胸椎小關節紊亂的分段治療

      喬奎元1  喬寅飛2（通訊作者）

      (1UK ACADEMY OF CHINESE  29 Shortlands Road ,Leyton ,London ,E10 7AH ,UK)

      (2湖南省中醫藥研究院附屬醫院心血管科   410007)

      【摘要】胸椎小關節紊亂的分段治療，是根據胸椎的生理、解剖及小關節錯位的特徵和手法複位時力的傳導特點，把胸椎分為上段（T1-3）、中段(T 4-7)、下段(T 8-12)三部分，按照胸椎的分段進行針對性的治療方法，對胸椎各段使用各自有效的複位手法，針對性強，形成規律，初學者可較快掌握治療技巧，避免多種手法交替探索治療，可增強療效，提高工作效率。

      【關鍵詞】胸椎小關節紊亂  複位  手法

      【中圖分類號】R655                          【文獻標識碼】A                               【文章編號】1672-5085（2014）15-0041-02

      一、基本理論

      1.概述

      胸椎小關節紊亂，是胸椎小關節（關節突關節、肋骨小頭關節、肋橫突關節），在不協調外力的作用下（負重旋轉、長期屈背彎腰伏案工作、屈背側彎的不良姿勢睡眠等），使得胸椎肌肉、韌帶的張力不平衡，從而引起胸椎小關節移位（關節囊滑膜嵌頓、關節錯縫），甚至還可能引起小關節半脫位，使胸椎小關節功能紊亂，導致局部的肌肉、韌帶、神經、血管等軟組織損傷，充血、水腫、粘連、變性，引起背部急、慢性疼痛,嚴重的壓迫神經，導致植物神經功能紊亂，引起胸腹腔臟器功能紊亂，繼而出現心血管系統、呼吸系統、消化系統、神經系統等癥狀，稱為脊椎相關疾病。

      2.檢查：

      急性期，背部劇烈疼痛，活動受限，局部溫度稍有升高，呈瀰漫性或條索樣腫脹，壓痛明顯；

      慢性期，背部疼痛減輕，活動基本正常，生理曲度稍增加，或有側彎，棘突隆起或凹陷，棘突旁有壓痛，或疼痛向脅肋部放射。

      3.X線片和CT：

      可幫助診斷，發現胸椎結核、腫瘤、骨折、骨質疏鬆等，排除手法禁忌症。

      4.診斷：

      經檢查懷疑胸椎小關節錯位時，需要醫生的觸診來判斷，而手法複位的效果也是驗證診斷的正確性。

      根據筆者多年的臨床經驗，胸椎小關節錯位必須具備：

      （1）患椎壓痛或叩擊痛，患側小關節處疼痛為甚；

      （2）側推患椎棘突有隱痛，以患側為甚；

      （3）雙拇指觸診:與上下相鄰棘突比較，患椎棘突有隆起、凹陷或偏歪；

      （4）參照X線片和CT，確定小關節錯位或半脫位，排除手法禁忌症。

      二、胸椎分段

      根據胸椎的生理、解剖、錯位特徵和手法複位時力的傳導特點，把胸椎分為上、中、下三段：

      1.上段：第1—3胸椎，此處較難複位，是人們常說的死角，因為手法複位多數是根據槓桿的原理，而此處前後左右運動的動力臂較短，力量較小，難以克服自身的阻力， 儘管有許多複位手法，但成功率都比較低。筆者在臨床中採用牽拉側扳旋轉複位法，延長了動力臂，成功率較高。

      2.中段：第4—7胸椎，因為此處有肩胛骨支撐，旋轉、側彎的力度輕微，複位的外力不能超過自身的阻力，只能採用前後用力的手法複位，多採用衝壓法、膝頂法等手法，效果較好；如果曾用上述手法複位而沒有成功，可採用相反方向用力的複位手法，即抱頭複位法，做為較好的補充手法；此手法也可用於棘突凹陷的複位。

      對胸肋關節錯位者，曾使用上述複位方法療效不佳時，可採用抱頸複位法，療效更好。

      3.下段：第8—12胸椎，此段各方位活動範圍較大，在眾多手法的比較中，優先使用坐位定點旋轉複位法，成功率較高。

      三、治療原則

      胸椎病的治療分兩大部分：

      1.軟組織損傷的治療：採用中西藥物，針灸、按摩、膏藥、理療、局部注射等治療，目的是改善局部微循環，促進新陳代謝，促進無菌炎症的吸收，緩解痙攣、松解粘連、滑利關節、舒筋通絡、消腫止痛。

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      2.小關節錯位的治療：根據小關節錯位的不同部位及錯位特點，使用胸椎小關節紊亂的分段治療法複位，達到小關節複位的目的。

      四、複位手法

      胸椎小關節錯位的複位手法很多，在此主要談一些筆者在臨床工作中探索的手法和比較好的補充手法。

      1.牽拉側扳旋轉複位法，是胸椎上段的定點複位法，是本人根據解放軍空軍總醫院馮天友的旋轉複位法和解放軍總醫院王福根的牽拉複位法及傳統的側扳法，自然的揉和在一起，是輕巧、安全、有效的複合手法；過去這種手法主要用於對頸椎下段的複位，在長期的臨床探索中，發現此手法可用於對胸椎上段的複位，這種方法使得動力臂得以延長，可取得較滿意的療效。

      操作：以第二胸椎左側小關節錯位、棘突向左偏歪為列：患者端坐，醫者站其後，醫者左手拇指頂住偏歪的棘突向右上方用力，右臂肘窩托住患者下頜，向上牽拉、向右側扳、向前傾、向右旋轉，使力度達到錯位的關節後，雙手突然發力，左手拇指下有移動感，同時伴有響聲，複位結束。再次按壓複位前的痛點，疼痛減輕或消失，標誌複位成功。

      2.抱頭複位法，是胸椎中段的定點複位法，是背部垂直向前用力複位（如衝壓複位法、膝頂複位法等）的反向複位法，是對於曾做衝壓複位法、膝頂複位法等治療無效時的補充手法。也是對棘突凹陷的複位方法。

      操作：以第四胸椎小關節錯位伴棘突凹陷為例：患者端坐，雙手十指交叉抱頭後部，醫者站其後，用一塊較硬的小墊子墊在錯位胸椎的下一個棘突（第五胸椎棘突），醫者的胸部（胸骨柄）抵住小墊子，雙手握住患者上臂，向下向後做弧形的牽拉，使力度達到錯位的關節後，突然發力，醫者胸部感覺有關節移動，同時伴有響聲，複位結束。再次按壓複位前的痛點，疼痛減輕或消失，標誌複位成功。

      3.抱頸複位法，是胸椎中段的定點複位法，是肋椎關節（肋骨小頭關節、肋橫突關節）錯位及半脫位的複位方法，是對曾用多種手法治療無效時的一種補充手法。

      操作：以第五胸椎肋椎關節半脫位為例：患者端坐，雙手十指交叉抱頸項部，醫者站其後，用一塊較硬的的小墊子墊在第五胸椎處，醫者的胸部（胸骨柄）抵住墊子，雙手握住患者雙肘，向後用力牽拉，使力度達到錯位的關節後，突然發力，醫者胸部感覺有關節移動，同時伴有多聲響聲，複位結束。再次按壓複位前的痛點，疼痛減輕或消失，標誌複位成功。

      4.胸椎坐位定點旋轉複位法，是胸椎下段小關節錯位、棘突偏歪，手法複位的有效方法。

      操作：以第十胸椎右側小關節錯位、棘突向右偏歪為例：患者端坐，醫者坐其後，助手的雙腿夾住患者右腿，患者右手抱右側頸項，左手扒住醫者右肩，醫者右手拇指抵住向右偏歪的棘突，醫者左手從患者胸前穿過向上向右抓住患者右肩,囑患者放鬆, 醫生以左手拉動患者上身前傾、左側彎、左旋，反覆擺動幾次，待力傳至醫者右手拇指所抵的棘突時，雙手同時用力（右手拇指往左往上推，左手往左旋轉），同時伴有響聲，複位結束。再次按壓複位前的痛點，疼痛減輕或消失，標誌複位成功。

      五、小結

      1.分段治療的原理

      胸椎小關節紊亂的分段治療，是筆者在長期臨床工作中總結的規律。

      因胸椎有肋骨支撐，活動範圍與頸椎、腰椎活動範圍相比較小，而胸椎中段有肩胛骨支撐，活動範圍更小，前面有胸骨、鎖骨支撐形成胸廓，使胸椎處於相對穩定狀態，一般情況下，胸椎小關節不容易錯位，而錯位後也不容易複位。

      胸椎上段：肩胛骨的體表投影雖然達到第二胸椎節段，經力學試驗，當胸椎上段前傾力引起胸椎屈曲時，胸椎椎間盤上下軟骨板的平面夾角發生改變，而較大的夾角，從上到下可達第3～4胸椎椎間盤，說明第3～4胸椎小關節比以下的胸椎小關節活動範圍較大，可達到複位的角度，當自上而下的引力達到第三胸椎時，延長了動力臂，增加了力量，加上前傾、側板、旋轉的綜合力量，可使錯位的小關節複位，故採用牽拉側扳旋轉複位法療效較好。

      胸椎中段：在肩胛骨的穩定下，活動範圍最小，除輕度的前傾、後仰外，側彎、旋轉方向的作用力，所引起小關節的活動度較小，因此，只能使用前後方向的作用力複位。

      抱頭複位法，是向後的弧形拉力作用於患椎，形成向後的正壓力與向前的頂力所產生的剪力，使椎體間發生瞬時輕度移位，使錯位的小關節複位。

      抱頸複位法，是向後的拉力作用於患椎肋椎關節，形成向後的正壓力與相對的頂力所產生的對撞力，使錯位的關節突關節或半脫位的肋椎關節複位。

      胸椎下段：從第八胸椎開始往下活動範圍逐漸增加，前傾、側彎、旋轉的幅度逐漸適合旋轉複位法，就第八胸椎而言，雖然側彎、旋轉的幅度較小，但前傾的幅度較大，也可張開小關節達到複位的綜合指數，是行之有效的複位方法。

      因此，按照胸椎的生理、解剖特點分段治療，胸椎各段使用各自有效的複位手法，針對性強，避免多種手法盲目交替探索使用，初學者可較快掌握治療技巧，增強療效，提高效率。

      2.診斷依據

      胸椎小關節錯位的診斷，是根據「有諸內必行於諸外」的原則，在胸椎小關節錯位時，在相應的體表必然反應出相應的體征，是多年的臨床實踐和對大量病人的診斷與治療驗證，總結的規律。

      參考文獻

      [1]馮天有《中西醫結合治療軟組織損傷》，北京，人民衛生出版社

      [2]張長江等《脊柱相關疾病》，北京，人民衛生出版社

      [3]鍾士元《脊柱相關疾病治療學》，廣東科技出版社

      [4]田紀鈞等《脊柱調衡療法》，石家莊市，人民日報社 新聞事業培訓中心醫藥專題部

      [5]韋貴康《脊椎相關疾病》，北京科學技術出版社
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