營養支持| 神經外科ERAS流程制定及實踐系列之四

加速康復外科（ERAS）與微創外科是引領21世紀現代外科前進的兩個重要發展方向。加速康復已經在普通外科等很多學科取得了令人矚目的效果，但是目前尚無在神經外科應用的報道。唐都醫院率先成立神經外科ERAS協作組，嚴格規範地制定了開顱手術ERAS流程，並積極開展臨床實驗，取得了患者恢復快、併發症低、住院時間短等顯著的效果，我們將對神經外科開顱手術ERAS進行詳細的系列報告。歡迎大家關注。

往期回顧

• 術前護理| 神經外科ERAS流程制定及實踐系列之三

• 術前評估| 神經外科ERAS流程制定及實踐系列之二

• 神經外科加速康復（ERAS）流程制定及實踐系列之一

營養支持

加速康復外科（ERAS）概念的提出，使我們對圍手術期營養支持和管理也有了新的理解。ERAS營養管理通過優化圍手術期的處理措施，減少創傷引起的代謝應激反應，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂等，減少併發症，以達到患者的快速康復，縮短住院時間。在加速康復過程中，營養支持貫穿於圍手術期的各個階段，包括：術前常規進行腸道準備、術前縮短禁食時間、術前口服純碳水化合物進行代謝準備、術後早期恢復口服飲食等。圍手術期營養支持的目的，不再是單純的維持手術患者的氮平衡，保持患者的瘦體組織，而是維護臟器、組織功能和免疫功能，促進臟器組織的修復，加速患者的康復。目前將營養支持應用於加速康復的多見於普通外科手術，神經外科鮮有報道，然而，神經外科圍術期患者卻普遍存在飢餓、口渴、噁心嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀、營養主觀體驗差等現象。因此，在神經外科構建圍手術期ERAS營養管理模式迫在眉睫。

下面將加速康復神經外科營養管理的措施作以下闡述：

1. 術前營養處理

營養不良是術後併發症發生的獨立因素，良好的營養狀況在促進快速康復方面具有重要意義。所以，對於手術患者，首先要進行術前營養評估，包括NRS2002營養風險篩查、身體測量分析、主管全面評定（SGA）、實驗室檢查等。

NRS2002營養風險篩查初篩包括以下四個問題：① BMI<18.5[bmi（體質指數）=體重（kg）>）²]；②過去三個月有體重下降嗎？③患者在過去的1周內有攝食減少嗎？④患者有嚴重疾病嗎？任一問題為「是」，即進入總評分，如果所有問題都是「否」，說明營養狀況良好，暫不需要營養治療；總評分包括營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分，評分≧3分表明患者存在營養風險，需要營養治療，<>

傳統的術前腸道準備措施是術前10~12小時禁食、4小時禁飲，以防止麻醉期間發生嘔吐和誤吸，但這樣會使患者過早進入分解代謝狀態，易導致加重術後胰島素抵抗，不利於術後康復及降低併發症發生率。有研究者形容，隔夜禁食後施行手術，可視為在飢餓條件下進行爬山運動或長跑，對機體是一個很大的消耗，或者說是一種很強的應激，極大地擾亂了機體內穩態。事實上，胃功能正常時，進食固體食物6小時後胃即可排空，而液體則2小時即可排空。所以，在我們的ERAS方案中，術前6小時禁食固體食物，如果患者無糖尿病史，術前2～3小時給予400ml含12.5%純碳水化合物的飲品，這樣可以緩解飢餓、口渴、焦慮情緒，緩解高分解代謝，降低術後胰島素抵抗和高血糖的發生率，減少術後氮和蛋白質損失、維持肌力，加速患者康復。

2. 術後營養支持

早期進食，不僅是單純的經腸補充營養，更重要的是可以維護腸黏膜正常功能。腸黏膜細胞的生長、增殖與修復所需的營養物質直接來自與黏膜相接觸的食糜。同時，腸黏膜耐受缺血的能力極差，極易出現缺血．再灌注損傷。因此，要求及早進行腸內灌食。早期進食除能給予修復物質外，也促進了腸蠕動，門靜脈循環。進一步的實驗研究證實，腸內營養更可促進腸黏膜細胞生長因子的產生和鹼性磷酸酶的活性，增強腸道黏膜的修復，改善免疫功能，並且也有助於腸道調整菌群，減少菌群紊亂而加重腸道細菌易位。

因此，術後我們不再等待患者腸蠕動恢復後才開始進食，而是儘早開始正常食物攝入或腸內營養。一般，術後4小時患者清醒後就開始飲水，術後6~12小時開始進流食，一般術後6~24小時給予腸內營養液250ml，並開始進食其他流食，術後12~48小時給予腸內營養液500ml，增加軟食，術後48小時基本恢復正常飲食。如果術後三天患者未恢復正常飲食，可繼續服用腸內營養液以增加攝入量。此外，早期下床活動亦可促進機體合成代謝，有助於營養物質的消化吸收，促進患者快速康復。

3. 噁心嘔吐與ERAS營養管理

噁心嘔吐是神經外科術後常見癥狀，其主要原因來自於顱內壓的變化和麻醉藥物的殘留效應等。術後發生噁心嘔吐會影響ERAS營養管理中的患者早期進食，而飢餓則有可能進一步加重噁心嘔吐的發生，所以我們術前術後均會對患者的嘔吐發生風險及狀況加以評估（具體見其他相關章節），術中及術後給予相應的干預措施預防和控制嘔吐的發生，以幫助患者術後早進食並儘快恢復正常飲食。因此，噁心嘔吐評估干預與營養管理是ERAS患者管理流程中不可或缺且相輔相成的兩項重要內容。