辨識疾病特點，合理防治老年冠心病 ：《高齡老年冠心病診治中國專家共識》解讀

中國人民解放軍總醫院 李小鷹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是影響高齡(≥80 歲)人群健康的主要原因之一，患病率隨年齡增大而增加。我國高齡老年冠心病患者日趨增多。據《2015 年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國人群2002-2014年急性心肌梗死（AMI）病死率自40 歲開始上升，遞增趨勢近似於指數關係，80 歲及以上人群AMI 病死率增加更顯著。高齡人群冠心病的防治任務日趨嚴峻。為更好地規範高齡冠心病患者的治療，中華醫學會老年醫學分會組織專家就高齡老年冠心病常見類型穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）的臨床特點、風險評估及處理原則制定《高齡老年冠心病診治中國專家共識》（以下簡稱共識）。

李小鷹教授

診斷易漏誤診，注意排除混淆因素

高齡冠心病患者臨床表現常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，文獻中報告的臨床漏診率和誤診率高達65%。因此，共識對高齡冠心病患者的診斷予以了詳細說明。

對於穩定性冠心病患者，普通心電圖是首選診斷項目，但由於高齡患者可能合併其他問題造成心電圖對缺血反應不敏感，對陰性結果判讀應慎重，建議對疑診冠心病的高齡患者常規應用24 h動態心電圖。對≥80歲患者原則上不建議做運動負荷試驗，如有必要建議行藥物負荷試驗。冠脈CT也可用作診斷。冠脈造影仍是診斷「金標準」，但在≥80歲患者中適應證應更嚴格。

對於ACS，高齡患者出現典型心絞痛癥狀的比例低於其他年齡患者。心電圖ST-T段改變是確定診斷及分類、判斷預後的主要依據，但部分高齡患者由於合併室內傳導阻滯會掩蓋ST-T段變化，一些醫源性治療或合併慢性代謝性疾病等也會導致ST-T 段異常，須注意鑒別。肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在診斷中有決定性作用。有條件的醫療單位行床旁超聲心動圖檢查也利於明確診斷。

術前心血管評估非心臟手術的前提

共識指出下列高齡患者非心臟手術前必須做心血管評估：既往心肌梗死病史、冠脈血運重建史、確診的無癥狀冠心病患者、冠心病等危症的患者。共識建議用改良心臟危險指數（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）方法評估患者心臟併發症的發生風險，如RCRI≥3 分，建議暫停或推遲手術。

非藥物治療PCI仍可作為重要手段

高齡患者常合併多種危險因素，冠脈病變複雜、易發生心肌梗死、AMI血運重建治療成功率低、出血和感染併發症發生率高，預後不良。因此在選擇非藥物治療手段時也要考慮其年齡特點。

共識指出，對高齡穩定性冠心病患者，在充分藥物治療基礎上，如無缺血發作證據，不建議積極行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）；如仍反覆發作心絞痛，PCI可帶來生活質量和生存獲益，在個體化評估前提下應持積極態度。如身體條件允許，可在必要時考慮冠狀動脈旁路移植手術（CABG）。運動和康復也可使患者獲益。

關於ACS 再灌注治療，對≥80歲患者，共識不建議溶栓治療。進行血運重建時，共識指出，如果無禁忌證，目前直接PCI是高齡ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者最有效治療手段，在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲情況下，建議及時轉運至可行早期PCI的醫療機構；如病變不適宜PCI，建議有條件的醫療單位考慮急診CABG。

此外，在二級預防中，共識提到，健康生活方式是關鍵，還要通過各種手段控制心血管危險因素。

藥物治療充分考慮年齡因素，合理選擇藥物

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基於高齡特點，把握用藥原則

高齡老年人多病共患、多重用藥現象普遍存在。同時多存在與年齡相關的葯代動力學、藥效學改變，各器官、系統功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發藥物不良反應和葯源性疾病。據研究者報告，高齡人群合併高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病、腦血管疾病者分別佔35.5% ~71.2% 、24.1% 、20.2% ~34.2%、6.0%~20.3%，老年ACS患者中腎功能損害[估計腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min · m²）] 比例達46.1%。最後，合併用藥多。美國一項全國調查顯示，≥65 歲人群中有90%每周至少應用1種藥物，每周應用≥5種和≥10種藥物者分別超過40%和12%，並且，據估計，30%的高齡患者住院原因為藥物相關問題。

基於高齡人群特點，共識指出其用藥應遵循個體化、優先治療、用藥簡單、適當減量和合理聯合等原則，二級預防需在臨床實踐指南指導基礎上，結合老年綜合評估的結果，篩查潛在不適當用藥，評估獲益/風險，制定高度個體化合理用藥方案。

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ACS 患者藥物治療：聯合抗栓獲證據支持，他汀等藥物亦須考慮

抗血小板治療

高齡ACS患者在急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100～300 mg，加用質子泵抑製劑對胃腸道大出血有一定預防作用。新型P2Y₁₂受體抑製劑替格瑞洛由於尚未充分驗證用於高齡患者，不推薦作為常規抗血小板藥物應用。PCI圍術期可根據血栓負荷、出血風險酌情選用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如替羅非班。高齡ACS患者是否應維持1年雙聯抗血小板治療尚存在爭議，應根據出血風險酌情考慮，並規劃個體化隨訪和給藥方案。

抗凝治療

低分子量肝素在無禁忌證時可用於任何類型ACS，包括≥80 歲患者。但應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點等，推薦降低至常規劑量的1/2，使用3~5天。

他汀

不建議起始大劑量強化他汀治療，應從常規或較小劑量開始，緩慢滴定至適宜的靶目標劑量。高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易於產生不良反應的因素。

β受體阻滯劑

適用於各種類型ACS，對高齡患者須從極小劑量起始，並應用短效藥物以防不良反應發生。合併支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的高齡患者，應當經評估後在癥狀緩解期應用β受體阻滯劑。建議以心率55 次/分為靶目標指導治療。

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二級預防用藥：合理使用有循證證據的二級預防藥物

優化藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類調脂葯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（ARB）。根據心功能情況酌情加用醛固酮受體拮抗劑。

抗血小板治療

共識指出，抗血小板藥物為冠心病二級預防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y₁₂受體抑製劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據患者臨床情況單獨或階段性（ACS、藥物洗脫支架置入術後1年內）聯合應用於冠心病患者。高齡患者服用阿司匹林出血風險增加，可適當減量（如75 mg qd）。不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷（75 mg qd）替代。不建議替格瑞洛用於高齡老年冠心病患者二級預防；美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）指南建議對無禁忌證的ACS疑診患者，不考慮年齡因素，開始起始劑量阿司匹林治療。2015年ESC老年抗栓治療專家共識亦建議對無禁忌證的老年患者，二級預防可長期應用小劑量阿司匹林，阿司匹林不耐受者選用氯吡格雷；PCI術後患者推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷。

調脂

已接受他汀治療的高齡冠心病患者，不必因為年齡增長而停用；除非合併影響其預期壽命的其他疾病，應使用中等強度他汀；單用他汀低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不能得到適當控制者可以聯合依折麥布治療；通常他汀在高齡患者中應用是安全的，但須注意藥物間相互作用。血脂康也可用於高齡冠心病患者的降膽固醇治療。

β受體阻滯劑

高齡冠心病患者若無禁忌證，應長期使用，但須謹慎評估，自小劑量開始。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑製劑

推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死（尤其是前壁心肌梗死）患者使用ACEI，早期用藥，從小劑量開始，遞增到目標劑量，強調長期應用；不能耐受者換用ARB。醛固酮受體拮抗劑可用於已接受β受體阻滯劑和ACEI或ARB的合併左室功能障礙、心衰或糖尿病的心肌梗死後患者，應用時須注意監測血鉀。

其他

鈣拮抗劑主要用於常規冠心病二級預防藥物不能使血壓達標的高齡冠心病合併高血壓者。個別高齡患者對硝酸酯類藥物高度敏感，小劑量可引起體位性低血壓、暈厥和心動過速，應重視。研究顯示，改善代謝藥物曲美他嗪可用於高齡穩定性冠心病患者。中成藥物丹參多酚酸鹽、通心絡、麝香保心丸、復方丹參滴丸、精製冠心片、血脂康等在穩定性冠心病患者中有較好療效，但其對高齡患者長期預後的療效仍待更廣泛證據。

總之，高齡冠心病患者有其自身特點，易漏誤診，診斷須謹慎。對ACS患者，雙聯抗血小板治療獲得證據支持，抗血小板治療也是冠心病二級預防的基本治療。此外，β受體阻滯劑、他汀、ACEI/ARB等藥物在高齡冠心病治療和二級預防中也需選擇應用。

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