合應用抗感染藥物適用於下列情況，且二聯為宜，一般宜採用廣譜十窄譜的聯用方式。
(1)致病菌不明的嚴重感染。 (2)單一藥物不能有效控制的混合感染。 (3)單一藥物不能有效控制的嚴重感染。 (4)單一藥物不能有效控制的多重耐葯菌株感染。 (5)聯合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。 (6)需長期用藥並防止細菌產生耐藥性，如結核病。四、抗感染藥物經驗治療原則抗感染藥物的經驗治療直接關係到患者的治療效果，因此十分重要，需認真對待。（1）須熟悉和掌握常用抗感染藥物的天然耐葯譜；了解本地區與本單位重要的流行病資料，如多重耐葯菌分離率[產超廣譜β—內醯胺酶的革蘭陰性菌(ESBL)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、高耐氨基糖苷類腸球菌(HLAR)]，常見病原菌對抗感染藥物的耐藥水平；熟悉針對病原菌的抗菌治療，了解國內外抗感染藥物的動態，避免選用細菌耐藥性高的抗感染藥物。（2）在給患者抗感染藥物經驗治療前，應力爭採集標本送病原學檢查及葯敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一旦獲得葯敏試驗結果，應及時針對性地進行用藥方案調整。
（3）在經驗治療前應儘快判斷感染性質，對輕型的社區獲得性感染可選用一般抗感染藥物。對醫院感染或嚴重感染應儘快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性，選用殺菌作用強的抗感染藥物。 （4）掌握藥物的葯代動力學、藥效學特性及理化性質、具體要求等，作為制訂抗感染藥物經驗給藥方案的依據。五、特殊情況下抗感染藥物使用注意事項1．腎功能不全患者選擇抗感染藥物時的注意事項（1）腎功能不全患者抗感染藥物的選擇腎功能不全患者選擇抗感染藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：抗感染藥物對腎臟毒性的大小；患者腎功能損害程度；腎功能對抗感染藥物葯代動力學的影響；血液透析、腹膜透析對藥物清除的影響等。腎功能減退時抗感染藥物的品種選擇、推薦劑量見附錄2。（2）腎功能不全患者抗感染藥物給藥劑量、給葯間隔的調整估計法：若抗感染藥物絕大部分通過腎臟消除，其維持劑量可通過表1進行估算。腎功能損害的程度以內生肌酐清除率最具參考價值，並可根據內生肌酐清除率調整給藥劑量及給葯時間間隔。內生肌酐清除率可直接測定或通過患者血肌酐值計算，計算公式詳見附錄3。表1 腎功能減退時給藥劑量的估計腎功能試驗 正 常 輕度損害 中度損害 重度損害
內生肌酐清除 90--120 50--80 10--50 <10 率(mi／min) 給藥劑量 正常劑量 1/2-2/3正常量 1/5-1/2正常量 1/10-1/5正常量2．肝功能不全患者選擇抗感染藥物時的注意事項肝功能不全患者選擇抗感染藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：肝功能不全患者使用此類抗感染藥物發生毒性反應的可能性；肝功能減退對該類藥物葯代動力學的影響等。目前還不能根據肝功能狀態對抗感染藥物的給藥劑量做出較準確調整。3．妊娠期使用抗感染藥物的注意事項 妊娠期選擇抗感染藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女葯代動力學變化等因素，妊娠期使用抗感染藥物應注意：避免不必要的用藥，選擇其風險／效果之比最小的藥物；在必須用藥時，要告知患者繼續妊娠可能引起的風險。常用抗感染藥物對妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國FDA將部分抗感染藥物對妊娠的影響(按其危險性)分為5類，具體分類情況如下。A類 孕婦的對照試驗未發現藥物對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發現對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。B類 目前尚無孕婦對照試驗來證實藥物對胎兒的安全性，但動物試驗未發現藥物對胎兒產生危害，或者在動物試驗中發現藥物對胎兒會產生危害(降低母體生育能力除外)，但在孕婦的對照試驗中未發現藥物對胎兒產生危害，包括妊娠頭三個月和以後的妊娠階段。
C類 動物研究發現對胎兒有不良作用(致畸、殺胚或其他作用)，但未在孕婦中做對照研究。或者孕婦或動物試驗的結果不可靠。本類藥物只能在其可能帶來的益處勝過對胎兒的危險時才能使用。 D類 有明確證據表明對人類胎兒有危害，但儘管如此，若用藥對孕婦的益處大於損害仍然可以使用，例如存在危及生命的或嚴重的疾病時，沒有更安全的藥物可供使用，或雖有安全藥物但使用無效。X類 動物或人類的研究均發現藥物導致的胎兒異常，或根據人類和動物用藥經驗，有危及胎兒的證據，孕婦使用此類藥物的風險明顯大於可能獲得的任何效益。故妊娠或可能受孕的婦女禁用此類藥物。 表2 常用抗感染藥物對妊娠影響的分類A類B類 青黴素類、頭孢菌素類、美羅培南、阿奇黴素、紅霉素、克林黴素、 磺胺(分娩時禁用)、萘啶酸、甲硝唑、呋喃妥因(分娩時禁用)、 利福平、利福布汀、乙胺丁醇、兩性黴素B、克霉唑、制黴素、 吡喹酮、伐昔洛韋C類 亞胺培南、氯黴素、克拉黴素、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、
(去甲)萬古黴素、呋喃唑酮、異煙肼、乙胺嘧啶、吡嗪醯胺、 灰黃黴素、氟康唑、伊曲康唑、眯康唑、酮康唑、益康唑、氟胞嘧啶、 干擾素、更昔洛韋、金剛烷胺、拉米夫定、氯喹、伯氨喹、甲苯達唑D類 阿米卡星、慶大黴素、鏈黴素、多西環素、四環素、阿昔洛韋、奎寧X類 利巴韋林表3 妊娠期抗感染藥物選用參考妊娠早期避免應用 甲氧苄啶、甲硝唑、替硝唑、利福平、乙硫異煙胺、 碘苷、阿昔洛韋、阿糖腺苷、灰黃黴素妊娠後期避免應用 磺胺葯、氯黴素妊娠全過程避免應用 氨基糖苷類、四環素類、紅霉素酯化物、喹諾酮類、 (去甲)萬古黴素、異煙肼、磺胺葯+甲氧苄啶、 呋喃妥因權衡利弊後謹慎應用 氨基糖苷類、(去甲)萬古黴素、林可黴素、 克林黴素、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑妊娠全過程可予應用 青黴素類、頭孢菌素類、其他p—內醯胺類、磷黴素 4．哺乳期婦女給予抗感染藥物時的注意事項是否必須使用抗感染藥物；使用最安全的藥物；調整用藥與哺乳時間，如哺乳結束後立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。哺乳期婦女禁忌使用的藥物有氯黴素、異煙肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹諾酮類等。5．老年人使用抗感染藥物時的注意事項老年人使用抗感染藥物時，必須根據感染程度、細菌培養和葯敏試驗結果以及藥品不良反應等具體情況，結合老年人的特點合理使用抗感染藥物，盡量使用不良反應小的殺菌藥物，並依據腎功能(腎清除率)調整用藥劑量及給葯間隔時間。
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