冠心病有哪些治療方法？---重點

冠心病的治療旨在延緩病變進展，減輕或消除冠狀動脈的結構和功能性狹窄或阻塞，糾正心肌血氧供需失衡，其目的是預防心血管事件，延長患者壽命，減輕或緩解癥狀，恢復或保護心臟功能，提高生活質量。

目前治療冠心病心肌缺血的方法主要有藥物治療、介入治療（PCI）和外科手術治療（冠脈搭橋手術，CABG）三種。冠心病的治療除了抗心肌缺血外，還應包括綜合控制動脈粥樣硬化的危險因素、防治缺血所導致的心臟機械功能障礙和嚴重心電活動紊亂以及保持全身和冠狀循環局部的良好血液流變學狀態等。所謂冠心病的這「三種治療方法」都是針對心肌缺血的治療而言，而其它方面的治療主要依靠藥物治療。

（一）藥物治療：是冠心病治療的重要手段，也是最基本的方法，即使選擇介入治療或手術治療的患者，也需要同時接受藥物治療以控制冠心病的危險因素、改善預後和治療不完全血運重建後的殘餘缺血。藥物治療主要包括抗血栓治療、抗缺血治療、延緩冠狀動脈血管病變進展或逆轉病變治療、改善心功能和防治其它缺血相關併發症治療等。

1、抗血栓藥物：血栓栓塞是引起冠心病患者冠狀動脈內血流減少或中斷的重要因素，急性血栓事件是導致急性心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治療已經成為冠心病治療的基石。

（1）血小板抑製劑：主要包括阿司匹林、ADP受體拮抗劑和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

阿司匹林不可逆性抑制血小板環氧化酶，阻止血栓烷A₂的形成，從而抑制血小板的聚集和激活。大量研究證明，阿司匹林對於冠心病中高危人群血管事件的一級預防和冠心病二級預防均具有明顯的療效和極高的性價比，冠心病患者若無禁忌症均應長期服用小劑量阿司匹林，推薦劑量為每日75-150mg。

ADP受體拮抗劑：如果對阿司匹林過敏或不能耐受，可選用ADP受體拮抗劑氯吡格雷（波利維和泰嘉）或噻氯吡啶替代。與阿司匹林單葯治療相比，聯合氯比格雷治療非ST段抬高的ACS獲益更多，不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者、介入治療的患者和ST段抬高心肌梗死患者均可能從聯合抗血小板治療中獲益，因此，急性冠脈綜合征患者和接受介入治療的患者應聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：高危的介入治療患者在急性階段聯合應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可進一步獲益，目前國內有替羅非班可供選用。

（2）抗凝藥物：包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和直接凝血酶抑製劑。

普通肝素（UFH）仍是目前冠心病ACS治療中廣泛應用的抗凝製劑，在非ST段抬高的ACS患者，早期應用UFH可以降低AMI和冠脈缺血事件的發生率；對於ST段抬高的心肌梗死，UFH被用於溶栓的輔助治療和栓塞高危患者的預防；UFH是PCI術中最常用的抗凝劑。UFH臨床應用中最重要的問題是劑量和監測，通常根據aPTT的值來指導肝素用量的調整，一般將aPTT維持在對照時間的1.5-2倍（50-75秒），但在PCI術中需要達到的抗凝水平超過aPTT測量範圍，因此在導管室是通過測定活化凝血時間（ACT）來確定肝素的劑量。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素的解聚產物，與普通肝素相比，具有更高的生物利用度，更強的抗因子Ⅹa活性，因而有更強的抗血栓形成作用。低分子肝素使用方便，一般情況下根據體重計算給藥劑量，無需實驗室監測。大量臨床研究表明，對於非ST段抬高的ACS和ST段抬高的心肌梗死患者，低分子肝素的作用及安全性至少等同於普通肝素。目前，絕大多數UFH的適應證可用低分子肝素取代。低分子肝素主要通過腎臟清除，嚴重腎功能不全可使藥物清除下降，此時有必要監測抗Xa因子活性，靜脈應用UFH可能優於應用低分子肝素。

維生素K拮抗劑—華法林：研究顯示，中危和低危冠心病患者應用調整劑量和固定劑量的華法林並不優於阿司匹林，而出血併發症增加。但某些臨床情況下，仍然會涉及華法林單獨或與阿司匹林聯合用藥的問題，包括下列情況：大面積前壁心肌梗死、嚴重心力衰竭、超聲心動圖發現心臟血栓和有血栓栓塞病史的高危心肌梗死患者；持續性心房顫動、左心室功能不全和廣泛室壁運動障礙的冠心病患者；發生缺血性卒中並有持續性房顫的ST段抬高的心肌梗死患者；伴心房顫動、附壁血栓或節段性運動障礙等心源性栓塞危險的ST段抬高的心肌梗死患者。對於上述患者應根據病情和出血風險等具體情況，選擇中等強度（INR2.0-3.0)的華法林抗凝加小劑量阿司匹林（75-100mg/d）或較高強度華法林（INR2.5-3.5）抗凝治療；冠狀動脈內植入支架的患者應用中等強度華法林（INR2.0-3.0）抗凝加氯比格雷75mg服用。應用華法林期間應注意定期監測INR，同時要注意合併用藥對華法林藥效的影響，盡量避免對原有的合併用藥隨意改動，如果必須改動時應注意監測INR值，調整華法林劑量。

直接凝血酶抑製劑：主要包括水蛭素、阿加曲班和比伐盧定。它們克服了肝素類藥物的部分局限性，其抗凝作用不依賴抗凝血酶，對血栓結合的凝血酶仍然有效，抑制凝血酶介導的血小板活化，血漿半衰期短，無需抗凝監測。這類藥物在冠心病抗凝治療中的證據正在積累。對非ST段抬高的ACS患者，不推薦將其作為最初常規的抗凝治療，主要用於肝素導致的血小板減少症患者。在ST段抬高的心肌梗死患者溶栓輔助治療中，直接凝血酶抑製劑沒有顯著的臨床益處，當存在或懷疑有血小板減少症時，應將其作為肝素的替代用藥，如鏈激酶溶栓可聯合應用比伐盧定，從而替代肝素。

2、溶栓藥物：常用的包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）。其中尿激酶、鏈激酶屬於第一代的溶栓藥物，它是我們通常說的非特異性的纖溶酶原激活劑；重組組織型纖溶酶原激活劑屬於第二代，對於纖溶酶原的激活較第一代具有特異性，目前推出的第三代溶栓藥物主要有rPA（瑞替普酶）。溶栓藥物用於在規定的時間窗內並且沒有溶栓治療禁忌症的ST段抬高的AMI患者，對於非ST抬高的AMI和其它類型的冠心病患者，溶栓治療不僅無益反而有害，因此只能抗栓而不溶栓。

3、抗缺血藥物：

（1）硝酸酯製劑：可以用於控制缺血發作或預防發作。速效類藥物硝酸甘油是控制缺血發作的一線藥物，可用於控制急性心肌缺血癥狀以及伴隨的充血性心力衰竭或高血壓的治療，根據病情需要可選用舌下含化或經靜脈給葯。預防缺血發作主要應用中效和長效類，包括消心痛、5—單硝異山梨醇酯和5—單硝酸異山梨醇酯緩釋製劑等。硝酸酯類藥物易於產生耐葯現象，可間斷用藥，提供8-12小時的無葯期或稱「空白期」，以避免耐葯的發生。可與改善預後的藥物如β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑聯合用藥。

（2）β—受體阻滯劑：阻斷擬交感胺對心率和心臟收縮的刺激作用，減慢心率降低血壓，減緩心肌收縮力，降低耗氧量，緩解心絞痛。β—受體阻滯劑不僅治療心肌缺血、控制心絞痛癥狀，還可阻斷神經體液激活，防治惡性室性心律失常，改善預後。對於冠心病患者如無禁忌證，均應給予β受體阻滯劑治療。其禁忌證包括嚴重支氣管哮喘、心力衰竭失代償期、心動過緩、嚴重的房室傳導阻滯、低血壓和糖尿病相關的低血糖等。

本類藥物可與硝酸酯類或鈣拮抗劑合用，有協同作用。停用本類藥物時應逐漸減量後停葯，突然停葯有導致反跳而出現嚴重後果的可能。

常用藥物有美托洛爾(倍他樂克) 、比索洛爾(康可)、阿替洛爾(氨醯心安)等。

（3）鈣拮抗劑：抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯中鈣離子的作用，因而抑制心肌收縮；同時可擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷，減少心肌氧耗；還可擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加心肌血供。鈣拮抗劑主要用於治療變異性心絞痛和混合性心絞痛以及對β受體阻滯劑和硝酸酯類治療反應不好或不能耐受的患者。可與硝酸酯或/和β-受體阻滯劑合用。停用本葯時，宜逐漸減量然後停服，以免誘發冠脈痙攣。

常用的鈣拮抗劑包括二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）和非二氫吡啶（維拉帕米、地爾硫卓等）兩類。

4、他汀類調脂藥物：大量研究證明，他汀類藥物通過降脂和其他多種機制穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊、阻止病變進展甚至使其逆轉，從而改善臨床預後，是冠心病治療的最重要內容之一，對於冠心病患者只要無禁忌證，推薦儘早使用他汀類藥物治療並在出院後繼續並終身應用，即使血脂水平低於正常值也要堅持應用。

常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他丁、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

如果高膽固醇血症難以控制，或合併其它類型的血脂代謝的嚴重紊亂，可以考慮在醫生的指導下選用或合併應用其它類型的調脂藥物，如貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑、依哲麥布等，但這些藥物都遠遠不能替代他汀類藥物的抗動脈粥樣硬化作用，若與他汀類藥物聯合應用，則應從小劑量開始，並密切關注其對骨骼肌和肝臟等的不良反應。

5、血管緊張素轉化酶抑製劑（angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI）：ACEI治療可以改善冠心病患者的預後，對於冠心病尤其是ST段抬高的AMI患者，如果能夠耐受ACEI，應該應用這類藥物治療並長期維持。

常用的ACEI類藥物主要有卡托普利、福辛普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利等。

（二）介入治療：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指在影象系統的支持下，藉助相關器械和材料，應用導管介入技術，消除或減輕自體冠狀動脈或橋血管的狹窄或堵塞，重建心臟血運，改善心肌供血的一組經皮介入治療技術，包括冠狀動脈內球囊擴張、冠狀動脈內支架植入、冠脈斑塊旋切、斑塊旋磨、血栓抽吸、冠狀動脈激光成形等，目前PCI主要涉及冠狀動脈內球囊擴張和冠狀動脈內支架植入，其它介入技術很少應用。近來血栓抽吸技術在急性心肌梗死患者中的應用受到廣泛關注，已經展示出良好的應用前景。冠脈介入治療技術的應用被稱之為現代醫學的一場革命，自20世紀70年代誕生以來，介入材料不斷改進，操作技術日益成熟，抗血小板和抗血栓治療不斷完善，使介入治療的適應症不斷拓寬，手術風險和併發症逐漸減少，操作成功率和安全性不斷提高，並因其創傷小、療效確切可靠成為了冠心病治療的最重要的手段之一。藥物塗層支架的誕生和他汀類調脂藥物的應用，使阻礙介入技術發展的巨大障礙—支架內再狹窄的發生率大大降低，為冠心病的血運重建治療展示了令人鼓舞的前景。

（三）冠狀動脈旁路移植術（又稱冠脈搭橋術，CABG）：

CABG術是應用取材於自身的血管，繞過冠狀動脈的狹窄部位，在主動脈和冠狀動脈阻塞部位的遠段之間建立起一條血運通道。1967年，Favaloro 和Effler首先在美國克里夫蘭醫院用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術獲得成功，開創了直接冠脈血運重建的新紀元。此後該技術在全世界迅速推廣並不斷得以改進，成為當前冠心病外科治療的基本術式。CABG是血運重建的重要方式之一，療效可靠，對於嚴重的多支、多處和瀰漫性病變以及重要血管的分叉等複雜病變具有血運重建更完全的優點，但是CABG手術創傷大，單次醫療費用相對較高，年老體弱和重要臟器功能嚴重受損的高危病人手術風險高，因此臨床應用中應嚴格掌握適應症。近年來開展的小切口和心臟不停跳搭橋手術進一步減小了手術創傷，減少了相關併發症。