整脊正骨術

脊  診  整  脊人體所有軟綿綿的組織與器官能「掛」得起來，全靠骨骼系統的幫忙，而骨骼系統的支架，全在脊椎骨，脊椎骨上頭頂著頭顱，下面吊著薦骨，中間還保護著脊髓，脊髓是周圍神經的主軸，周圍神經成對的從脊椎骨體中間分出來，向左右再往前及上下分布。除周圍神經外還關聯自主神經系統的交感及副交感神經，因此可以說神經網路的原發點在脊椎開始。脊椎是由七個頸椎體，十二個胸椎體，五個腰椎體及一塊大薦椎骨體組成，神經即從由脊髓通過椎體間的空隙走出來，一旦脊椎體發生移位，或產生壓迫或甚至周圍肌肉，韌帶組織緊張，都會直接影響通過的神經，間接引起神經供應的末端器官，肌肉或分泌腺體。起源在19世紀末，加拿大的帕瑪（Daniel David Palmer）移居美國，在愛荷華開設診所，發現一個早期失聰的病人脊椎出現了異位，經過他用手將其推拿回正常位置後，患者居然恢復聽力，因此他推想脫節的脊椎壓迫到神經，會干擾到正常肌肉、呼吸、循環、消化以及抵抗力，若然將脊椎體的移位，用手法將其推回原位，使脊椎回復良好的曲線後，病症即能解除，這就誕生了「整脊療法Chiropractic」。1897年帕瑪創設整脊療法學會，並傳授理論及發展治療的手法，自此整脊療法開始推廣延伸。演變演變過程中，整脊人員可分三類，第一類是「直接派」即以帕馬理論為基礎，不論何種病症皆認為是由於脊椎不完全脫位Subluxation 所引起，所以治病方法就是將脊椎複位。第二類是「混合派」他們專註在維持神經系統機能完整，可是亦認為疾病的發生還有其它因素存在，必需合併其它方法，同時加以改正。第三類是則將療法的運用設限在非手術性的神經肌肉骨骼疾病（如因肌肉痙攣、神經發炎、關節炎等引起的疼痛）。在目前這種界限已不明顯，在美國統計已有五萬名整脊醫師，三分之二以上已採用混合療法，即是除了用手法整理脊椎外，還採用物理治療、按療、針灸及營養改善等來治病，大家亦不多用"不完全脫位"的觀念，改用"不正線Misalignment"（即河洛話的"走精"）為多，學校訓練課程亦采「混合」式。脊椎神經與疾病神經分布病症第一頸椎頭、耳、鼻、喉、臉、交感頭痛、失眠、眼疾、記憶減退、眩暈、第二頸椎耳、鼻、喉、舌、聲帶、口昏眩、耳鳴、扁桃腺炎、腮腺炎、鼻竇炎、過敏、失聲第三頸椎咽、頰、肩、橫隔、三?、交感咽喉炎、頸肩酸痛、呼吸困難、痤瘡、濕疹第四頸椎頸部肌肉、咽、臂肩酸痛、牙痛、甲狀腺、乾草熱第五頸椎手肘、食道、氣管氣管炎、咽喉炎、手臂酸痛第六頸椎甲狀腺、手腕肌、大姆指上臂或手腕痛、甲狀炎、五十肩、大姆指酸麻痛第七頸椎甲狀腺、中指、肱肌甲狀炎、手臂外側、中指、肱、無名指酸麻痛第八頸椎心臟、氣管、食道、指尖手指炎、氣喘、氣管炎、手臂內側、指尖酸麻痛第一胸椎心臟、氣管、食道、前臂心臟病、氣管炎、氣喘、手腕痛、胸痛、手臂內側酸麻痛第二胸椎心臟、氣管、食道、背肌食道炎、胸痛、手臂內側酸麻痛、血壓、心跳不規律第三胸椎肺、支氣管、食道、胸腔支氣管炎、肺炎、食道炎、肋膜炎第四胸椎肺、食道、乳房乳房炎、慢性胃症第五胸椎肝、膽、胃、脾肝炎、膽囊炎、低血壓、胃炎、面皰第六胸椎胰、胃、膽肝炎、胃炎、膽囊炎、胃脹、食欲不振第七胸椎腎、胰、十二指腸胃潰瘍、糖尿病、十二指腸炎、扁桃腺炎第八胸椎肝、胃、胰、腎、小腸小腸炎、頭痛、便秘、風濕第九胸椎小腸、腎上腺腎上炎、過敏、頻尿、濕疹、膀胱炎、排尿困難、不孕、下腹痛第十胸椎腎、盲腸、大腸腎炎、水腫、痛風、不孕、輸尿管炎、帶狀?疹、靜脈曲張第十一胸椎腎、大腸、輸尿管腎炎、輸尿管炎、大腸炎、性無能、痤瘡、痢疾、水腫、牛皮癬第十二胸椎腎、大腸、淋巴、輸尿管、膀胱膀胱炎、不孕、生殖器疾病、風濕關節炎、輸尿管炎第一腰椎大腸、輸尿管、股四頭肌、大腿前側大腿痛、便秘、尿床、疝氣第二腰椎卵巢、輸卵管、腎、膀胱、外陰、大腿內側月經不調、子宮卵巢炎、小產、大腿中段酸麻痛、便秘第三腰椎生殖器、下腰、坐骨神經月經不調、生殖器疾病、水腫、坐骨神經痛、血壓不正常第四腰椎前列腺、下腰、坐骨神經下腰痛、小腿痛、坐骨神經痛、前列腺障礙第五腰椎子宮、膀胱、直腸、足膀胱障礙、小腿至足踝酸麻痛、痔瘡、尿酸薦椎直腸、肛門、大腿後側、前列腺脊椎彎曲、髖骨關節炎、臀部痛、前列腺炎、踝骨痛尾椎直腸、肛門痔瘡、搔癢症、肛門炎、直腸炎整脊功能雖然整脊療法聲稱可以治療各種疾病，而最常尋找整脊治療的病痛首以骨骼肌肉疾病為最多，包括肩頸痛、腰痛等，其次為頭痛，椎骨變形，上下肢麻痛等。實際上這些病痛常常長期困擾患者，就算採用藥物或物理治療，不易獲得有效結果，而整脊療法本身，或加用其它自然療法如針灸，推拿，穴道按壓等常常會獲得立即改善，及長期的效果。常用整脊療法的疾病落枕早上睡醒突發頭部不能轉動，頸部創痛，是頸部肌肉神經受壓結果。急性腰痛俗稱"閃到腰"不經意或運動時，傷害到下腰脊椎神經肩頸酸痛長期後頸及肩部疼痛或酸痛，甚至影響頸部轉動，是後頸及背部肌肉神經受壓結果。張力頭痛頭後或兩側脹痛，無法集中精神，工作讀書受影響，甚至影響情緒與意志，是頭頸部肌肉血管神經受壓結果。壓迫性胸悶胸部有時疼痛，大部份時間覺得壓悶，其它心肺檢查正常，是胸椎神經被壓所影響。脊椎側彎非先天性的脊椎側彎，多由於姿勢不正確，或坐椅，睡床的影響所致。髖骨不對稱由於脊椎的疼痛，下肢或盆骨的疾病影響兩側髖骨不對稱，除了腰痛外，兩腳長短亦會不一致禁忌整脊療法主在對骨骼的調整而其禁忌即在某些骨骼本身不正常上，如1. 急性傷害－骨折、脫臼、肌腱斷裂。2. 急性疾病－關節感染、急性關節炎、骨髓炎。3. 慢性病變－明顯骨質疏鬆、脊椎骨病變、骨癌、頸動脈、或椎動脈高度硬化。4. 手術後－脊骨手術後，如脊椎融合術。5. 先天脊椎側彎－先天性無原因性的脊椎側彎。併發症正確的整脊療法很少發生併發症，根據美國「健康政策及研究局」調查，併發症的頻率在頸椎治療是一百萬分之一，腰椎治療為一億分之一。整脊療法是一種醫療技術方法，而非屬一般按摩，所以施行者必需是有過訓練的醫師，或技術師，施行前必需經過問診，診斷及治療方法的判定，施行時的手法必需是正規的，併發症自然就不易發生，效果亦會出現。脊椎保健一、坐立姿態：站立時不可緊鎖膝蓋，應取"稍息"姿勢為宜，並時更換兩腳的重心，走路時抬頭挻胸女士的鞋子後跟不宜太高，致重心不良。長時間的寫字、打計算機的坐姿，必需維持腰椎向前胸椎向後的直弧姿勢。休閑看電視或長時間坐椅時，盡量採用高椅子，坐軟沙發、高背休閑椅，會產生直?腳曲腰的姿態，影響脊椎弧度，會引發腰背的慢性傷害，睡眠正睡或側睡為宜，俯睡不宜，床的軟硬度要注意。二、避免傷害：運動前要熱身，乘車姿勢要端正避免因車子顛簸時引起振動或傷害，最好在腰部置一軟枕，運動時頭頸關節要有保護，用力工作或搬運重物時不可彎腰而需采蹲姿。三、適度運動：充分休息，適度運動，可使肌腱保持良好的彈性，不致因體位或外力影響而產生脊椎移位或傷害。四、基本營養：正確合適的營養是恢復體力的來源，骨質、肌肉或軟組織的結構、發育或維護，是與營養的良好，有密切的關係。責任編輯：medicenter從正面看，脊柱是直的、對稱的。個別有輕度的向右側凸，可能由主動脈的位置或右手活動較多所致。從側面看，脊柱有個生理曲度，即向前的頸、腰曲，向後的胸、骶曲。可以把脊柱看成是一根能調節的彈性曲桿，其矢狀面的生理曲度有利於維持椎間關節的強度及穩定性，同時又可增加脊柱的柔順性和吸收衝擊的能力，從而減輕走路、跳躍時從下方傳來的震動，緩和腦和脊髓受到的衝擊。脊柱如同一個大的彈簧，能緩衝震蕩。生理曲度擴大了軀幹重心在基底的面積，從而加強了直立姿勢的穩定性。有曲度的脊柱比沒有曲度的脊柱更加穩定。腰椎生理曲度前凸，對負重及維持腰部穩定甚為重要。骨盆前傾角對於脊柱曲度的穩定亦甚重要。若前傾角大於30°，就可能形成腰椎前突凸或形成病理性凹背。脊柱胸段和骶尾骨向後彎曲，增加了胸、盆腔的容積，其內部臟器可有活動餘地。脊柱的曲度並非固定不變。許多人在胸段都有很輕微的側凸，可能與使用左、右手的習慣有關。脊柱曲度隨年齡而有差異，老年人普遍有骨關節退行性改變，隨著年齡的增長，椎間隙逐漸變窄，胸椎後凸也越來越明顯，脊柱曲度有趨向胚胎形的表現。長期卧床患病的幼兒和青年，由於脊柱骨發育過快，脊柱的肌肉不能相應地配合生長，因此韌帶的牽引增加，亦可引起脊柱曲度的改變。有些人站立時，脊柱胸段上部的後凸顯著，頭部相對地移至肩部以前。也有些人腰段脊柱顯著前凸，骨盆可能前傾。更有些人脊柱胸段後凸和腰段前凸的曲度均顯著增加而形成駝背。當脊柱曲度發生異常改變後，脊柱的內在平衡喪失，載荷力線與異常弧度頂點間的垂直距離隨時間延長而加大，很明顯，這是由於畸形逐漸加重引起的，其畸形程度與致畸載荷之間呈正反饋。當然，在這一過程中人體會動用一切力量恢復脊柱的穩定平衡，如肌肉的代嘗性增粗等。理想的情況是畸形發展的速度減慢並終止在某一位置，從而達到新的平衡，為此，必要時可藉助支架和手術。引起脊柱曲度變化的原因很多，就脊柱本身來說，先天性椎骨畸形以及脊柱骨折脫位後遺留的畸形佔主要部分。骨盆傾斜是導致脊柱曲度改變的另一重要因素，此時脊柱的側凸是繼發的。特發性脊柱側凸在力學上被認為是一種不穩定狀態，特別是在側凸曲度未被矯正的情況下更是如此，這時脊柱的側凸畸形將進行性加重。(一)脊柱側凸及其臨床意義脊柱側凸是指脊柱的某一部分編離正常脊柱軸線的現象，它是脊柱病及許多非脊柱病的一種臨床表現，故可稱為脊柱側凸綜合征。1.脊柱側凸的類型過去對脊柱側凸有不同的分類，按脊柱彎曲出現在其它疾病的先後分類，先出現者稱為原髮型，後出現者被稱為繼髮型；主彎與次彎或大彎與小彎是以彎曲角度的大小為標準，角度大者稱為主彎，角度小者稱為次彎。由於這些名稱的含義不太準確，故國際脊柱側凸研究學會建議使用結構性彎曲和非結構性彎曲的名稱，後者又稱功能性或代償性彎曲。(1)非結構彎曲：非結構性彎曲的特點是側凸及側彎程度輕微，為可逆性。患者站立時癥狀明顯，平卧時癥狀消失。此類病人的脊椎骨本身無旋轉性或其他結構性改變；作側彎活動時，兩側的曲度對稱；向前屈曲時，脊柱一側無隆起。這種側彎一般為「C」形彎曲，多無明顯癥狀。非結構性側凸不需要治療，病因消除以後能自行矯正。兒童患者長期得不到矯正者，可發展成為結構性彎曲。非結構性彎曲的原因有以下幾種：①習慣性姿勢不良；②腰部疼痛所引起的肌肉痙攣；③兩側下肢不等長。(2)結構性彎曲：結構性彎曲的特點是脊柱側凸較重，曲度比較固定，為不可逆性。其彎曲不能由病人自行矯正；外力糾正姿勢時，其曲度只會有輕度變小但不能消失。左、右側屈位X線片顯示兩側的曲度不對稱。當作前屈活動時，一側椎旁組織隆起，這是因為脊柱椎體向隆起的一側旋轉的緣故。為了保持頭部的直立位及其與骨盆的正常關係，在結構性彎曲的上方、下方往往出現代償性彎曲。代償性彎曲一般為非結構性，各代償性彎曲曲度的總和與結構性彎曲的曲度相等。一般患者結構性彎曲為一個，少數病人為兩個。當脊柱有兩個結構性彎曲時，稱為雙結構性脊柱側彎。2.脊柱側凸的病因分類脊柱側凸僅代表某一些疾病的體征，其原因很多。如先天性脊椎骨發育不全、肌肉癱瘓、瘢痕組織攣縮、營養不良等。約80％側凸的病因不明，稱為原發性或特發性脊柱側凸。常見的脊柱側凸有以下幾種。(1)原發性脊柱側凸：原發性脊柱側凸可分為嬰兒型與青年型，前者在患者未滿1歲以前發生，發展往往為良性；在後一類，胸腰段脊柱側凸有明顯進行性。一般認為原發性脊柱側凸與生長有關。發育終了後，肌肉不平衡停止，極少或不再產生曲度改變。一旦側凸發生，在骺板上應力的不平衡將增加。造成側凸的局部因素甚多，如骺板生長、椎骨血供、脊椎骨或其神經分布的變化以及新陳代謝或內分泌紊亂等。患脊柱側凸的年輕人，其椎體傾斜的情況一般在上部較下部為多，這可能與椎體血供不正常有關Kleinberg發現，在脊柱側凸患者，椎體凸側的血管孔較凹側為大，但很難斷定這種情況是在脊柱側凸以前或以後發生，他認為25％的「原發性脊柱側凸」有先天性因素。早期，脊柱側凸完全由椎間隙左右寬窄不均引起，多能自行糾正。多數側凸發生於胸段脊柱的上部，凸向左側。(2)先天性脊柱側凸：先天性脊柱側凸起因於脊椎骨畸形，可表現為：①一側椎體部分未形成(楔形椎)；②一側椎體完全未形成(半椎體)；③不平衡的雙半椎體；④平均的雙半椎體；⑤對稱性脊椎骨未分節(先天性融合)；⑥非對稱性脊椎骨未分節，可為未分節骨條，或僅累及後部結構，椎間隙仍保持，或椎間隙及後部結構均累及。還可為多發性脊椎骨未分節同時伴有半椎體。先天性脊柱側凸常可合併其他畸形，如肋骨融合、高肩胛症、六指、馬蹄足、齶裂及先天性心臟病等。(3)麻痹性脊柱側凸：嬰兒癱瘓引起的一側背伸肌或腹肌癱瘓，使兩則肌肉收縮不平衡，必將發生脊柱側凸。患者年齡愈小，側凸畸形也愈嚴重。麻痹性脊柱側凸的形成機制，被認為是骨盆傾斜，腹部肌肉、腰大肌、腰方肌、菱形肌、斜方肌、背闊骨、脊柱深淺肌群的不平衡。肌電圖顯示凹側肌肉活動在全部運動過程中較凸側為強。肋間肌及腹外側壁肌肉較弱時，亦可產生脊柱側凸。重力及其他軀幹肌對腰椎側凸的發生也起一定作用。麻痹性脊柱側凸一方面有脊柱畸形，伴發胸腔壁及其內容繼發性畸形，另一方面有脊柱不穩定，但兩者的發展不一定平行。(4)肌病性脊柱側凸：脊柱側凸由肌源性病變所引起，如肌營養不良，進行性肌萎縮等。因為兩側肌肉受累程度不一致，不能保持脊柱平衡而發病。(5)脊柱神經纖維瘤病性脊柱側凸：它是一種特殊類型的脊柱側凸，常發生於胸椎及頸椎，受累範圍可包括5～7個椎體。其特點是曲度大而範圍小，比較固定，活動度差；有時在皮膚上可見有色素斑；偶可見在椎間孔附近能找到神經纖維瘤者；患者可有陽性神經纖維瘤病的家庭史。(6)其它類型：除上述幾種類型外，導致脊柱側凸的因素尚有Marfan綜合征、脊椎骨樣骨瘤、慢性膿胸、腹膜後纖維化、胸廓改形術、代謝障礙及前庭功能失調等。3.肌肉與脊柱側凸形成的關係軀幹及肩帶、骨盆各肌肉對脊柱側凸的形成具有不同的作用。(1)腹肌：一般認為右側腹肌的軟弱引起的側凸將凸向右側，但事實常相反。(2)腰大肌：一側腰大肌癱瘓不一定引起側凸，但如一側髖關節有明顯屈曲畸形，則可能引起脊柱側凸。腰大肌及脊柱肌常受同一節段的神經支配，因此兩肌的癱瘓程度一致。(3)腰方肌：腰方肌明顯不平衡者，一般伴有側凸，凸向患側。(4)肋間肌：肋間肌的主要功能是固定肋骨，也具有維持正常姿勢的作用。脊柱側凸時，凸側的肌肉活動常較大，肋間肌的活動增加是一代償現象。(5)肩部肌肉：肩帶肌和臂肌癱瘓不致引起側凸或僅引起輕度側凸，但某些有側凸的嬰兒癱瘓者，則同時有肩帶肌癱瘓。這可能是受共同節段神經支配的肌肉同時受損之故。(6)淺層縱行脊柱肌：淺層縱行脊柱肌可伸展脊柱並協助側屈，兩側的肌肉常協同動作。正常人向右側屈時，右側肌肉最先收縮，其左側肌肉的活動度幾乎同等大。由於不同原因引起的側凸，大多數病例凸側淺層縱行伸脊柱肌的緊張度及活動度增加，少數病例則顯軟弱。由於半椎體引起的側凸，凸側肌肉的活動度常增大，以維持軀幹垂直。(7)深層斜行脊柱肌：這些肌肉的活動在任何時期其凸側均較凹側為大。兩側深層斜行脊柱肌的不平衡，為引起麻痹性脊柱側凸最重要原因。這些肌肉的主要功能為旋轉。如肌肉不平衡使脊柱朝健側旋轉，則將發生典型側凸的現象。麻痹性脊柱側凸，按道理說，健側肌肉收縮，側凸似應期向患側，事實上反而凸向健側，側凸為代償現象。產生這一現象的原因有：①如重心位於中央或偏向健側，對側軟弱的肌肉將不能防止身體側向健側。一側肌肉如缺乏正常平衡作用，身體為維持平衡，必向中心移動。這種情形如同臀中肌癱瘓時，患側跛行，重心移向患側一樣，否則身體將倒向健側。因此，麻痹性脊柱側凸，重心移向患側，而脊柱則凸向健側。②脊柱外肌對維持脊柱曲度的重要性不可忽視。脊柱外肌包括腰部的腹外斜肌、腰方肌及腰大肌，背部的斜方肌、菱形肌及背闊肌。這些肌肉受同一節段神經支配。有些患者因這些肌肉的不平衡可伴發向患側的側凸，但大多數患者則相反或不發生側凸。因此某些脊柱外肌的癱瘓並不能說明是脊柱側凸的病因。③嚴重的脊柱側凸患者，常繼發有生長紊亂，脊柱呈楔形。深層斜行或橫行脊柱旋轉肌的不平衡、筋膜攣縮，都可使脊柱凸向健側。當然，上述任何一點，均難以滿意解釋所有現象，各種原因可能同時存在，彼此相互加強或　　　對抗。脊柱側凸繼續發展，可逐漸發生結構性變化，如椎體扭曲、呈楔形、胸廓變形、凸側向後隆起等。脊柱側凸發生後，人體兩側重力不平衡，凸側的肩峰與髂前上棘較凹側為高。由枕外隆凸向下作垂線，如不通過兩側臀部之間的臀溝，說明側凸尚未代償；如能通過，並在原發側凸的上、下又繼發形成反向的曲度，說明側凸已被代償。（二)脊柱矢狀面曲度的生物力學 人體脊柱矢狀面曲度的穩定性是通過脊椎骨後方的韌帶和肌肉來維持的。脊柱可分為前後兩部分；前部為脊椎的椎體，起著支持和對抗壓縮的作用；後部為脊椎附件及周圍的韌帶和肌肉(包括黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶以及椎旁的伸肌群等)，起著對抗脊柱過度屈曲的作用。脊柱任何一部分的結構遭到破壞，均有可能發生脊柱畸形。椎旁伸肌力量不足、椎板切除術後(棘上韌帶及棘間韌帶、棘突、椎板、黃韌帶、關節突等重要結構均被切除，，或創傷性棘上韌帶斷裂、棘間韌帶斷裂、棘突及椎板骨折等原因均可使脊柱後部的穩定裝置遭到破壞，造成脊柱後凸畸形。椎體病變、脊柱結核、腫瘤、化膿性感染、骨質疏鬆、先天性脊椎結構異常、骨代謝異常以及其它疾病所致的椎體破壞或變形等原因均可使脊椎前部持力減弱，產生脊柱後凸畸形。脊柱後凸畸形是指脊柱在矢狀面上向後凸的曲度超出正常範圍。發生在胸段脊柱後凸畸形者稱為駝背，此種畸形不但外觀難看，還可伴有疼痛，嚴重者可有心功能障礙、肺功能障礙及消化系統功能障礙，甚至產生脊髓壓迫癥狀。由於過去對各類脊柱後凸畸形的認識不足，絕大部分病人未能得到足夠的重視及合理的治療。(三)腰椎曲度與慢性腰痛按照Seze的測量方法，在側位片上，自T12的後下角至S1的後上角作連線，此線與腰椎椎體後緣的弧線形成一弓，弓頂即為此弧線的頂點。正常情況下此點應在L3處，頂點至上述連線的垂直距離定義為弓頂距離，正常為18～22cm。再從T12後下角向下引一垂力線，由S1後上角至此線的垂直距離稱為前突指數，正常範圍在25cm以內L5椎體縱軸與骶骨縱軸的交角正常為130°。腰椎曲度不正常將導致軀幹重力的傳導失去平衡。當腰椎過度前凸時，重力將後移，椎間關節將過度負重，從而導致小關節退行性變，甚至關節突半脫位，發生假性滑脫，由此引起的腰痛稱為小關節面綜合征。當腰椎前凸增加時，棘突即趨接近，甚至發生接觸及假關節形成。小關節退行性變失去穩定性後，椎間盤負重增加，也會繼發退行性變，產生椎間不穩定。（一）椎骨的生物力學特性最早關於人類椎骨生物力學的研究大約是一百年前Messerer對椎體強度的測試，從那時起，人們對椎骨力學性能的認識不斷深入，大部分研究集中在椎體的力學性能研究上。１．椎體早期的生物力學是對椎體抗壓強度測試的研究。特別是噴氣機駕駛員跳傘時的彈射問題，如何選擇合適的加速度方能不致於造成脊柱損傷，促進了這一問題的深入研究。一般說來，椎體的強度隨著年齡的增長而降低，特別是在40歲以後，發生明顯的降低。圖51為頸3至腰5椎體的抗壓強度。從圖中可見，一個椎體的骨組織若減少25%，可使其強度降低50%以上。近年的研究表明，骨的礦物質含量與骨的強度有著極其密切的關係。更進一步的研究是將椎體分離成皮質骨殼、松質骨核及終板來測試。（1）皮質骨殼：椎體是脊柱的主要負載成分。但椎體的主要負載部分是皮質骨殼還是松質骨核？這個問題曾引起了很長時間的爭論。有人認為椎體主要靠皮質骨殼來負載，有人則認為皮質骨殼很薄，承受不了多少載荷。Rockff等的實驗證明，完整椎體的強度隨著年齡的增加而減低，從20～40歲椎體強度的降低率很高，40歲以後強度改變不大。在40歲以前，皮質骨殼承載45%而松質骨核承載55%。40歲以後，皮質骨殼承載65%而松質骨核承載35%。這種強度的消長說明，隨著年齡的改變，椎體的韌性在不斷降低而脆性在不斷提高。這可能是老年人骨質疏鬆、椎體容易發生壓縮性骨折的主要原因。（2）松質骨核：在對椎體松質骨強度的測試中，其載荷——變形曲線顯示了三種破壞形式：Ⅰ型顯示最大載荷以後強度降低（佔13%）；Ⅱ型顯示最大載荷以後可以維持其強度（佔49%）；Ⅲ型在斷裂點以後強度升高（佔38%）。後來的實驗又證明，椎體的松質骨核可以承受很大的壓縮載荷，在斷裂前其變形率可高達95%，而相應的皮質骨殼的變形還不足2%。這說明椎體損傷首先發生皮質骨斷裂，而不是松質骨的顯微骨折。（3）終板：終板在脊柱的正常生理活動中承受著很大的壓力。在脊柱運動節段（完整的椎間盤及其上下椎體）的疲勞試驗中，有1/3的標本發生終板斷裂伴髓核突出，而且這種斷裂多發生在年齡比較小的標本上。終板斷裂有3種形式：中心型、周圍型及全板斷裂型。中心型在沒有蛻變的椎間盤中最多見，周圍型多見於有蛻變的椎間盤，全板斷裂多發生於高載荷時。２．椎弓到目前為止，還沒有將椎弓做離體的研究。圖53是3種不同載入方式作用於整體椎弓的實驗。結果顯示：大部分斷裂發生在椎弓根。椎弓根的強度與性別及椎間盤的蛻變與否關係不大，但隨著年齡的增長而減退。３．關節突在一個完整的脊柱運動節段載入試驗中，關節突大約承擔18%的載荷。在脊柱從後伸到前屈的全過程中，關節突關節承擔的載荷從33%降到0。在極度前屈時，關節突不承擔載荷，但關節囊韌帶受拉。在扭轉試驗中發現，椎間盤、前後縱韌帶與關節突關節囊、韌帶各承擔45%的扭轉載荷，餘下的10%則由椎間韌帶承擔。（二）椎間盤的生物力學特點椎間盤在相鄰椎體間起著緩衝墊的作用，在各種不同的載荷下，它產生相應的變形，來吸收衝擊、穩定脊柱。１．受壓特性椎間盤在受壓的時侯，主要表現為纖維向四周膨出，即使在很高的載荷下，去除載荷後產生永久變形時，也沒有出現哪一個特殊方向的纖維破裂。在脊柱的運動節段承受壓縮試驗中，首先發生破壞的是椎體而不是椎間盤。這說明，臨床上的椎間盤突出不只是由於受壓，更主要的原因是椎間盤內的應力分布不均勻。２．受拉特性在脊柱前屈、後伸或側彎活動中，椎間盤的纖維承受軸向張應力。在圍繞脊柱軸的旋轉活動中也產生與軸線呈45°角的張應力。即使在脊柱受壓時，也有一部分椎間盤承受張應力，因此可以認為，在所有的不同方向和載荷條件下，椎間盤都承受張應力。對椎間盤的強度測試證明，椎體前後部位的椎間盤強度比兩側的高。中間的的髓核強度最低。椎間盤的纖維環在不同方向上也表現出不同的強度，沿纖維走行方向的強度是水平方向強度的3倍。了解這一點對脊柱損傷發病機制的分析，確定合理的治療方法是很有意義的。３．受彎特性彎曲及扭轉暴力是椎間盤損傷的主要原因。有人在實踐中發現，脊柱在矢狀、額狀或其他垂直平面內彎曲6～8°時並不發生椎間盤的損傷，但是去除前後縱韌帶後椎間盤易發生膨出，前屈時向前膨出，後伸時向後膨出。在脊柱側彎時，椎間盤向凹側面膨出。有人通過造影證實，在脊柱的屈伸活動中，髓核並不改變其形狀及位置。這一結果可以用來解釋卧平板床或輕度屈曲脊柱作為治療和預防腰痛的機理。彎曲造成的椎間盤突出，前屈和後伸都在凹側膨出，而在凸側椎間盤受拉。４．受扭特性在脊柱的運動節段軸向受扭的實驗中發現，扭矩與轉角變形之間的關係曲線呈「Ｓ」型，明顯地分為3個部分，初始部分為0～3°變形，只要很小的扭矩即可產生。在中間部分為3～12°的扭轉，這部分扭矩和轉角之間存在著線性關係。在最後部分，扭轉20°左右發生斷裂。一般地說，較大的椎間盤能夠承受較大的扭矩，圓形的椎間盤比橢圓形的承受強度高。５．受剪特性椎間盤的水平剪切強度大約為260Ｎ/mm2。這一數值很有臨床意義，它說明單純的剪切暴力很少造成纖維環破裂。纖維環的破裂多由於彎曲、扭轉和拉伸的綜合作用所致。６．鬆弛和蠕變現象椎間盤在承擔載荷時有鬆弛和蠕變現象。在三種不同載荷下觀察70分鐘的結果發現，較大的載荷產生較大的變形及較快的蠕變率。蠕變的特點與椎間盤的蛻變程度有關，蛻變的椎間盤蠕變很慢，經過相當長的時間才能達到最大變形，顯示出粘彈性性質。蛻變的椎間盤則相反。這表明蛻變的椎間盤吸收衝擊的能力減退，也不能將衝擊均勻地分布到軟骨終板。７．滯後特性椎間盤和脊柱的運動節段均屬於粘彈性體，有滯後特性。這是一種結構在循環載入時伴有能量損失的現象。當一個人跳起或落下時，衝擊能量通過腳，由椎間盤和椎體以滯後的方式吸收。這可以看做是一種保護機制。滯後與施加的載荷、年齡及椎間盤所處位置有關。載荷越大滯後越大；年輕人的滯後大，中年以後的滯後小；下腰部椎間盤比胸腰段及上腰部椎間盤的滯後大。同一椎間盤在第2次載入後的滯後比第1次載入時下降，這表明反覆的衝擊載荷對椎間盤有損害。汽車駕駛員的腰椎間盤脫出發病率高，可能就是由於反覆承受軸向震動的原因。８．疲勞耐受性椎體的椎間盤的疲勞耐受能力尚不知道，從離體的脊柱運動節段疲勞試驗中可以看到，施加一個很小的軸向持續載荷，向前反覆屈曲5°，屈曲200次時椎間盤出現破壞跡象，屈曲1000次時完全破壞。９．椎間盤內壓無論是離體的還是在體的椎間盤內壓測試都是很困難的，Nachemson等首先利用髓核的液態性做為載荷的傳導體，用一個脊柱運動節段來做離體的測試，發現髓核內壓與軸向載入有直接關係。他們的實驗方法是將一個微型壓力感測器裝在一個特製的針尖上，當針刺入髓核後，壓力便通過感測器反映出來。後來，他又利用這一方法做了椎體的椎間盤內壓力測試１０．自動封閉現象由於椎間盤缺乏直接的血液供應，一旦發生損傷，就需要通過一種特殊的方式——「自動封閉」來修復。在椎間盤的3種損傷類型的軸向載入試驗中觀察到，單純纖維環損傷的標本第1次載入的載荷變形曲線與纖維環完整者不同，但載入2～3次以後，其載荷變形曲線接近正常情況。這種現象在受扭或受剪時是否存在，在體內是否也存在這種自動封閉現象觸診的方法一、觸診的方法系用手觸摸患處，體會手下的感覺。有時為了進行比較、鑒別，也要觸摸周圍的健康組織(包括對稱的部位)。根據不同的組織，不同的部位或深淺，採用的方法和力度也不一樣。淺表病變在觸摸時不要過於用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點，近骨膜處損傷或關節微小移位往往用力較重才能發現。其觸診法主要有如下幾種：１.手指觸診法最常用的方法。檢查局限性病變時，一般用拇指或食指指腹觸診；病變範圍微小或病變在骨突的側方（如棘突的側方）時，還可以用拇指指腹的兩側按壓尋找。由於指腹的感覺靈敏，因此可辨別或感覺組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準確地給患部適當的壓力刺激，以誘發病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：（１）三指（食、中、無名三指）觸診脊柱法:中指駕在棘突頂上，食、無名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動，以覺察生理曲線是否存在，或消失、反張、成角、後凸、內凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無變化、棘突有無偏歪等。（２）雙拇指觸診法（也稱「八」字觸診法）：雙手四指微屈，拇指輕度背伸外展，呈外「八」字式，用雙拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向，或與脊柱縱軸方向垂直，按順序依次左右分撥，檢查有無纖維斷離、鈍厚、變硬、攣縮、彈性變差等，同時查棘突位置和棘間隙大小的變化等（圖2-7）。圖2-7  雙拇指觸診法（３）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無軟組織損傷和解剖位置的異常（圖2-8）。圖2-8  單拇指觸診法２．手背觸診法主要用於測定皮膚的溫度。３．雙手觸診法主要用於檢查關節。即用一手操縱關節遠端的骨骼，另一手放在受檢查的關節作觸診。例如，要尋找關節間隙或了解是否有錯位，以操縱關節遠端骨骼的手運動遠端，則關節間的相對運動容易被另一手探知。４．肘壓觸診法對於深部的病變，需用較大的力量才能刺激或觸到病變部位。因肘壓可使力傳遞較深，故可用肘壓法。例如，腰部深層和臀部深層的病變，可通過肘壓法來觸之。５．探棒觸診法對於肌肉豐厚，病變部位較深，面積不大的病變，手指的壓力不夠，而肘壓的面積又太大，不能很好尋找到病灶點或壓痛點，此時可以藉助探棒（像探針一樣，一般用優質木、牛角、塑料製成）來按壓探查，以尋找敏感點。如遇到腰部或臀部深層的病變。６．探針觸診法對更細微而較表淺的病變部位，用指腹側方探摸面積顯得過大，可改用探針或火柴頭來按壓，以尋找敏感點。如枕大神經病在枕部可用探針來尋找病變點。７．組織分層觸診法在組織豐厚，分層多的部位，區分病變在哪一層是件較困難的事。觸診時可利用肌纖維的走向來區別。一般順著肌纖維走向推動，肌肉一般不受較大的刺激；垂直於肌纖維走向推動，肌肉感覺到較大的刺激。例如在背部，表層是上肢肌，纖維基本上是橫行走向；深層是豎脊肌，肌纖維是縱行走向。手指縱向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變部位在上肢肌；反之，向橫行方向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變在豎脊肌。二、觸診的要點１．觸診的按壓方嚮應當是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發疼痛反應，從而有利於找出病變部位。如腰三橫突綜合症，按壓方嚮應正好是橫突尖指向的平面。棱形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內緣指向的平面。２．查體時應以壓痛部位為準，而不應以患者平時感覺到的疼痛部位為準。因為，深部疼痛感覺定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點，而真正的壓痛點卻不是患者平時感覺到的痛點。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，醫生應細心查體，準確判斷。3．觸診時應注意對比檢查，以便比較鑒別其異常改變。即注意對比肌緊張程度、皮膚的溫度、皮下結節、條索、硬塊等，應與相對稱的健康組織對照以助確診。４．觸診時要根據手感和病人的反應悉心體會，即根據軟組織異常改變的性狀和特點，壓痛的部位及性質，病人的反應，損傷點在淺層還是深層等進行定性定位。再根據自己對解剖的熟悉和豐富的經驗，加以綜合分析、體會。最後作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關節是否發生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經、血管等。５．確定棘突有無偏歪時，應注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線才能判定（注意與先天畸形區別）。（１）中心軸線：又稱後正中線，為通過脊柱中心的想像的一條直線。（２）棘突側線：（棘突旁線）通過各棘突側緣的連接線。（３）棘突頂線：即每個棘突上、下角的連線，各棘突頂線的連線重疊於或平行於中心軸線（在中心軸線的矢狀面內）。（４）棘突尖線：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線。正常人兩棘突側線均應與中心軸線平行，棘突頂線和尖線應與中心軸線重合（或平行）。一般情況下，當棘突偏歪時，其頂線偏離中心軸線，側線在此處成角而成一曲線，尖線則呈斜形方向與中心軸線相交。椎體發生不同的移位時，棘突則會出現相應的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，並與相鄰上下棘突相比較。必要時使脊柱前屈、後伸及左右旋轉，反覆對比就能作出正確判斷。個別時候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線為主，與中心軸線相比較。１．觸壓痛點即尋找疼痛點和壓痛點部位。患者主訴某一部位疼痛，一般很難準確反映病變部位的真實情況，必須依靠醫者反覆觸摸，才能弄清楚。但要注意一點，並非所有觸痛點的部位都是病變部位，因為，人與人的痛閾不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的觸壓下也會很痛。另一種情況是，由於反射引起的肌痙攣（放射痛）或內臟有病變而引起特定部位的牽涉痛，這些部位雖然有觸痛點，但它不是原發病灶，也就是說某一局限性的損害，涉及的範圍可能並不局限，而牽涉到其它部位，或沿一定的神經放射，出現多個觸痛點，臨床上應注意鑒別。觸壓痛點的壓力大小要因人、因部位而異。較敏感的人或部位，用力可輕微；痛閾低的人，用力可大些。部位深在者用力需較大才能觸及。疼痛與否是患者反饋給醫生的重要信息，有時對診斷來講也是重要指征之一，如枕大神經頭痛。觸壓痛的性質、範圍、部位和程度如何，對於診斷是很重要的。一般來講，肌腱、韌帶、筋膜在骨的附著點是高應力集中區，易發生損傷，產生無菌性炎症，因而壓痛很明顯，以鈍痛或劇痛為主；肌肉的疼痛以酸脹痛為主；肌肉的壓痛範圍較廣，而肌腱、韌帶止點和骨膜的壓痛點則較局限。另外，觸壓不單只有痛感，還有酸、脹、麻等感覺，這些也可作為診斷的一項指征。在初診時要分清主要痛點和次要痛點。在治療過程中，主要痛點和次要痛點可以相互轉化，所以必須反覆定期摸查，才能正確地指導臨床治療。另外，在臨床上，還有淺壓痛和深壓痛之分。（１）淺壓痛的檢查方法：病人站立，不能站立者可俯卧位。檢查時用拇指順序輕壓棘突、棘間韌帶和兩旁的腰背筋膜、肌肉、椎間關節、腰骶關節、骶髂關節、髂腰韌帶、骶部背面以及臀部的好發壓痛部位，圖2-9  頸肩部常見之壓痛點當發現壓痛點時，即在局部做一記錄。再檢查一次，看壓痛點的位置是否固定，然後做好記錄。（２）深壓痛檢查法：立位或俯卧位檢查。使病人椎旁肌肉放鬆，然後做間接按壓、叩打等檢查，使力量達到深層組織。如果病人有明顯的壓痛，手掌最好避免直接壓在痛點上，可在痛點的兩旁或痛點的上下兩端做間接痛點顫動，這時小關節和椎間關節都有活動。如果這些部位有病變，則必然有深壓痛。確定壓痛點的深淺後，再做各方面活動痛的檢查，邊檢查邊分析。按壓檢查壓痛點時，應同時注意是否有下肢放射性疼痛。根據壓痛點，結合病史及其他特殊檢查，多可查明病變部位。附：脊柱區常見的壓痛點，此對脊柱系統疾病的診斷與鑒別診斷具有重要意義。臨床上常見的壓痛點如圖2-9、2-10及2-11示。圖2-10  背腰部的常見壓痛點(1)棘間隙壓痛點：即上下棘突之間凹陷處的壓痛，主要見於椎間盤突出及棘間韌帶損傷(或勞損)等。(2)棘突壓痛點：即在棘突上出現壓痛點，多系棘上韌帶損傷、棘上滑囊炎。跌傷或撞擊傷時，可見棘突骨折(較前者少見)。(3)棘突旁壓痛點：即在棘突之兩側1.0～1.5cm處壓痛，此系脊神經根背側支受累之故，主要見於椎管內疾患，以發作期頸椎病、椎間盤脫出(或突出)症及腫瘤等多見。(4)頸肩部壓痛點：枕大神經受累時，壓痛點位於乳突和樞椎之間，前斜角肌症候群則位於鎖骨上窩；肩周炎時多位於肩關節四周及岡上肌等處。(5)背部壓痛點：胸背部纖維織炎時，壓痛點多位於胸7～9棘突處；胸椎結核時一般在病椎骨棘突處。(6)腰肌壓痛點：以下方髂嵴之腰肌附著點處為多見，或見於棘突之兩側，並伴有側向肌張力試驗陽性(即向肌張力增加的一側活動時疼痛加劇，而放鬆時減輕)。(7)第3腰椎橫突壓痛：多因腰椎第3橫突肥大致側後方繞行之神經根(或後支)受壓所致。(8)坐骨神經出口壓痛點：相當於環跳穴，如坐骨神經盆腔出口處有粘連、狹窄等病變，則可出現明顯之壓痛及沿坐骨神經放射痛。圖2-11  腰骶部的常見壓痛點(9)骶髂關節壓痛點：可雙側或單側表現壓痛征，前者多見於產後緻密性骶髂關節炎，後者以骶髂關節結核及外傷者多見。(1)臀上神經出口壓痛點：位於坐骨神經出口上方2～3cm處，並向骶部放射，多見於局部肌纖維織炎者。(11)梨狀肌壓痛點：介於坐骨神經出口及臀上神經之間的橫條狀壓痛點，主因梨狀肌纖維織炎或外傷所致，並伴有坐骨神經放射痛。(12)腰三角區壓痛點：即第4、5腰椎旁6～8cm處可觸及點狀壓痛或皮膚過敏區，此主要由於腰深筋膜纖維織炎或脂肪脫垂(中年婦女為多見)致末梢神經受卡壓所致。２．觸軟組織異常改變（１）肌肉：有臨床經驗的醫生，用手指捫摸肌肉，手下可以感覺出肌肉狀態的正常或異常。正常肌肉在靜息狀態下有一定的彈性和生理張力，有靜態殘餘張力存在的肌肉則比較僵硬，彈性差，有時緊張得象琴弦。痛性痙攣時肌肉緊張，緊張的肌肉外界與周圍組織界限涇渭分明，壓痛明顯。下運動神經元損害時，受累的肌肉喪失了生理彈性，稱弛緩性麻痹，觸診時感覺肌肉異常鬆軟；上運動神經元損害時，肌肉張力增加，稱痙攣性麻痹，觸診時感覺肌肉異常緊張。如果外傷造成肌肉損傷並纖維化，則肌肉柔韌度差，無彈性，有時可觸到條索狀的硬結；攣縮的肌肉僵硬，伴有關節功能障礙或有攣縮畸形。（２）肌腱和韌帶：因肌腱和韌帶的部位較深，其損傷的部位一般是在骨膜的附著處，損傷後常出現點狀鈣化，也有出現整個韌帶鈣化的，故觸壓力相對較大，可感覺到結節、鈍厚或硬樣變，彈性差。（３）腱鞘和滑囊：觸診時應注意腱鞘特別是應力高的鞘環狀韌帶處有無增厚。損傷性腱鞘炎常有增厚（早期由於腫脹，晚期由於瘢痕增生），可在晚期摸到滑動肌腱上增生的膨體。增厚部位常有壓痛。化膿性腱鞘炎有積膿時，指腹觸診能測知腱鞘有波動感。正常的滑囊不能觸及，滑囊炎時常能觸及滑囊增厚、積液及觸痛。大粗隆滑囊炎常屬結核性，可因大量膿液貯積而顯著脹大。髖骨前或髖骨下滑囊炎以及坐骨結節滑囊炎多為損傷性。（４）腫脹和畸形：觸摸腫脹的軟硬及有無波動，可為診斷提供一定的依據。腫脹較硬，膚色青紫者為新鮮損傷；損傷日久，瘀血凝滯不化，亦可腫脹變硬。腫脹較軟，青紫帶黃者，為陳舊損傷；觸摸患部出現高凸、凹陷等畸形，可以判斷骨質增生（骨刺）、肌腱斷裂以及骨折和脫位的位置、性質等情況。（５）皮膚溫度：皮溫的增高常常是深部組織炎症的一種表現，觸診時要雙側對比。關節部位的皮溫一般比肌肉部位的低些，因為關節處的血管不如肌肉處的豐富，保溫層也薄，此點可用於鑒別感染性疾病或風濕性關節炎急性發作。（６）周圍神經：觸診時應注意周圍神經是否異常粗大以及有無腫塊，按壓時是否有發麻或向遠處放射的現象。截肢後的病人殘端有無疼痛性神經瘤，如有，按壓時可誘發觸電樣麻痛。在多發性神經纖維瘤病人中，皮膚、皮下組織以及較深的軟組織內可觸及大小不等的，由許多神經纖維及結締組織所組成的腫物。神經鞘瘤，乃是起源於神經鞘的腫瘤，常不影響神經功能。３．觸骨和關節（１）關節微小移位：用手觸摸來分辨骨關節間微小錯移存在與否、方向如何、程度怎樣，確實比較困難。如能在了解骨關節和軟組織解剖結構的基礎上，熟悉各個體表標誌，經過長期的實踐和體驗，達到「手摸心會」，「以手捫之，自悉其情」的水平，還是可能對關節微動作出各種診斷的。這在很大程度上彌補了Ｘ線等儀器不能顯示微小移位的不足。判斷關節是否有微小移位，一般是通過觸摸關節鄰近骨突的關係來實現的。（２）脊柱棘突偏歪：觸摸棘突及脊柱曲度等可判斷椎間關節是否有錯縫或其它異常改變。其方法是：沿縱軸逐個檢查病人的頸、胸、腰椎棘突，如其確有病變，則可發現一個或多個脊椎棘突排列錯亂，偏離脊椎中軸線。究竟棘突偏歪有無臨床意義，歷來分岐較大。有人從健康人群調查的數據或椎體標本分析，認為「發育性棘突偏歪」是脊椎內外失衡的結果，並以此作為一些疾病的診斷和手法治療依據。我們認為，查體時發現棘突偏歪，可有下面三種情況：①發育性棘突偏歪：人體在生長發育過程中，因先天或後天因素的作用，棘突在其發育過程中，其骨性結構偏離中軸線而移向一側，棘突呈不對稱性。這類型的棘突偏歪，是發育性骨結構解剖變異，此種情況，佔有一定比例，因而無臨床意義。②代償性棘突偏歪：骨結構發育正常的棘突，在外力作用下偏離脊椎中軸線，棘旁軟組織有輕微的炎性反應（如肌緊張、有或無輕度壓痛），但由於機械代償機制的作用而未產生臨床癥狀，因此也無直接的臨床意義。③病理性棘突偏歪：發育正常的棘突，在外力作用下偏離脊椎中軸線，棘旁軟組織有明顯的肌緊張和壓痛，這類棘突偏歪，是臨床診斷和手法治療的依據。由此可見，臨床診斷棘突偏歪，需具備下列條件：觸診發現病損處棘突偏離中軸線；棘突偏歪一側軟組織局限性壓痛、肌緊張；與病變局部相關聯的神經、血管分布區有臨床癥狀。例如，環樞椎半脫位（註：寰椎以橫突為標誌）易引起同側頭面部或腦血管神經癥狀；T1～T4棘突偏歪或後突，會使心血管或呼吸系統以及相應肋間神經分布區出現癥狀；T8～T10棘突偏歪可使偏歪同側的季肋部出現疼痛和不適的癥狀。這些癥狀的產生與病損局部病理改變密切相關。了解這些病變，針對性地施以複位手法，可使臨床癥狀得以緩解或消除。1．頸椎棘突的觸診以左側為例(圖2-12)，檢查者站於患者左邊，以左手按住患者前額或下頜，使頸脊柱保持適度前凸位置，再以右手拇指按住左頸椎棘突側方軟組織附著處（不是在棘突正中），自C2~C7逐一順次滑動按壓。主要是確定棘突有無偏歪或位移,以及棘突位移的方向、大小。一般觸摸，比較４條線（中心軸線、棘突旁線、棘突頂線、棘突尖線），可綜合判定病情（見前述診斷要點）。頸椎棘突處多是斜方肌中上部附著處（起自枕骨粗隆，枕骨上項線項韌帶T12的棘上韌帶），還有小菱形肌（C6~7項韌帶），上後鋸肌（C6~T2棘突），頭夾肌（C3~T3棘突），頭半棘肌(C2~5棘突)，半棘肌（C2~T6棘突），棘間肌等附著其上。2-12  頸椎棘突壓痛點檢查當這些頸椎棘突軟組織附著處或頸部肌肉在頸椎椎板所在部位有損害或出現無菌性炎症時，通過上述方法也可查出壓痛點或異常改變。多以C2~5棘突壓痛最為敏感；有時有些病例作頸脊柱活動時，可在棘突部摸得「咯吱」感覺，此為頸部結締組織變性所致。與其出現的相應臨床症象有：頸項疼痛或不適；還有可能引起項活動發聲、頸活動受限、咽喉異物感、吞咽不適、麻木、舌增粗、說話不清、口張不大等症象；枕骨痛、頭頂痛、頭皮腫脹、異樣感等症象；以及眼花發脹、眼睜不大、視力減退甚至完全失明、眼球後刺痛、眼眶痛、飛蚊症等症象。２．項部肌肉的觸診檢查者的拇指位於頸椎棘突與頸椎橫突之間的部位，按住項部伸肌群的肌腹作上下滑動按壓。頸椎棘突附著的伸肌群，若因勞損性疼痛而持久不愈，則常繼發所屬肌肉本身的無菌性炎症，從而引起項部不適、酸脹、疼痛、上背部發緊感等症象。少數重症單側或兩側輕重不等的病例，還會引起痙攣性斜頸。有的頭部固定不動，有的不停地搖動。發病機理除與項部肌肉的變性攣縮有關外，還與背部、肩部以及鎖骨上窩部軟組織勞損有密切關係。特別是頭夾肌的變性攣縮，常是痙攣性斜頸的主要發病原因之一。因此，觸摸按壓時，可查得壓痛點、肌緊張或條索狀物等。3．頸椎橫突的觸診可用兩手食指分別按在頸旁兩側所屬的橫突尖上，逐一順次滑動按壓。若出現無菌性炎症病變，可查得壓痛點(圖2-13)。C1~４橫突尖為提肩胛肌上端附著處，如有無菌性炎症病變，可出現頸旁側痛。C5~７橫突尖為前、中與後斜角肌上端附著處，無菌性炎症病變時可引起頸旁下方痛。這兩種疼痛的不同壓痛部位在臨床檢查中應作鑒別。4．肩胛骨脊柱緣的觸診以右側為例（圖2-14），檢查者站立病人左側，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同側肩關節上，將肩胛骨固定制動，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋緣部位。若大、小菱形肌附著處發生無菌性炎症病變，則拇指沿脊柱緣滑動按壓時可查得壓痛點。小菱形肌與大菱肌均附著於肩胛骨脊柱緣。前者在上中段(位於肩胛岡內方的脊柱緣)；後者在中下段。兩者附著處發生無菌性炎症病變時，特別是小菱形肌，會出現嚴重的疼痛。圖2-13  頸椎橫突壓痛點檢查圖2-14  肩胛骨緣脊柱壓痛點檢查5．胸椎棘突的觸診檢查者用拇指自T1～T12的每一棘突頂順次逐一檢查，由棘突端側向前內方進行滑動按壓，以查得壓痛點或前後位移情況；或用食指和中指自上而下，或自下而上沿棘突旁滑動，可查得棘突偏歪與否。因為，胸椎各棘突的側面為斜方肌、大菱形肌（T1～４棘突），上後鋸肌、半棘肌、多裂肌（C2～L5棘突）、旋椎肌（C2～Ｓ的棘突根或椎弓）等附著處,軟組織發生勞損性病變時，主要出現背痛、背部沉重感、發緊感、冷水澆背感、背挺不起等症象。每一棘突痛與棘突旁背伸肌群勞損的疼痛常會沿所屬肋骨向前胸放射，在其肋軟骨處可形成敏感的壓痛點，常誤診為「肋軟骨炎」，久治無效。最多見的左T5棘突痛，可向前胸部胸骨體外方第５肋軟骨處放射，形成敏感的壓痛點，常診斷為「冠心病」的「心區痛」。當檢查者一手拇指按壓左前胸T5肋軟骨壓痛點引出疼痛後，再用另一手拇指在背部按壓敏感的左T5棘突壓痛點，就可使前胸部肋軟骨壓痛立即消失。若停止背部T5棘突的按壓，則肋軟骨的壓痛又立即重現。通過左T5棘突軟組織松解手術可間接地消除肋軟骨壓痛，進一步證明背部和前胸部兩處的疼痛具有十分明確的因果關係。6．胸脊柱背伸肌群的觸診檢查者用拇指沿椎板逐一深壓，橫行滑動按壓時，可查得壓痛點或結節、條索狀物。一般在T5、６，T8、9或T11、12椎板處壓痛最為敏感。胸脊柱棘突旁背伸肌群勞損，也會出現背痛、背部沉重感、發緊感、麻木感、冷水澆背感、背挺不起等症象。疼痛也會向前胸傳射，形成心悸、胸悶、胸痛、呼吸不暢、哮喘等症象，與岡下肌、胸椎棘突軟組織以及鎖骨上窩部軟組織等勞損一樣，會引起「冠心病」症象。此四處軟組織勞損常一起發生，所以「冠心病」症象更為典型，有些病例也會出現心電圖檢查陽性體征。這些病例在臨床上誤診為「冠心病」者為數不少，實際上並非真正的冠心病。因為，當我們對這些病例在頸背肩部與鎖骨上窩部壓痛點進行了強刺激推拿或軟組織松解後，大多可使癥狀完全消失。但對真正的冠心病，此方法是無濟於事的。若此肌群變性攣縮，還會引起項部不適、發緊或枕骨痛等症象。7．腰椎橫突的觸診雙側腰痛病人可採取俯卧位，單側腰痛者可採取側卧位，並發腹痛病例可採取腰伸展站立位或側卧位以進行檢查。檢查者兩拇指分別放置在兩側腰際，緊靠第１２肋骨下緣，位於L2橫突部位，向內上方橫突尖作滑動按壓，可以查得壓痛點（圖2-15）；再在腰際兩旁兩拇指分別放置在L3與L4橫突部位，向內順次滑動按壓這兩個橫突尖，可以查得壓痛點（圖2-16）。至於L5橫突尖，為髂腰韌帶附著處，不易發生無菌性炎症。腰背筋膜前葉附著於L1～４橫突尖上。當此附著處發生無菌性炎症時，會引起腰痛。圖2-15  腰椎橫突壓痛點檢查圖2-16  L3與L4橫突壓痛點檢查有些病例並發肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習慣性便秘或慢性腹瀉（常診斷為過敏性結腸炎）等。雙側L1～２橫突痛者，可向上放射，彙集於T11或T12棘突部，形成棘突痛與壓痛點。檢查者雙拇指分別按壓兩側L2橫突尖，可引出疼痛；再按壓T11或T12棘突，則此棘突壓痛點會完全消失；但當停止兩側L2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會重現，說明兩者間有因果關係。有些並發腹痛者，常腰痛嚴重，腹痛較輕；有些病例腹痛嚴重，腰痛並不突出，往往主訴僅有腹痛，但在檢查時方能明確腰部有敏感的壓痛點存在。這些病例常因疼痛導致腸痙攣並形成腹部包塊，易被誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。8.腰椎棘突及骶中嵴的觸診圖2-17  腰椎棘突與骶中嵴壓痛點檢查病人俯卧，檢查者用拇指自T12～S沿每一棘突端與骶中嵴的旁側，向前、內方滑動按壓。有病變者，可查得壓痛點。一般以L4棘突S1骶中嵴的壓痛最多見。棘突端正中多無壓痛，棘間韌帶有時有壓痛，多屬兩旁棘突或骶中嵴附著的腰背筋膜後葉勞損引起的放射痛，並非棘間韌帶病變引起(圖2-17)。腰椎棘突及骶中嵴主要是腰背筋膜（L1～S4）的附著處，是無菌性炎症的好發部位，常引起腰痛、腰骶痛或骶尾部痛。單獨發病者少見，多與腰部深層肌勞損同時發生。10.髂嵴部位的觸診病人俯卧，檢查者以拇指沿著整個髂嵴針對肌附著處作滑動按壓，可查得壓痛點。除在髂嵴部查得壓痛點外，還可在胸廓外下方的肋骨緣查得壓痛點，該處也是病變的腹內斜肌上端的附著處之一。至於腰肌側方的壓痛點或腰骶部的酸痛，常誤診為腰椎橫突痛或腰骶痛手術松解未徹底，實際上仍是腹內斜肌勞損的固有症象。髂嵴處為腹外斜肌、腹橫肌、腰方肌、背闊肌與縫匠肌的附著處。其中腹內斜肌附著處勞損是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之一。腹內斜肌起於腹股溝韌帶外半部、髂嵴中間線前２/３處及腰背筋膜。有無菌性炎症病變時可出現疼痛。但它的固有症象在腰腿痛中不易分清，其痛常因其它部位的壓痛點較重而被掩蓋掉。對此肌附著處勞損的固有症象的認識，是從軟組織松解術中過濾出來的。不少病例在腰臀部軟組織松解術中，不松解這些髂嵴部肌附著處，就會顯示出腰際側方痛、腰骶痛或腹壁痛，以及患側下肢的突然抽搐，夜間可以突然驚醒。11.腰椎椎板及骶骨背面的觸診病人俯卧，檢查者以拇指在T11椎板～S4背面的每一節上，順次逐一深壓腰部深層肌，可查得壓痛點。因病變範圍較廣，故壓痛面積也較大。常以L4椎板～S1背面的後方壓痛最明顯。與骶棘肌下外端附著處壓痛點一樣，常會引出放射性坐骨神經痛症象(圖2-19)。圖2-19  腰椎椎板與骶骨背面壓痛點檢查腰椎椎板與骶骨背面為骶棘肌、多裂肌、旋椎肌等在脊柱上的主要所在部位或附著處。當有無菌性炎症病變時，此處就成為腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛（包括典型的放射性坐骨神經痛）的主要發痛點之一。L1～S2的腰部深層肌勞損性疼痛有可向前放射，並引起下腹部不適、下腹痛、股內收肌群恥骨附著處痛，男、女性性功能減退或消失及女性月經不調、行經不暢等症象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時，疼痛也可能向前放射，引起肛門或會陰不適、刺痛、麻木、麻刺、或兩者間的軟組織痙攣等症象。L1～３腰部深層肌勞損性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳，消化不良、習慣性便秘、慢性腹瀉等症象。一般L1～S2腰部深層肌所在部位與附著處為軟組織勞損性病變的好發部位，臨床上較其上、下兩處多見；但也有少數L1～３或骶骨下段腰部深層肌勞損者，其L4～S2段症象更為突出。對L1～３腰部深層肌嚴重勞損病例，即使施行定型的腰部或腰臀部軟組織松解術，進行整個L1～S4腰部深部肌的遊離，其症象也不消失，因該處肌腹已有繼發性無菌性炎症存在。被誤診為腰部橫突或第１２肋骨下緣的軟組織松解不夠徹底的殘餘痛者，為數不少。但通過對該處腰部行針刀橫行切斷術，又可完全解除殘餘痛症象。12．臀上皮神經處的觸診病人俯卧,檢查者首先用兩手第2~3指分別按住兩髂前上棘處，將兩拇指分別按在髂前上棘後方臀中肌部位，於髂嵴下2~3橫指處，即臀上皮神經的外支、中支與內支分布區域，由外向內分別作表淺的滑動按壓，可查得壓痛點。內支分布區域靠近臀後線偏外部位，其壓痛點應與髂後上棘附著的臀大肌壓痛點有所鑒別(圖2-20)。臀上皮神經位於坐骨神經梨狀肌下出口處的外上方，也就是約在髂脛束壓痛點與坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點的聯接線中點。第１、２與３腰神經後支的外側皮支由上內方向下外方穿過骶棘肌，從髂嵴內側段上方的腰背筋膜後葉處穿出，分布於臀部皮下脂肪組織內。此三支皮神經總稱為臀上皮神經。當神經支受到周圍軟組織的無菌性炎症病變的刺激時，會發生臀痛、腰痛或放射性坐骨神經痛。這些症象也可以不切斷神經支，而只松解其周圍病變的脂肪結締組織可獲得解除，從而證實它的致痛因素在病變脂肪結締組織，不在於神經支的本身。只有慢性病例的臀上皮神經支長期受周圍病變脂肪組織的無菌性炎症的化學刺激，也可出現神經本身的繼發性病理改變。圖2-20  臀上皮神經壓痛點檢查13．髂後上棘的觸診病人俯卧，檢查者以拇指在髂後上棘部位作表淺的滑動按壓，可出現兩種不同的情況：若系臀大肌附著處病變，即在髂後上棘的臀後線處出現壓痛點；若系臀上皮神經內支受周圍的炎性組織的刺激，則壓痛點就在靠近臀後線偏外部位這一神經支上。一般來說，髂後上棘痛點比其它臀部壓痛點較少出現。臀大肌附著於髂後上棘外緣的臀後線處。連同髂後上棘附著的腱性組織，一併發生無菌性炎症病變時，可出現腰臀痛(圖2-21)。圖2-21  髂後上棘壓痛點檢查14．臀下神經的觸診檢查者用拇指向內、向前方橫過神經支作表淺的滑動按壓，可觸及疼痛的細索狀物，即為臀下神經的壓痛點。臀下神經壓痛點一般在骶髂關節外緣，位於髂後下棘下方，為臀下神經進入臀大肌處。若此神經支的周圍組織發生無菌性炎症時，則會發生臀痛或並發不典型的坐骨神經痛。雙側臀下神經的傳射痛也可彙集於骶尾部，從而引起骶尾痛(圖2-22)。圖2-22  臀下神經壓痛點檢查15．坐骨神經梨狀肌下出口處觸診病人俯卧，檢查者以拇指深壓臀部坐骨神經部位，橫過神經支作滑動按壓，可查得壓痛點。一般在找到此壓痛點後，再找臀中肌坐骨大孔上緣、上方、內上緣、內上方等附著處的壓痛點，比較容易定位。滑動按壓這些部位均會引齣劇痛。壓痛點一般位於臀中部坐骨大孔，為坐骨神經由梨狀肌下方出口處。當神經支的周圍組織發生無菌性炎症病變時，會產生臀痛或並發不典型的坐骨神經痛，這是由神經支而來的放射痛(圖2-23)。圖2-23  坐骨神經梨狀肌處壓痛點檢查16．臀小肌的觸診病人俯卧，檢查者一手將患側下肢極度外展，另一手的拇指在股骨大粗隆的上方，向內下方向作深層的滑動按壓，若臀小肌附著處有無菌性炎症，可查得壓痛點(圖2-24)；檢查臀中肌時，病人可以側卧位，患髖向上，檢查者一手將伸直的患肢抬起，保持髖關節處於極度外展位(囑患者放鬆所有肌肉)，另一手的拇指在髖外側的髂嵴下方臀中肌附著處滑動按壓，若有無菌性炎症，可查得壓痛點。至於臀中肌內方與內下方的壓痛點，應在病人俯卧位時作檢查，可參見上述的坐骨神經梨狀肌下出口處的觸診檢查方法。圖2-24  臀小肌壓痛點檢查上述兩肌附著處的無菌性炎症病變可引起臀痛、髖外側痛、大腿外方痛、放射性坐骨神經痛或下肢麻木、麻痹等症象，是臀腿痛的主要發病因素之一。一般闊筋膜張肌與臀小肌附著處勞損產生的髖外方痛，多可傳至大腿外方的膝上部。僅在嚴重的勞損病例中，可放射到小腿腓側與足部，引起放射性坐骨神經痛與腓總神經麻痹現象。在該處作奴夫卡因局部封閉後，可立即消除疼痛和麻痹；但當局封作用消失後，這些症象又可立即重現。至於臀中肌附著處勞損引起的臀痛也可傳至大腿外方，但在坐骨大孔上緣、上方、內上緣、內上方附著處勞損時，多傳至小腿腓側與足部，引起放射性坐骨神經痛。雙側坐骨大孔內上方臀中肌附著處勞損時，其放射痛可彙集於骶尾部，引起骶尾痛。17．骶髂關節微小移位的觸診骶髂關節屬微動關節。脊椎前屈後伸運動時，骶骨的關節面可隨骨盆的前傾後仰，沿關節橫軸作輕度的旋轉活動。在妊娠期和產後婦女，或慢性腰腿痛、骶髂關節勞損患者，其關節周圍韌帶多鬆弛，骶髂關節旋轉活動範圍可以增加。一旦發生超越生理活動範圍以外的旋轉，則可產生錯位。明確骶髂關節錯動的方向，是手法複位的依據。檢查時患者端坐位，醫者兩手拇指尺側緣置於患者兩側髂後上棘（或下棘）的下緣，對比兩側髂後上棘下緣是否在同一水平上。若患側髂後上棘下緣較健側高，且有壓痛，則為骶髂關節前錯位；反之則為後錯位。對於局部皮下脂肪較豐厚或有骶髂關節滑囊者，可觸診髂後上棘最高點，並將兩側對比。寰椎寰椎是長久以來備受許多脊椎矯正醫師爭議的骨頭。有些人完全忽略它，而將注意力集中於其它脊椎骨；然而，有些人則認為它是神經壓迫的根源上有不可比擬的重要性，忽略其下所有脊椎骨。寰椎的確實重要性應是介於這兩極端意見之間，它並非惟一重要的，也非無足輕重，寰椎的重要性就如同每一其它脊椎骨。針對每一患者的寰椎是否有半脫位，要靠醫師來判別它。因寰椎沒有整齊排列就列入為患處，絕大多數的情況會是錯誤的臆測，我們的研究指出82%機率的寰椎偏移是補償作用所致。因此，脊椎矯正醫師有必要確定何時和何處出現神經壓迫。認定其它脊椎骨有半脫位的準則，同樣也適用於寰椎；亦即，神經發炎和脊椎骨所在之脊椎移動受限的徵狀。當寰椎所在沒有這些具體徵狀時，那幺就須沿著脊椎往下尋找。寰椎發生神經壓迫的方式類似於其它脊椎骨，內部的結構作用是相同的。然而，寰椎有一項不同之處：它會壓迫不同種類的神經纖維；這就是爭議所在。由於這些纖維之分布和多樣化的功能，影響到身體很多不同的部位；例如，頭部、心臟、肺部、肝臟和腿部的組織，都會受到寰椎半脫位之影響。因此，很多人認為寰椎是所有內因性誘發疾病的關鍵原因。唯寰椎論者，認為考量向尾端的任一脊椎骨是抵觸比原理。本章專門探討寰椎。解析上部頭椎頭節如何發生神經壓迫，及受影響的神經纖維種類。深入了解這些觀念，過去有關寰椎的很多誤解，未來就不會再發生。此外，本章也詳述寰椎和枕骨半脫位的各種偏移方向。動態觸診用手指觸摸和感覺而檢查身體組織稱為觸診，動態觸診就是感覺和評定關節的骨頭活動情形，岡斯德醫師之作法，運用動態觸診而判別脊椎骨是否活動正常。運用動能觸診有兩個目的。當溫感器的顯現不能確定時，動態觸診可確認半脫位的正確位置；還有，一旦定位出半脫位，運用動態觸診來證實偏位記錄，即脊椎骨的半脫位方向。可以說，動態觸診是溫感器和X光片的輔助系統，用來確認半脫位置、和它的偏移方向。動態觸診本身無法提供完整的偏位記錄。針對椎間盤而言，它會透顯髓核的移動方向，亦即，它會顯現側向楔形。在枕骨、寰椎和骨盆，動態觸診可得知哪側發生半脫位，而且，在枕骨和寰椎的例子，也可得知側偏位。其他的偏位方向必須由觀察和態能觸診來判別。一、移動受限半脫位必然會顯現活動性不足。對於低活動性脊椎骨，脊椎矯正的專業用語稱為移動受限脊椎骨和移動受限。移動受限的意思是關於大、小程度的活動性不足。這裡仍保有一些活動性，但是，若完全的不動性會導致關節粘連。例如，當關節被外科手術固定（關節固定術），導致人為的關節粘連。在椎間盤退化的末期，有時脊椎骨是完全的不動性，和關節粘連會自然發生；在這個階段，沒有指明和沒有必要施加調整，因為關節發炎已消退，溫感器不現顯現半脫位讀數，然而，這樣的長期退化可能導致無法修補的神經損傷和永久性的功能喪失。只要X光片沒有顯現關節粘連之前，指明脊椎骨要施加調整，因為偏移和活動性不足仍可被矯正。1、移動受限的原因脊椎骨移動受限的原因很多。其中最重要的，髓核從椎間盤的中央偏移到周圍，當然，這隻限於有椎間盤的脊椎骨；其次，炎症水腫滲入椎間盤或關節囊源於組織損傷；還有，韌帶攣縮、粘連、和其他的促成因素。移動受限和半脫位是關節韌帶的問題。在偏移處骨頭因韌帶而受限。在脊椎矯正區域，目前有些人認為，偏移處脊椎骨的移動受限和半脫位是導因於肌肉攣縮；此理論的提倡者主張治療肌肉攣縮可以消除半脫位。但是，在岡斯德醫師的論述中，堅持肌肉攣縮是移動受限和半脫位的結果而非原因。肌肉攣縮不會裹緊骨頭在移動受限和半脫位處。例如，當膝蓋移動受限時，腿部不能彎曲或伸燕尾服，這不是屈肌或伸肌裹緊膝曾在移動受限處，而關節韌帶限制它的活動性，使骨頭不能回復正常的排列。脊椎關節也是相同的實際情形。2、因水腫而移動受限當關節韌帶發生損傷時，無論韌帶是在椎間盤或者是在骶髂部位、寰椎、枕骨，這些部位的關節囊為患處水腫液滲入組織、以及產生移動受限。當有椎間盤的脊椎骨發生半脫位時，水腫造成椎骨盤腫脹和降低脊椎骨的全面活動性。因為活動性大受影響，所以動態觸診脊椎骨可確認半脫位的存在。然而，當寰椎或枕骨有半脫位時，活動性的質與量都會受到影響。如果動態觸診顯現一側有移動受限相較於對側，則判別有側向偏位。例如，若左外側質塊有移動受限相較於右外側質塊，則寰椎半脫位是在左側，表示向左的側向偏位；反之，表示向右的側向偏位。相同的原理也適用於枕骨髁，移動受限側指明側偏的一側。寰椎和枕骨的動態觸診是非常重要的，因為兩者的溫感受器讀數顯現非常靠近。找出受限的外側質塊或枕骨髁會得知兩者中何者有半脫位，使寰椎或枕骨得以被調整。在骨盆的動態觸診，比較骶髂關節的一側相對於另一側，而判別哪側的活動性有較多的限制。半脫位的一側有移動受限相較於對側。有時候，兩側皆有移動受限，如In-Ex或Ex-In，如同其他的偏位記錄，在這種例子，兩側的骶髂關節都需要調整。骨盆的偏位記錄必須從X光片來判別，或者，若X光片無法判別時，則從觀察和靜態觸診來判別。患處的骶骨向從旋轉（P-L、PI-L、P-R、PI-R）也必須從X光片、或者從觀察和靜態觸診，而辨別不同於髂骨問題。3、因髓核移位而移動受限當脊椎骨排列正確且椎間盤結  正常時，髓核會在椎間盤的中央。在中央位置的髓核充許椎骨體在每個方向環繞它自由軸轉。脊椎骨被許可的活動和類型主要是受制於脊椎骨形狀，尤其是關節突。活動型式會是不同的，遍及各個脊椎部位。針對任一脊椎骨而言，可能有不同的彎曲和伸展程度，但是就兩側的對稱關係，側方的活動型式和程度應該是相同的。當脊椎骨有半脫位且髓核從椎間盤中央移動頗多，但它不會偏離中心線；然而，而側方彎曲時，棘突會從椎骨體的中線移離。當動態觸診進行時，棘突的這些移動可作為評定移動受限的指標。變曲和伸展活動因個人和依照脊椎部位而不同。在頸椎和腰椎部位，這兩種活動性是相當自由的；在胸椎部位，則有所限制。當髓核偏離椎間盤的中央時，正常的活動性會降低。進行變曲和伸展時，棘突移動的評定被運用證實半脫位的位置，但是，它無法透顯偏位方向。通常，當髓核移位時，它會移離身體的中央線向左側或右側。當這種情裝飾品發生時，椎骨體在傾斜處會有移動受限；此外，因髓核的軸轉作用會失去，而使脊椎骨的活動性受到影響。當髓核是完整的和脊椎骨被側方變曲時，棘突會旋轉向彎曲的對側。當脊椎骨被向右側彎曲時，棘突會旋轉向左；反之亦然，當脊椎骨被對側彎曲時，棘突旋轉向右的程度會相等於向左的程度。然而，當脊椎骨有半脫位和髓核移位向一側時，則向此側彎曲的彎曲程度會大幅度減少，棘突旋轉向對側也不會發生。例如，若髓核滑移向右，造成PRS或PLI-T的偏位位置；向右側彎曲時，棘突不會移動向左，但是，向左側彎曲時，棘突地移動向右。因此，進行側方彎曲時，以觸診棘突向左和向右的旋轉程度，兩側相互比較，醫師可得知髓核向哪側，也可知道偏位記錄中的側向楔形。亦即，因向左側變曲使棘突移動向右的距離，若大於向右側變曲而向左的距離，就知道偏位記錄為PRS或PLI-T。當個別向對側彎曲時，若棘突移動向左的距離大於向右的距離，就知道偏位記錄一定是PLS或PRI-T。若棘突移動向左和向右的距離是相等的，則髓核可能沒有側方滑移。這種例子的偏位記錄不包括側向楔形，可能為PL、PR、PL-T、或PR-T。除了側向楔形之外，還要考慮另外兩個偏位方向。向後偏位必須靠臆測，它是每一患處椎間盤之半脫位的一部分，以偏位記錄中的第一個字母（P）所代表。接下來，第二個偏位方向為椎骨體旋轉，當椎骨體旋轉向一側時，則棘突側移向對側，棘突的側移方向標記為L或R，以偏位記錄中的第二個子母代表。椎骨體旋轉側和對側，也就是棘突側移的情形，可以通過觀察來判別。若椎骨體旋轉向一側，此側的橫突會旋轉向後；以比較包覆兩橫突的脊椎周圍肌肉塊，可輕易觀察到橫突的向後旋轉；包覆向後橫突的肌肉塊會較隆起相較於對側的向前橫突。半脫位脊椎骨的旋轉一定是比較於其下脊椎骨；例如，若整個腰椎旋轉是源於旋轉的脊椎側彎，要考慮脊椎骨旋轉程度較大或較小必須以觀察來評定。一旦知道椎骨體旋轉側，則棘突側移被標記為對側。4、避免觸診時的錯誤動態觸診是一項藝術，但必須通過練習到完美。剛開始的時候，大多數醫師觸診用力太過，輕柔的接觸不僅是較佳的，更是必要的。由於觸診患者是在調整之前，觸診的方式會影響他對調整的感受。若醫師在進行時他可能預期會疼痛而緊張。醫師應該察覺到半脫位意味著有炎症和易觸痛的組織，須小心觸摸它們。觸壓表面組織以致下面骨頭疼痛是不必要的，不要將注意力集中在觸診的下面組織，醫師應該全神貫注其活動性。太用力會使手指尖端的感覺末稍遲鈍，而影響醫師的診察能力。進行動態觸診時，常見的其他錯誤如下。當被觸時，幾乎每一位患者對於自己的身體動作均會企圖採取主動角色。他會想要協助本身的身體移動，乃相信這是配合和有助於醫師。但是，醫師應提醒患者保持被動，而讓醫師完成移動。如果患者自行移動，他的肌肉會收縮而阻礙觸診的診察能力。還有，診察脊椎骨的整個移動範圍時，患者不可自行移動，因為這樣會使醫師得到錯誤的解析。動態觸診時常見的另一項錯誤就是，觀察整體活動性而非感覺單一脊椎骨活動性，因而得到錯誤的結論。例如，針對側方彎曲而觸診第七頸椎時，患者整個頸部可能向左的彎曲程度較大相較於向右，但是事實上，第七頸椎本身可能向另一方向的彎曲程度較大。因為醫師看到患者頸部偏離向左，他可能臆測第七頸難的髓核是移位向右，這樣可能是一個錯誤的認定。在此必須強調，要正確評定脊椎骨活動性，它的參考點一定是其下的脊椎骨。5、活動過度有此說法，半脫位脊椎骨總是活動不足。常有的疑惑是活動過度的脊椎骨有否半脫位。活動過度總是在補嘗作用部位被發現。因為脊椎的某部位有源於半脫位的活動性減少，另一部位為了補嘗活動性減少而增加它的活動性範圍。如此原故，這個脊椎骨的椎間盤必須是功能正常。所以，此處沒有發炎現象和沒有神經壓迫。韌帶伸展造成活動過度，而正常情況韌帶是限制活動性的。這使得單一脊椎骨暫時維持其脊椎有完全的活動範圍。然而，接著若半脫位一直沒有被矯正，則它的活動性變得愈來愈小，補償性脊椎會失去它的適應能力，它很可能變成半脫位，而其他部位的補償作用會需要被發展出來。從急性半脫位發展成慢性半脫位的過程中，在先前補嘗作用的部位開成新的半脫位，脊椎機能會逐漸降低。6、從急性演變成慢性在急性半脫位時，活動性時常受到很大的限制，源於椎間盤和周圍組織的腫脹。經過一段期間，水腫可能減輕和活動性會稍微增加，若半脫位沒有被矯正，隨著椎間盤退化，活動性會再度減少；接著粘連形成和其它脫水變化會發生，直到最後，所有活動性失去之後，關節粘連會隨之發生。3、脊柱側彎旋轉度的測定根據棘突與椎體側緣或中線的關係，或根據椎弓根與椎體側緣的關係來測定。攝脊柱前後位X線像，如椎弓根影像(呈卵圓形)等，若與椎體側緣距離相等，則表示中立位無旋轉。若椎弓根距椎體側緣較遠，說明脊椎朝該側旋轉。在椎體中線兩側各做兩條等距離的平行垂線，根據椎弓根在脊柱側彎凸側及凹側的顯影位置，即可確定脊柱旋轉度(圖12-5，表12-1)。表12-1各椎體旋轉度的測量旋轉度凸   側凹   側中    性對    稱對    稱+朝第1格移位，早期歪斜開始消失，早期歪斜++朝第2格移位逐漸消失逐漸消失+++移位至中線消失消失++++移位超過中線至凹側消失4、肋椎角及肋椎角差的測定橫突(即側彎曲度頂點的脊椎)與相應肋骨所成的角度稱為肋椎角；側彎凸側和凹側肋椎角之差即為肋椎角差。測量方法是，在頂椎上緣或下緣中點作垂線，再從肋骨小頭中點至肋骨頸干交接處的中點作連線，兩線相交的角即為肋椎角(圖12-6)。兩側肋椎角度相減即為肋椎角差(圖12-7)。若有脊柱側彎，則兩側肋椎角不相等，凸側肋骨向下時的傾斜度比凹側肋骨向下時的傾斜度大。在側彎的頂點，肋骨傾斜度最大。早期脊椎側彎較輕時，凸側頂點，肋骨小頭與相應頂椎椎體上角有一定距離(圖12-8)，若側彎繼續發展加重，則肋骨小頭與相應的頂椎椎體上角相重疊(圖12-9)。圖12-6肋椎角圖12-7肋椎角差圖12-8脊柱側彎早期，肋骨小頭與椎體上角的位置關係圖12-9脊柱側彎進展時，肋骨小頭與椎體上角的位置關係測定肋椎角對早期區別原發性脊柱側彎為穩定性或進展性有一定意義。若脊柱側彎為穩定性者，其肋椎角差小，不進展或逐漸減小；若脊柱側彎為進展性者，肋椎角差大而且不斷增加。肋椎角差臨界值為20°。若有原發性脊柱側彎，則肋椎角差為20°或大於20°，應視為進展性。5、脊柱後突成角測量角狀後凸用量角器測量。圓背後凸則用俯卧位將弧度繪於紙上，再行測量。三、骨盆的測量1、骨盆前後傾斜的測量患者站立後，測量骨盆入口平面與水平面的夾角，正常人為60°，大於60°表明骨盆前傾，小於60°為骨盆後傾(圖12-10)。2、骨盆左右傾斜及一側移位的測量(1)測量兩側髂前上棘至胸骨劍突的距離，正常者兩側距離相等，若一側距離減小，說明該側骨盆上移(圖12-11)。圖12-10骨盆傾角測量法圖2-11骨盆左右傾斜測量法(兩側髂前上棘至胸骨劍突距離)(2)劃線法：在兩側髂嵴間作一連線，在其中點向下沿軀幹縱軸作一直線，正常時兩線垂直。如一側呈明顯銳角，表明對側骨盆上移(圖12-12)，可能是對側骶髂關節及恥骨聯合同時向上脫位，或髂骨體部及恥、坐骨枝同時骨折向上移位。圖12-12  骨盆左右傾斜劃線測量法脊柱X線平片的測量(1)一、頸椎各節及其與頭顱間正常序列關係在側位片上，如沿齒狀突前面引一直線，此線向上即與枕骨大孔相遇。再由寰椎後弓的前緣引一直線，向上與枕骨大孔後緣相遇，再向下伸延經過各頸椎棘突的前緣，此線與順延各椎體前後緣所畫二線互相平行且稍向前凸。當頸椎前屈時，頸椎曲度可消失，但是這些線條間的位置關係仍保持不變(見圖12-13)，如某兩椎體間發生局限性偏移，應考慮有錯位或半脫位。但兒童在頸椎活動時，其第234頸椎椎體可以有輕度正常前移，不宜診為半脫位，此為例外(圖12-14)。圖12-13  (1)、(2)頸椎各節的排列關係及其與頭顱的關係沿椎體後緣所作畫線如發生偏移，則可進一步查出侵入椎管或椎間孔的小骨刺。二、第12頸椎椎體序列的測量法正常時，樞椎齒突與寰椎兩側外側塊間距離應相等，且該兩椎體關節面也應相互平行。如有偏移或不平行，應考慮有半脫位或脫位(圖12-13、圖12-14)。圖12-14  頸12脫位的X線診斷1、頸椎1～2開口正位片：寰椎兩側下關節突的最外緣的連線稱環底線。於其中點做一垂線稱為寰椎軸線。正常時，齒突軸線應與寰椎軸線相重迭。若齒狀突有側向移位，則兩軸線發生分離。開口正位片上，頸1～2兩側關節突關節的距離兩側應相等，同側關節面應相互平行。脫位時，則兩側關節間隙不等，相鄰關節面亦不平行。2、側位片：取枕骨大孔後界外板之一點，與寰椎前結節下緣之一點作一連線，稱寰枕線。此線通過齒狀突。正常人寰枕線與齒狀突後緣的相交點至寰椎前結節下緣的距離(環齒間距離)恰好為寰枕線全長的1/3。如此線超過1/3，則為齒狀突後脫位。三、正常寰樞間距測量法正常寰齒關節間隙前後徑距離：範圍為0.7～3.0mm(140例)，其中絕大部分(125例，佔87.8％)測得結果範圍為1～2mm。一般應用於診斷輕度半脫位(圖12-15)。活動時，第2、3頸椎可以前移，不應診為半脫位。圖12-15  正常頸椎寰樞間距測量法測量中宜將測量點統一確定在其間隙最小緣的相對兩點上，即量其較窄處，以減少誤差。四、弓頂及前突指數(Seze測量法)弓項距離a線正常為1.8~2.2cm，前突指數b線正常25cm以內(圖12-16)。五、頸椎生理弧度的測量頸椎正常的生理弧度在X線片上一般顯示為：下頜角A平C2下緣B為標準側位像。其中點連線經過C4、5間(圖12-17)。圖12-16  弓頂距離及前突指數(Seze測量法)圖12-17  頸椎生理弧度X線測量六、頸椎棘橫突(旋轉)測量法頸椎棘橫突旋轉測量法是在X線片上將棘突和左右橫突連成一條直線，其中A為棘突，B、C為左右橫突，正常AB線等於AC線，如不相等，則椎體旋轉(圖12-18)。七、頸椎椎體傾斜度測量法頸椎椎體傾斜度的測量方法為：沿第7椎下緣至第1肋弓作AB連線，在所需測量椎體的下一個椎體上緣作CD連線，並與AB線平行，將傾斜的椎體下緣作EF連線，EF線與CD線相交角度，為該體椎傾斜度(圖12-19)。圖12-18  頸椎棘橫線(旋轉)X線片測量圖12-19  頸椎椎體傾斜度X線片測量八、頸椎側彎測量法頸椎側彎的X線片測量法為：沿第7、椎下緣至第1肋弓作AB連線，經第7椎棘突作CD垂線並與AB線成90°角，然後取上部頸椎C3、C4側突分別作EFGH點。(1)正常ECD角＝ＦＣＤ角約１０°，GCD角＝ＨＣＤ角約10°；(2)ECD角12°減去10°，側彎為2°，GCD角18°減去15°，側彎3°(圖12-20)。圖12-20  頸椎側彎的X線片測量九、頸椎前、後傾角測量法頸椎：前傾角的測量法：CD線為正常椎曲的矢面中軸線，即第1頸椎棘突基底線至第7頸椎後下緣連線。AB線是寰椎前緣至第7頸椎前下緣連線，AB線與CD線平行，EF分別為椎體的後上角和前下線，EF線延長與CD線交角為前傾角；正常E2、(C2)約60°、E3、(C3)約45°、E4、(C4)約45°，E5、(C5)約35°、E6°(C6)約35°。12-21(2)顯示C3456前傾角加大，分別為60°47°44°38°，示椎曲加大。頸椎後傾角的測量方法為：作AB線同圖12-21(1)，E為反弓椎體後上角，AB線與EB線交角為後傾角，示椎曲消失且反弓成角(圖12-22)。圖12-21  頸椎前傾角測量法圖12-22  頸椎後傾角測量法圖12-23  腰椎棘橫突(旋轉)測量法十、腰椎棘橫突(旋轉)測量法腰椎棘橫突旋轉測量法是將腰椎X線片上的棘突與左右橫突作一連線，其中A、棘突，B、C左右橫突，正常AB線等於AC線，如不相等，則椎體旋轉。本例AC＜AB是旋轉、傾斜(圖12-23)。十一、腰椎側彎測量法腰椎側彎的測量方法是在X線片上沿骶椎上緣作橫線，取棘突為中點作９０°AB垂線，椎體椎弓根C點與A點組成的角度為正常的椎弓根側偏角，一般是10°左右。如發生腰椎側彎時，則AB角大於10°，本例為20°(圖12-24)。圖12-24  腰椎側彎測量法十二、腰椎椎管前後徑側位測量法國外有人測量了33例腰椎椎管狹窄綜合症的病例，在標準側位片上，測得腰椎椎管前後徑在16mm以下，最小徑是13mm，其測量法見圖12-25。圖12-25  腰椎椎管前後徑側位測量法虛線示棘突前緣，椎體後緣連線示為骨性椎管前界，二線之間連線即為椎管前後徑腰椎椎管綜合征者：前後徑在16mm以下(側位)。正位：椎弓根間距離一般在25mm以下(正位椎弓根間距離測量法)。其中80%的病例在正位片上椎弓根間距離縮小，即在25mm以下，22mm為最低值。註：所謂腰椎椎管狹窄綜合征者，即指腰椎的椎弓根間距離及椎管前後徑縮小，伴有椎板增厚且呈垂直狀，小關節面及椎弓根均可增厚，在臨床上可致腰痛，坐骨神經痛等神經根壓迫癥狀，有的有間歇性跛行，進行椎管造影有不少病例可見碘油的油柱變窄或流動受阻等。十三、腰椎滑脫症測量法腰椎滑脫症的X線片測量方法有：①麥生(Meschen)法：第1線為第4腰椎體後下緣與第1骶椎體後上緣之連線，第2線為聯結第5腰椎體後上緣及後下緣之連線，二線可相交成平行或二者重迭為一線。正常時，二者應在第5腰椎或其下相切，即使二者平行，其相距間隙不應超過3mm，在脊椎滑脫時，此二線在第5腰椎以上相切。②葛倫特(Garland)氏法：自第1骶椎之前上緣向骶椎平面作一垂直線，正常或僅有峽部斷裂而無滑脫者，則第5腰椎之前下緣在垂線之後方約1～8mm，當有滑脫時，則第5腰椎之前下緣與垂線相接觸或在垂線之前方(見圖12-26)。圖12-26  腰椎滑脫症測量法十四、腰骶角測量法腰骶角測量法見下圖12-27，其水平角正常為２５°左右。軸交角正常為130°左右。圖12-27  腰骶角測量法十五、腰骶關節是否穩定測量法所有腰椎椎間關節中，腰骶關節持重量大，如該關節不穩定，易致勞損，引起腰痛，其X線片的測量方法見圖12-28。圖12-28  腰骶關節是否穩定測量法(站立位)十六、椎弓根間距離測量法椎弓根間距離是指兩椎弓根間內緣的最短距離，自上而下有一定的寬度。在脊髓的頸膨大段(頸3至胸2)和馬尾段最寬，其次為腰膨大段(胸9至胸12)，胸椎中段最窄。若依次連接，可以刻畫出椎管形態。我國人的椎弓根間距離的正常最高值可參考圖12-29。頸  胸                               胸  腰28，31，33，31，28，24，22，20，20，20，20，20，20，21，25，2929，30，31，34，39圖12-29  椎弓根間距離正常最高值(單位：mm)這樣所測得的絕對數值本身不論是否超過正常值，其意義比較次要，更重要的是一個或數個根間距離驟然增寬。但是，這仍不如椎弓根骨質破壞的意義大，因為可偶有發育變異，使距離增寬。發表評論第三節  脊柱的節段定位一、脊柱的表面標誌主要以體表的標誌來判定其所對應的棘突位置。下頸椎最高之棘突    頸7棘突兩側肩胛下角聯線    胸7棘突臍平線              腰3椎體兩髂嵴最高點聯線    腰4棘突兩髂後上棘聯線      腰5椎體二、脊柱節段的解剖定位脊柱節段的具體定位可參考骨性標誌。現列表12-2如下：表12-2脊柱節段定位一覽表脊柱節段定      位      法C1橫突顳骨乳突下一橫指。C2橫突胸鎖乳突肌後緣，距乳突下端25cm左右處，約相當於下頜角的水平。C3橫突C2橫突下1cm左右處，相當於舌骨水平。C2棘突枕骨下方，頸後部正中溝中，上端可摸到第一個末端分叉的骨突起。C4橫突胸鎖乳突肌後緣的中點處，相當於甲狀軟骨上緣。C5橫突胸鎖乳突肌後緣與頸外靜脈交叉點稍下方處。C6橫突胸鎖乳突肌後緣最明顯、最突出的骨突，相當於環狀軟骨水平。C7棘突低頭時，隆起於頸項交界處正中的突出骨突，不分叉。用手指壓於其上，當低頭或轉動時，可覺此骨隨之活動。T1棘突位於C7下方，當低頭或轉動時，不隨之活動。T1-T2椎體間兩肩胛骨內上角連線與脊柱縱軸線相交處。T2椎體下緣胸骨上端頸靜脈切跡水平。T2棘突直立、兩上肢自然下垂時，兩側肩胛岡內側端連線與脊柱縱軸線相交處。T4椎體下緣胸骨角水平。T7棘突直立，兩上肢自然下垂時，兩側肩胛骨下角連線與脊柱縱軸線相交處。T9椎體胸骨體與劍突交接處水平。T11棘突沿第12肋骨，從兩邊體側向背中線觸摸，終點交會處即是。L2棘突與第10肋骨最低點相平。L2椎體臍部水平線與脊柱縱軸相交處。L3橫突骶棘肌外側緣與第12肋骨交角處(或稍下一點)，向前內方按壓，深按有觸骨感時，即是L3橫突。L4棘突兩側髂嵴最高點連線與背部中線相交處(此種情況佔22%，L4～5棘突間者佔60%，L5棘突者佔8%)。骶髂關節上部兩髂後上棘水平。由於脊柱各節段棘突的傾斜度不同，所以棘突與橫突的關係不盡相同，一般有以下規律，可供臨床在數摸確定脊柱節段時參考(表12-3)：表12-3  各脊柱節段棘突與橫突位置關係C1～71、  相鄰棘突之間與下位頸椎的橫突在同一水平線上。2、  棘突與關節突的下緣在同一水平線上。T1棘突與橫突相齊平。T4T4的棘突與T5的橫突相平。T8T8的棘突與T9～10、橫突之間相平。T10～L51、  棘突的中點，相當於相應脊椎與下一個脊椎橫突間的水平(例如：T10棘突的中點，相當於T10與T11橫突間的水平)。2、  相鄰棘突之間與下位脊椎的橫突基本上是同一水平(例如T10與T11的橫突基本上在同一水平)。棘突斜度變化，以胸椎最明顯，其規律是：以T2開始逐漸向後下方傾斜，至T4時已與T5的橫突相平；繼續發展，至T8時已與T9和T10的橫突之間相平；但是，自T8以下斜度逐漸減少，至T10以下至L5，則都與本椎與下一椎體橫突間相水平。上表中未列到的部位，可根據上述規律推演。在臨床觸摸檢查時，多以C2、C7、T3、T7、T11、L4的棘突來定位，再依此推算其它脊椎。脊柱節段的定位不僅對檢查診斷有意義，而且對手法複位也有重要意義三、脊髓與脊椎兩者在節段上的差數3月胎兒，脊髓與椎管等長。出生後，脊髓下端位於第3腰椎。隨著年齡增長，成年時脊髓至腰1的下緣。因此，對青少年脊柱、脊髓傷害的節段判定不同於成年。歐洲人較亞洲人低一個椎節，因此其下肢較長。現將兩者之差，結合棘突的位置列表12-4。表12-4棘突、椎體與脊髓節段之關係棘突         椎體               脊髓頸4               頸4                   頸5頸6               頸6                   頸8胸1               胸1                   胸2胸6               胸7                   胸8胸9               胸10                  胸12胸12              腰1                   腰45  骶1腰1               腰2                   骶2～5脊神經根受累時根性痛的放射部位一、脊神經根受累時根性痛的放射部位根性放射痛對病變的解剖定位具有重要參考價值，應加以了解，並選擇其中有代表意義者加以熟記，以判定脊髓或神經根受累的平面(表12-5)。表12-5脊神經根受累時根性痛的放射部位神經根序數   根性痛放射部位頸12         後枕部頸3             耳部頸4              肩部及上臂外側頸5              前臂外側至虎口部頸6              前臂橈側至拇指頸7              前臂掌側遠端及中指頸8              前臂尺側遠端及小指胸1              前臂尺側胸2              上臂內側胸5               乳頭區胸6               乳頭下帶狀胸10              臍部帶狀區神經根序數   根性痛放射部位胸10                  臍部帶狀區腰1                   腹股溝部腰2                  大腿前部腰3                   膝部腰4                  小腿內下、踝及拇趾腰5                 足背及1～5趾骶1                   足跟及跖底部骶2                  下肢後側骶3                  大腿內側骶4                   外生殖器處骶5                    肛門周圍二、脊神經根的受損節段及其命名自脊髓發出之脊神經根，在其分布至所支配組織之前，可處於不同的解剖節段。而在不同節段，脊髓可因該處病變而受累，並出現不同的病理解剖類型及命名。現按照Sicard & Ramond用於坐骨神經損害的示意圖(圖12-30)分述如下(表12-6)。圖12-30  坐骨神經損害解剖分類示意圖(仿Sicard)上述概念不僅可用於對坐骨神經痛不同解剖節段的命名及病變部位判定，亦可推斷其他神經干。表12-6神經根受損節段及其命名命    名         解剖部位            病變部位脊膜神經根炎     椎管內             多系椎管內病變所致脊節神經根炎     根管部             根管(狹窄)或椎管內病變神經根炎         根管外口           根管(狹窄)或根管內病變神經叢炎         神經叢部         神經叢本身或鄰近組織病變神經炎           神經干及其分支    神經干本身或周圍組織病變三、頸段脊神經的定位診斷1、頸1脊神經其自枕骨與寰椎兩者之間的裂隙中穿出椎骨，沿椎動脈溝下行，有前後支之分。前支自頭前側肌和頭側直肌之間至頸椎的前方發出分支，支配頭前直肌與頭側直肌兩級肌肉；其後支經寰椎後弓之上向外後走行，支配頭後大小直肌和頭上、下斜肌4、塊肌肉。前支與後支所支配的肌肉主要司頭的仰屈及側向傾斜。2、頸2脊神經發自寰椎與樞椎之間，分為升支、降支和枕大神經。前兩者支配頭下斜肌、頭夾肌與頸夾肌，司頭部的後仰與側轉。枕大神經主要支配枕部項部和頭頂部皮膚感覺(止於冠狀縫處)(圖12-31、圖12-32)。圖12-31  枕大神經的分布區圖12-32  枕頸部感覺神經支配區3、頸3脊神經其內側支配頸部肌群，屬運動神經。外側支為感覺支，沿枕大神經內側走行，分布於枕部皮膚。4、頸4脊神經受累椎節為頸3～4椎節。感覺障礙在枕外隆突附近的皮膚；運動障礙在頸項肌及岡上肌。無反射改變。5、頸5脊神經受累椎節為頸4～5椎節。感覺障礙在上臂外側(腋神經)，具有定位意義的是三角肌側方一塊3cm×3cm的範圍，運動障礙主要累及三角肌(腋神經支配)，其次為肱二頭肌(為來自頸5、頸6的肌皮神經支配)，其他肌群如岡上肌、岡下肌、肱橈肌等均可波及，但無定位意義。反射改變主要為肱二頭肌反射(其同時受頸5和頸6兩個脊節平面支配)。早期活躍，後期減弱(圖12-33)。6、頸6脊神經受累椎節為頸5～6椎節。感覺障礙為前臂外側及拇指、食指(肌皮神經)；運動障礙為橈側伸腕肌(來自頸6參與組成的橈神經支配，而尺側伸腕肌為頸7支配區)，次為肱二頭肌(與頸5共同支配)及前臂旋轉肌群等。反射改變指以橈反射(橈神經支配)為主，次為肱二頭肌反射(與頸5共同支配)。早期活躍，中、後期減弱或消失(圖12-34)。圖12-33  頸5脊神經受累影響範圍圖12-34  頸6脊神經受累影響範圍7、頸7脊神經受累椎節為頸6～7椎節。感覺障礙主要為中指，但此區尚同時受頸6與頸8影響；運動障礙主要為伸腕、伸指肌群及肱三頭肌(由頸7參與組成的橈神經所支配)，〖TP2，+75mm。85mm，Y，PZ〗圖12-35  頸7脊神經受累影響範圍次為橈側屈腕肌(發自頸7的正中神經支配，而尺側屈腕肌則為頸8的尺神經)。反射改變指肱三頭肌反射(頸7的橈神經支配)(圖12-35)。8、頸8脊神經受累椎節為頸7～胸1椎節。感覺改變主要為小指及無名指和前臂尺側皮膚；運動障礙主要是手部小肌肉及由正中神經和尺神經(頸8)所支配的屈指淺肌、屈指深肌和蚓狀肌。反射無影響(圖12-36)。四、胸段脊神經根的定位診斷除胸1脊神經外，其餘諸脊神經根受累後所表現之臨床癥狀大致相似，故對胸2以下之脊神經根統一論述。1、胸1脊神經其受累椎節為胸1～2段。其感覺障礙為上臂上側(臂內側皮神經)。運動失調錶現為手的內在肌群，一般無反射障礙(圖12-37)。圖12-36  頸8脊神經受累影響範圍圖12-37  胸1脊神經受累影響範圍2、胸2～胸12脊神經視椎節受累部位及長度不同而癥狀輕重及範圍各異。其感覺及運動障礙主要表現在胸腹部。上胸段主要支配肋間肌，腹直肌則由胸5以下脊神經支配。感覺支配區大致如下：胸23在上胸部，雙乳頭連線為胸4，胸7橫貫劍突，胸10達臍部，胸12位於雙側腹股溝。五、腰段脊神經的定位診斷由於腰1～3段脊神經無各自特殊的體征，三者常與胸12共同支配髂腰肌或與腰4脊神經共同支配股內收肌及股四頭肌等，故將此三根脊神經一起闡述。1、腰1～腰3脊神經(1)感覺障礙其感覺範圍主要是大腿部。腰1為腹股溝以下的上1/3斜形帶，腰2為中部斜形帶，腰3則為膝關節以上的斜形帶，此具有定位意義。(2)運動障礙主要表現為以下三組肌群。①髂腰肌：由胸12～腰3四個節段的脊神經支支配，司髖關節前屈動作。如此種活動減弱或測試時無法對抗阻力，則表示病變波及此節段。②股內收肌群：由腰2～4三個脊節支配，檢查時將髖關節置於外展位。如內收動作無力或對抗測試無力，則表明此節段受累。③股四頭肌：由腰2～4三者構成的股神經支配此組肌肉，受累時表現為伸膝無力或完全障礙。(3)反射腰23參與膝反射，但主要支配神經來自腰4，因此具有參考意義。2、腰4脊神經此神經根受累的原因主要是該根處附近出現腫瘤及腰3～4出現椎間盤脫出症(圖12-38)。圖12-38  腰4脊神經受累影響範圍(1)運動障礙由於其所支配的脛前肌受累而引起足背伸、內翻等動作無力或完全喪失。但腓骨肌及伸趾肌並不受累，故仍保存伸趾及足外翻活動功能。由於股四頭肌亦受累，故影響伸膝肌力。(2)感覺障礙主要表現為小腿及足的內側皮膚感覺異常及疼痛。神經根受壓的範圍愈大，其疼痛範圍愈大(圖12-39)。圖12-39  神經根受壓的範圍愈大，其疼痛的範圍亦愈廣泛圖12-40  腰5脊神經受累影響範圍(3)反射改變：主要由於股四頭肌受累而引起膝跳反射減弱或消失。3、腰5脊神經損傷其病因主要是腰4～5椎間盤突出症，當然腫瘤亦可。(1)運動障礙：由於伸趾肌受累而使伸趾無力或完全障礙，以致足趾呈下垂狀。如脛前肌同時受累，則出現足下垂。(2)感覺障礙：主要為大腿及小腿外側至足背部的感覺障礙及自大腿後部向外下方至足背部的放射痛。(3)反射：無明顯改變，歸納以上見圖12-40。4、骶1脊神經損傷臨床上亦較常見，主要為腰5～骶1部椎間盤突出及腫瘤等。(1)運動障礙：主要為腓骨長肌及腓骨短肌同時受累，因此足部外翻肌力減弱或完全喪失。同時小腿三頭肌減弱而踝部跖屈減弱。由於足部小肌群受累而使足部外形似雞爪狀。(2)感覺障礙：大腿後方小腿後外方及足外側放射性痛與感覺障礙。(3)反射改變：因小腿三頭肌受累而引起跟腱反射減弱或消失。歸納以上見圖12-41。圖12-41  骶1脊神經受累影響範圍一、脊髓橫斷面上的受損定位根據其受損後出現的癥狀特點，結合臨床表現，分為以下4方面。1、運動障礙主要區別：是由於前角和(或)前根引起的下神經元性癱瘓(圖12-42)；還是脊髓側索中錐體束受累(圖12-43)而引起的上神經元性癱瘓，或是兩者兼而有之(圖12-44)。現將兩者之鑒別列於表12-7。圖12-42  脊髓前角及前根損害示意圖圖12-43  脊髓側束損害示意圖表12-7運動癱瘓類型鑒別表項    目    上神經元癱瘓      下神經元癱瘓        混合性癱瘓癱瘓程度     不全性           完全性              以完全性為主肌萎縮       不明顯           較明顯              較明顯肌張力       增高             降低或喪失          早期可增高，後期喪失癱瘓範圍     較廣泛局         限於所支配節段      較廣泛腱反射       亢進             消失                先亢進，後消失病理反射     多有             無                  先有，後消失電變性反應   無               有                   有2、感覺障礙(1)後根及后角受損：先為根性痛，並隨腹壓增加而加劇，如咳嗽等，重者有電擊樣感。檢查時感覺正常或過敏。後期則減弱或消失。由後根傳導的震動覺與位置覺最先障礙，其次為觸覺、痛溫覺。其範圍符合神經根的分布區，並以此與乾性損害相區別。如雙側受累，則有明顯之束帶感(圖12-45)。(2)後索受損：因傳導本體感覺的薄束與楔束受損，主要表現為，其下方的震動覺與位置覺減退或消失。行走時如踩棉花，有感覺性共濟失調(圖12-46)。圖12-44  脊髓前角及側索損害示意圖圖12-45  脊髓後根及后角損害示意圖圖12-46  脊髓後索損害示意圖圖12-47  脊髓中央管損害示意圖(3)中央灰質受損：位於脊髓中央管周圍的感覺障礙，主要表現為節段性痛、溫覺喪失，而觸覺一般正常(觸覺纖維在後索及前索中上行)，此稱之為感覺分離現象。因鄰近前角深部，多伴有上肢(及下肢)運動障礙(圖12-47)。(4)脊髓丘腦束受損：為患節對側以下的痛覺與溫覺減退或消失。因其與錐體束及脊髓小腦束鄰近，常伴有運動障礙。3、脊髓半切損害呈現脊髓半切徵候群，見圖12-48。其主要表現：(1)受損節段以上呈上神經元損害，患節呈下神經元性損害。(2)血管舒縮運動障礙。(3)深感覺障礙，包括位置、運動和振動覺，同時對側之痛覺與溫覺消失或減退。4、脊髓橫斷性損害於受損平面以下兩側運動、反射和感覺全部消失。3～4周後橫斷以下脊髓逐漸恢復自主功能，但無自主活動，並出現反射亢進及病理反射。早期大小便失禁，後期可形成自動排尿(如排尿中樞受損則仍失禁)。因立毛肌不能收縮致使排汗功能消失(圖12-49)。圖12-48  脊髓半切損害示意圖圖12-49  脊髓橫斷性損害示意圖臨床上需對脊髓完全損傷與部分損傷加以區別，以決定其治療原則及預後判定。現列表12-8。表12-8部分性與完全性脊髓損傷鑒別損傷類型             部 分 性               完 全 性運動障礙             不完全，不對稱         完全，基本對稱感覺障礙             可保留部分             感覺完全喪失括約肌障礙           較輕                   完全脊髓休剋期           短，不超過1周         多在3周以上反射障礙             不對稱，不完全         完全，對稱病理反射             可有可無               多有5、各種傷患脊髓受累斷面概況各種傷患在脊髓上的病理改變較為固定，現選其中常見的列舉如下：側索硬化症：其病理改變主要位於脊髓的側索加前角。脊髓空洞症：病變位於中央灰質加前角。脊髓結核：後根加後索。髓內腫瘤：中央灰質加前角(多見)。髓外腫瘤：視腫瘤生長位置而定。共濟失調：後索加脊髓小腦束。脊髓前角灰質炎：前角加前根。頸椎病：視骨刺、髓核等致壓部位不同而異。頸椎過伸性損傷：中央灰質加前角。頸椎其他損傷：視受損部位及傷情而定。二、頸髓受損節段定位可將頸髓按3段區分，其臨床特點如下。1、頸上段指頸1～3處，多見於外傷病例，脊髓完全受損者，多死於現場。臨床所見病例多為不全性損傷，其主要表現為：(1)運動障礙：頭、頸及提肩胛運動受累，四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進及出現病理反射。(2)感覺障礙：其根性痛以枕及頸後處為明顯，面部亦可有感覺障礙。(3)呼吸障礙：視膈神經受損之程度不同而表現為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸麻痹。(4)腰穿：如系佔位性病變所致者，呈現阻塞曲線，並有其他相應之改變。2、頸中段指頸4～6處，此段為頸椎病及頸椎外傷好發部位。主要表現：(1)運動障礙：從此段發出的脊神經所支配的肌肉(肱二頭肌、提肩胛肌、崗上肌及崗下肌等)呈下運動神經元性癱瘓。此段以下之肌群為上運動神經元性癱瘓表現，故肱三頭肌之肌張力明顯增高，以致屈肘時阻力較大。(2)感覺障礙：根性痛多見於肩部及肩胛部，並常波及前臂橈側，有時可達拇指。(3)反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進。3、頸下段指頸7～胸1節段，為頸椎外傷及頸椎病好發部位。即使脊髓完全損傷，其存活率也較高。臨床特點如下：(1)運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。(2)感覺障礙：根性痛多位於前臂及手指，以中小指為多見。上肢及胸2以上可有感覺減退或消失。(3)反射：肱三頭肌反射、橈骨膜反射及指屈反射可減弱或消失。上述節段定位視病變之具體部位、程度及範圍等不同而可有較大的差異。如從方便臨床的觀點來看，則分為上頸髓損傷與下頸髓損傷更為合理(圖12-50.12-51)圖12-50  上頸髓(C1~4)受損綜合征圖12-51  下頸髓(C5～8)受損綜合各段損傷對膀胱功能均引起中樞性排尿障礙，但上頸段病損除頭頸部感覺與運動功能存在外，雙上肢以下功能基本喪失或受累，因此，其病情、予後及治療後果等均較下頸段為嚴重，病死率明顯為高。如已引起完全性脊髓性損害，則減壓的臨床意義不大，因其對支配雙上肢的脊神經根已無能為力。但對於下頸髓受損者，即便是對脊髓本身的減壓作用不大，但由於能使一或兩個脊神經根消除致壓物，故可改善手腕部的功能，尤其是頸髓6～7以下者。三、胸髓受損節段定位主要分為以下兩段，現將其特點分述之。1、胸髓段指胸1～胸腰段(相當於T11處)之間的脊髓，實際上幾乎包括胸髓的全長。因其與四肢關係不如上下兩段密切，故癥狀相對為單純，易於診斷。臨床上主要表現為以下特點：(1)運動障礙：除引起雙下肢完全或不全性癱瘓外，視節段的高低不同而引起肋間肌、腹直肌及髂腰肌等麻痹而影響胸式呼吸及腹部運動。(2)感覺障礙其範圍與運動障礙的範圍相一致，主要為胸部以下感覺減退或完全喪失。(3)排尿障礙因其位於脊髓排尿中樞以上，故呈現為中樞性排尿障礙，表現為間歇性尿失禁症(圖12-52)。膀胱在尿瀦留情況下出現不隨意性反射排尿，此與周圍性排尿障礙在後期治療上有所差別。(4)反射改變主要為腹壁反射消失。歸納以上特點，見圖12-53。圖12-52  不同平面神經受損時的膀胱功能障礙特點圖12-53  胸段脊髓受損綜合征2、胸腰段指胸髓與腰髓相交界處，第9、第10胸椎段有骨折、腫瘤或其他病變可波及之。臨床上特點如下：(1)運動障礙：：雙下肢以下呈周圍性癱瘓，視其受累程度不同可表現為完全性或不全性癱瘓。輕者肌力減弱，影響步態，重者雙下肢功能完全喪失。(2)感覺障礙：主要表現為溫、痛覺等淺感覺障礙，亦因受累程度不同而輕重不一，基本上與運動障礙改變相一致；但個別患者亦可出現雙下肢全癱，而感覺功能卻部分或大部保留。此種不全性癱瘓對確定手術指征十分有利。(3)排尿障礙：因其位於脊髓排尿中樞以上，故表現為中樞性排尿障礙。歸納以上特點，見圖12-54。圖12-54  胸腰段脊髓受損綜合征四、腰骶髓受損節段定位指從脊髓腰骶膨大至馬尾段，按以下3段分述。1、腰骶膨大段受累後出現的癥狀與胸腰段處基本相似，因其平面較低，故感覺及運動受累的範圍稍許為小，兩者之判定主要依據：(1)原發性傷病的部位高低；(2)體征顯示臨床癥狀的範圍；(3)MRI顯示脊髓病變的特點及部位；(4)其他檢測手段，如誘發電位，CT等均有參考價值。從治療角度看，兩者並不一定非要鑒別不可(圖12-55)。圖12-55  腰骶膨大脊髓受損綜合征2、圓錐部脊髓受損綜合征圓錐部脊髓系指骶3～5脊髓段，其處於脊髓末端，呈錐形，故名。此處損傷在臨床上常見，好發於胸腰段骨折，尤以腰1～2處骨折脫位多見，其次是椎管內腫瘤病變壓迫所致。臨床上主要特點如下：(1)運動障礙：幾乎無影響，因該處無有效之運動神經纖維。(2)感覺障礙：表現為馬鞍區感覺障礙，視損傷程度不同而表現為局部麻木、感覺遲鈍、過敏，甚至完全消失。(3)肛門反射消失：此在臨床上較多見，因反射弧經過此處。(4)排尿障礙：其系排尿中樞所在地。當完全性損傷時，由於尿液無法在膀胱內瀦留而出現真正的小便失禁；如為不完全損傷，因括約肌尚起到部分作用，當膀胱空虛或不飽滿時，無尿滴出，而膀胱充盈時，則出現滴尿現象，此種特點稱之為奇異性尿閉(或稱矛盾性尿閉)。歸納上述特點，見圖12-56。圖12-56  脊髓圓錐病變綜合征3、馬尾段臨床亦較多見，大多由上腰段腫瘤所致；外傷亦可發生，因腰2～3處骨折脫位機會較少，故較前者發生率低。其臨床癥狀特點是：(1)運動障礙：主要表現為下肢癱瘓，呈周圍性(根性)軟癱。視受損或受腫瘤壓迫的範圍及程度不同，其肌力受損的程度差別較大，從肌力減弱到完全性癱瘓均可出現。(2)感覺障礙：其範圍及程度亦與受損或受壓的範圍與程度呈正比。除感覺異常(麻木、過敏、遲鈍等)外，多伴有根性放射痛。嚴重者常使患者無法忍受，甚至企圖自殺。(3)排尿障礙：亦屬周圍性排尿障礙。完全性損傷則出現小便失禁。上述特點見圖12-57。圖12-57  馬尾神經損傷綜合征第六節  脊柱相關疾病的定位診斷由於人體的眾多肌肉和臟器皆通過脊髓和脊神經所控制或支配，所以，脊椎不穩、錯位或脊柱旁軟組織損傷等，均可通過脊神經或交感神經而引起相關部位及臟器的病症。這些疾病可都稱之為脊柱相關疾病。從大量的臨床資料統計結果來看，脊柱相關疾病的臨床表現癥狀與脊柱節段的支配有一定的規律可循。因此，脊柱相關疾病的診斷主要根據脊神經(包括交感神經)支配的區域來進行脊柱節段的定位。現列表12-9介紹如下：表12-9脊柱節段所支配器官及相關癥狀一覽表神經控制部位及臟器神經被壓迫或受累之後果C1頭、臉、眼、耳、鼻、咽喉、舌下腺、頜下腺、交感神經高血壓、頭痛、偏頭痛、神經痛、失眠、健忘、記憶力減退、倦怠、眼冒金星、眼花、視力下降、面癱、發燒。C2頭、眼、耳、鼻、喉、聲帶、舌、舌下腺、頜下腺眼疾、斜視、近視、眼花、耳聾、鼻竇炎、失聲、譫語、煩躁、頭昏、胸悶、排尿異常、竇性心動過速、扁桃腺炎、腮腺炎。C3咽、肩、心臟、肺、橫膈、交感神經慢性咽喉炎、肩酸痛或僵、神經炎、神經痛、濕疹、痘疹、粉刺、高血壓、咳嗽、呼吸困難、視物不清、胸悶、牙痛、甲亢、竇性心動過速C4頭部肌肉、臂、咽、甲狀腺、氣管、食管、橫膈膜、血管運動神經頭部肌肉痛、肩酸痛、臂無力、咽喉腫痛、粘膜炎、鼻塞、牙痛、弱視、失聰、三叉神經痛、呃逆、心動過緩。C5咽、喉、甲狀腺、心臟、氣管、食管、橫膈膜、肘咽喉炎、扁桃體炎、喉痛、音啞、氣管炎、哮喘、口臭、食道不通、火氣大、肘痛。C6頸部肌肉、肩、食管、氣管、肺、心臟、甲狀腺頸部僵硬、五十肩、肩痛、上臂痛、手指麻木、低血壓、心動過緩、扁桃體炎、氣管炎、百日咳、甲狀腺炎(癌)。C7甲狀腺、食管、氣管、肺、心臟、肱肌傷風、甲狀腺炎、闌尾炎、喉梗塞、吞咽困難、貧血、低血壓、心房纖顫、肩部僵硬指痛、肱肌酸痛。C8眼、氣管、支氣管、肺、心臟指尖氣管炎、食道不暢、口吃、斜頸、上肢肌肉酸痛、尺骨、無名指痛小指痛、灰指甲T1眼、耳、支氣管、肺、心臟氣喘、咳嗽、氣短、呼吸困難、心臟病、肩膀僵硬、手軟無力T2支氣管、食道、心臟、肋間神經、胸膜、血管運動神經咳嗽氣滯、食道炎、心臟功能障礙、心肌炎、心瓣膜炎、胸悶、胸痛、心臟病、肩臂手痛、手麻木T3支氣管、肺、心臟、肝臟、胸膜、橫膈膜、肋間神經支氣管炎、肺炎、肺結核、胸膜炎、血管或器官堵塞、感冒、不安感、手軟無力、腋下痛、心臟病T4肺、支氣管、膽囊、心臟、胸膜、肋間神經氣喘、肺炎、黃疸、癬、背部僵硬、胸膜炎、胸痛、乳房痛(乳腺炎)、氣喘、肋痛、皰疹T5肝、膽、脾、胃、胸膜、橫膈膜、肋間神經肝炎(癌)、膽囊炎、脾腫大、胃(賁門)炎、易倦、胸部疼痛、貧血、低血壓、血液循環不良、背部僵硬、關節炎T6肝、膽、脾、胃、十二指腸、胸膜、血液胃(胃體)炎、胃痛、胃灼熱感、嘔吐、消化不良、口內火氣大、十二指腸潰瘍、Ⅱ型糖尿病、背痛、胸部疼痛T7肝、膽、胃、十二指腸、胰、肋間神經、腹膜胃(幽門)炎、胃痛、胃潰瘍、胃下垂、消化不良、口臭、十二指腸潰瘍、Ⅱ型糖尿病T8脾、胃、胰、膽管、膽、腎上腺小腸、腹膜、肋間神經肝病、嘔逆、胸悶、糖尿病小腸炎、尿頻、抵抗力弱T9胰腺、腎上腺小腸、血管運動神經過敏症、皰疹、蕁麻疹、水痘、喉干、腎上腺炎小腸炎、手腳冰涼T10肋間神經、腹膜、橫膈膜、胰、脾、腎、膽、輸尿管腎炎、腎虧、易倦、血管硬化、闌尾炎、風濕病、神經性皮炎T11腹膜、橫膈膜、胰、腎臟、膀胱、輸尿管、大小腸腎炎、大腸炎、性功能低下、皮膚病、濕疹、痔瘡、尿血、臉、手腳腫脹、消化不良T12腹膜、橫膈膜、腎、膀胱、輸卵管、尿道、大小腸風濕痛、假性甲狀腺症、膀胱炎、不孕症、腎炎、尿頻小便不出、氣脹、頭部腫脹、食欲不振L1卵巢、子宮、膀胱、輸尿管、陰莖、大小腸脫垂結腸炎、便秘、瘧疾、腹瀉、下腹部疼痛、輸尿管炎、血尿、疝氣、腰痛、腰軟無力L2子宮、卵巢、輸卵管、陰莖、輸精管、盲腸卵巢炎、輸卵管阻塞、腹痛、闌尾炎、便秘、痙攣痛、呼吸困難、皮炎、靜脈曲張小腸脫垂、腰痛L3膀胱、子宮、卵巢、輸卵管、膝、前列腺、陰莖、輸精管膀胱炎月經不調、流產、膝痛無力、腰兩側痛、腹痛L4坐骨神經、下腰、膀胱、子宮、前列腺、乙狀結腸、直腸坐骨神經痛、腰痛、腿痛、腳痛、膀胱炎、排尿痛月經不調、痔瘡、腹瀉、腹脹、便秘L5子宮、膀胱、前列腺、精囊、乙狀結腸、直腸、足坐骨神經痛、痔瘡、膀胱炎、腿腳部血液循環不良、腿麻、腳趾麻無力、踝關節痛小便不利、遺精月經不調S1子宮頸、陰道、陰莖勃起、射精、直腸、肛門、膀胱、骶髂關節骶髂關節炎、脊柱變形彎曲、痛經、排尿異常、前列腺炎、性功能低下S2子宮頸、陰道、陰莖勃起、射精、直腸、肛門、膀胱胃病、疥癬、痔瘡、植物神經功能紊亂S3～5子宮頸、陰道、陰莖勃起、射精、直腸、肛門、膀胱骶髂關節炎、脊柱變形彎曲、痛經、排尿異常、前列腺炎、性功能低下、胃病、疥癬、痔瘡、植物神經功能紊亂C0直腸、尾椎、肛門肛門炎、尾骨痛、直腸炎、痔瘡、肛門瘙癢症。骶  髂  關  節右側移位：副交感神經緊張(如肝、膽、胃腸功能低下，消瘦、腹瀉、婦科疾患等)左側移位：交感神經緊張(如心、肺功能低下，肥胖、低秘、易患感冒等)雙側移位：偏食，體重變化，便秘或腹瀉交替出現)在臨床實踐中，具體定位診斷步驟為：第一，詢問病情，根據其疼痛、麻木的部位或出現癥狀的器官，並應先排除器質性病變，再按神經解剖的位置分析脊神經根的損害部位，初步定出發病的脊椎或關節；第二，根據其橫、棘突及關節突偏歪情況，椎旁壓痛情況，病理陽性反應物的反應（硬結條索、摩擦音、彈響音、肌萎縮、或鈍厚等）出現的部位以及各項神經系檢查的結果，進行第二步定位診斷，進一步確定發病的脊椎、關節及類型；第三，通過影像照片，仔細觀察各椎間關節的變化，如脊柱軸線變異情況；椎體後緣聯線變異情況；環椎錯位時出現的仰位、俯位、仰旋、俯旋和側旋等改變；觀察各椎間盤變性情況，各椎骨關節骨質增生情況，各韌帶鈣化的情況等，並與第一、二步定位診斷相結合分析，作出最後的定位診斷結論。X線平片檢查的臨床意義Ｘ線檢查對脊柱系統疾病有良好診斷效果，許多脊柱系統疾病可以根據Ｘ線表現直接做出診斷，如骨骼畸形、關節移位、骨折、腫瘤等。有些疾病Ｘ線檢查是唯一切實可行的診斷方法，如老年性骨質疏鬆症、骨折、脫位、畸形等。椎管內及脊柱附近的病變，亦可根據Ｘ線檢查獲得重要的診斷依據。近些年來我們經過大量的臨床實踐研究，對脊柱椎體微細病理和移位的Ｘ線表現又有了初步的認識，為臨床對脊柱系統疾病進行松解手術和手法調整提供了Ｘ線診斷依據。另外，對治療效果進行評價，Ｘ線檢查也是重要的手段與方法之一。Ｘ線檢查是臨床檢查的一部分，在診斷中也有一定的限度，如早期細微的病變常不能顯示，有些疾病的Ｘ線表現並無特徵性，因此，對於疾病的定性診斷，有時很困難，有些脊柱軟組織病變，Ｘ線不能顯示，所以在進行Ｘ線檢查時，必須密切結合臨床資料進行綜合分析判斷。由於脊椎骨是人體的硬組織，含鈣量多，密度高，X線不易穿透，與周圍軟組織形成良好的對比條件。因此，當X線檢查時能顯出清晰的影像。不僅可以了解椎骨及關節損傷、移位的部位、範圍、性質、程度及與周圍軟組織的關係。為治療提供可靠的依據，還可在治療過程中指導脊柱的手法整復、牽引、固定和觀察治療效果，病變的發展以及預後的判斷等。其臨床意義為：1、在目前情況下，脊柱X線平片檢查應視為脊柱傷患的常規檢查，其臨床意義較之CT及MRI更為重要。2、明確病變的性質、範圍、程度及分型與分期。3、為治療前與治療後(含手術)對比的客觀指標之一，並有助於療效的判定。4、陰性結果亦有助於診斷及鑒別診斷。5、有助於預後的判定。X線檢查雖有不少優點及重要的使用價值，但並不是完美無缺的。由於X線檢查只能從影像的變化來判斷，而不完全是傷病的實質變化情況，有不少病變的X線征像往往比臨床癥狀出現得遲。此外，當X線投照時未對準病變部位或X線投照的影像質量不好時就看不清病變，所以醫生要很好掌握投照技術，根據臨床病變，按最需要的部位申請X線檢查，若獲得的X線照片不符合臨床要求。也可作進一步檢查。但是，對X線檢查不可單純依賴，它僅是一種輔助診斷手段而已。X線片的申請及位置選擇攝照X線片位置的正確，能夠及時獲得正確的診斷，防止誤診及漏診，避免經濟損失和減少病員的痛苦。臨床醫生應詳細填寫X線檢查申請單，包括檢查部位及X線投照體位(一般有常規攝影及特殊體位攝影兩種)。一、X線檢查常規位置1、正位：又分前後正位和後前正位，X線球管在患者前方、X線膠片在身體後方者為前後位；若X線球管在後方向前投照，則為後前位。常規是採用前後位，特殊申請方用後前位。2、側位：包括左、右側位，是X線球管置於患者其一側方，投照後獲得側位照片，與正位照片結合起來，即可獲得被檢查部位的完整的影像。側位片又分為自然側位片和功能側位片。3、斜位：包括左前和右前斜位，因正側位片上重疊陰影太多，或不能清晰的顯示病灶，故有時申請斜位片；為顯示椎間孔或椎板病變，在脊柱有時也申請斜位片。骶髂關節解剖面是偏斜的，因此在斜位片上方能看清楚骶髂關節間隙。二、X線檢查特殊位置1、軸位：常規正側位X線片上，如不能觀察到該部位的全貌，可加照軸位片，如髕骨、跟骨在側位上常常看不出病變，但在軸位片上可獲得較有力的診斷依據。其他如肩胛骨喙突、尺骨鷹嘴、腕關節、足跖趾關節也經常用軸位片來協助診斷。2、斜位：除常規斜位外，有些骨質改變需用不同斜位方能顯示出來，如肩胛骨關節盂，腕舟狀骨，腕大多角骨，脛腓骨上關節等。3、雙側對比X線片：為診斷骨損害的程度和性質，有時需要與健側對比，如兒童股骨頭骨骺疾患，一定要對比方可看得出來。肩鎖關節半脫位，踝關節韌帶鬆弛等，有時也要對比方能作出診斷。4、開口位：頸12椎體正位片被門齒、下頜和枕骨重疊，無法看清，開口位X線片可以看到寰樞椎脫位、齒狀突骨折、齒狀突發育畸形等病變。5、功能性側位片：頸椎或腰椎，除常規X線檢查外，為了解椎間盤退變情況，椎體間穩定情況等，可將X線球管由側方投照，令患者在過度伸展和過度屈曲頸椎或腰椎的狀態下拍攝X線側位片(過伸過屈位)，對診斷有很大幫助。6、斷層攝影檢查：是利用X線焦距的不同，使病變分層顯示影像，減少組織重疊，可以觀察到病變中心的情況。如腫瘤、椎體爆裂性骨折時經常採用(第五章將專門介紹)。脊柱X線片的特點人在出生時，脊柱椎體呈不完全的椎體及椎弓。生後第一年中，椎弓的兩半融合，此種融合，最初見於腰部，3～6歲時椎體與椎弓也融合，最早融合部位為頸部，最後為下腰部及骶部。出生後椎間動脈仍存留於椎體中央的前方，故側位片上，椎體中間可見一透亮凹跡的溝槽，乃動脈入口造成。9～12歲在椎體上下緣，即位於椎體上下二面的骨骺環纖維軟骨板內，出現繼發骨化中心。在側位橫切面觀察時，各呈三角形。椎體前緣，常比後緣先行骨化。約在16歲時，每個橫突與棘突尖端各有一個繼發骨化中心出現。呈半月形，位於橫突和棘突頂端。每個關節突上面亦各有一個繼發骨化中心，這些中心逐漸增大，大約至25歲時，都與附近結構融合，注意在未融合前不可誤認為骨折或疾病。成人脊椎，除第一、二頸椎外，每一脊椎均由椎體和椎弓所組成，椎體呈類方形，由上向下依次增大，主要為松質骨，周圍為皮質所環繞。椎弓由兩個椎弓根和兩個椎板所組成，椎板在後側聯合成棘突，在椎弓的兩側各有一個橫突和上下兩個關節突。椎體間的椎間盤是由軟骨盤，纖維環及其間的髓核所形成，是一種少動關節，透亮區稱椎間隙，在脊柱兩側相鄰的兩脊椎的上下關節突彼此形成關節或稱椎間關節。脊椎骨相連構成脊柱，正位像上呈直線排列。胸椎旁軟組織影象兩側均勻一致，腰段可見腰大肌影像居腰椎兩旁，呈對稱的長三角形。側位像可觀察脊柱生理曲度，頸、腰段突向前、胸、骶段突向後。觀察椎間關節，及椎弓根可照斜位像。第一、二頸椎形態特殊，正位須照開口位像。嬰兒與兒童的脊椎像與成人不同，椎體小，前後像可見血管溝。椎間隙較寬。平片的觀察與描述視病變部位不同，對攝片的部位、清晰度及範圍提出相應之要求。常規的脊椎正側位片，在正位上，應以病變為中心，上下包括2～3個椎體；兩側應達相關之軟組織處，雙側腰骶部應達骶髂關節外方1～2cm處。側位片上下範圍同前，前後側應以可見到椎骨前、後緣以外2～3cm為宜。並注意勿將日期、X線號碼及攝片醫院等鉛字置於影象範圍之內而不影響對病變的判定。在讀片時應注意以下幾點。1、X線片的質量評價讀X線片開始，先要評價此X線片質量如何，質量不好的X線片常常會使病變顯示不出來，或無病變區看似有病變，會引起誤診。只有質量好的X線片才能幫助診斷。好的X線片，黑白對比清晰，骨小梁，軟組織的紋理清楚。還要排除片上有無手印等污染。2、椎體之形態及大小比例因為X線檢查時對部位檢查的X線焦距和片距是一定的，所以X線片上的影像大體也一致，只要平時掌握了椎體的正常形態，閱片時對異常情況很容易分辨出來，大小比例雖按年齡有所不同，但也大致可以看出正常或不正常，必要時可與健側對比。無論是頸椎、胸椎或腰椎，椎體在正位及側位片上均呈長(扁)方形，同一節段，也大致相似。如發現有壓縮、楔形變、部分缺如、矢狀徑或橫徑過大及其他不規則性變異，均應與相鄰椎節對比，以確定此種形態變異之原因。3、有無骨折線或骨小梁斷裂征一張合乎要求的平片，均應顯示椎骨的骨小梁結構。線狀及粉碎狀斷裂，表明骨折；侵蝕性病變則引起骨小梁缺損及破壞征；骨小梁呈囊狀重新排列、中央呈空腔狀者，表明為慢性病變。4、椎節的列線側方觀，椎體的前緣、後緣及棘突的後緣均處在一條相延續的S形拋物線上。如列線在椎節處中斷，謂之脫位；在椎骨處中斷，則多屬骨折。5、瀰漫性改變觀察整個脊柱有無廣泛性脫鈣、增生、肥大、韌帶鈣(骨)化、椎節鬆動及其他異常改變等。6、局限性病灶包括椎體中部、椎節間及椎骨的附件等均應仔細觀察有無破壞性或增生性病灶，並觀測其範圍、形態及與椎管之關係等。7、各段椎段的數量指各椎段椎體有無增減，偶見於胸、腰、骶段，以致形成腰椎骶化、骶椎腰化或胸椎腰化等。頸椎7節、胸椎12節、腰椎5節及骶椎4節。8、椎體關節周圍軟組織關節面透明軟骨不顯影，故X線片上可看到關節間隙，此有一定厚度，過寬可能有積液，關節間隙變窄，表示關節軟骨有退變或破壞。椎體關節周圍軟組織如肌腱、肌肉、脂肪雖顯影不明顯，但它們的密度不一，若X線片質量好，可以看到關節周圍脂肪陰影，並可判斷關節囊是否腫脹，腘窩淋巴結是否腫大等，對診斷關節內疾患有幫助。脊柱X線片的閱讀環樞椎開口位，要看齒狀突和側塊兩側間隙是否對稱，齒狀突有無骨折線，側位寰椎的位置，寰椎前弓和齒突前緣的距離，成人不超過3mm幼兒不超過5mm，若超過此數據可能有脫位。寰椎後弓結節前緣和第2頸椎棘突根前緣相平，否則是脫位。齒突後緣和第2頸椎體後緣相平，若不，可能是骨折脫位，其他頸椎正位兩側稍突起，是鉤椎關節；若此突起較尖而高，甚或呈雞嘴樣向側方突出，這在臨床上可壓迫神經根或椎動脈，故應重視。側位片先看椎體，小關節的排列，全頸椎生理弧度是否正常，有無中斷現象，還要看椎間隙有無狹窄，椎體緣有無增生，運動照片上頸椎弧度有無異常，椎體間有無前後錯動形成台階狀。還要測量椎管的前後徑，椎弓根的橫徑，過大可能是椎管內腫瘤，過小可能是椎管狹窄。後縱韌帶骨化只有側位X線片上能看到。頸椎前方為食道、氣管、側位片上椎體和氣管間軟組織陰影有一定厚度，若增厚應懷疑有血腫或炎症。胸腰椎正位片要注意椎體形態，椎弓根的厚度，椎弓根的距離。若椎弓根變狹窄，椎弓根距離增大，可能椎管內有新生物，正位片上要注意全長脊柱是否正常，椎體是否正方或有無異常的半椎體，還要注意兩側軟組織陰影，寒性膿瘍常使椎旁出現陰影或腰大肌腫脹。下腰椎正位片還要注意有無先天異常，如隱性骶裂、鉤棘、浮棘、腰5橫突不對稱、腰椎骶化或骶椎腰化等。椎間隙有無狹窄，側位片較清晰。側位片先看排列弧度，常見下胸椎後凸較大，是青年性骨軟骨炎的後果。下腰椎有時會看到過度前凸，這是腰痛的原因，這種病人仔細觀察常發現並有滑脫或反滑脫，可能是椎間盤退變的後果。看椎體有無變形，下胸椎二三個楔狀或扁平可能是青年性骨軟骨炎的後果。單個的變形以外傷多見，但轉移病變也不能除外。椎體的骨小梁在質量良好的X線片應當看得清，若看不見或呈透明樣，可能有骨質疏鬆症。椎間盤的厚度應當上下一致，而且愈到腰3～5，其厚度愈大，對比之下若某一節段狹窄，可能是病變。下腰部常看到有滑脫，則要進一步檢查有無崩裂或先天發育異常。斜位腰椎片可以幫助診斷。斜位片上可以看到小關節和關節對應情況，小關節面緻密或不整齊，可能是小關節有創傷性關節炎或小關節綜合征。腰椎運動側位X線片，可發現椎體間某一節段有過度運動或不穩情況，以決定治療方案。體層攝影的照片與一般平片相似。先將所攝諸片按矢狀位或冠狀位依所攝順序閱讀，並與平片相對比，以發現病變。全段脊柱Ｘ線解剖結構１．脊柱正位Ｘ線解剖結構從正位Ｘ線片上看，脊柱位於軀幹中央，呈縱形柱狀，各椎體自上而下逐漸增大(但第5腰椎可能例外)，棘突在其中間，橫突位於椎體兩旁，在棘突與橫突陰影之間，可見椎弓根之橫斷面陰影，重疊在椎體兩側呈卵圓形，其周圍有皮質骨，自椎弓根橫斷面之上下方向可看到上、下關節突。上、下關節突相接處形成骨凸關節。除第12頸椎及骶尾骨外，每塊椎骨均由一個椎體和一個椎弓構成。椎體正位像，呈底邊略寬的等腰四邊形，邊緣的骨皮質呈緻密細線影，側緣約１mm厚，上下緣稍厚，為1～2mm，椎體內有顆粒狀的骨小梁影像，以縱行的為主。相鄰的上下椎體間有一定寬度的間隔，Ｘ片上為無結構的透亮間隙，即椎間隙，代表椎間盤，上下緣應平行。鄰近的椎間隙寬度大致接近。椎體的兩側緣見橫突影伸向外方，左右橫 突一般應對稱。橫突的邊緣也是由緻密的骨皮質構成，內部的骨小梁以橫向排列為主。橫突內側可見椎弓根，上下關節突、椎板和居於中央的棘突；以棘突為中心向兩旁觀察椎弓各部分影像，宛如一隻展翅的蝴蝶。相鄰上、下椎骨的椎板之間為一透亮空隙，稱為椎板間隙，由黃韌帶封閉。黃韌帶發生鈣化時可見密度增高影。椎弓根的橫軸面影位於椎體陰影的兩側，呈圓形或卵圓形的緻密環－頸椎呈圓形，胸、腰椎呈卵圓形，環壁的骨質結構應完整。左右椎弓根應對稱。兩椎弓根內側緣之間的距離，正常人有恆定的範圍，國內成人側得的正常最高值見下表4-1。表4-1椎弓根間正常最高值（mm）頸      椎胸      椎腰      椎3  4  5  6  71  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  121  2  3  4  528 31 33 33 3128 24 22 20 20 20 20 20 20 21  25  2929 30 31 34 29椎弓根間距加大超過正常範圍對於診斷椎管內腫瘤有用。如果間距過小，對於診斷先天性或後天性椎管狹窄症有幫助。兩側椎弓根上、下方各有一個關節突，相鄰的上下關節突（見圖4-10胸正位），構成椎小關節。關節間隙寬約為15～20mm。關節間隙的方向與關節面的方向一致，即頸椎近於水平，從前上斜向後下，胸椎呈冠狀位、腰椎呈矢狀位。一塊椎骨每側上下關節突之間的部位稱關節間部（椎弓峽部），關節間部和棘突之間的寬骨板稱為椎板，椎板連於棘突且對稱於棘突。正位脊柱片上還可顯示脊柱旁一些軟組織影像。如腰大肌、腰方肌影像、胸椎兩側可見胸椎旁線。腰椎兩側的腰大肌影起於第12胸椎體下緣，斜向外下延續於髂腰肌影，在肥胖或肌肉發達的人，腰大肌影顯示較為清楚，腰大肌的外側為腰方肌。兩側腰大肌影應對稱，腰大肌影腫脹常見於脊柱結核形成的寒性膿腫。２．脊柱側位Ｘ線解剖從側位Ｘ線片上看，脊柱位於軀幹的後部，上下走行不在一條直線上，共有四個生理性彎曲。頸椎前凸，第4頸椎最為前凸。弧弦距為12±5mm，不少於7mm。胸椎後凸，以第7胸椎為最甚，如不凸即成平背（直背）。腰椎又前凸，第4腰椎最為前凸，弧弦距為18～25mm。骶尾椎結合形成一個後凸。側位片上，椎體位於脊柱骨的前部，為前後徑大於高徑的四方形。其上下緣並不平行。第12胸椎體和第１腰椎體的後緣高於前緣，呈輕度契形變，屬正常表現。椎體的邊緣呈緻密的骨皮質線，中部是骨小梁，呈縱橫交織的骨紋理，以縱橫的骨小梁為主。在脊柱側位片上可進行椎間隙寬度側量，正常範圍2～6mm，胸椎間隙較窄，頸椎間隙約5mm，腰椎間隙更寬，第4～5腰椎間隙最寬，其前部可寬達15mm。但腰骶間隙很窄，一般不到5mm。椎間隙的寬度與年齡有關，50歲以上的人，椎間隙比青壯年窄一些。側位片上椎體後緣連線，從樞椎齒突後緣起，自上而下，應隨脊柱生理彎曲呈自然的連續曲線，各部不應有錯折斷開現象。在椎體的後方見雙側椎弓根的重疊影。椎弓根下緣明顯上凹，是椎骨下切跡，較深。椎弓根上緣的線凹是椎骨上切跡。相鄰的椎骨上下切跡之間的透亮空隙為椎間孔，椎間孔的前緣是椎體和椎間盤的後緣，椎間孔的後緣止於關節突的前緣。椎間孔的形狀一般呈長橢圓形。胸、腰椎的椎間孔在側位片上可見，是雙側重疊的，頸椎的椎間孔需攝雙側斜位片才能顯示。側位片上橫突與椎體重疊顯示不清，關節突雙側重疊影，頸椎和胸椎的關節間隙能夠顯示，前者由前上斜向後下，後者為縱行的裂隙。腰椎關節間隙也能顯示側位片上，不如正位清晰。脊柱的棘突位於關節突的後方，頸椎棘突長短大小不一，胸椎棘突呈疊瓦狀，斜向後下，腰椎棘突呈寬板狀，垂直向後。棘突前緣即椎管後緣骨皮質，其到椎體後緣的距離為椎管前後徑，頸椎為 12～18mm，胸椎為14～23mm，腰椎為15～28mm，凡低於此值者，提示存在椎管狹窄。各椎體後緣連線和棘突前緣連線之間，從上到下呈彎曲的柱狀紙密度影,此為椎管側位影像，內有脊髓。脊髓密度低，不顯影。自脊髓發出的脊神經經椎間孔穿出，平片上也不能顯示。各段椎骨X線解剖(一)頸椎X線解剖1、頸椎正位（１）頸椎正位包括開口位，顯示第1～7頸椎及胸椎成一縱行直線，顱底枕骨下方為寰椎，寰椎兩側的側塊上方有上關節凹與枕骨髁構成寰枕關節。如果寰椎枕化（即寰枕聯合），可合併顱底陷凹，齒突分離等嚴重畸形。寰椎兩旁的突起是橫突，內有橫突孔，椎動脈由此出頸椎經枕骨大孔到顱內。寰椎前後弓重疊為一橫行狹窄骨影，連接於兩側塊之間。前後弓的中央為前後結節重疊影，樞椎齒突夾於寰椎兩側塊之間，幾乎與前後弓骨影垂直。齒突頂端圓隆，其側緣與寰椎側塊間有關節間隙，左右間隙應相等，而且由關節的邊緣畫出的直線應相應平行。齒突中軸線應與寰椎中軸線重合，該軸線又與寰椎兩側下關節面外端之間的聯線（環底線）相垂直。寰椎下關節面與樞椎上關節面構成左右對稱的關節突關節。兩關節面稍向下傾斜致20°，稱為外傾角。關節間隙寬度左右相等。環樞關節包括環齒關節在內的三個關節(見圖4-9 C1～2頸椎開口位片)。寰椎無椎體，樞椎齒突從椎體上方伸入寰椎前弓。齒突頂端可略高於寰椎前弓上緣，但不能達到齶枕線。齒突兩側緣直接延續於樞椎兩側上關節面的內端。齒突構成環齒關節（屬環樞關節）環齒關節又分前後關節：環齒前關節在齒突和寰椎前弓之間，後關節在齒突和寰椎橫韌帶之間。樞椎上緣無鉤突。椎體兩側旁有側塊，橫突與關節突相重。樞椎的左右上關節間隙可見，下關節間隙因傾斜重疊顯示不清。從第3頸椎開始，形狀相似，每塊頸椎除見椎體椎板和分叉棘突外，椎體上緣並不平直。中部微凹，兩側端上凸，呈斜面向內的三角形小突起，稱鉤突（可高到58mm），椎體下緣兩端則呈圓鈍的斜面，稱斜坡，與下一椎體的鉤突內斜面相嵌合，中間有關節間隙，構成頸椎特有的鉤椎關節（uschka氏關節，又名椎體間側關節）。鉤椎關節的鉤突指向椎間孔和橫突孔，鉤椎關節可防止椎間盤向側方突出。當該關節增生時，向側方可壓迫椎動脈，若向後方則可壓迫其後方的神經根，因此具有重要的臨床意義。頸椎因為有鉤椎關節，椎體正位不呈四方形，而呈舟狀或馬鞍形。椎體兩側的側塊上有椎小關節，因關節間隙由前上斜向後下，與Ｘ線投照方向不平行，而不能顯示。第2～6頸椎棘突末端分叉，第7頸椎棘突不分叉，但最長。另外在正位片上可以見到第７頸椎橫突斜向外下方，與第１胸椎正相反(見圖4-1頸椎正位)。鈣化的喉軟骨和低密度的氣柱影重疊於頸椎正位片上面。（２）頸椎側位：寰椎無椎體，前弓前端相融合處為前結節。前弓的後方為樞椎齒突。兩者之間的間隙，成人為1～2mm，(0.7～30mm)。由前弓向後到齒突影的後方，是寰枕關節側位影。再後為寰椎後弓和後結節。齒狀突前緣上延於枕骨大孔前緣。齒狀突後緣下延於頸椎體的後緣。寰椎後弓的前緣上延於枕骨大孔後緣，下延於椎管的後緣。寰椎前弓的後緣即齒突前緣向下延續於頸椎椎體的前緣。這樣由齒突前、後緣及寰椎後弓前緣向下順延的三條線，均為自然前凸的弧線，三者之間大致平行。當頸椎前屈時，生理前凸消失，但這三條線的相互關係仍保持平行。側位相上顯示的椎間隙寬度（或高度）約為鄰近椎體高度的1/4～1/2(見圖4-17)。圖4-17  頸椎側位片第2頸椎有椎體，而且上有齒突。齒突參與構成環樞關節。齒突頂端在齶枕線下方。齶枕線為硬齶與枕骨大孔後內緣的連線，齒突頂端超過此線3mm即可診斷顱底凹陷症。側位相上，樞椎以下，即第2～7頸椎的上下關節突構成的椎小關節，關節面由前上斜向後下（接近40°～45°），關節間隙清晰。第2頸椎棘突又寬又大，第3～6頸椎棘突都比它小，成為頸椎側位片上計數的標誌。橫突與椎體後部相重疊。第3～7頸椎側位影像，椎體後部均重疊著肋骨橫突。椎體後上角稍尖聳，與上面椎體後下角相重疊，此部相當於鉤椎關節。第７頸椎棘突是全部頸椎中最長的棘突，這又是一個計數標誌。此棘突比第１胸椎棘突略短一些。頸椎側位（中立位）片上，見頸椎生理前凸，前凸弧線的弧弦距為12±5mm，小於7mm，為頸椎生理曲度變小。在側位片上，第45頸椎椎體前部可稍扁窄，呈輕度楔狀變形，屬正常改變。（３）頸椎斜位：主要觀察椎間孔，椎間孔呈長圓形，第2～5頸椎之間稍小，第5最小，第1（第12椎間）和第6（第67椎間）椎間孔較大。兩側椎間孔應對稱(見圖4-18)。圖4-18  頸椎斜位片斜位片上也能清楚顯示頸椎鉤關節與椎間孔的關係鉤突朝後上方指向椎間孔。正常時不突入椎間孔內。２．胸椎X線解剖（１）胸椎正位：胸椎由12塊椎骨組成，椎體呈四方形自上向下排成一直線。胸椎間隙上、下緣相互平行，鄰近的椎間隙大致相同。每塊椎骨上能見到一對橫突、兩對關節突和一個棘突。胸椎兩旁有12對肋骨，每根肋骨的肋小頭與胸椎椎體的肋凹構成胸肋關節，同時肋結節和橫突肋凹構成橫突關節（第1112、肋無此關節）。兩關節共同形成車軸關節，胸椎正位片上椎弓根顯示為3×5mm長的卵圓形影，對稱於中線(見圖4-10)。胸椎旁的縱隔胸膜等組織形成胸椎旁線。左側較清楚，多顯示於第5～11、胸椎旁。胸椎關節突的關節面呈冠狀位，正位片上不能完全顯示關節間隙。胸椎棘突居中，正位相呈卵圓形或水滴狀投影縮短失真。（２）胸椎側位：上胸與肩胛骨等重疊，需給以一定斜度並分離肩胛部方能顯示，膈下部胸椎與腹部臟器重疊，需增加投照條件。胸椎存在生理性後凸，呈自然的弧線。椎體呈四方形，後緣略高於前緣，以第1112、最明顯。側位片上，可見到椎小關節間隙。椎間孔近似圓形，比腰椎的小些。棘突較長，斜向後下方，相鄰棘突依次覆蓋呈疊瓦狀。在側位片上，還可見到肋橫突。近片側的橫突投影於椎體前方，或可同時見到橫突孔。遠片側橫突可部分投影於椎間孔內。３．腰椎的X線解剖（１）腰椎正位：腰椎椎體較大，為兩側緣略凹的四方形。左右橫突對稱，第３腰椎橫突最長，第4腰椎橫突最小呈尖刀狀，第5腰椎橫突寬大，可骶化。棘突居中線，較長，下端略膨大呈水滴狀。棘突兩旁的椎板、椎弓根顯示清晰。上關節突偏外。關節面朝內，下關節突偏內，關節面朝外。關節間隙呈矢狀位，正位片可以顯示（見圖4-12腰椎正位）。（２）腰椎側位：可見腰椎生理性前凸。椎體、椎弓根、關節突及棘突均能顯示，側位片上第5腰椎和髂脊重疊(見圖4-13腰椎側位)。表4-2側位片可測量椎管前後徑，以判斷有無椎管狹窄。吳恩惠氏測量值見表部位頸        椎  (mm)腰      椎  (mm)順數1   2   3   4   5   6   71   2   3   4   5最小值16  14  13  12  12  12  1315  15  15  16  16最大值24  22  19  19  19  19  1923  22  23  23  28平均值20  18  16  16  16  16  1619  19  19  20  21頸椎椎管前、後徑小於12mm，腰椎小於15mm，提示存在椎管狹窄。郭世發氏認為，腰椎椎管前後徑小於13mm，定為椎管狹窄。還認為椎板厚度不超過8mm，黃韌帶中線厚度不大於4mm。（３）腰椎斜位：常規攝 左右斜位，重點觀察椎弓峽部，右後斜位查右側，左後斜位查左側。在腰椎斜位片上，除觀察椎體邊緣及內部結構外，觀察範圍常限於椎弓部，常形象地把椎弓比喻為狗之側影：被檢側的橫突相當於狗嘴，椎弓根宛如狗眼，上關節突為堅立的狗耳、下關節突為狗前腿，椎板為狗腹，峽部（關節間部）為狗頸，對側橫突緣狗尾，對側下關節為狗後腿。正常情況下椎弓峽部的皮質應完整，若有裂隙，即為峽部不連，常喻為狗脖子戴頸圈（見圖4-15腰椎斜位片)。在斜位片上也能顯示關節突關節間隙，比正位更為清晰。關節突和椎骨板結構也很清晰。骶髂關節可以顯示一側，但與腰椎顯示左右相反。4．骶、尾骨的X線解剖骶、尾骨常規攝正側位，骶髂關節除正位外，也攝斜位片。（1）骶尾骨正位：骶骨正位類似朝下的三角形。底寬在上方，由中間的骶骨體及兩側骨翼的上緣構成。體的上緣兩側有一對上關節突和第5腰椎下關節突構成腰骶關節，關節面常為矢狀位，但也常見一側為矢狀位而另一側為冠狀位。骶骨體上終板和第5腰椎體下終板之間的椎間隙，因傾斜關係，正位片上不顯示。骶骨中線部有骶中脊及骨管。兩旁可見骶前孔。骶骨的兩側緣上部斜向外方，和髂骨構成骶髂關節。骶髂關節間隙的下1/3可以顯示。寬度約3mm，骶髂關節中上部能見到兩條分開的緻密線，中間無透亮間隙可見，外側的一條為關節前線，內側的一條為關節後線，其間為耳狀關節面重疊影。耳狀關節面的後方是髂骨，前為骶骨翼。如果要顯示其關節間隙需攝斜位片。骶骨正位片，從骶髂關節向下，骶骨側緣急劇內斜，在中線處與尾骨構成骶尾關節。可顯示其關節間隙，同時可見骶骨及尾骨角。尾骨有4節，不一定位於中線上，可略偏斜於一側。（2）骶尾骨側位：骶、尾骨呈生理性後凸，女性骶骨下部後凸要明顯。骶骨及尾骨前緣應是一連續性弧形線。骶骨體上緣前突稱為骶岬。骶骨上緣延長線與水平線在前方成34°夾角（國人為2952°)，稱為腰骶骨角。角度增長表示脊柱不穩。從第3腰椎椎體下緣中點作垂線應通過骶骨上面，此線為承重線。承重線如果在骶岬前方達12.5mm以上，表示腰骶部不穩。側位可顯示骶尾關節，骶尾關節前面平滑、連續，後部不整齊，有骶角及尾骨角。骶尾關節下方見到4、塊尾骨，上部的大，下部的小。尾骨前屈弧度差異很大。脊柱異常的X線表現(1)對脊柱病變的X線觀查應該有系統、有順序地進行，可按以下九個方面進行觀查：(1)脊柱的曲度異常；(2)椎體形狀的異常；(3)椎體結構的異常；(4)椎間隙的異常；(5)椎旁軟組織的異常；(6)脊椎的椎弓及其附件的異常；(7)椎間孔及其周圍骨質的異常；(8)椎弓根及椎弓根間距離的異常；(9)椎管的異常。一、脊柱的曲度和排列異常脊柱的曲度異常，在正位片上表現為側彎，在側位片上表現為曲度加大或變小，或呈與正常曲度相反方向之前凸或後凸。其病因可大致歸納為以下幾類：1、脊柱側彎有結構性和功能性側彎二類。結構性側彎見於先天性半椎體、楔狀椎體；椎弓及附件的發育不全；椎體骨板骨軟骨炎；多發性神經纖維瘤病、胸廓成形術後；一側肢體短縮等。功能性側彎可因刺激性病變引起的暫時性改變，如椎間盤突出引起的疼痛性和姿勢性側彎。先天性側彎者脊柱往往呈「S」狀，脊柱有一個大側彎及扭轉，和其上或下有1～2個代償性相反方向的小側彎。脊柱扭轉的徵象為兩則椎弓根投影不對稱，棘突偏斜。後天性者側彎角度較小。常用的測量方法有Cobb氏法和Ferquson法。2、脊柱後凸常發生在胸椎，可由強直性脊柱炎、椎體骨軟骨炎、脊柱骨軟化症、氟骨症、Paget病、克汀病、軟骨發育不良等引起，上述疾患可產生較為光滑的後凸；而脊柱結核、惡性腫瘤，先天畸形或壓縮骨折等可產生成角性後凸。嚴重的脊柱後凸或後側凸可壓迫脊髓，發生截癱以及影響肺功能、發生肺不張、肺氣腫、支氣管炎或肺原性心臟病。3、脫位有外傷性和非外傷性二類。後者以環樞關節多見。其原因有結核類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、轉移性腫瘤、先天性畸形、退變性假性滑脫或自發性半脫位等。4、水平骶椎整個骶骨接近於水平狀態，腰骶角減小，常見於某些先天性全身性骨發育障礙，如軟骨發育不全。二、椎體形狀的異常1、椎體楔狀變形(1)先天性病變：如半椎體(圖4-19)、軟骨發育不全等。圖4-19  先天性椎體楔狀變形(2)外傷性：如椎體壓縮骨折(圖4-20)。圖4-20  外傷性椎體楔狀變形(壓縮骨折)(3)青年性脊椎骨軟骨炎(圖4-21)。圖4-21  無菌壞死所致椎體楔狀變形(4)感染：感染病變以結核為最常見(圖4-22)，化膿性(圖4-23)、傷寒、波浪熱等較少見。圖4-22  感染所致椎體楔狀變形——結核(5)各種原因所致骨質疏鬆，骨質軟化，及甲狀旁腺機能亢進，在病變嚴重時均可使椎體楔狀變形。(6)腫瘤及網織細胞增多症：當脊柱的正常組織被原發或轉移性腫瘤或網織細胞增多症的病理組織所代替時，椎體可被壓縮而呈楔狀或瀰漫性變扁畸形(圖4-24(1))。2、椎體瀰漫性變扁畸形急性外傷常使椎體楔狀變形，很少產生瀰漫性變扁畸形。但如椎體本來已有病變，如腫瘤、網織細胞增多症、白血病、椎體原發骨化中心無菌壞死(即扁平椎體)等，經持續壓縮可呈瀰漫性變扁畸形(見圖4-24(2))。圖4-23  感染所致椎體楔狀變形——化膿性圖4-24  腫瘤所致椎體楔狀變形或瀰漫性變扁畸形脊椎轉移瘤的特點：(1)骨結構遭破壞。(2)溶骨性者密度減低，成骨性者密度增高。(3)椎間盤一般正常。(4)骨結構破壞後常可致椎體楔狀變形或瀰漫性變扁畸形。3、方形椎側位片椎體前緣中部的正常凹陷消失，上下角呈銳角，如方形。多見於強直性脊柱炎。方形椎體增大者可見於血管瘤，畸形性骨炎和骨纖維結構不良症。4、雙凹椎椎體呈上下雙凹改變。見於骨質疏鬆症、骨質軟化症和鐮狀細胞貧血等。5、單凹椎椎體前緣凹陷見於主動脈瘤，唐氏綜合征(亦稱伸舌樣痴呆)；椎體後緣凹陷見於椎管內腫瘤和多發性神經纖維瘤；上緣或下緣局部弧形凹陷見於髓核脫出、椎全骺板骨軟骨炎(也可呈波浪狀邊緣)。6、大椎體椎體呈膨大變形。見於巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、脊索瘤。少數骨髓瘤和轉移瘤等。椎體增大仍呈方形者見於血管瘤、畸形性骨炎和骨纖維結構不良症。7、骨唇和骨橋多見於退行性骨關節病、強直性脊柱炎、氟骨症、化膿性脊柱炎和肢端肥大症。少數結核修復期亦可發生。三、椎體結構的異常1、骨質疏鬆指一定單位體積內骨質的數量減少。由於脊椎是松質骨，其代謝轉換率為緻密骨的三倍，故其出現率早於四肢骨。X線表現為骨小梁數目減小，骨小梁間隙加寬、骨密度減低，骨皮質變薄。骨質疏鬆常伴有椎體壓縮者見於絕經後雌激素缺乏；老年性骨萎縮；廢用性骨疏鬆；內分泌病如柯興氏綜合征、卵巢性骨病、睾丸性骨病、甲旁亢、甲亢、愛迪遜氏病、肢端肥大症、非垂體性腫瘤所致異位促腎上腺皮質激素綜合征(最常見的有肺燕麥細胞癌、肺類癌)；營養不良；肝源性；低氧血症(慢性肺部疾患、先心病)；先天性成骨不全；腫瘤性(轉移瘤、白血病、多發性骨髓瘤)；依源性(過量激素，長期肝素治療)；特發性等原因。骨質疏鬆不伴有椎體壓縮者見於強直性脊柱炎和維生素A過多症。2、骨質軟化指新生骨樣組織內鈣化不足，骨在質和量上均發生改變。X線片上顯示骨普遍性密度減低和畸形，常見於維生素D缺乏、缺鈣、鈣磷吸收障礙、脂肪性腹瀉、腎功能不全，及肝硬化等。此外，有報告某些抗癲癇藥物如苯巴比妥、苯妥英納的長期應用也能導致骨質軟化。3、骨質硬化指一定單位體積內骨質增加。X線表現為骨密度增大，皮質變厚，皮質與松質的界限不清，骨小梁不清，間隙變小甚而消失。骨硬化可呈瀰漫性或局限性。前者見於石骨症、成骨性轉移瘤(肺癌、前列腺癌)、腎性骨病、畸形性骨炎、維生素D過多症、緻密性骨發育不全、高磷酸酶症、氟中毒、骨髓纖維化、骨梅毒等。局限性骨硬化見於成骨性轉移瘤、尤文氏瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、慢性低毒感染、畸形性骨炎、骨髓纖維化、骨纖維結構不良症、骨外傷修復期、金屬中毒等。4、骨質破壞椎骨的有機及無機成分被溶解、吸收、通常為局限性的。其X線表現隨病因不同而有差異：(1)活動性或進行性骨破壞：常因感染炎症或惡性腫瘤引起。破壞區之形狀不定，邊緣不清楚且不規則，與正常骨質間的分界常是逐漸移行的，惡性腫瘤的骨破壞進度較快，常為大片狀，甚而患區骨質幾乎消失，類似溶解狀，故亦稱溶冰狀骨質破壞。(2)壓迫性骨缺損：因骨局部受壓，使骨萎縮以致缺損、消失。如軟組織腫塊壓迫骨質，使骨缺損的邊緣相當銳利且與正常骨質間的分界清楚。(3)代償性骨缺損：因骨組織被其它組織所代替，如骨良性腫瘤時，因纖維組織、囊性組織或軟骨組織取代了骨組織造成局部骨缺損，其邊緣銳利。周圍常無濃度加大或骨小梁粗糙，病變區可慢慢增大，鄰近骨皮質可因受壓而逐漸膨脹、變薄。椎體破壞伴有椎間隙變窄者常見於結核、化膿性脊柱炎，傷寒性脊柱炎、沙門氏菌脊柱炎、脊柱黴菌病等。椎體破壞不伴椎間隙變窄者常見於腫瘤和腫瘤樣病變、椎體中心型結核、包蟲囊腫、脊柱釀母菌病等。四、椎間隙的異常1、椎間隙增寬見於骨質疏鬆、骨軟化症、成骨不全和粘多糖Ⅳ型。2、椎間隙變窄見於椎間盤退行性變、髓核突出、結核、化膿性感染、椎間盤發育不良和脊椎分節不全等。3、許莫爾(Schmorl)結節當髓核向椎體內脫出時，可於椎體邊緣形成密度減低之結節影像，稱為許莫爾結節(圖4-25(A)，(a)，(b))。4、椎間盤鈣化可見於褐黃病，維生素D過多症(僅為纖維環鈣化)，椎間盤退行性變，亦可見於無癥狀的生理性鈣化(如老年生理性鈣化)(圖4-25(A)，(c))。圖4-25(A)  髓核突入椎體形成結節(Schmorl氏結節)及髓核鈣化5、椎間盤缺如椎間盤可先天性缺如(見圖4-25(B))。椎間盤後凸症，椎管造影示例：第45腰椎椎間盤後脫症，椎管造影，正位顯示油柱呈局限性二側凹入變形，側位油柱呈向後凹陷變形。圖4-25(B)  椎間盤異常呈魚椎樣改變圖4-26  雙凹變形6、椎間盤積氣又稱真空性椎間盤，椎間盤內呈透明淺狀影，見於椎間盤退行性變，多位於椎間隙中或前部。頸椎外傷時於後伸側位片亦可出現積氣。7、椎間盤的橢圓形擴張嚴重之骨質疏鬆、骨質軟化及甲狀旁腺機能亢進症均可引起椎間盤橢圓形擴張而使椎體呈雙凹變形，所謂「魚椎」(圖4-26)。見於骨軟化、骨質稀疏、甲狀旁腺機能亢進。五、椎旁軟組織異常1、軟組織增寬多繼發於脊椎疾患，如脊柱結核、骨髓炎、脊柱惡性瘤和血管內皮瘤等。結核性膿腫有時伴鈣化，血管瘤常伴靜脈結石。圖4-27  成人頸部軟組織最大正常限度2、椎旁韌帶鈣化常見為退變所致，強直性脊柱炎、牛皮癬關節炎、Reiter氏綜合征，甚至潰瘍性結腸炎等均可引起韌帶鈣化。正常咽喉後壁的軟組織順頸椎前面下行；在咽後壁的正常軟組織，一般不超過第4頸椎椎體側位正中前後徑的1/3。正常喉後壁的軟組織一般不超過第4頸椎椎體側位前後徑的2/3(圖4-27)。我國正常成人鼻咽後壁軟組織厚度參見圖4-28。圖4-28  我國人正常鼻咽後壁正常軟組織的厚度平均數38mm  範圍1～9mm(取第1頸椎前結節前緣為E點，由E點至鼻咽腔氣道後緣的最近點為F點，EF示鼻咽後壁軟組織厚度)正常胸椎旁於主動脈弓下方，可見與脊柱相平行，為胸膜反折造成的極窄的直線狀影，多見於左側，稱為正常胸椎旁線。我國人正常胸椎旁線標準參見圖4-29。圖4-29  正常胸椎旁線的測量第8胸椎平面的橫切面顯示兩側縱隔胸膜在椎旁移行方向，右側者向前內斜行，左側者呈前後垂直方向，再向前包繞降主動脈，在前後位X線片上形成椎旁之縱行線影正常胸椎旁線右側顯現率為255%，左側顯現率為845%呈大致與脊柱平等的軟組織陰影我國人正常胸椎旁線平均寬度與年齡關係(以胸椎8、水平為標準，表中數字為毫米)年    齡12歲以下13～2021～4040歲以上右  側  (mm)234.15左  側  (mm)35.36.47胸椎旁線的寬度隨年齡而增長，左側尤甚，這點符合生理髮育(因年高者降主動脈常彎曲，偏左側)正常寬度範圍為2～18mm。正常兩側腰大肌影像自上部腰椎起始斜行向下止於兩側股骨小粗隆。更重要的是上述軟組織陰影，正常時都無局限性鼓凸或增大改變，當患脊柱結核時，常合併寒性膿腫，而使該部軟組織陰影呈局部鼓凸增大。在化膿性脊柱炎(包括傷寒、波浪熱)脊柱旁的軟組織膿瘍較少見或不腫大。脊柱腫瘤也要產生局限性較小的脊柱旁軟組織腫塊，偶有較大的軟組織腫塊。六、脊柱附件異常每節椎骨除前面的椎體外，其後面的結構統稱為附件。附件的病變，除較少見的結核、炎症或腫瘤外，常見者有下述幾種異常：1、腰椎下段峽部斷裂：絕大部分發生在第5腰椎(圖4-30)。圖4-30  腰椎峽部斷裂2、骨凸關節增生緻密；常見於退行性關節病。3、骨凸關節模糊、消失或強直：常見於始自骶髂關節的強直性脊柱炎(圖4-31)。4、棘突、橫突及第2頸椎齒狀突骨折(圖4-32、圖4-33)。圖4-31  強直性脊柱炎雙側骶髂關節強直，脊柱呈竹節樣，腰椎骨凸關節模糊、消失、強直圖4-32  棘突骨折側位可見向下移位正位，可見呈雙環狀圖4-33  第2頸椎齒突骨折及半脫位5、棘突寬度的變異：棘突過窄時可發生不正常的過度後伸，棘突過寬(即吻性棘突)可產生假關節而引起關節炎(圖4-34)。圖4-34  棘突寬度變異6、腰骶部骨凸關節不穩定：腰骶部骨凸關節面可呈矢狀位，冠狀位或斜位，矢狀位最穩定；冠狀位活動範圍大，最不穩定，易致勞損；介於兩者之間者，還有各種斜位(圖4-35)。圖4-35  腰骶骨凸關節面與脊柱穩定的關係七、椎間孔及其周圍骨質的異常1、椎間孔擴大  見於椎管內佔位病變，如神經纖維瘤、神經鞘瘤、脊膜膨出和囊腫。常累及相鄰的多個椎間孔。2、椎間孔縮小  見於脊柱退行性骨關節病、脊椎脫位、滑脫。脊髓及脊髓神經根的腫瘤可使椎間孔增大。周圍的椎骨有增生時，可突入椎間孔壓迫神經產生癥狀。八、椎弓根及椎弓根間的距離異常兩則椎弓根間的距離增寬(尤其是驟然增寬)，如伴有或不伴有椎弓根內凹、模糊或破壞時，常見者應考慮到椎管內腫瘤的可能。九、椎管的異常1、椎管擴大  見於椎管內腫瘤、囊腫，可累及多個椎體，並伴有椎間孔擴大。2、椎管狹窄  見於退行性變、先天性發育異常、軟骨發育不全、畸形性骨炎等。1．頸椎綜合征X線檢查的目的及意義投照適當體位的清晰平片，在頸椎綜合征的診斷及治療上是一項重要的檢查內容。特別是應用手法整脊平衡治療頸椎病，就更顯得非常必要。一般病人可拍頸椎正側、開口位。正位片可觀察各椎體的形態及骨質結構和位置變化，可顯示雙側Luscha關節及各椎間隙的改變。棘突位置是否偏歪。頸椎有無側彎變形。可了解C7橫突有無過長，有無頸肋。在C1～2開口位片上，可觀察樞椎齒突的形態，有無齒狀突骨折或缺損，有無環樞關節脫位。側位片可觀察頸椎曲度的改變（存在、變直、反張成角、中斷），可觀察椎體的排列，關節突關節位置的微細改變及棘突的位置等。尤其要較準確地測量椎管前後徑。斜位片主要觀察椎間孔的形態及Lushka關節部骨質增生的程度；頸椎有旋轉移位時，可見到患椎的一側上關節突向前上方移位，使椎間孔橫經減小。功能位檢查即投照過伸過屈位和側位片，可顯示頸椎由於失穩引起的位移。在X線平片上如何發現椎體微細的病理移位，對於臨床診斷及治療脊柱疾病均有很大的臨床意義。但是目前傳統的X線診斷脊柱病方法已經遠遠不能夠滿足臨床的需要，特別是不能為臨床提供早期的診斷信息。以頸椎病為例，過去X線診斷頸椎病，對影像形態變化注意的較多，而是對椎體及椎間關節微細結構變化注意的較少，X線診斷要看有無椎體及關節突的骨質增生；椎間隙有無狹窄；椎間孔有無變形；有無椎管變窄。由於沒注意觀察椎體及椎間關節的微細結構變化，就無法抓到X線片上的早期診斷信息。我們通過大量臨床病歷研究發現，不管是神經根型、椎動脈型或交感神經型頸椎病，均與頸椎的微細病理移位有關。因為頸部有許多比較敏感的神經和血管，椎體移位可刺激、壓迫、牽拉這些敏感的神經血管。另外由於後關節囊有交感神經分布，椎體移位使後關節關係紊亂，也可刺激交感神經而引起交感神經功能紊亂。所以我們認為，頸椎病的基礎是椎間盤、關節面軟骨、韌帶和小關節囊的退行性改變。而由此引起椎體失穩、移位，頸椎的正常解剖位置的改變，使頸部的內外平衡失調，是引起頸椎病的發病原因。頸椎部的骨病或早期腫瘤，尤其是轉移性腫瘤，由於骨結構重迭，單一平片時不容易明確病變部位及其性質。根據癥狀及體征進行不同體位的X線片檢查，有助於明確診斷，必要時需做CT或MRI檢查，急時了解椎間盤及脊髓的情況等。2．患椎有微細病理移位的X線表現由於頸椎退變、失穩所引起的移位頸椎的解剖位置改變小，需注意觀察分析其微細變化。頸椎失穩後可沿患椎的縱軸、額狀軸及矢狀軸發生微小的移位，臨床上多見的為旋轉移位，也可呈側方移位或向後移位。有些病歷因為患椎為立體的微細移位，在平片上重疊遮蓋。患椎移位多見於C5或C4，因為人們作頸椎活動時，這些部位受到的應力較大。C4～5活動範圍也較大。(1)C3～6患椎以左右旋轉移位為主要X線表現：正位片見患椎棘突中部偏離頸椎棘突正中線，偏向移位側，該側椎體邊緣到棘突中線的距離小於對側。兩側鉤突關節間隙不對稱，椎間隙左右不等寬。椎體可見程度不同的傾斜，患椎棘突間距上下不等寬（圖4-36）。側位片雙突雙邊影。側位片上如患椎旋轉角度較大時，椎體後緣可呈現「雙邊」影，後關節突呈現雙影，稱為「雙凸」現象。椎根切跡呈現有雙影，稱「雙凹」現象。如患椎見有「雙邊」、「雙凸」、「雙凹」現象，而其上下頸椎卻顯示正常，表示該部頸椎有旋轉移位。如果上部頸椎顯示正常，而下部頸椎呈現「雙凸」、「雙凹」現象，或下部正常而上部有「雙邊」、「雙凸」現象，表示其交界部有旋轉移位。如果頸椎一個或兩個顯示正常，而其餘部分有「雙邊」、「雙凸」現象，表示顯示正常的頸椎有旋轉移位（圖4-37）。如果全部頸椎出現上述現象，則系投照位置不正確之故。所以確定旋轉移位的椎體需要把正、側位片上的各種徵象綜合觀察分析，在大腦中形成立體化形象。側位片上患椎後關節突間隙上下不平行，即不等寬，關節面變模糊。棘突間隙上下也可有不等寬。斜位片可有椎間孔變形，上下關節突間隙寬窄不等。圖4-36  C3～5棘突偏歪圖4-37  C4～5椎體「雙凸」現象(2)患椎前傾或後仰移位的X線表現：患椎前傾及後仰移位實際也屬於上述旋轉移位的範圍，只是在三維移位的程度上，患椎向前後旋轉的程度明顯些。在X線平片上的表現又有些特徵性。患椎前傾移位時，正位片見患椎棘突上下棘突間距不等，為上窄下寬。患椎後仰移位時則上寬下窄。椎體上下緣出現「雙線」徵象，側位片頸椎生理曲線不好，患椎體前傾移位時，與下一椎體形成向後方的成角變形，成角以上的頸椎正常曲線變直。其患椎下方椎間隙前窄後寬。後關節間隙上下不等寬或關節面模糊。棘突間距上窄下寬。患椎後仰移位時與上述表現相反（見圖4-38 4-39）。圖4-38  C5椎體俯旋移點陣圖4-39  C4椎體仰旋移位(3)患椎前後移位的X線表現：正位片意義不大。側位片上可見頸椎後緣弧線中斷，向後移位的椎體後緣可超過下一椎體後緣2～4mm，常伴有患椎後仰移位，使棘突間距變小，斜位片可見椎間孔變形，其橫徑變小。頸椎失穩病人拍過伸過屈位片，椎體可發生不同程度的移位。使椎管前後徑減小，在已有椎管狹窄的病人，可加重對脊髓的壓迫程度。所以頸椎前後移位是脊髓型頸椎病病因之一(見圖4-40圖4-41)。圖4-40  C6椎體後移點陣圖4-41  C6椎體前移位(4)患椎側方移位的X線表現：兩則鉤突關節間隙不對稱，關節間隙狹窄側鉤突增生明顯。患椎棘突偏離棘突中線，但患椎棘突仍位於其椎體正中，側位片上無患椎「雙邊」、「雙突」影，以此可與椎體旋轉移位相鑒別。椎體兩側邊線，可有一側微凸，另一側微凹。斜位片椎間孔變形不明顯(圖4-42)。圖4-42  C3～5側移點陣圖4-43  寰枕間隙變窄(5)寰樞關節錯位的X線表現：由於寰樞椎解剖及功能方面的原因，常出現半脫位現象，臨床癥狀較複雜。X線表現較特殊，一般需投照頸椎側位、開口位及過伸過屈位片。頸椎前移位時，在側位片上有寰齒間距增寬，寰椎管前後徑變小，正常成人寰齒間距為25mm以下。兒童寰齒間距為45mm以下。寰椎椎管前後徑如為14mm以下，頸髓常受壓而出現癥狀，17mm以上，頸髓常不受壓。測量寰枕線與齒狀突軸線之夾角正常為70°～80°，若角度變小則為齒狀突後脫位，或樞椎仰旋移位。若角度變大，則為齒狀突前傾移位。寰枕筋膜攣縮型頸椎病，可見寰枕後間隙變窄，寰椎後結節與樞椎棘突間距離增寬，過屈位可進一步證實寰枕間隙狹窄是否存在（圖4-43）。寰枕後間隙變窄在開口位片上的表現，如果寰樞椎有旋轉、向前或側方移位時，圖4-45  寰椎仰旋移位可見寰椎側塊和樞椎齒突兩側間距不等，樞椎棘突向一側偏歪，齒突軸線和寰椎軸線不能重迭，發生偏歪，後關節間隙兩側不對稱，寰椎側塊向一側移位（圖4-44）。圖4-44  樞椎旋轉移位(6)寰樞關節紊亂的X線表現:①寰齒前間距多在正常範圍，個別人略呈「∧」和「∨」形改變；部分人寰椎後結節與枕骨間距明顯變小或增寬，示寰椎與枕骨之間有前傾後仰現象(見圖4-45)。②正位片：常規正位片，C1～C2難以明確顯示。部分病人顯示頭顱與上頸椎傾向一側。③開口位片：多見C1～C2解剖位置關係失常。a.水平旋轉型：齒狀突居中，與寰椎兩側塊之間基本對稱，C2棘突偏向一側。b.側偏旋轉型 ：寰齒間隙不對稱，齒狀突偏向一側，C2棘突偏向對側(見圖4-46)。c.側向偏移型：寰齒間隙不對稱，齒狀突和C2棘突向同側偏移，齒狀突的縱軸偏離寰椎垂直平分線(見圖4-47)。圖4-46  樞椎水平旋轉移點陣圖4-47  樞椎側方移位d.側傾型：齒狀突向一側傾斜，其縱軸與寰椎兩側塊外角連線垂直平分線互成夾角，雙側寰齒關節間隙形成一側上寬下窄，另一側上窄下寬。雙側寰樞關節突間隙也出現相應的變化，齒狀突傾向側較窄，而另一側則較寬。e.前傾型：齒突影變大,由於放大所致。(7)寰樞關節脫位：①側向旋轉脫位：齒狀突向一側偏移或側傾，雙側寰齒間隙及關節突關節間隙，形成一側寬一側窄現象，關節面偶合失常。由旋轉力作用所至者，樞椎的棘突常偏向一側，即偏離樞椎之縱軸。②後仰型脫位：典型者環齒前間隙呈「∧」形改變，可能合併有寰椎橫韌帶下部分斷裂。③前傾型脫位：寰齒前間距增寬，一般認為達4mm以上者，可診斷為寰樞關節脫位。明顯者往往合併環橫韌帶斷裂，若該韌帶僅部分（上部）斷裂，則寰齒前間隙可呈「∨」型改變。胸椎綜合征的Ｘ線平片胸椎Ｘ線檢查，一般需投照胸椎正側位，應首先排除胸椎 結核、腫瘤、骨折等疾病。胸椎綜合征除按常規觀察椎間盤退行性變及骨質增生外，還應該注意其關節結構紊亂，椎體微細病理移位。1、正位片首先觀察棘突中線及椎體旁線，有無胸椎側彎變形。椎體有無左右旋轉移位，前傾或後仰移位、側方移位等。椎間隙有無變窄、有無椎間隙左右不等寬。肋椎關節雙側是否對稱。兩側肋骨及肋間隙是否對稱。2、側位片應注意胸椎後凸的曲度是增大或變小，椎體後緣曲線是否中斷，有無椎體前後移位、前傾及後仰移位，椎體後緣有無「雙邊」征，椎間有無變窄及前後椎間隙有無變窄。觀察椎間孔的形態，有無後關節突骨質增生。觀察後關節突有無「雙突」征，後關節間隙上下是否一致。如果病變胸椎節段病史較長，該段脊柱周圍軟組織病理改變較明顯時，可發現局部椎體骨結構較模糊，影像層次不鮮明，與上下正常的椎體有一定區別。可初步判斷局部軟組織有病理改變。但應密切結合臨床檢查才有意義。通過對胸椎正側位片的分析，再結合觸診定位診斷及神經學定位診斷，可初步確診胸椎的病變節段，從而為臨床有效治療胸椎綜合征提供了可靠的診斷依據。腰骶部綜合征的Ｘ線檢查腰骶部綜合征是指腰、骶椎骨、關節、椎間盤及其周圍軟組織遭受損害，發生退行性變，引起關節錯位、椎間盤突出或骨質增生，直接或間接壓迫或刺激神經根、脊髓（馬尾神經）、交感或副交感神經，造成繼發性損害，而引起的臨床症候群。腰骶部綜合征包括腰骶後關節錯位、腰椎間盤突出症、骶髂關節損傷，是臨床上引起腰腿痛的常見原因，可單獨存在，也可兩種病或三種病同時存在，這時如果單治一種病，就可能使治療不徹底，這是臨床上治療腰腿痛效果不明顯的主要原因，也是複發率高的原因之一。1．腰椎間盤突出症的X線情況人體腰椎間盤從30歲起即開始退變，若在此基礎上，再加外傷，包括工作或生活中的扭閃腰部、慢性勞損，或因腰部著涼，發生腰肌痙攣，即可促使椎間纖維環破裂，而發生椎間盤突出。發病部位以L45；L5～S1較多，L1～３椎間盤發病較少，可能與下部腰椎受外傷機會較多有關。椎間盤突出多發生在一側，亦有發生在中央部位而引起雙側腰腿痛者。其Ｘ線表現為：正側位片顯示腰椎側彎變形，L4或L5棘突偏離棘正中線，棘突中部到椎體邊緣線的距離不等。椎間隙左右不等寬或間隙變窄，兩側後關節不對稱。髂骨嵴不在同一個水平面上，而出現骨盤傾斜，雙側骶髂關節可不對稱。側位片顯示腰椎前凸變小、變直或輕度後凸，椎體後緣可出現「雙邊」徵象，後關節突出現「雙突」影。椎間隙變窄或出現前窄後寬。椎間孔可出現變形，棘突間距不等。2．腰骶後關節錯位的X線情況腰骶後關節錯位又稱關節功能紊亂，是常見的腰痛病因之一。腰椎急性扭傷或慢性勞損是本症的主要病因，老年人脊椎退行性病、脊柱失穩、輕微外傷均可導致錯位。Ｘ線平片表現為：正位片可見腰椎側彎變形。腰椎病理移位以左右旋轉移位常見，棘突中部偏離腰椎棘突正中線，偏向移位側，該側椎體邊緣到棘突中部的距離小於對側，兩側後關節間隙不對稱，椎間隙左右不等寬。椎體可見程度不同的傾斜，患椎棘突間距上下不等寬。側位片上如患椎旋轉角度較大時，椎體後緣可呈現「雙邊」征，後關節突呈現雙影，稱為「雙凸」征。椎根切跡呈現雙影，稱「雙凹」征。患椎後關節間隙上下不平行，或間隙增寬，關節面可模糊、關節突可有增生變尖。棘突間隙可上下不等寬(見圖4-48449)。圖4-48  腰椎側彎圖4-49  腰椎旋轉移位(雙邊影)腰椎還常出現前傾後仰移位。前傾移位時，正位片見患椎棘突上下間距不等，為上窄下寬，患椎後仰移位時則上寬下窄。椎體上下緣可有「雙線」徵象。側位片腰椎生理曲度不好，患椎前傾移位時，與下一椎體形成向後方成角變形。其患椎下方椎間隙前窄後寬。後關節間隙上下不等寬，關節面模糊或不完整，棘突間距上窄下寬。後仰移位時，腰椎曲度可增大。其患椎下方椎間隙前寬後窄，棘突間距上寬下窄。患椎體可輕度向後移位，下位椎體的上關節突進入椎間孔，使椎間孔變形。３．骶髂關節損傷的X線情況骶髂關節損傷發病率相對較低，常與腰椎間盤突出症或腰骶椎後關節錯位同時存在，因此增加了臨床上診斷及治療的難度。骶髂關節解剖結構較穩定，但在外傷暴力較大或長期姿勢不良時，亦可發生骶髂關節錯位或關節周圍韌帶損傷。患者中女多於男，婦女因妊娠和產後骨盆韌帶鬆弛，輕微的外傷或半俯不良姿勢即可誘發。該病臨床癥狀複雜，常被誤診，以至出現長時期頑固性下腰痛，腰部活動受限等症。臨床上可分為前錯位和後錯位二種類型。其Ｘ線表現為：一般拍腰椎正側和骨盆平片，腰椎正側應包括雙側骶髂關節。如果可疑，有骶髂關節骨質破壞還應拍骶髂關節斜位片。腰椎正側位片部分可顯示椎體有旋轉移位、仰旋及俯旋移位等。因為腰骶部疾病的廣泛性，往往同時存在腰椎間盤突出症，後關節紊亂症等疾病，應特別注意。骶髂關節錯位的Ｘ線表現，在腰椎正位片或骨盆平片上，可見雙側骶髂關節不對稱。病變側關節面下的骨密度可增高或減低，與對側不一致。雙側髂嵴平面連線傾斜，前脫位者，患側髂嵴低，後錯位者髂嵴升高。雙側髂後上棘到棘突中線的距高不等，前錯位者，距高增大；後錯位者，距離變小。第5腰椎橫 突與髂嵴間最短距離雙側不一致。恥骨聯合部兩側恥骨上緣不在一個平面上(見圖4-50)。圖4-50  骶髂關節半脫位以上我們通過對頸椎病、胸椎綜合症、腰骶部綜合症的Ｘ線平片診斷分析方法做了一般論述，其實內容還很多，還需我們專業醫師不斷總結。這些有關脊柱微細病理移位的Ｘ線診斷分析方法，都是在過去Ｘ線診斷學基礎上發展起來的。如果要做到診斷全面正確，必須要有很多的Ｘ線診斷學基礎。在做出椎體微細病理移位之前，首先應排除脊柱的結核、腫瘤、炎症及先天性變異。應用此分析方法，更應密切結合臨床癥狀、體征，並要求掌握脊柱疾病的三步診斷法，即神經學診斷、手觸診檢查、Ｘ線診斷。只有這樣，才能做到診斷正確，療效可靠。對正常X線認識不足引起的誤診1、發育期椎體邊緣可有各種正常切跡(圖4-51)，勿誤為骨質缺損。圖4-51  發育期各種椎體邊緣正常切跡2、在幼兒期第2頸椎齒狀突可以分裂形成缺損，而無癥狀(圖4-52)，勿誤為其他病變。3、幼兒期第2頸椎齒突和體部間可為軟骨結合呈橫形透明線，不要誤為骨折(圖4-53)。圖4-52  正常幼兒第2頸椎齒狀突可分裂， 無癥狀圖4-53  正常幼兒期第2頸椎齒突和體部間軟骨結合，可呈橫形透明線，不應誤為骨折線4、成年以前，頸椎椎體前部可呈輕度楔形，不要誤診為壓縮性骨折(圖4-54)。5、第2～6頸椎棘突往往分叉。6、第7頸椎橫突可能較長，而非頸肋，但如過長，也能引起頸肋癥狀群。7、在脊柱活動度最大部位之第12胸椎體及第1腰椎體，在側位片上可呈輕度之楔形；相反，在第5腰椎體的前部有時可較後緣為高，均系正常變異。8、腰椎橫突旁可以見到由額外骨骺形成的小骨凸，不要誤認為骨折。同樣，在椎體的上關節突、下關節突甚至腰椎的乳狀突，也可見到此種額外小骨凸，均系正常變異，而椎體之前上緣偶可見到無癥狀的所謂「永存骨骺」。圖4-54  正常兒童頸椎前部可呈輕度楔形圖4-55  第5腰椎骶化9、第5腰椎和第1骶椎椎弓無骨性癒合最常見，一般無癥狀，偶可產生夜尿等癥狀，而第4及5骶椎之後弓正常是分裂的。第5腰椎骶化與第1骶椎腰化是常見變異(圖4-55)。10、椎體融合：兩個以上椎體可先天融合在一起，這種融合可涉及其後部附件，以頸部為多見，由於融合椎體之間看不到椎間盤，故可被誤認為已癒合之結核。鑒別要點，是先天融合的幾個椎體總高度之和差不多等於這幾個椎體加上其間的椎間盤之總和；更重要的是先天融合者，其骨質結構是正常的(圖4-56)。11、腰大肌影重疊在腰椎橫突上，有時可產生一密度減低線，狀似骨折(圖4-57)，解釋此現象時須想到此可能性。12.腰椎乳狀突可肥大顯影，一般兩側對稱，系正常所見(圖4-58)。13.髂腰韌帶骨化不常見，偶爾可見骨化，則一般是生理現象，可單側或雙側骨化，但有時可引起腰痛(圖4-59)。14.骶髂關節骶側的二次化骨中心至15～16歲始出現。此時關節面略呈模糊及增寬現象，系正常變異，勿誤為病變(圖4-60)。15.脊柱攝影應有重點，須註明以哪個椎體為中心，因只有在照片中心的椎體影象才最清楚，位於照片邊緣者非但不清晰，而且常常影象失真。圖4-56  椎體融合圖4-57  腰大肌影重疊圖4-58  腰椎乳狀突圖4-59  髂腰韌帶骨化圖4-60  骶髂關節骶側的二次化骨圖4-61  胸椎側位例如圖4-61的胸椎側位片， 投照時中心線在第5胸椎， 該椎體影象清晰，而第10胸椎體位於照片邊緣，致使該椎體上下關節面均投照成雙影，形成「假性雙凹變形」。 讀片時宜注意此點。除上述八個方面的內容外，脊柱各節段的X線檢查均有相應之要求。我們將在後面的各論中詳述。脊椎的正常CT表現正常脊柱包括骨性脊柱、椎間盤、椎間關節、關節突關節、椎旁肌肉韌帶及椎管內結構等，這些均能在CT上清楚顯示。因此，CT在椎間盤病變、椎管狹窄、發育異常、損傷後改變及腫瘤性疾病的診斷方面，可以取代以前的許多檢查方法。目前，一般僅做橫斷面掃描，但必要時可進行矢狀面或冠狀面圖像重建。某些場合可給蛛網膜下腔注入水溶性造影劑，以更清楚地顯示椎管內結構。1、骨性脊柱除了某些特殊的椎體外，一般椎骨均由椎體、椎弓、椎板、棘突、橫突及上下關節突組成。自頸椎、胸椎至腰椎，其體積逐漸變大。橫斷面上、椎體呈卵圓形或腎形，其後緣略平直或凹陷。在CT圖像上 ，椎管的矢狀徑(前後徑)較為重要。頸段椎管以頸1為最大，從頸1至頸3逐漸縮小，再往下其管徑大小近似，矢狀徑平均為18mm。正常頸椎椎管下段下限為12mm，頸2、頸3分別為16mm15mm。上限為27mm，下部為21mm。胸段椎管相對較為一致，平均為14～15mm。腰段椎管矢狀徑為15～25mm。骶骨由5個融合在一起的椎體組成，呈三角形，尖端向下。2、椎間盤椎間盤由纖維環、髓核及上、下軟骨板組成。自頸2至骶1，每兩個椎體間均有椎間盤相連接。在CT圖像上，間盤周邊的密度要比中央高，主要是因為周邊含有大量的纖維組織和部分骨質。在CT圖像上測定其CT值約為50～110Hu。要清楚地顯示椎間盤，應該用3mm以下的層厚掃描。頸段椎間盤在橫斷面上較胸、腰段間盤為小，其厚度介於胸椎及腰椎間盤之間。由於頸椎前曲，椎間盤的前部要比後部稍厚。胸段椎間盤要比頸腰段薄，其橫斷面比頸椎間盤大。胸部椎體與椎板幾乎呈水平面，由於前縱韌帶和後縱韌帶的存在，故椎間盤的前方和後方受到一定的限制。在胸部，椎間盤的側後方有一韌帶可使椎間盤與肋骨頭的兩個關節面相連。腰椎間盤的前部較厚，因此形成了腰椎前凸的曲度。腰椎間盤的厚度約為8～12mm，但腰骶間盤的厚度通常小於10mm，甚至可低於5mm。腰1～2至腰4～5的間盤形態大致相似，呈腎形，其後緣在年輕人略凹。凹陷部與後縱韌帶的走行一致。隨著年齡的增加，椎間盤的後緣可以變得平直，可能與椎間盤的變性有關。腰5骶1間盤在CT圖像上與其它間盤不同，正常者其後緣較平直且有輕微膨出。在CT掃描時，由於骶骨角的角度常超過CT掃描架所能旋轉的角度，因此很難獲得與腰骶間盤平行層面的CT圖像。3、椎間小關節及韌帶上下關節突構成關節突關節。在CT圖像上，該關節表現為相鄰的關節突骨皮質間的狹窄間隙，正常寬度為2～4mm，包括其間的關節軟骨和真正的間隙。前縱韌帶覆蓋著椎體的前緣和側緣，後縱韌帶覆蓋著椎體和椎間盤的後緣。胸段的前縱韌帶和後縱韌帶較頸、腰段的略厚。前、後韌帶除了鈣化外，圖7-3  正常頸椎一般在CT圖像上無法與椎間盤分開。前縱韌帶較寬，在前緣和側緣行走；後縱韌帶較窄，在椎體後緣行走；後外側則缺乏保護。因此，椎間盤向後外緣突出的發生率較高。黃韌帶為一彈性韌帶，位於椎板間隙的前部，它起自椎板下部的前面，插入下一椎板的後面，在CT圖像上其密度值介於硬膜囊與椎間盤之間，與肌肉相似。在腰段，黃韌帶的厚度約為3～5mm；在胸段、頸段，黃韌帶較薄。位於棘突間的棘間韌帶由於脂肪的襯托，CT檢查容易顯示。棘上韌帶位於棘間韌帶的後方，依附於棘突尖端，是一種索狀的纖維組織。項韌帶連接枕外粗隆與頸7棘突，這一韌帶有許多頸部肌肉附著，因為周圍有脂肪組織，CT掃描也能清楚顯示。弓韌帶連於相鄰的兩個椎弓之間，因含有彈性纖維而有伸縮能力(圖7-3。7-4。7-5)。圖7-4正常胸椎圖7-5正常腰椎CT平掃顯示椎體略呈腎形，腰段蛛網膜下腔較寬，並可見椎板前方密度稍高的黃韌帶椎管和脊髓的正常CT表現在骨性椎管和硬脊膜之間為硬膜外間隙，硬脊膜與蛛網膜間的潛在腔隙為硬膜下腔，蛛網膜內側為蛛網膜下腔。硬膜外間隙含有神經、血管、脂肪和結締組織。椎管內的靜脈密佈於椎管的骨膜和硬脊膜之間，分為前後兩部分。前部位於椎體間盤的後面及後縱韌帶的兩側，後部位於椎弓及黃韌帶的前面。在平掃CT圖像上，這些組織不能與其它組織區分開來，但靜脈注射造影劑後掃描，可使硬膜外間隙明顯增強。硬膜外的脂肪組織自頸向下逐漸增多，因而愈向下顯示愈清楚，尤其是側隱窩處，硬膜外脂肪約有3～4mm厚。在這些脂肪組織的襯托下，神經孔處的脊神經及其鞘在這些部位得以顯示。硬膜和與其緊密相貼的蛛網膜圍繞著蛛網膜下腔形成一管狀結構，這些結構連同硬膜外的血管、結締組織在CT圖像上密度相似，橫斷面上表現為腦脊液和骨性椎管間的一薄層環狀結構。頸段的蛛網膜下腔自枕骨大孔至頸2逐漸變小，但從頸3至頸7其前後徑大致相同，平均約12mm。胸段蛛網膜下腔的前後徑平均為12～13mm，在胸9～12段略大。腰段較為寬大，下端與第2骶椎相平。圖7-6正常椎管CT平掃顯示椎體及附件所圍成的環狀椎管脊髓位於椎管的中央，由於蛛網膜下腔內腦脊液有襯托，故在CT圖像上可顯示出脊髓的形態結構，尤其是高清晰度的雙螺旋CT，圖像顯示更佳。靜脈注射造影劑後，因脊椎增強，而腦脊液不增強，所以能很好地顯示脊髓。採用高解析度的CT可顯示脊髓內的灰質和白質結構。灰質的CT結構比白質的稍低。在普通CT掃描圖像上，脊髓的密度比較均一。在橫斷面上，脊髓顯橢圓形，位於蛛網膜下腔的中央，腹側面略平直，有一由正中裂形成的凹陷。在CT圖像上，測量頸髓的前後徑，頸3～7大致相似，平均為6～7mm。胸髓呈圓形，前中央溝凹陷能顯示，後中央溝凹陷一般不明顯。胸髓的前後徑平均為75～85mm，在胸9～12段可略粗，並稍向下或向下偏移，依脊髓終端平面而定。腰膨大下方，脊髓變細並形成圓錐，逐漸變小，至腰1或腰2水平形成終絲，止於骶2水平。馬尾包括腰、骶背側和腹側的神經根，在圓錐的兩側下行。高解析度CT有時可顯示脊髓圓椎和其周圍呈點狀的馬尾神經(圖7-6)。脊柱病變的CT表現(1)椎體關節疾病大多由外傷引起或與外傷有關。急性損傷時的放射學檢查是很困難或不可能的。不適當的檢查甚至會造成不可逆的神經損傷。在進行CT檢查前，要作正側位平片檢查，它對估計骨性椎管的序列和整體結構有重要價值。最主要的骨折和脫位都能顯示。如果臨床允許同時採用屈伸位平片或熒光X線攝影，則韌帶損傷亦能顯示，但許多平片常過低估計損傷程度。CT檢查是很重要的，它能夠清楚地顯示損傷的部位和程度，很好地估計神經結構損傷，已取代了大部分常需斷層的檢查。然而，CT檢查也有一些局限，如檢查時病人活動會產生偽影，重建圖像顯像欠佳等。脊椎的頸、胸、腰3個主要段的解剖和運動都是顯著不同的。損傷的類型與不同的部位有關。損傷的方式是：①屈曲性損傷；②伸展性損傷；③縱軸擠壓式損傷；④旋轉式損傷。這幾種方式可單獨發生，也可並存。1、損傷性寰枕關節脫位損傷性寰枕關節脫位不太多見，因為頸椎損傷致命者多，常失去放射學診斷機會，只有少數病例得到檢查。寰枕區的正常或病理解剖在CT圖像上是很容易顯示的。當發生脫位時，可見寰枕關節之間一透亮帶，說明脊髓受壓水腫，或蛛網膜下腔變窄或消失。2、寰樞關節脫位沒有骨折而單純出現寰樞關節脫位是少見的，因為堅強的橫韌帶在齒狀突與寰椎之間，可防止其脫位。只有橫韌帶撕裂或者齒狀突骨折才能發生兩個椎體的分離。通常是齒狀突骨折發生在橫韌帶撕裂之前。齒狀突骨折也能導致單純性半脫位，CT圖像能清楚地顯示齒狀突與寰椎椎體前弓之間的位置關係改變。橫韌帶斷裂多見於炎症患者。如扁桃體炎、咽炎常引起寰樞椎連接部感染。這種感染可能使橫韌帶變弱，並引起損傷後半脫位。一種少見的寰樞椎半脫位是「旋轉半脫位」。寰枕關節只能屈和伸，頭和頸的旋轉大多是在寰樞平面。寰樞關節最大旋轉範圍是58°，但完全的單側脫位可在旋轉45°時發生，而雙側關節脫位可在旋轉65°時發生。CT診斷寰樞椎脫位是很有用的。連續橫斷掃描可顯示寰樞旋轉程度。平面重建圖像可顯示關節突間關節序列。寰樞關節旋轉脫位的患者，多數不能顯示齒狀突與寰椎分離。肌肉痙攣也能產生類似旋轉固定，需要進行鑒別診斷。在頸部旋轉時，如果寰椎後弓和樞椎運動不協調，診斷寰樞椎脫位是可靠的。在這種旋轉異常時，如能顯示齒狀突與寰椎前弓的相互位置異常，即能證實為真性旋轉半脫位。3、脊椎發育性畸形脊柱和脊髓的發育異常，特別是脊柱的改變，往往通過傳統的放射學檢查，尤其是脊柱X線平片可顯示得一清二楚。而對於椎管內部的結構改變，尤其是脊髓的異常，常需藉助CT和磁共振(MRI)才能明確診斷。最常見的是脊膜膨出和脊髓脊膜膨出。脊膜膨出是脊髓中胚層的先天發育異常，特徵為脊膜通過脊椎缺損部位向外呈囊袋樣膨出。當脊髓、脊神經、馬尾與囊壁粘連並同時突出於椎管外時，才形成脊髓脊膜膨出。這種胚胎性缺損的基礎是中胚層及外胚層發育障礙。囊壁由蛛網膜、硬脊膜及皮膚構成，囊內充滿腦脊液及脊髓組織，常伴有中樞神經系統、骨骼系統的其他缺陷，少數可伴有脂肪瘤。脊膜膨出和脊髓脊膜膨出可見於脊柱的任何節段，以腰骶部最為常見，頸椎次之，胸椎較少。常是多個椎弓根受累。向後膨出最為多見，亦可向前和側方膨出。CT橫斷掃描可清楚顯示椎骨和膨出的脊膜。在發育不全的椎管後方可見到邊界清楚的圓形或橢圓形結構，與鞘膜囊相通，密度與腦脊液相同，周圍有一層硬脊膜包繞，後者呈一薄層高於腦脊液密度的環形影。同時還可顯示椎弓、棘突等骨發育缺陷的程度和範圍。椎管碘水造影后CT掃描，可顯示囊性膨出物與鞘膜囊交通的情況，其密度與鞘膜囊內密度一致性增高。當脊髓脊膜膨出時，在膨出的結構內可見到無強化的較低密度的類圓形異位脊髓組織。並發脂肪瘤時可在膨出部位見到低密度的脂肪組織結構。骶椎脊膜膨出可向前甚至突入盆腔並壓迫相應結構，此時應與神經纖維瘤、脂肪瘤等相鑒別。胸椎脊膜膨出可通過發育不全的椎體或擴大的神經孔向前或側方突入縱隔，因此要與縱隔實性腫塊鑒別。脊柱病變的CT表現(2)4、椎弓峽部不連和脊柱滑脫椎弓峽部不連是指椎弓的缺損部由纖維橋連接，把椎弓分成兩部。前上部包括椎弓根、橫突和上關節突，後下部包括下關節突、椎板和棘突。脊椎滑脫是由於峽部不連而引起的椎體向前移位；但也可以在椎弓根完整時發生。患者主要表現為背痛。它可分為6個主要的類型。(1)發育異常，脊柱滑脫是一種少見的上位骶椎和/或腰5椎弓根的先天異常，使低位腰椎在骶椎上向前滑移。(2)峽部脊椎滑脫分3型：A型：由於椎弓峽部缺損，多在五歲半至六歲半是出現滑脫表現，是最常見的類型，有明顯的家族史；B型：由於椎弓峽部延長，使脊椎半脫位。椎弓根延長可能是組織在修復其裂損時形成。這種畸形偶爾可在有典型椎弓根缺損癥狀的家族中發現；C型：急性或嚴重外傷使椎弓峽部斷裂所致，很少見。(3)退行性變脊柱滑脫：發病年齡較大，當關節突間關節和椎間盤嚴重退變時，可使椎間關節失去穩定而致本病。受累的椎體向前或向後半脫位，伴有馬尾神經受壓。(4)外傷性脊柱滑脫：由嚴重外傷引起椎弓破碎，但不伴有關節間部骨折。(5)病理性脊柱滑脫：如轉移瘤等。(6)醫源性脊柱滑脫：如椎板和關節面切除。過去診斷脊柱滑脫和峽部不連，主要依靠脊柱平片加普通斷層。現在CT檢查，已基本取代了斷層檢查。CT圖像既能顯示骨的異常，又能顯示合併的軟組織病變。CT檢查峽部不連和/或脊柱滑脫的主要作用：①矢狀面上估計椎管受損程度；②觀察椎間盤的病理改變；③顯示關節突的結構；④觀察椎體後、側或旋轉半脫位；⑤弓間韌帶肥厚程度；⑥評估神經根的骨或軟組織侵犯；⑦觀察連接峽部不連的纖維橋。峽部不連和脊椎滑脫CT表現：用CT橫斷和矢狀面圖像重建能顯示無癥狀的脊椎裂。橫斷像上沒有移位的椎弓根斷裂剛好位於關節突之前，表現為延伸至椎管的水平透亮線。矢狀面重建圖像上，缺損部分的透亮線將椎體和上關節突與下關節突分開。脊柱滑脫引起椎體半移位，CT橫斷掃描圖像顯示「雙管」征，這是由於脊柱滑脫使脊柱前凸加大，CT掃描使椎管扭曲。腰5骶1椎體滑脫，平卧時其椎間隙腹側向足側傾斜，CT機架不能與其平行，測量椎管直徑矢狀像是有用的。5、骶髂關節炎骶髂關節炎是由脊椎關節炎(強直性脊柱炎、Reiter綜合征、牛皮癬關節炎和腸病性脊椎關節炎)所引起的，是下腰部痛的一個重要原因。懷疑有脊椎關節炎的患者，用X線攝影確定有無骶髂關節炎是一個必要的步驟。但常規放射學(包括平片、常規斷層和核素掃描)診斷骶髂關節炎受到許多因素的限制。常規放射學檢查難以很好地顯示骶髂關節的解剖，要清楚地顯示需要採用多種方法觀察。由於腹部和盆腔內容物重疊，早期骶髂關節炎診斷困難。骶髂關節重合的韌帶和兩側滑動關節間隙能使小的骨破壞，使局限關節強直，使微小硬化病灶模糊。由於這些原因，用常規檢查建立骶髂關節炎的診斷常感困難。CT能夠對骶髂關節做高解析度的橫斷成像，因此優於常規放射學檢查。顯示骶髂關節小的骨受侵和早期關節間隙變窄，CT要比常規放射學好。CT能清楚地顯示骨破壞、骨硬化、關節間隙變窄和關節強直。但由於價格昂貴、常規放射學診斷仍是首選方法。如臨床有明顯的癥狀，而常規放射學檢查陰性，或者多次檢查難以肯定時，可以選用CT檢查。脊柱病變的CT表現(3)椎間盤病變隨著能區別椎管內各種軟組織結構的全身CT機問世，它已成為放射診斷脊椎疾病的主要工具。CT能顯示頸椎和胸椎間盤的突出。由於腰椎硬膜外脂肪豐富，故顯示效果更好，且能清楚地顯示纖維環和髓核的退變程度。(一)椎間盤突出椎間盤突出又稱椎間盤脫垂或椎間盤脫出，它是指有椎間盤髓核及部分纖維環向周圍組織突出，並壓迫相應脊髓或神經根所致的一種病理狀態。它與椎間盤的退變、損傷等因素有關。以腰椎間盤突出最為常見，頸椎次之，胸椎甚少見。椎間盤突出多見於青壯年，男性略多於女性，常由慢性損傷所致，急性外傷可使癥狀加劇，主要為神經根和脊髓的壓迫癥狀，表現為慢性腰背痛並明顯向雙下肢或一側下肢放射，可無陽性體征，有時出現椎旁及下肢肌肉痙攣甚至肌肉萎縮、活動受限、神經牽拉試驗陽性等。椎間盤膨隆時，癥狀較輕或無癥狀。X線平片檢查可見脊柱骨質增生、椎體後緣增生骨質向椎管內突出，椎體終板下方出現許莫結節以及椎間隙狹窄等徵象。1、腰椎間盤突出(1)纖維環膨隆：由於髓核充盈度減少及纖維環的彈性降低，椎間盤其邊緣超出椎體邊緣，椎間隙變窄，CT橫斷掃描見纖維環超出相鄰椎體。這些椎間盤變化是對稱的和均勻的，大多數病例的整個椎間盤邊緣都有異常。腰椎間盤膨隆通常後緣有凸起，但是有些病例後緣仍有凹陷，可能與後緣韌帶加強有關。脊柱側彎的病人椎間盤膨隆可以不對稱。許多椎間盤膨隆的病人顯示椎間盤內有氣體，即椎間盤真空現象，最常見於腰和腰骶間盤，在頸段和胸段少見。這種現象還可以見於老年人。(2)髓核突出： 髓核通過纖維環破損處突出，最常發生在後外部或者後部；因為纖維環後部比前部薄，後縱韌帶比前縱韌帶弱。腰椎間盤突出90%發生在腰4～5或腰5骶1。當髓核物質突出位於後縱韌帶之下，CT能顯示椎間盤的光滑突出灶。後外部位椎間盤突出時，由於前方硬膜外脂肪移位，故顯示不對稱的軟組織塊影。椎間盤突出通常有鞘膜囊變形或移位。但腰骶部硬膜外腔較寬，可不發生。神經根鞘移位或受壓變形亦較常見。(3)中央型椎間盤突出：除了很大病灶壓迫馬尾神經以外，一般不產生癥狀。但是有些中央型椎間盤突出可引起下腰背痛。當髓核通過或繞過後縱韌帶進入硬膜外腔時，表現為硬膜外脂肪內軟組織塊影。有些病例有髓核碎片擠出，椎間盤邊緣可表現正常。從椎間隙擠出的髓核碎片在硬膜外腔可以上下移動。如擠出的髓核碎片位於神經根鞘附近，則可以與神經根鞘囊腫或者腫脹相似，或與聯合神經根鞘相似。鞘內注射造影劑後，CT掃描很容易區別是擠出的髓核碎片還是神經根鞘。(4)突出的髓核位於椎間孔內或側旁： CT可以顯示異常的椎間盤邊緣或軟組織塊壓迫椎間孔內神經根或椎間孔側旁神經的徵象。椎間盤突出CT掃描常見到鈣化及後縱韌帶鈣化，髓核和纖維環的鈣化沒有重要的臨床意義。另外，髓核可以通過透明軟骨板進入椎體骨松質，形成許莫(Schmorl)結節，通常有硬化邊。骨轉移瘤，特別是有效放療和化療的患者亦可以有硬化邊，但它們多在椎體的中央部，而Schmorl結節多靠近椎間盤。2、胸椎間盤突出由於胸椎強直，活動度較小，其椎間盤突出較為少見。但由於胸段椎管相對較小，一旦椎間盤突出，便可引起脊髓受壓。男性發病較多，常累及胸9～12。它的硬膜外有脂肪充盈，從而使CT顯示髓核的突出效果好。如果硬膜外脂肪少，鞘內注射造影劑便能清楚顯示突出的椎間盤和脊髓的關係。突出的椎間盤常有鈣化，表現為硬膜外腫塊的密度增高。3、頸椎間盤突出大多數頸椎間盤突出發生在頸6～7和頸5～6。頸椎硬膜外腔小、脂肪少，在CT掃描上不能襯托出椎間盤的輪廓，僅表現為突出椎間盤密度比鞘膜囊稍有不同。造影劑能區別鞘膜囊、蛛網膜下腔、神經根鞘和脊髓。頸椎間盤的氣體影也可提示髓核退變。外傷後可發生急性椎間盤突出，常伴有嚴重的神經功能障礙。但CT不能區分椎管內突出的椎間盤物質和外傷後的其它軟組織。(二)椎間盤退變椎間盤退變在20歲之前就已開始，但這隻能稱為「生理老化」，而不能稱為「退行性疾病」。由於髓核逐漸減少，使充盈度降低，對壓力吸收差，致使壓力重新分配，這樣就使纖維環形成縱行或橫行裂隙，從而導致間盤突出。在CT圖像上可見到退變的椎間盤內有氣體影，以腰骶部多見。椎間盤退變及突出時往往伴有鈣化，呈弧形，斑點狀，重者整個髓核和纖維環大片鈣化。脊柱病變的CT表現(4)椎管狹窄椎管(或側隱窩)變小，引起鞘膜囊及其內容物受壓稱椎管狹窄。椎管狹窄可以合併有椎間孔狹窄。椎管變小可以是單節段脊椎，也可以多節段的，常合併有骨贅或軟組織改變。由於頸椎及腰椎的活動度大，且易發生外傷及其它病變，因而是椎管狹窄的好發部位。臨床上大多數椎管狹窄為獲得性狹窄。單純先天性狹窄可以沒有臨床癥狀。當繼發骨質增生時，椎間盤突出或韌帶肥厚才出現癥狀。大多患者在50～60歲出現癥狀，男性多於女性，最常發生於腰椎，頸椎次之，胸椎少見。少數患者腰、頸可以同時受累，病史較長，多數為數月數年，病情發展緩慢，呈漸進性，臨床癥狀與脊髓、神經根、血管受壓有關。腰椎管狹窄者，表現為腰背痛，間歇性跛行，下肢感覺、運動障礙，站立、行走或長時間固定於一個姿勢時癥狀加重，休息或改變體位後癥狀減輕或消失，臨床體征較少或無陽性體征。頸椎管狹窄主要表現為頸後、肩背部疼痛、上肢無力及放射痛，有時伴下肢無力，走路不穩，嚴重時可發生四肢癱瘓、大小便失禁等。胸椎狹窄以胸8～11為多見。起病隱襲，早期癥狀為下肢麻木、無力，隨病情加重，可出現脊髓半切或橫貫性損害的表現。要明確診斷椎管有無狹窄，首先應了解正常脊髓、椎管和黃韌帶的測量數據，表7-6、中列出了幾組數據，可供診斷時參考。表7-6正常脊髓、椎管、黃韌帶的測量值表7-6(1)  正常頸髓測量值水  平前後徑均值(mm)面積(mm2)徑)比    率(前後徑/橫C2～38850.62C4～57870.52C5～67840.52C6~77840.54C3～T17700.66表7-6(2)  正常胸腰髓測量值水平前後徑均值(mm)蛛網膜下腔前後徑(mm)T18(7～9)13(11～14)T4～107.5(6.5～9.5)12.5(8.5～17)T118.5(8～11)13.5(11.5～17)T128(8～11)15(12～18)表7-6(3)  正常蛛網膜下腔測量值水    平前後徑均值(mm)橫徑均值(mm)面  積(mm2)T12～L32020200L3～L52023220正常下限1416150表7-6(4)  正常頸椎管測量值水    平前後徑均值(mm)正常範圍(mm)C12519～25C22216～27C3～71915～25表7-6(5)  正常黃韌帶厚度(mm)部  位頸  椎胸  椎腰  椎厚  度＜15＜20＜2～4椎管狹窄可以分為以下幾類：先天性(特發性)椎管狹窄，繼發性椎管狹窄，關節突間關節疾病，側隱窩疾病，神經孔疾病，脊椎關節強直。CT平掃橫斷面上，正常頸段椎管呈三角形，胸段及上腰段呈圓形，下腰段近三角形。當椎管狹窄時其正常形態消失。如胸椎及上腰段椎體後緣骨質增生，則增生骨質向後突出椎管，使其呈三角形，硬膜外脂肪消失，硬膜囊變形。椎管碘水造影時CT掃描可見蛛網膜下腔細窄，顯影較淡，甚至不顯影，整個硬膜囊變扁，呈新月形，一般2～4個脊椎受累。CT掃描可以清楚地顯示椎管狹窄的部位，便於測量其狹窄的程度，有助於選擇治療方案。頸椎椎管小於10mm時(前後徑)，即可診斷為椎管狹窄。腰椎椎管小於115mm時即可診為椎管狹窄。椎管狹窄有時可引起側隱窩狹窄。側隱窩是脊神經進入神經孔的通路，前壁為椎體及椎間盤的側後緣，外側壁為椎弓根，後壁為上關節突，其前後徑正常大於5mm。當小於或等於2mm時，神經根受壓，即可診為側隱窩狹窄。各種原因引起的椎管狹窄，除了骨性椎管改變外，在CT圖像上還可觀察到椎管內結構的受壓、變形等。CT掃描檢查有利於發現引起椎管狹窄的各種原因。小關節突骨質增生肥大是本病的主要原因。CT圖像可見小關節突變尖、前突。先天性椎管狹窄可見椎弓發育短小，椎管前後徑短，另外見韌帶肥厚鈣化等。四、軟組織及脊柱腫瘤由於CT掃描能顯示清晰橫斷面解剖圖像，故可用於腫瘤檢查。它不僅可確定腫瘤的位置、範圍，還可看到腫瘤與鄰近神經干、大血管的解剖關係。因為CT掃描不受骨組織和內臟器官遮疊的影響，所以對脊柱、骨盆等解剖部位複雜的腫瘤早期發現有獨特作用。對脊柱腫瘤，CT可觀察骨質破壞程度、範圍及與肌肉軟組織的關係。對普通X線平片不能發現的轉移病變，雖然應用同位素骨掃描也很敏感，但CT觀察轉移病變的存在和侵襲範圍等十分有用。軟組織腫瘤CT掃描可從腫瘤密度的差異、邊緣是否完整和有無包膜等區別惡性或良性腫瘤，如脂肪瘤、血管瘤等，但並不能夠鑒別所有腫瘤。對懷疑腫瘤患者，CT掃描還可發現骨骼發育異常和不對稱，可以避免手術探查。文獻報道，用CT診斷骨樣骨瘤有特殊的優點。一般骨樣骨瘤體積小、直徑不超過1cm，常規X線片因受骨膜反應遮疊的影響，診斷有一定困難，而CT掃描可以顯示出在膨大緻密的病變區內，低密度中心有一小的緻密骨核的診斷特徵，所以可早期確診和手術治療，以便及時解除痛苦。五、脊柱骨折對脊柱骨折「CT」能較理想顯示骨折片與椎管、脊髓的關係及脊柱後側骨折累及的範圍。因為後弓骨折可能引起脊柱不穩定，所以普通X線平片不能觀察局部整體情況。臨床上應用CT掃描顯示椎體爆裂骨折效果十分滿意，能看到椎體破壞程度及骨折片穿入椎管壓迫脊髓神經的情況，這便可為手術摘除骨碎片提供重要依據。CT掃描不需要搬動和干擾病人、對某些脊柱損傷急診病人的檢查是安全、有效的一種方法。正常脊柱的MRI表現一、骨性脊柱脊柱的椎體大部分為松質骨所組成，其內有可活動的骨髓基質，其MRI信號強度與骨髓內含脂肪的多少有關。與正常椎間盤和腦脊液的信號相比，椎體在T1加權像上呈較高信號，信號高於骨皮質而低於皮下脂肪，在T2加權像上呈中等或低信號，稍高於骨皮質，在部分翻轉梯度回波上則呈低信號。正常椎體內的信號比較均一，其內的骨小梁顯示不明顯。椎體邊緣的骨皮質在T1加權圖像和T2加權圖像及部分翻轉梯度回波圖像上均呈低信號。隨著年齡的增長，骨髓內的脂肪也增多，MRI圖像上表現為在T1加權圖像上骨髓的信號增高；還可在骨髓中出現局灶區域的脂肪置換(直徑約為0.5～15cm)。椎板被突入其間的軟骨層覆蓋並且與椎間盤相互連接，通常在T1和T2加權像上呈低信號，在部分翻轉梯度回波上也呈低信號。椎板的影像可被位移偽影所遮蓋，偽影還可使其信號增寬。有時椎體內脂肪所形成的高信號也可遮蓋椎板的信號，從而造成椎體上下緣椎板信號寬度的不一致。椎體的附件包括椎弓、椎板、棘突、橫突和上下關節突等。這些附件的皮質在T1加權和T2加權及部分翻轉梯度回波像上均呈低信號，附件的松質骨在T1加權像上呈略高信號，在T2加權像上呈中等或低信號。在MRI圖像上還可清楚地顯示關節突關節的間隙。關節軟骨和關節內的液體，在T1加權像上呈低或中等信號，在T2加權像上軟骨表現為低或中等信號。液體表現為高信號。在部分翻轉梯度回波上，液體和軟骨均呈高信號。在矢狀面和冠狀面圖像上可顯示脊柱的連續解剖結構，椎體基本上呈矩形，信號比較均勻。矢狀面上椎體後緣有短的矢狀凹陷，為正常椎基動脈所致。從頸椎、胸椎直至腰骶椎，整個脊椎呈連續的線狀排列，椎體間相嵌著椎間盤，在良好的MRI圖像上常可以顯示椎間盤中央的髓核和其周圍的纖維環狀結構。在矢狀面圖像中，椎體前緣和後緣分別可見條狀的前縱韌帶和後縱韌帶，在T1、T2加權和部分翻轉梯度回波圖像上均呈低信號，一般不能與骨皮質及其它纖維組織完全加以區別。二、脊髓脊髓表現為中等信號強度，周圍為低信號強度的腦脊液、硬膜囊及包括後縱韌帶和椎體骨皮質的硬膜外結構(脂肪例外)(圖8-2)。從矢狀旁正中切面像可見椎間孔內脂肪和神經根(圖8-3)。在下胸椎和腰椎段可見由黃韌帶與硬膜外脂肪形成的高強度信號線，此線從腰3向上逐漸增寬。身體肥胖者，此白線較寬(圖8-4)。圖8-2正常頸胸段矢狀切面MRI。SE600/33、T1加權圖像。長箭頭示脊髓，中箭頭示硬膜外脂肪、粗箭頭示椎間盤和椎體。圖8-3  正常胸腰段旁正中矢狀切面。SE600/33、T1加權圖像。示神經根及椎間孔內脂肪(白色)圖8-4正常腰骶段正中矢狀切層。SE600/33、T1加權圖像。椎管腔呈黑色，箭頭指腰骶部硬膜外脂肪(白色)軸位像可見椎管內有二個圓形亮區，前者為中等信號強度的脊髓橫斷面，後者為高信號強度的硬膜外脂肪。三、椎間盤椎間盤在MRI圖像上的表現，T1加權像上呈較低信號，分不清髓核與纖維環，T2加權像上除周邊Sharpey纖維呈低信號外，均呈高信號。隨著年齡的增大、椎間盤含水量的減少，正常椎間盤在T2加權像上信號逐漸降低。在正常椎間盤的髓核、纖維環和Sharpey纖維間常可清楚地顯示其移行部。在椎間盤退行性變者，常無明顯的移行部可見。在30歲以上的病人中，大部分在T2矢狀面圖像上相當於椎間盤的中央可見到一呈水平走向的低信號，此為纖維組織所造成，屬正常表現。椎間盤最外緣的Sharpey纖維層在T1和T2加權像上表現為低信號，椎間盤的後緣以及與之相貼的後縱韌帶在信號上不能與之區別。四、正常變異和先天異常脊膜膨出和脊髓脊膜膨出：骨性脊椎的正常變異和先天異常一般用傳統的X線檢查即能解決，而對於脊膜膨出和脊髓脊膜膨出則其顯示欠佳。MRI是檢查本病的首選方法。矢狀面T1加權圖像上可清楚地顯示脊膜膨出的全貌，向後突出的囊袋狀結構其信號與腦脊液的相同。髓腔與蛛網膜下腔相通，其T1和T2弛豫時間均長，因此在T1加權像上呈低信號，而相應的脊髓組織信號較高，在T2加權像上囊內液信號增高，而其內脊髓組織信號較低，這些特點有助於脊髓和神經根的觀察。橫斷面T1加權圖像上還能提供囊腔向兩側膨出的範圍及內容物的詳細情況。囊腔一般邊界清晰，光滑平整。MRI還能同時發現其它的畸形，如脊髓空洞症、腦積水等。脊柱病變的MRI表現(1)一、脊柱關節疾病1、脊椎類風濕性關節炎類風濕性關節炎又稱萎縮性關節炎，為侵犯結締組織的一種炎症性疾病。本病多在15～20歲發病，女性明顯多於男性。脊柱類風濕性關節炎主要發生在頸椎。寰樞關節受累時呈侵蝕性改變。寰樞韌帶鬆弛時，易發生脫位與半脫位。病變的小關節，先是小關節面粗糙，關節間隙狹窄，最後關節面相互融合。MRI圖像顯示：上頸椎下關節面呈融合性骨化性關節強直，有骨萎縮和骨骼變形。頸1～2半脫位或者脫位，齒狀突皮質骨消失，骨質侵蝕，呈長T1和短T2信號。齒狀突軟組織腫塊壓迫脊髓、硬膜囊，腫塊位於齒狀突的前方或後方，呈長T1和長T2異常信號。頸2以下頸椎半脫位或移位。頸2以下頸椎旁可見軟組織腫塊。頸2以下頸椎半脫位。椎旁軟組織壓迫脊髓或硬膜囊。2、脊椎鬆弛與滑脫脊椎鬆弛與滑脫以頸椎腰椎最為多見，是椎間盤退變與失穩所致，常合併頸椎病與腰椎關節病。病程早期椎間盤變性、韌帶乏力，相應椎關節鬆弛不穩。在外力的作用下其易發生滑脫移位。MRI不僅能顯示脊椎滑脫的部位與方向，而且還可以直接顯示與硬膜囊、脊髓之間的關係。其主要表現為：椎間盤變性，間盤變薄，信號不均，有膨出與突出等；椎體向後或前移位，致硬膜囊與脊髓受壓。二、椎間盤病變青少年髓核含水份80～90%，纖維環含水份78%。隨年齡增長以及退行性變，兩者水份含量減少，其MRI信號減低。在MRI圖像上可見到多種徵象：1、直接徵象MRI可清楚地顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀以及信號強度的變化。正常髓核的後緣應不超出相應椎體的邊緣。其信號強度均勻。當椎間盤發生退變而突出時，MRI信號減低，因而能作出定性診斷(圖8-5)。根據髓核信號強度的變化，還可推測退變程度。信號強度越低，退變程度越重。2、壓迫徵象脊椎後方脂肪白線受壓中斷(圖8-6)，但並非所有病人均有此徵象。一般腰4以下的脂肪白線寬，椎間盤突出時改變明顯；腰3以上白線較窄，觀察有無受壓改變時要上下比較。3、間接徵象椎間隙變窄，椎體後緣磨角徵象有定位診斷意義。4mRI診斷椎間盤突出的限度(1)對部分腰骶角不明顯，或有移行椎者，定位較難。應結合平片分析。圖8-5腰45椎間盤突出SE600/33、示髓核信號減低，其後緣超出腰4的邊緣，脊椎後方脂肪白線受壓中斷，腰5後上緣有磨角徵象圖8-6雙節段椎間盤突出SE600/33、腰4、5後突，脂肪白線中斷，腰5骶1椎間盤前突(2)MRI難以顯示髓核小鈣化灶。(3)掃描區內任何順磁性金屬物都會干擾磁場，影響圖像質量。子宮腔內金屬節育環會干擾L5S1區的成像，應去環後檢查。5、胸椎間盤突出胸椎間盤突出比較少見，往往無外傷史，部分可見胸椎終板不規則，伴Schmorl結節。MRI是診斷胸椎間盤突出的有效手段，並可直接顯示胸髓受壓的程度。在臨床上出現明確的癥狀之前，MRI即可顯示上述異常。①矢狀面上T1和T2加權像可見胸椎間盤突出，突出物位於硬膜囊與椎骨後緣之間，它壓迫脊髓使凹陷移位。②薄層軸面T1加權像可準確地顯示突出間盤壓迫脊髓的部位、方向及程度。③疝出的椎間盤變窄，在T1加權像上信號變低，但仍呈中等信號。椎間盤突出的中央部或全部與整個椎間盤相比呈等信號或較高信號，而突出的周邊呈低信號，這就使其在T1加權像上與腦脊液難以區分。④在T2加權像上，突出或僅有髓核脫出的椎間盤清晰可辨。疝出物呈較低信號，受壓迫硬膜囊呈齒狀凹陷。在T2加權像上，突出物比在T1加權像上顯得大一些，可包括纖維環外層纖維、髓核內鈣化、椎體邊緣骨刺等。脊柱病變的MRI表現(2)6、腰椎間盤退變的MRI表現MRI兼有常規X線縱向觀察與CT橫向觀察的優點，不僅能直接顯示間盤與脊髓，還可清楚地顯示椎間盤的厚度、含水量的改變與真空變性等。根據臨床與MRI圖像，可將椎間盤病變分為腰椎間盤吸收綜合征、腰椎間盤膨出、腰椎間盤突出、髓核脫出4種類型。(1)腰椎間盤吸收綜合征：①間盤極度變薄狹窄，可達2～3mm；②椎間盤脫水征，與正常者相比，T1與T2值變短；③椎間盤變性徵象，即信號不均勻，在T2加權像上顯示斑點狀、裂紋狀低信號以及真空變；④神經孔梗阻及受壓；⑤上下椎體有骨贅或骨橋形成。(2)腰椎間盤膨出：因椎間盤髓核內水分減少，故其體積縮小，外形變扁，纖維環的韌性變低，椎間盤扁平，纖維環向周圍膨出。MRI表現：①矢狀面上間盤變薄，含水量減少，在T2加權像上信號變低或不均勻，纖維環後突未壓迫硬膜囊與脊髓，但可以觀察到靜脈迴流受阻的高信號；②軸面上間盤範圍超出相應椎體的外緣，以雙外側明顯。(3)椎間盤突出：指椎間盤髓核或部分軟骨盤穿過纖維環向椎管內突出，但纖維環尚未破裂，仍與間盤相連，此為脊髓神經根受壓的常見原因。多數因為體力勞動或扭傷而引起纖維環斷裂，致使變性的髓核向外突出。其突出點大多位於外側後縱韌帶薄弱的部分。突出物可壓迫硬膜囊、脊髓、神經根，結果造成水腫充血，引起腰腿痛及肢體活動障礙。絕大多數椎間盤突出發生在腰4～5與腰5骶1之間。MRI表現：①冠狀面上可見腰椎側彎，矢狀面上見生理性前凸消失，間盤變扁，信號不均；②間盤後突，硬膜囊與脊髓局限性受壓；③椎管內脂肪被突出的間盤截斷，硬膜外脂肪移位；④軸面上可見脊髓或神經根受壓；⑤突出的椎間盤上下可見縱行的高信號；⑥突出物與間盤在同一水平，無上下移位。(4)腰椎間盤脫出：指腰椎間盤纖維環破裂，髓核完全脫離間盤，類似一異物遊離於椎管內，可上下移位1cm，也可以鈣化。MRI表現與腰椎間盤突出相似，但還有以下特徵：①纖維環斷裂；②矢狀面上可見脫出的髓核上下移動，可達1cm；③軸面上可見脫出的髓核左右移位，壓迫硬膜囊與神經根、脊髓。三、椎管狹窄脊椎中央管狹窄可為先天性或獲得性。先天性狹窄可長期無任何臨床癥狀，僅在發生後天性狹窄時才引起注意。腰椎退行性變，骨質增生，手術後骨質增生，以及增生性關節炎是誘發臨床癥狀最常見的原因。椎管狹窄的MRI表現：由於MRI能直接做矢狀面和冠狀面成像，因此，MRI診斷椎管狹窄較CT更為簡單可靠。在矢狀面T1加權圖像上可見蛛網膜下腔變狹窄、閉塞，脊髓受壓變形。由於增厚的韌帶、骨刺與蛛網膜下腔在T1加權圖像上信號相似，均呈低信號，故有時出現假陰性。但在T2加權像上腦脊液信號明顯增高，很容易將其區分開。橫斷面掃描對於椎間盤突出的部位、程度以及韌帶肥厚的形態觀察更為滿意。椎管狹窄嚴重時，其上部的腦脊液仍有搏動，而狹窄以下部位相對穩定。在T1加權像上可見到狹窄以上部位的腦脊液信號低於狹窄以下部位的腦脊液信號。當脊髓受壓嚴重時，可出現水腫、軟化。在T2加權像上可見到髓內局限性高信號區。四、頸椎病頸椎間盤退變，椎體骨質增生及其引起的臨床癥狀綜合起來，稱為頸椎病。本病多見於男性，50歲以上，以頸4～6椎節最易受累，半數左右伴椎管相對狹窄。診斷頸椎病的三個要素為：①頸椎間盤退變，包括變性、膨出、突出、脫出；②骨質增生，包括後縱韌帶鈣化；③頸椎管相對狹窄。在MRI上根據病程，可將頸椎病分為4期：①頸椎退變期；②間盤源性期；③骨源性期；④脊髓變性期。頸椎病可分為7種類型：①頸型：見於間盤源性期的單純的椎間盤症及輕度骨質增生。②神經根型：見於間盤源性期，骨源性期。間盤有突出或脫出，或明顯骨刺增生，並壓迫側方神經根。③脊髓型：見於間盤源性期、骨源性期與脊髓變性期。椎間盤突出或脫出，後縱韌帶明顯鈣化，有骨刺，骨刺壓迫脊髓或使之壞死、囊變。④椎動脈型：主要見於骨源性期，若有骨質增生，可造成椎動脈受壓。⑤交感型：主要見於骨源性期。⑥食道型：僅見於骨源性期，乃椎體前緣骨刺過長或生長過快，使食道受壓並見炎症反應，多見於頸6水平。⑦混合型：指各期混合出現。1、頸椎退變期  ①頸椎前區骨質增生，在MRI上呈低信號。頸椎變直，生理彎曲消失。②間盤變性變薄、梯形變、含水量減少。③椎管前後徑正常，大於或等於15mm，可見靜脈迴流受阻。④椎體與椎管矢徑之比大於10∶0.75。⑤無臨床癥狀與體征。2、間盤源性期  ①多為青壯年初發者。②頸椎變直，或反向彎曲，梯形變、半脫位、骨質增生。③間盤真空變性或膨出。④間盤的T1和T2值均縮短，纖維環與髓核的界限消失。椎間盤在T1加權像上變薄，信號不清。在T2加權像上，信號降低變暗，甚至消失。⑤椎體後靜脈叢呈高信號線條狀影。3、骨源性期  常與間盤源性期、脊髓變性期並存。MRI顯示骨質增生明顯，後縱韌帶鈣化，硬膜囊、脊髓、神經根受壓。4、脊髓變性期  MRI能很好地顯示脊髓受壓的原因，如椎間盤突出、脫出等，以及骨刺、脊髓水腫、變性、囊變等。五、脊髓腫瘤T1相檢查可清楚地顯示腫瘤段脊髓呈不規則膨大。如腫瘤內有囊性變，MRI表現則為增大的脊髓內有低信號強度黑影。如有髓內脂肪瘤，則表現為增大的脊髓段內有高信號強度白影。脊髓腫瘤的定性診斷還可參考其T1、T2值的差異。腦膜瘤為等信號，神經纖維瘤及神經鞘瘤的T2時間則較長。六、脊髓空洞症矢狀面MRI像可見不移位之大脊髓或小脊髓，其內有一與脊髓長軸平行之囊腔，較長。T1加權像呈低信號強度，T2加權像呈高信號，且常伴小腦扁桃體下疝。脊髓空洞症的中央腔需與偽影區分，往往會將偽影誤為脊髓空洞症病變。較大的脊髓空洞積水症與脊髓中央管擴大不易區別。七、脊髓血管畸形T2相檢查可在白色的腦脊液及脊髓的背景上分辨出由於高速血流而呈流空效應的黑色扭曲血管影，但術前診斷還需血管造影證實。八、骨轉移瘤椎體骨轉移瘤的信號強弱取決於組織特性，即成骨性轉移瘤呈低信號；溶骨性轉移瘤在T2加權圖像上呈高信號，T1加權圖像上呈低信號。當腫瘤向外擴展時，可見軟組織腫塊。如有病理性壓縮骨折，可見椎體變形及髓質缺失。調理手法及其作用機理在醫學實踐中，手法是指醫生憑藉手的指、掌、腕、臂的勁力，靈敏感覺和千變萬化的動作技巧，對疾病作出診斷和治療的各種方法。因此，手法包括診斷手法和治療手法兩大類。現在已有人將其稱為手法醫學，它是我國勞動人民在長期的生活中與疾病鬥爭經驗的總結，是祖國醫學寶庫的重要組成部分，尤其是在中醫的推拿按摩和骨傷科中，手法有著重要地位。本講義僅就脊柱手法調衡治療作一介紹。脊柱手法調衡是治療脊椎病和脊柱相關疾病最重要的調治手段之一，也稱之為整脊療法。它是一種物理療法，也可以說是一種生物信息療法。在治療過程中，術者通過手力的技巧和手指的變化，刺激或調整患者體表的特定部位，使該部位的物質結構狀態以及體內的信息通道和能量傳遞發生變化，以實現調節平衡，完成治療的作用。根據治療作用可分為調理手法和複位手法兩大類。第一節  調理手法及其作用機理調理手法是指運用按揉、捏拿、點穴、指壓、分筋、理筋等方法，傳統醫學稱之為理筋手法。此方法對脊柱周圍組織或肢體軟組織進行刺激，使其發揮由外向內的力學和信息學效應，推動壅滯之氣血運行，調和營衛，緩急解痙，舒筋通絡等，即對機體的物質、能量和信息進行整體的調節，使其達到正常的動態平衡。脊柱調理手法的作用機理為：1.調整軟組織結構狀態手法治療可以緩解或消除肌緊張或肌痙攣，改善血液循環，消散氣滯或血瘀，增強新陳代射，以達到消炎鎮痛、恢復局部軟組織生物力學平衡的目的。2.改善有關係統的功能某一系統功能或能量代謝失調，可導致該系統出現系列病變或癥狀。通過對失調的系統功能進行調節，使其恢復正常，就能起到積極的治療作用。如肌肉痙攣性癥狀，通過手法的調理作用，使肌肉放鬆、使變形得到恢復，痙攣就可解除，血液也因此通暢，相關係統的功能也隨之改善，相關的癥狀也得到緩解和治癒。3.調整機體信息及其網路系統人體的各個臟器都有特定的生物信息，各臟腑之間及各部位肢體之間，總是通過一定的信息通道來聯繫溝通，以傳達各種生理和病理信號(在脊柱信息網路原理一章已有較詳細的闡述)。當臟器發生病變時，有關的生物信息就會發生變化，這種改變可能進一步影響到整個系統甚至全身的內環境穩定和機能平衡。不同強度、頻率的手法刺激作用於患者體表的特定部位後，將產生特定的生物信息，這些信息通過信息通道傳輸到有關臟器後，將對失常的生物信息節律加以調控，從而對病變髒器起到治療作用。例如用點按背部夾脊穴來治療相關內髒的疾病，就是利用了這種信息的調節作用。傳統醫學將其作用機制歸納為以下幾點：1.活血散瘀、消腫止痛肢體損傷後，由於不同程度血管破裂或組織液滲出，而致氣血瘀滯。手法能舒理肌肉、活血散瘀，促進血液循環，促進瘀血吸收，利於組織修復(如關節扭傷)。2.舒筋活絡、解除痙攣當急性或緩慢損傷後，人體肌肉功能將受到不同程度影響，輕則痙攣，重則功能喪失。通過手法起到放鬆肌肉筋絡效應，解除損傷所引起的反射性痙攣(如彈筋手法拉長痙攣的肌肉筋腱，以解除痙攣，達到止痛目的)。3.順理筋絡、整復錯位由於跌仆閃失外傷造成筋出槽、骨錯縫，也就是臨床上肌腱韌帶滑脫、關節半脫位、腰椎間盤突出等，通過手法，整復錯位，具有順理、整復、歸位的作用。4.松解粘連、通利關節能松解軟組織損傷粘連、通利關節。因損傷後血腫機化、組織粘連、關節活動障礙，按摩推拿使僵硬的肌筋膜恢復正常的張力，關節功能障礙者經手法使關節滑利，配合鍛煉恢復正常功能。5、通經活絡，驅風散寒肌體損傷用點穴按摩，循經取穴，能發揮鎮痛、移痛、消痛、止痛之功效。醫生在痛處按壓減輕疼謂鎮痛。在鄰近取穴「得氣」，傷處疼痛輕謂移痛。陳舊性損傷所致局部疼痛，用強刺激手法致局部疼痛消失謂消痛。對風寒所致經絡不通、氣血不和，產生肢體麻木，疼痛等癥狀，理筋手法可以溫通經絡、驅風散寒、調和氣血。第二節  複位手法及其作用機理複位手法又可稱復正手法，其主要目的是使發生微小移位或半脫位的關節或位置關係紊亂的軟組織(筋出槽)恢復正常的解剖位置。運用的方法有牽推、旋轉、推扳、頓挫、衝壓、被動屈伸等手法。複位手法的作用機理為：1.糾正解剖位置的失常恢復力平衡關係急性損傷或慢性勞損均可造成脊柱骨「錯縫、筋出槽」，進而引起一系列複雜的臨床癥狀。有關組織的這種解剖位置失常所致的疾病，大多可通過手法加以糾正，最終使骨關節複位，筋肌「歸槽」，從而使相應的疾病得到治療。2.糾正解剖位置與轉變相應系統功能的結合任何解剖位置的失常，均可造成系統內能的改變，從而出現一系列臨床癥狀。比如腰椎後關節紊亂，由於關節面對應關係失常，滑膜嵌頓，臨床上可出現「痛、僵、凝」等表現。長期肌肉痙攣，意味著大量的能量不能釋放。通過手法複位，解除嵌頓，就可使局部「鬆軟、暢通」，使蓄積的能量得以釋放，結果，相應的癥狀也就得到了緩解和消除。3.糾正解剖位置與調整信息的結合某種原因造成的位置異常可直接影響信息通道的通暢，從而出現相應的臨床表現。當脊柱區發生病變時，就會造成信息通道的阻塞或中斷(因脊柱區是機體的主幹信息網所在地)，致使信息傳遞紊亂(傳遞速度或快或慢，信號不全或錯誤等)或聯繫中斷，從而造成有關組織器官的病變。用手法糾正脊柱區軟組織或關節的位置紊亂，使信息通道及通訊聯繫恢復正常，就可使癥狀得到解除。比如頸椎位置異常導致頸椎病時，可使神經誘發電位的傳導速度減慢，從而引起臨床上一系列癥狀。通過手法矯正頸椎，可恢復正常的神經傳導速度，臨床癥狀也就隨之消失了。在具體治療時，通常是調理手法和複位手法結合運用。脊柱與內臟有著複雜的聯繫，脊柱自身靠椎間盤、椎間韌帶和周圍附著的肌肉保持動態平衡，這種平衡又直接影響和維繫著脊柱與周圍臟器間的聯繫。脊柱任何一種穩定結構、能量代謝過程或信息交換途徑失去平衡，均會導致相應癥狀的出現(這將在下篇臨床各疾病中會詳細論及)。通過各種調理和複位手法的治療，可全面恢復脊柱各種動態平衡關係，使其達到一個新水平的穩定，並使一些被破壞或阻斷了的聯繫重新恢復起來，從而達到治癒脊椎病及其相關疾病的目的。第三節  手法應用治療的原則一、時間合理根據疾病的輕重緩急，選擇恰當的時機施行手法治療，是取得良好療效的關鍵。比如有些急性的關節錯位、肌筋出槽、滑膜嵌頓等。早期進行手法治療即可起到手到病除的作用。但對一些肌腱、韌帶斷裂的出血性損傷，就不宜過早地進行手法治療，先需外用藥物或固定一段時間，待局部出血滲出停止，再施行手法治療，如此有利於組織修復及功能恢復。二、定位準確對病變的解剖部位、移位方向要正確判斷和準確定位。即其用力需做到定點、定向和定量準確。三、穩妥輕巧施行手法治療時，要輕巧靈活，力度適中。依據局部的解剖位置和特點，利用力學原理，使手法深沉、穩健、有力。切忌盲目施加暴力。四、辯證施治根據不同的疾病與體質情況，選擇手法的種類及輕重緩急等。五、手法治療的禁忌症對以下情況，慎用或禁用手法治療。1.年老體弱，高度骨質疏鬆者及妊娠期婦女慎用。2.嚴重高血壓、心臟病以及嚴重肝、腎、肺等器質性疾病者不用。3.急性傳染病患者，惡性腫瘤、骨關節結核、化膿性炎症等患者禁用。4.局部皮膚有感染病灶或其它嚴重皮膚病患者慎用。5、精神病患者以及不能很好配合合作的患者不用。6、急性脊柱損傷、脊髓壓迫症，不穩定脊柱骨折及脫位。活動關節展筋八法一、活動關節展筋八法筋傷(軟組織損傷)有關節錯縫、軟組織嵌頓以及骨折脫位後遺症所造成軟組織粘連、關節僵直、功能受限，通過活動關節的展筋八法達到誦利關節、疏通氣血。(一)牽法1、助手固定四肢近端，術者握住遠端(腕部、踝部)牽引2、要求動作要穩，力由小到大。3、適用筋傷治療前的準備，使關節鬆弛，便於進一步實施手法。(二)抖法1、在牽法的基礎上，術者從遠端將肢體上下抖動或顫抖。2、用於上肢或下肢治療前準備或結尾。(三)搖法1、雙手或單手握患肢遠端，以所傷關節為軸心，肢體作旋轉活動。2、搖時用力輕柔，在許可範圍內進行，用於四肢關節筋傷。3、用於四肢關節或頸腰部損傷。(四)背法1、醫生與病人背靠背站立，挽住患者雙肘站立背起並向前彎腰，使患者在醫生背上，雙足離地，醫生升降前後晃動以帶腰部晃動。2、要求緩慢進行，柔和施術。3、適應腰扭傷、腰椎間盤突出症、腰椎小關節紊亂等疾病。(五)推搬法推搬是使腰部伸展及旋轉的方法。1、推髖搬肩法：一手推髖固定，另一手使肩緩緩搬起使腰後伸旋轉到最大限度，推搬1～3次。2、推腰扳腿法：一手按腰，另一手抬腿直到最大限度，雙手用力１～３次。3、側卧推腰搬腱法：病人側卧，一手握足踝上小腿使屆膝，一手按腰過伸最大限度，用力推１～３次。4、要求放鬆肌肉有步驟有節奏進行。適應腰扭傷及腰椎間盤突出症、腰部伸直旋轉功能及軟組織損傷。(六)旋轉法使脊柱被動旋轉達到正骨理筋目的的一種手法，常用於頸椎、胸椎、腰椎。1、頸椎旋轉法2、腰椎旋轉法3、胸腰椎牽引旋轉法適用於頸腰扭傷、腰椎後關節錯縫、脊柱的彎等。二、鎮定八法鎮定八法是通過手法達到舒經活絡、宣通氣血、散瘀消腫、解除痙攣、止痛鎮痛目的。(一)彈筋法1、用拇、中、食指將肌肉提住進行短暫擠壓，自肌腹間滑出彈回。2、適用頸背四肢傷筋、疼處。(二)撥筋法1、用拇指指腹壓於所傷之筋上，指腹與肌束成垂直方面左右撥動如彈琴狀。2、撥筋用力均勻，由輕到重。3、用於腰背及四肢陳舊性損傷。(三)分筋法1、用拇指在所傷之筋間隙作垂直上下左右來回撥動，以及在明顯疼痛點周圍進行上下左右分離。2、用力均衡適宜，移動緩慢輕柔。3、用於筋傷後粘連、痙攣、硬結疼痛、功能受限病變。(四)抹筋法1、用拇、食、中三指壓受傷之筋，緩慢移動自上而下舒理其筋。2、壓力大小運動均衡，反覆2～6次。3、適用全身各部急慢性勞損，胸背挫傷、腦震蕩後遺症。(五)震顫法1、雙掌壓住疼痛部位，作急劇上下運動的手法為震法，頻率更快左右運動為顫法，震顫兩法常合併使用。2、按壓力要達深部，震顫均勻有節奏。3、適用於軀幹傷筋，使肌肉放鬆，解除疼痛。(六)點穴法1、用單手或雙手拇指深點受傷局部穴位，或循經病位穴。2、保持，一定壓力，常與按揉配合。3、用於勞損、陳傷。(七)壓法1、用掌或掌根、肘尖在所傷部位垂直施加壓力稱為壓法。2、壓力由輕到重逐漸增加。3、適用於軀幹、臀部、大腿肌肉豐滿部位，如腰腿痛等。(八)鎮定法1、分為指壓、掌壓鎮定及掌握鎮定。前者是在點穴、分筋、抹筋結束，不放鬆壓力靜壓片刻；後者是握住患處加壓以達緩解痙攣、鎮痛作用。2、手法要求位置適宜，穩重有力。三、舒筋八法通過手法治療作用溫經通絡、宣通氣血、剝離粘連、疏通狹窄、解除痙攣、通利關節，達到柔筋、舒筋、恢復功能之目的。(一)按摩法1、按法：用拇指、掌根、肘尖按在治療部位和穴位上，持續用力深壓，「按而留之」稱按法。2、摩法：用指腹、掌根壓於治療部位，壓力深達皮膚皮下，進行緩慢撫摩。3、按力要求由輕到重持續一定時間，摩力均勻協調，每分鐘30～100次。4、用於理筋手法開始和結束，更多用於陳飭、筋僵、筋攣、筋結、冷麻疼痛。(二)推拿法1、推法：用指腹、掌面、大小魚際作用於治療部位，按壓推動。有：A：一指樣推法(指推)B：平掌推法C：飽狀推法D：小魚際著力側推2、拿法：A：用拇、食、中指拿捏所治療肌肉、肌腱。B：拿力強度以產生酸脹感為宜，自筋一端迅速的拿到另一端。重複３～６次。C：多用於肌肉豐滿部位，頸、肩、腰、背、四肢。(三)揉擦法1、揉法：用手指、大小魚際、掌根著力於治療處，作輕柔緩慢的迴旋揉動。分指揉、魚際揉和掌揉。2、擦法：A：以指腹、手掌在患處上下左右進行直線推擦。分指擦與掌擦法(掌擦、魚際擦、側擦法)。B：局部用力不易過大，揉擦頻率60～100次。C：用於各部位傷筋，常配合酊劑、敞劑、散結止痛藥物使用。(四)捻攻法1、捻法：用拇指和食指指腹相對，置於指關節或肢體兩側，上下對稱捻動。2、散法：用單手或雙手置於傷體，自上而下快速擺動、旋轉。3、局部壓力達皮下筋膜，用力揉和，手貼緊皮膚，隨手滑動。4、適應指關節，肢動傷筋，功能受限。散法多用於肌肉豐滿部位治療結束。(五)拍叩法1、拍法：用指背或掌拍打肌肉豐滿部位。2、叩法：用指端或指掌組成對傷筋部位進行叩擊手法。3、手法要求腕手肘關節靈活輕巧，有內功彈力，自上而下，均勻移動。4、用於肢體筋傷，如胸背腰部。(六)劈打法1、劈法：用手掌指尺側交替劈砍，分為掌壁法、掌指壁法。2、打法：用雙手握拳，拳眼向上，用尺側打擊局部。3、手法要求腕肘靈活，力量均衡，劈打準確有力。4、多用於腰背及下肢。(七)滾踩法1、滾法：用小魚際尺側3、4、5掌骨，尺背側掌指關節著力所傷之筋，進行擺動。滾法要肩部放鬆、肘微屈，自然擺動，每分鐘40～100次。2、踩法：患者俯卧於帶有雙杠床上，胸部、踝部各墊薄枕，醫生手扶雙杠，雙足站在患者骨盆上，用趾足跟點穴，用跖趾關節或足跟沿兩側骶棘肌向頭部推。踩動的力量因人而異，穩重揉和。3、適用於腰椎間盤突出症，慢性腰痛。(八)捋順法1、用手指或掌指緊貼肢體皮膚由近向遠捋順。2、手法要求掌指握力深達肌肉層，運行速度均勻。3、用於四肢慢性、陳舊性損傷、痹痿症。頸椎複位手法（1）脊柱的複位手法有很多種，臨床上因專家的經驗不同而方法各異，但基本上都是在搖正法、推正法、旋轉法、扳按法和衝壓法等的基礎上進行演變，或綜合運用，以穩妥、安全，且能達到複位為準則。如果一次複位成功，就不必要再行重複。如因各種原因複位不完全或複位後易再錯位，則需隔日或每日進行1次，3～5次為一療程。脊柱複位手法一般應採用卧位式(無體重垂直壓力且肌肉易於放鬆)，少數手法也可取坐位式。現將各段脊柱的一些基本複位手法分述如下。第一節  頸椎複位手法因頸椎的結構較複雜，其活動度亦較其它部分為大，所以，對直接作用於頸椎的整復手法來說，稍有偏差就可能造成危害。這就要求在應用時一定謹慎從事，初學者最好能在有經驗的上級醫生指導下進行操作。下面簡要地介紹頸椎部的一些基本複位手法。一、搖正法1、仰頭搖正法：此法多用於枕環、環樞關節錯動者。有時在頸椎3～5的關節微小移位中也採用本法。患者多取卧位(有經驗者也可以讓患者取坐位，但一般坐位不如卧位安全和穩妥)。(1)卧位仰頭搖正法：患者仰卧、低枕，術者一手托其下頜，另一手托其枕部，將其頭上仰、側轉，緩慢搖動2～3下，囑病人放鬆頸部後，將頭轉至較大幅度，稍加有限度的頓挫力，此時多可聽到關節複位時的彈響(咯登)聲。一般先向健側，後向患側搖正為好。(2)坐位仰頭搖正法：患者坐位，身體放鬆，頭略後仰。醫生立於其側後方，一手掌托其下頜，另一手拇指與其餘四指分置其枕後兩側，以整個掌指面托扶住枕後方，此時亦可稍加一個向上牽引頭頸的作用力。接著保持這一狀態，輕柔而緩慢地左右旋轉頭頸數次，待感到患者頸肩放鬆後，突然進行一下快速、有限的地旋轉搖動，此時多可聽到關節複位時的彈響聲。應當注意，此手法直接作用於上段頸椎，甚至達到頸椎6個節段，如若旋轉搖動時的幅度超過其生理活動的範圍，將會發生危險，因此應當認真體會頸椎旋轉的範圍。在其允許的範圍內，進行一個快速、有限度的旋轉運動。另外，當棘突偏歪主要在右側方時，應當站其右側斜後方，以右手托下頜，左手扶枕，進行向右側方的旋轉運動；當向左旋時，醫生應站其左側斜後方，左右手變換，以左手托下頜進行操作。假如定位更加明確，欲直接作用於環樞椎時，則可改用下法：以棘突右偏為例，醫生站其右側斜後方，左手拇指抵住第2頸椎棘突的右側方，其餘四指置於左側枕下方，以整個掌指托扶住枕下，右手掌面托住下頜，然後向右側旋轉搖動。具體操作過程同前一手法，只是在搖動時左手拇指有一向對側推動棘突的力。2、低頭搖正法：多用於2～6頸椎的棘突偏歪或頸椎後關節的旋轉移位。(1)卧位低頭搖正法：患者側卧、平枕、低頭位(中段頸椎，前屈約20°，下段頸椎，前屈大於30°)。術者一手輕拿後頸，拇指按於錯位橫突隆起處之下方作為「定點」，另一手托其面頰部作為「動點」，以枕部作圓心，將頭轉動。當搖至最大角度時，托面頰的手稍用閃動力，「定點」的拇指同時加力按壓，使關節在動中因「定點」有壓力而複位，可重複2～5次。(2)坐位低頭搖正法：患者正坐，頸肩放鬆，頭略前屈。醫生站其身後，一手掌前置托住其下頜，另一手托住其枕後下，接著雙手協同用力，使頭頸作向左或向右的被動旋轉，轉動的速度要慢，幅度要在生理範圍之內。當感到患者頭頸放鬆，其注意力已不在頭頸時，旋即進行一個快速而有限度的、增大幅度的運動。若有錯位，且複位成功，此時多可聽到彈響聲。應當注意：此手法若用於整復右側棘突偏歪，則以右手托其下頜作向右的旋轉，反之，則以左手操作為主；其次，當快速旋轉時，一定要體會手下阻力明顯時的旋轉角度，以便在此角度上再進行一個有限度的、增大幅度的快速扳動；再者，當患者頭頸旋轉時，應使其低頭的角度始終不變，亦不可有左右的側彎現象，這樣，才會有頭頸部一致而有規律地旋轉活動，否則，對於眩暈型或脊髓型頸椎病患者可能產生危害。3、定位搖正法：此法是在低頭搖正法的基礎上演變而來，多用於2～6頸椎的棘突偏歪。其基本要求同低頭搖正法。其特別之處在於頭頸前屈、旋轉的角度和術者抵棘突處的感覺很難掌握。要恰當地把握時機，術者雙手的動作要協調一致。具體操作如下：(1)卧位定點搖正法：患者側卧位，低枕，頸前屈曲度如卧位低頭搖正法，術者一手托其頭，另手拇指「定點」於病椎關節處，將頭抬起(側屈)進行轉動搖正。(2)坐位定點搖正法：患者取座位，術者站其身後，右手拇指抵住棘突左偏的側方，而其餘四指扶住頸枕部，以便穩定頭頸，左手掌指面托扶住下頜；接著，一邊使頭頸前屈，下頜內含，一邊向左側緩慢旋轉、晃動頭頸。當旋轉至一定角度，可以感到右手拇指下有明顯地棘突移動感，保持住這一頭頸前屈的角度，然後再重新旋轉、晃動頭頸，當感覺到患者放鬆時，猛然使頸作快速、有限度的旋轉運動，同時右手拇指輕輕向對側推動棘突。此時，多有彈響聲和拇指下棘突的移動感。4、側卧搖肩法：適用於第6頸椎至第2胸椎旋轉式關節錯位。病人側卧、平枕，術者一手拇食二指置於其頸椎橫突隆起處的前後方作「定點」，另一手扶其肩部作前推後拉的搖動。「定點」處的手要配合用力，使關節在搖動中復正。此法與低頭搖正法原理及適應症相同，只是「動點」改為搖肩，使作用力易於達到頸胸交界處，可避免上位頸椎受損傷。二、推正法1、側卧推正法：適用於各頸椎前後滑脫式錯位，尤其對反張的頸軸有效。患者側卧、平枕、低頭位，術者用拇食二指挾持其向後突起的棘突兩旁作「定點」，另一手托其下頜，將其頭作前屈後仰活動。當後仰頭時，「定點」之手稍加力向前推動，使之在運動中推正。2、坐位推正法：多用於頸椎3～胸椎3的棘突偏歪，手法熟練後可達胸椎5，甚至於胸椎7的脊椎整復。下面以棘突偏左為例。患者正坐，雙手可扶膝，頸肩放鬆。醫生站其後方，左手拇指抵住偏歪棘突的左側，右手掌指面扶按在頭部右側方前半部分；接著右手緩緩地使患者頭部向前後及左右方向晃動，待晃動至一定的角度，感覺到左手拇指下有明顯阻力時，稍停頓片刻，隨即兩手相對協同用力，推動頭頸及拇指下棘突。在操作中，以左手拇指推動棘突轉向對側，以達到整復棘突偏歪之效。右手推動頭頸的作用力較小，幅度變化亦不明顯，主要起穩定頭頸的作用。整復過程中常有彈響聲和拇指下棘突的滑動感。當頸椎棘突的偏歪發生在第3至第6節段時，亦可採用下述方式。以頸棘突右偏為例，醫生以右手掌指面扶住右側頭部，左手拇指面抵在左側相對高起的橫突上，接著，其餘的操作步驟同前一手法。坐位推正法定位明確，成功率很高，亦較穩妥。初學者常感到兩手相對用力的協同動作較難掌握，即兩手間的配合很難協調，它需要一段時期反覆、謹慎地練習，方能在實際操作中施行。3、側頭推正法本法多用於下頸段(C3～C7)和上胸段(T1～T4)。以C7棘突右偏為例，患者正坐，醫者立於其後，醫者左手掌指緊貼在患者左側頭部，指尖向上，右手大拇指端頂在向右偏歪的第7頸椎棘突旁，左手掌著力緩慢將患者頭向右側按壓，做被動側屈運動，此時注意右手拇指感覺。左手掌在令患者做側屈運動時，可配合右手拇指感覺，調整其側屈的角度。當右手拇指觸頂的棘突有失穩感時，左手掌可突然加大側屈角度5°左右，同時右手拇指用力向左側頂推偏歪棘突。如此操作大多可聽到關節複位的彈響聲。該法如用於T1～T4，操作時必須讓頸椎略向後仰(背伸)，並在後仰側屈的同時，以右手拇指尋找偏歪棘突的失穩感，具體方法同上。一般T4比T3的後仰角度略大些，T3比T2的後仰角度略大些，T1後仰角度最小，但後仰角度最大不要超過其生理角度。該法要求兩手協調配合，用力較大，但不可使用暴力。三、旋轉複位法1、定點旋轉複位法：多用於頸椎三維複合旋轉偏歪者。(1)卧位成角定點旋轉複位法：患者仰卧位，頭平齊床沿。術者立於床頭，一手掌托住患者枕部，拇指輕輕定位於患椎橫突(勿需用力頂推) 。在手力牽引下，令患者自動側向轉頭至最大限度，另一手將下頜繼續向一側輕巧用力，雙手調整屈頸度數，使屈曲成角點落於患椎(指下可感到受力支點)，稍用力頓挫旋轉，即可聽到「咯噔」聲音，拇指下亦有關節滑動到位感覺，此時複位即告成功。各患椎可按同法逐一複位。其成角度數：上段(C1～2)略低頭0°～１５°；中段(C3～5)輕度屈頸15°～35°；下段(C6、7～T1)中度屈頸35°～60°。此法的要求：患者仰卧位，安靜放鬆，有安全感，能很好地配合施術者；術者動作精鍊準確，高效輕巧，符合人體生物力學要求。(2)坐位定點旋轉複位法：此法多用於1～7頸椎棘突偏歪。以C2棘突向右偏歪為例，患者正坐位，術者立其後方，左手掌緊貼右側後枕部，5指自然展開，拇指尖對著右耳方向，其餘4指對著頭頂部，5指要緊貼頭部，這時穩定頭頸的方向和角度很重要；右手掌托住左側面頰及頦部，患者頭略向後仰10°左右，並使患者頭頸向右側旋轉至最大限度。其目的是讓頸椎旋轉力點集中在C2上，此時醫者雙手同時向相反方向頓挫用力，要求雙手配合協調，同時著力，抖動的弧度不可過大，不能使用暴力。這時若聽到關節複位的彈響聲，說明手法成功。不同節段頸椎坐位定點整復，其頭頸部屈伸的角度也不同。如何掌握好屈伸的角度是該手法成功的關鍵。調整C1需後仰20°左右，C2需後仰10°左右，C3需頸前屈20°左右，C4需頸前屈40°左右，C6需頸前屈50°左右，C7需頸前屈60°左右。以上度數僅供參考。(3)端坐壓頭定點旋轉複位法：患者端坐位，以患椎棘突向右偏歪為例，首先用單拇指觸診法摸清偏歪的頸椎棘突(定點)，醫生左手拇指的橈側面頂住偏歪棘突的右側，讓病人頭頸部前屈35°，再向左側偏45°，醫生右手掌託病人左面頰及頦部。助手壓住病人右顳頂部，按複位的需要向下壓頭顱。施手法時醫生右手掌向上用力，使頭頸沿矢狀軸旋轉45°；與此同時，左手拇指向左側(或左前外方向)水平方向頂推偏歪棘突，此時可聽見一彈響聲，同時覺指下之棘突向左滑動。然後，讓病人頭顱處於中立位，順壓棘突和項韌帶，鬆動兩側頸肌，手法完畢。2、端提旋轉複位法(1)掌托下頜端提旋轉複位法：此法多用於老年人血管硬化者；棘突偏歪較小者；脊間韌帶較鬆弛者；頸曲明顯反張或後凸畸形者；頸部活動明顯受限者。患者取端坐位，頸部自然放鬆，向頸部旋轉受限制的一側主動旋至最大角度。術者一手拇指頂推高起之棘突，餘四指扶住頸部；另一手掌心托住下頦，五指握拿住下頜骨(或術者前臂掌面緊貼下頜體，手掌心抱住後枕部)。施術時抱頭之手向直上方牽提，並向受限側旋轉頭顱，與此同時，另一手拇指向頸前方輕微頂推棘突高隆處(若手法熟練，棘突偏歪病人用該法復正時，拇指可向對側水平方向頂推棘突)，此時多可聽到彈響聲，指下可感到棘突輕度滑移。操作完畢後，使患者頭頸部回到中立位，若單拇指觸診已感覺正常，則宣告手法操作成功。(2)肘托下頜旋提複位法：該法多用於中段頸椎(C3～C5)。以C3棘突右偏為例，患者坐位，頸前屈20°左右，醫者立後方，用右手肘窩部托住其下頦部，左手掌緊扶其枕部，按上面前屈角度，醫者兩手扶托患者頭部，並令其被動緩慢向右側旋轉至最大限度，然後左右手突然著力，作向上直線提拔，要求提拔的力量較大(一般需15～30kg)，但提拔時不必加大旋轉角度，也不可小於提拔前旋轉的角度。(3)定位端提旋轉複位法：多用於環樞椎半脫位和頸椎2～4棘突的偏歪。以棘突左偏為例，患者坐於低凳上，頸肩放鬆。醫生站其左後方，以右手拇指抵住棘突左偏的側方，左側臂肘部托住其下頜，手掌繞過對側耳後扶住其枕部；接著左肘臂在身體的帶動下逐漸向上用力端提，使其頭頸向上拔伸，同時將頭頸向左側方旋轉；在牽引下持續片刻，待其適應而能放鬆時，增大頭頸的旋轉角度，同時右手拇指向右側方推動棘突，推動時的作用力要靈巧、緩慢而有力，並與左肘臂的旋轉運動相協調，絕不可強力推動。此手法要求患者充分放鬆，操作時頭頸部的拔伸、旋轉動作和棘突的推動動作要協調一致，不得進行生硬的操作，如此才能使手法的整復作用奏效，使頸椎的牽引力逐漸增加，否則易造成人為的緊張狀態。定位、定點調整法：患者坐位，以左側C3觸痛為例，頸前屈約10～15，然後向左側屈10～15，醫者站於背後，左手拇指固定之觸痛點，右手掌放於患者前額部，雙手協調調整屈頸的角度，使成角落於患椎的觸痛點，右手向左下方瞬間旋轉用力，常可聽到複位聲或手下有移動感，若無響聲切不可加大角度和力度，追求響聲，以免造成醫源性損傷，術後放鬆頸肩部肌肉以緩解整脊後的不適感。在該手法的使用中，我們充分考慮到上頸椎(枕-寰-樞複合體)，下頸椎(C5－T1)，中頸椎(C2－C5)三部分的功能，解剖特點以運動的性能，因而在手法的選擇中更是充分考慮到整個頸椎的生理特點。分三種情形(以C2左側，C5右側為陽性點為例)：1、生理曲度正常者：調整C2端坐位，令患者低頭在30度左右為最佳，醫者身體略偏於左側，距患者前後距離為10cm，夾角約45度，左手拇指置於C2關節突附近，右手掌心置於前額中部或右側面頰部，瞬間右手向左手拇指施旋轉，側板之力，同時左手拇指向右手方向施對抗力，可聽見「喀嚓」清脆之聲，說明複位成功。2、生理曲度變直：C2方法同上(低於15度左右為最佳)C5方法同上，醫者轉動患者頭部向左上方旋轉15度～20度左右。3、生理曲度略反攻：C2低頭在5度左右，在行使手法前，注意患者輕輕抬頭，尋找力點後，瞬間完成複位手法，C5：左上方旋轉10度左右。(註：此手法必須要求患者雙手感覺合二為一，有一定的手力功底方可施術!)四、扳按複位法1、側向扳按法：適用於2～6頸椎側彎擺式錯位。病人取側卧位，術者立於床頭，一手拿住其後頸並以拇指按住患椎橫突後側隆起處，另手托其下頜並用前臂緊貼其面頰部，兩手合作將患者頭托起作側屈運動(先屈向健側，後患側)。當扳至最大角度時，拇指「定點」不放鬆，「動點」處的手作一扳按閃動，此時若聽到關節彈響聲，或術者拇指下觸到複位關節的彈跳感，則複位即告成功。此法亦可改用仰卧位。對第6頸椎至第2胸椎側擺式錯位者，可把「動點」改為推肩拉肩法。此法只有在側擺角度較大時才易成功。2、挎角扳按法：適用於2～4頸椎後關節滑膜嵌頓並錯位者。病人取坐位，術者立於其後，將其頭偏向健側，使其處於前屈位，充分展開患病關節，輕微按摩其下位頸部緊張之肌肉，使嵌頓之滑膜退出。揉捏頸肌，使其放鬆後，術者一手拇指「定點」於患椎關節隆起之下方，另一手扶其頭項或額部，先扳向健側前外側45°方位，後斜向外側45°方位，如此挎角扳動按壓關節面，重複3～5次即可整復。3、仰卧位關節疏理法：患者取仰卧位。醫者坐於患者頭前，雙手自患者大椎穴處並行滑拉至頸枕部，如此3遍，接著用單手提捏頸部肌肉10次左右。然後換另一隻手，多可使頸部肌肉放鬆(切忌用力過大)，此時：醫者一手握於頸枕部，用食指找出陽性點(即病理反應點)，雙手輪次查找3遍，辯清虛實，用中指定點。另一手放於下頜，囑患者頭部向定點方轉動，當力線傳導於定點處，雙手配合找准病變部位最佳交力點，隨後以枕部之手為主力，下頜之手為輔力。旋轉5～10度，達到合力點，或定點之手可觸移動之感即告手法完畢，每周3次，10次一療程。4、自體重力懸引法：患者取坐位，醫者站其後正方，雙手拇指與脊柱呈45度角放於患椎兩側，囑患者頭部稍後仰，其餘四指托於下頜，調控所需之力點，雙手同時用力，緩緩上提至患椎部出現下墜力(此處應密切觀察患者適應性)，同時雙手配合使頸部左、右微旋(應根據病人耐受情況掌握角度、力度等)，持續時間不得超過30秒，中間1分鐘左右可重複一次，然後用提捏法放鬆肩背部肌肉；雙掌根自肩峰處向脊柱方做攏筋式滑行，可連續3次，即告手法完畢，每周3次，10次為一療程。上法必須慎重應用，切忌、暴、猛。應因人、因病、因時、因症靈活掌握手法的力度、角度、速度，在治療階段應囑患者卧床休息、戒煙、戒酒，避「風、寒、濕」，避免高、硬枕以及長時間低頭工作，積極預防和治療慢性、感染性疾病。五、定向疏通正頸椎法此法是我國學者胡進江教授依據經絡學說和「太極拳」的動作要領而設計的治療各類型頸椎病的基本手法，又稱定向正骨法。即：松、矯、疏、反、推五步。是多種手法的綜合運用，其動作連貫，一氣呵成，且治療簡便、安全、有效。具體操作如下：1、松解加寬頸椎各間隙，激活經絡感傳：在測定標準頸部足太陽膀胱經絡線和各椎體棘突間隙壓力大小、病灶位置及周圍軟組織軟硬度癥狀後，患者取坐位，頸部及全身放鬆，挺胸收腹雙眼平視前方，使頸椎曲度順勢向前彎，兩肩持平，雙上肢自然伸直沿胸腹兩側稍內下垂，雙手5指輕輕伸直略分開，手掌放於大腿內上側。術者站和患者後方，雙手4指略伸直合攏，輕穩按壓在靠近患者頸部的雙肩上，雙手拇指指尖從患者第2~3胸椎兩側足太陽膀胱經絡線(棘突與橫突中央)向上用力(約5kg)均勻滑行推動，當滑行推動到第7頸椎下緣與第1胸椎上緣間隙時，術者雙手4指順勢離開肩部，較輕穩地圍繞患者頸椎兩側皮膚，食指在上，帶領其它3指略彎曲，滑動至患者雙側下頜骨下緣，形成圍繞患者頸兩側呈近似圓柱形，輕穩地將頭頸固定，在上述制定位置確定同時，即可用雙手掌和手指的聚合力量，相對柔緩地逐漸加力均勻、緩慢地順勢沿下頜兩側將頭顱向正上方托起，此時術者雙手4指朝上托顱，使患者枕後部與術者胸前部。上中央靠攏貼緊，雙上肢以肘至腕關節近端為支撐點，平穩均勻地按壓在患者幾乎整個肩上部，形成一個醫患上肢、胸部和頭頸相互圍繞緊密依貼的穩固牢靠的三角共同體(為安全有效用大力增寬椎間隙，松解周圍各軟組織奠定了基礎)。在此同時術者以雙肘遠端為支點向下均勻壓患者雙肩第七頸椎以下肢體(壓力+患者除頭頸以外的幾乎整個體重重量)。同時術者用雙手掌和手指相對柔緩地用均勻力量圍繞患者頸兩側、沿下頜兩側順勢將頭顱向上托起(此時上托下拉的力量總和約是患者自身體重的重量)，這種相互力量定向效應，迅速促使頸椎各間隙數秒內，在手法上托力和自身重量下拉力作用下，被牽引拉寬，術者雙手拇指指尖在此基礎上即刻從第7頸椎棘突與橫突之間兩側起始，沿足太陽膀胱經絡向上提、壓、按、拔而滑行，每當滑行到壓痛點、病灶區或隨機出現的異常感覺區時，可適當瞬間增強滑壓的定向力，矯正頸椎及軟組織錯位，要不停頓地連續均勻地提、壓、按、滑動至第1頸椎(寰椎)兩側的足太陽膀胱經的天柱穴或足少陽膽經的風池穴，然後緩慢減力減壓放鬆，此時雙手4指指尖略分開沿患者耳周圍上、後、下按壓滑動到枕大和枕小神經出顱區頸兩側、前中後斜角肌群，雙手拇指指尖略分開並排平穩按壓在顱頸交界後中央督脈線上，與雙手4指指尖同步地沿頸後兩側向下連續滑行至頸胸肩結合部，此時將手勢改為雙手4指緊緊平排併攏伸展，分別均勻地按壓在患者雙肩頂部及周圍，當術者雙手拇指指尖分別滑行到患者兩側肩胛骨內上角與斜方肌伸展區及其它4指指尖伸展至患者兩側鎖骨上窩區域的同時，術者雙手5指同時在患者肩上前後兩側用力抓握收縮，將患者肩胛內上角至鎖骨中部各類軟組織輕穩抓握托起後再放回原位，此時術者雙上肢較快地外旋轉將手勢，變換成拇指指尖在患者肩前，按壓在肩關節前中點上，其它4指指尖按壓在肩關節後中點上，用力抓提雙肩幾乎整個肩關節中線以上的軟組織。然後術者雙上肢同樣較快地內旋轉，形成拇指指尖在後按壓在患者三角肌遠端後緣，其它4指指尖水平按壓在三角肌遠端前緣(肱骨中間)，用手抓握該處相連的三角肌、肱二頭肌、三頭肌等軟組織，將其松解疏暢。然後術者再同樣地將雙上肢外旋轉，形成拇指指尖在前按握在患者肘關節中點前曲池穴位上期它4指指尖按握在肘關節相對應的後區，幾乎將雙側整個肘關節外後區用手指包裹住，用力抓握該處的多類軟組織，將其松解疏暢。這種自頸至肘連續不斷地一正一反一上一下旋轉定向手法，確似「螺旋形」上下左右翻滾式活動，是一氣呵成的，時間約5～8秒，這樣就可從不同方向形成多個角度的效應，去松解消除因頸椎不穩牽拉刺激導致的頸、肩及上肢各軟組織的痙攣不暢病理反效應。2、矯正頸椎後凸，回縮椎間盤突出的體積：在完成上述治療後，頸椎各間隙相對增寬，椎間盤突出等症相對獲得整復和改善，各頸椎兩側、中間及周圍軟組織也相應得到松解，為有效矯正頸椎後凸和繼續回縮椎間盤突出的體積創造了條件。此時患者繼續取坐位，頸部及全身放鬆，自然挺胸收腹平視前方，雙手掌放於大腿內上方。術者站在患者胸前方，雙手拇指指尖輕輕在患者雙眉中間印堂穴位交替上下按摩3～5次後，同時分別分離沿左右眉上區輕輕推滑至太陽穴平穩按壓，將頭顱固定(左手拇指尖固定患者右太陽穴、右手拇指尖則固定左側太陽穴)，防止其搖動，同時雙手4指尖並緊排列，平穩地按壓在患者第1胸椎以上和各下頸椎棘突兩側約0.5mm處，手指尖將頸後斜方肌和後斜角肌等軟組織盡量分開，使雙手4指尖盡量靠近下頸椎棘突與橫突之間上下併攏排列整齊，當上述準備工作完成後，術後即可均勻地將雙上肢肘以上攏靠，貼紅自身胸兩側使雙上肢形成自我固定穩定的姿式，雙手拇指尖在固定患者兩側太陽穴防止頭頸搖動同時，用力向上提升頭顱(提力約2.5kg似頭顱的重量)，以減輕或消除頭顱對頸椎的壓力，在此同時其它併攏的4指指尖，沿第7頸椎棘突兩側下緣和第1胸椎棘突上緣兩側相對柔緩地、逐漸用力均勻地順勢把頸椎後以上各組織向上托起，此時頸椎各間隙在手法上提力和自身重力下拉力作用下被牽引拉寬放鬆，雙手4指尖即刻從第7頸椎棘突至橫突中央下緣起始，沿足太陽膀胱經向上提升壓按滑動，當滑動到頸椎後凸處或壓痛點及異常感覺區域時，可適當增強雙手4指指尖棘突兩側的滑壓推行的定向力，這種定向力是隨著4指指尖先後滑壓按行經過頸椎病灶區、不停頓地連續不斷地均勻地至第1頸椎(寰椎)兩側足太陽膀胱經的天柱穴或足少陽膽經的風池穴位處，然後緩慢減壓放鬆，手指離開患者頭頸部。整個手法定向消除頸椎曲度變直後凸的治療過程多在5～10秒內完成，尤其是「托顱提頸、舒骨理筋、矯正曲度、固定穩定」整個手法是一氣呵成，操作者沒有絲毫的喘息時間。在動態中適力將頸椎中段和椎間盤突出部位間隙向食道方向推進，在滑行推進中，頸椎曲度就會向頸前彎曲，椎體間隙相應朝向食道方向，就會增寬，同時手指推滑產生的衝擊波推動作用，椎體間隙增寬產生的回吸力作用，就會促使突出的髓核向椎體間隙回縮，減輕或消除神經受壓而使疼痛等癥狀緩解。病情較重者(每日癥狀發作1次以上)，每3天治療1次(中間休息一天)，病情較輕者(每數日發作1次)，每5天(中間休息3天)治療1次，每21天為一療程，每次治療後讓患者間隔休息1～3天，主要是讓頸椎和周圍軟組織在重新組合理順條件下，有一定的體整康復時間，以防日後複發。術者在整個診治過程中，要根據不同的對象和病情，注意手法輕重適度，緩和有力，以柔代剛，特別是在患者頭頸減力下落將要完成時，術者手指要全部協調配合一致，平穩柔和地固定其頭顱落放到本體生理曲度或接近生理曲度位置。此法是療效提高的重點操作。操作時忌用暴力推拉扭旋頭顱，以防脊髓撞傷而休克。3、疏筋護椎，調解頸部韌帶的不協：在完成上述2項治療後，患者各頸椎相鄰間隙及排列曲度獲得改善，但周圍較重要的數條韌帶還處於不協和的狀態需要調解。此時，囑患者繼續取坐位，頸部及全身自然放鬆，挺胸收腹、雙眼平視、雙手掌放大腿內上方，術者站立在患者背後方，左手掌面朝向患者右頸側，拇指尖朝下，自患者頭頸交界第1頸椎右側約0.5mm處是足太陽膀胱經天柱穴處，直線向下沿膀胱經推滑達同側右肩胛骨內上角時，4指伸直排列靠攏旋轉過來，食指在上，貼敷圍繞在患者幾乎整個左側頸部將其固定，此時拇指尖離開右肩胛骨內上角，向上撓起位於頸後左上側，囑患者頭頸同時水平向左側旋轉60~80°。此時患者右側頸部胸鎖乳突肌、前、中、後斜角肌等數條肌肉韌帶都清楚地顯示暴露出來，術者除拇指外，其它4指略分開，指尖呈抓物狀向掌側彎，4指尖分別按壓在患者右側頸上各條肌肉韌帶上，當感覺到所觸及到的肌肉韌帶硬度時，擇選1條最韁硬的肌肉韌帶，其它3指尖迅速向觸及到最硬肌肉韌帶的指尖靠攏，幫助其1個指尖均勻地沿肌肉韌帶引走路線向下推壓滑動至胸交界較深部緩慢離開，患者頭頸又恢復到正常角度，眼視前方。然後用同樣的手法不同的方向，調解患者左側頸部的最韁硬的1條肌肉韌帶。臨床數千名病例顯示，只要把頸椎周圍最韁硬的1條肌肉韌帶調解到正常形態和力度，其它韌帶一般都能隨之獲得影響而自行調解，這種抓其一點一線一條而帶動周圍全局的調解效應，是非常有效的簡單治療方法，不需去進行全頸肌肉韌帶進行調解而推拿按摩，以免造成不必要的醫源性(過度治療)損傷。有趣的病例顯示，如伴有。「落枕」癥狀，醒後突然頸痛不能左右轉頭頸和低頭仰頭受限患者，多數只要及時接受該方法1次治療，韁硬的肌肉韌帶就可能獲得調解而癥狀隨之消失而痊癒。4、反手增強作用力，激活足太陽膀胱經顯性感傳：在完成上述3項治療後，患者頸椎及周圍軟組織功能相應狀得改善，但頸椎病程較長(半年以上)或急性病重患者常會不同程度地影響到整個脊椎周圍的穩定性，即所謂的「上樑不正下樑歪」，的傳統俗語說法，更重要的是較重的頸椎病會引起五臟六腑及全身器官的不同病狀反應，如臨床上常見的頸性眩暈、頸性頭痛、頸性血壓升高、下降和頸性心率及胃腸道、生殖系統癥狀。因此要綜合(中兩醫)治療頸椎病，力爭根治避免反覆發作。常用的簡單方法如下：囑患者繼續坐位，挺胸收腹平視前方，雙手掌指放在大腿內上方。術者站立在患者背後，雙手拇指尖按壓在患者相對應的兩側肩胛骨內上角，雙手4指分別按壓在鎖骨中間後上方肩膀部，上下按摩3~5次後，雙手4指尖併攏靠齊形成直線，呈半空式握拳狀態，儘力使用雙肩、肘、腕關節的外旋力量使雙手掌心朝外前，使雙手4指尖呈垂直線勢，分別按壓往患者雙肩胛骨內上角內上方的胸椎頂端棘突兩側足太陽膀胱經絡線上，同時雙手拇指迅速離開雙側肩胛骨內上角，轉移到上胸兩側，按壓在斜方肌上，起穩定和協同4指尖按壓經絡線的作用。此時術者雙腳尖蹬地將全身托起，前胸儘力靠近患者後胸背部，分別綜合利用雙上肢、胸部、腰腹部的力量，推動雙手4指尖沿著整個胸、腰、骶椎兩側的足太陽膀胱經絡線連續不斷地均勻平穩地按壓滑行至雙大腿外側。5、推力增強刺激，激活督脈反彈性感傳：在完成激活足太陽膀胱經後術者轉向患者背後左側，右手伸指掌心朝向患者胸椎上端中央，儘力使用拇指內至掌心的大魚際肌高峰點按壓在督脈經絡線上，左手掌貼敷按壓抓住患者左肩關節上將其肢體固定，此時開始連續不斷地均勻平穩地沿胸、腰、骶椎中央的督脈線按壓滑動推行至尾椎部。在右手中指尖達肛門後緣長強穴位時，以指尖代針向內上鉤起，刺激督脈向上反彈感傳，此時患者常有提肛縮腎的自然動感。推行過程中，囑患者同時做挺胸、收腹似「伸懶腰」姿式完成，整個操作過程(激活督脈感傳)約3秒。經近萬例患者治療觀察，約95%患者在手指按壓推滑脊柱兩側1～3分鐘內，出現明顯的兩條或數條紅線(皮膚血管充血帶)，沿足太陽膀胱經絡線伸深(手指尖推行區)，有趣的是這條沿經絡線行走的充血線狀帶的形成，在患者收縮拉緊胸腰後的肌肉時推行顯示最明顯，充分放鬆後則淺淡，這條沿經絡線推行導致的充血紅線，無論是明顯的，還是淺淡的，一般都會在5分鐘左右自然消退，與日常刮砂和撞碰皮膚形成的充血帶需數天才能消退的過程有很大區別。另外多數患者反映，在激發經絡線時，所刺激的區域肌肉稍緊張些效果好，完全放鬆時則效果差。根據這些現象，近5年來，我們在手法定向正骨激活經絡感傳線過程中，盡量使患者機體其它部位放鬆，刺激經絡線的地方則適當收緊，就象音樂界拉二胡、彈鋼琴一樣，使各條琴弦有松有緊地發出不同音調，協奏出悅耳的音調。結果這樣的治療方法，使療效提高了。初步分析，經絡線可能在適度鬆緊的條件下，傳導功能和調節機體效應會提高，是否這樣?尚需進一步探索。中國科學院生物物理研究所經絡研究專家祝總驤教授，80年代初就發現經絡線有高亢震聲產生。第二節  胸椎部複位手法胸椎在解剖結構上較為穩定，活動度很小，這就給我們的脊椎複位帶來了困難。在複位手法操作中，要熟練掌握技巧，把握好整復的時機。因胸椎後關節呈冠狀面，胸肋關節和肋橫突關節與胸椎後關節相聯結，胸椎椎間盤前後等高，且較薄，加上胸廓的保護作用，故胸椎不易作旋轉動作。胸椎棘突細長並向下方呈疊瓦狀，故在定位時棘突與椎骨約差一個節段。手法複位施治時應注意這些生理特點。在複位操作前，需要在複位的棘突處施行一定時間的揉、按和滾等放鬆手法，放鬆局部的肌肉組織，為複位作準備。在頸胸交界處及上、中胸椎段者，多選用坐位推正法或卧位衝壓法，在中、下位者，多選用旋轉復正法或定位搖正法。當然，具體情況具體分析，可根據個人習慣採用不同的手法。下面我們介紹胸椎段複位的一些常用基本手法。一、推正法1、坐位推正法：適用於第１～４胸椎，有時可達5～7胸椎。手法操作同頸椎整復法中的坐位推正法，只是在應用中，患者的頭頸有輕微的後仰，以便使力可以直達胸椎，且拇指推動棘突的力度亦較大。2、坐位後伸推頂法：適用於單純凸出者。病人正坐位，醫生坐於病人後方，摸准後凸棘突後，以右(左)手掌心窩頂住後凸棘突，囑病人盡量後伸，使上身重量盡量落在醫生手掌上。左(右)手從病人胸前伸過，握拿其前臂，借病人後伸之力，向後上方提拔，待病人後伸到最大限度，右(左)手掌朝關節突關節方向推頂棘突，此時若有一彈響聲，則示複位成功。3、卧位掌指推正法：適用於任何一個胸椎的錯位。以棘突偏右為例，患者俯卧，胸下墊一薄枕，薄枕應置於將要整復的部位。醫生站其右側方，左手拇指或中指面平放於棘突偏歪的右側約0.5寸，右手掌跟部按壓於拇指或中指上，並向棘突旁推動拇指或中指。待推動至極限時，稍侯片刻，接著雙手同時用力向左側快速推動棘突。此刻多有指下棘突的滑動感或彈響聲。此手法亦可變通為：以左手或右手掌跟部，或是以肘尖部抵壓住棘突右側旁，向對側推按，以便整復錯動部位。應當注意：在具體應用中，可待患者咳嗽或深呼氣至一定程度後，施之最佳。另外，推動棘突前，應首先有一個向下的按壓力，以便穩定推動棘突的力量，而且推動時要快、猛、短，即用力要猛、速度要快、幅度要小。否則，會產生指下或肘下的滑動感，甚至擦傷皮膚或皮下組織。4、卧位扳肩推正法：多用於胸椎3～9的錯位。患者俯卧或卧於高枕上，上肢平放於身體兩側。醫生站立於棘突偏歪的一側，以一手掌跟部抵壓住棘突偏歪側的旁邊，固定不動，另一手扳拉住對側肩部，向偏歪側的斜上方拉起肩部。待扳拉肩至掌跟下棘突處有明顯阻力時，即扳拉肩的力度已傳導至此處時，停止用力。接著囑患者肩背放鬆或緩慢深呼吸，當感到患者能夠鬆弛時，兩手協同用力，一手用力扳拉肩部，另一手掌跟向對側快速推動棘突。此法以把握患者放鬆狀態的時機為最重要。此法亦可變換為：醫生仍站立在患者棘突偏歪的一側，一手掌跟抵壓住棘突偏歪側，另一手扳拉住同一側的肩部，或者是醫生站於對側，一手扳拉偏歪側的肩部，另一手掌跟抵住棘突偏歪側。其餘手法同前。5、端提膝頂推復正法：以患者T5向左偏歪為例，患者取坐位，雙上肢外展上舉、屈肘、五指交叉環抱於後頸部；醫生立其後，雙手從患者腋下向前穿出，屈肘，掌心向上握其前臂，並用膝關節髕骨頂在患椎上。隨患者吸氣，順勢向上端提，至呼氣最深時，再稍施向後牽拉之力，同時術者膝部稍稍向前上方使頂椎之力。此時若聽到彈響聲，複位即告成功。二、衝壓法1、俯卧衝壓法：適用於頸胸椎交界處前後滑脫式和左右旋轉式錯位。也常用於胸椎錯位。本手法缺乏準確的「定點」力，有一定的盲目性和危險性，衝壓時注意力點應儘可能準確地落於隆起的棘突上，以免造成新的損害。可以分以下三種方法：(1)俯卧下壓衝擊法：以頸7棘突偏右，胸1棘突偏左為例。病人俯卧於軟枕上，雙手自然分放於床兩側，頭面轉向右側(若錯位椎體棘突偏左時，頭面俯卧向左側)。術者立於床頭，左掌根部按於頸7棘突右方，右手掌根部於1～3胸椎棘突上左方，令病人呼吸。當其呼氣約1/2時，雙手同時用一衝擊壓力下按，由於病人頭姿及術者左右手作用力有旋轉推壓作用，故能使後突且旋轉錯位的關節複位。(2)俯卧雙向衝壓法：患者俯卧於一高低適中的枕上，腰背成輕微的駝背狀，醫生站立其側方，兩臂交叉，掌根分置於胸椎前凹棘突上、下鄰近的棘突上，囑患者咳嗽，與此同時，醫生兩手掌跟分別作向頸、向腰方向按壓，然後同時向下壓，即雙手相向，上下快速推動，可反覆操作1～3次。對於有多個棘突左右偏歪者，操作時，醫生站側方，兩手掌根分置於棘突偏左和偏右處，然後兩手掌根部同時用力，沉穩地向對側推動棘突，可反覆操作2～4次。(3)俯卧單向衝壓法：適用於單椎後凸滑脫式錯位和側彎側擺式錯位。患者俯卧，胸前平卧於薄枕上，術者單手或雙手重疊，掌根置於後棘突上(如向右側擺者，術者站於患者右側，雙手用力方向偏左前方)，囑其作深呼吸。呼氣時，術者用有限度的衝壓力，重複2～4次。2、仰卧抱胸曲屈衝壓法：患者取仰卧位，醫者立於患者右側，令患者雙手交叉用力緊抱對側肩部，頸椎儘力向前屈曲，並使胸廓也盡量前屈，充分暴露胸椎；術者左手前臂穿過患者頸部，用肘窩夾持患者頸部後側，並將患者胸段抱起，讓患椎離床面約拳高，左手握空拳從患者左側插入患椎下一節胸椎下，如胸椎棘突向左偏歪，空拳就移向左側，如胸椎棘突向右偏歪，空拳就移向右側，拳心向上，術者用右臂的前部緊貼於患者兩交叉的手臂上，並以身體的重量向下，同時合併向上(向患者頭部方向)用力推壓，使之產生桿杠力，當力傳導至右手空拳處時，可聽到右手上方胸椎關節複位的彈響聲。3、雙掌對應旋壓法：以T6棘突右偏歪為例，患者俯卧位，醫者立左右側均可。以左側為例，術者右手掌根按壓右側患椎上，指尖指向患者頭部方向，術者左手呈相反方向，對應地按在患椎對側同節段胸椎旁，指尖指向患者腳部方向，令患者做深呼吸。待患者呼氣將盡時，雙手掌同時作對應旋轉頓挫之力(即右手掌向下壓的同時有一個向頭部方向推旋之力，而左手掌在向下壓時有一個向腳部方向的推旋之力)，可聽到小關節彈響聲。4、俯卧旋轉分壓法：適用於胸椎左右旋轉式錯位。以T6棘突偏左，T7棘突偏右為例，囑患者背部放鬆，術者立其右側，右掌根置於T7棘突右旁，左手掌根置於T6棘突左旁，配合呼吸，當其呼氣時，術者雙手用適度的衝壓力。由於雙手用力方向不同，使T6、T7受到旋轉力而複位。術者緊接著轉體，將左手定點下移於T7棘突右旁，右手移至T8棘突左旁，重複上述複位動作。如此將各椎間調整達到全部複位為止。三、旋轉複位法適用於棘突偏歪者。以棘突右偏為例，患者取坐位，助手在患者前面，雙腿夾住患者左腿，且雙手向下壓住患者的左大腿，使其穩定不動。醫生正坐病人之後，右手從病人胸前向左伸，抓握病人左肩上方，右肘部卡住病人右肩部。左手拇指扣住偏向右側之棘突。按需要囑病人作前屈、右側彎及旋轉動作，待脊柱旋轉力傳到拇指時，左手拇指協同用力，把棘突向左上方頂，立即可感到指下椎體輕微錯動，且常伴有彈響聲，此響聲示複位。四、胸椎定位搖正法同下述腰椎定位搖正法。多用於第8～12胸椎，有時亦用於胸椎5～7的棘突偏歪。在操作中，可以變換為：醫生一手拇指抵壓住棘突偏歪旁，另一手自患者胸前方穿過，扳拉住對側的肩部，其餘過程同腰椎定位搖正法。另外，要求患者的頸肩部盡量放鬆，頭頸前屈。在操作中，患者腰背部前屈的角度不要太大，應以旋轉為主。五、捶正法1、俯卧定向捶正法：此法比衝壓法安全、柔和，適用於體質虛弱的老人和兒童。患者俯卧，肩背放鬆，術者右手握拳，左手食指或中指置於偏歪的棘突旁，用拳捶於食指而震動其錯位棘突。亦可用器械(或用一特製指形小棒)代替手法捶正，以配合背部拍打法進行。脊椎失穩較重者，應配合練保健功，如此能鞏固療效。2、牽引推按捶正法：適用於混合式錯位者。完成第一步放鬆手法後，囑患者雙手抓住單杠或橫木(無此裝置者可在門框上或由助手將患者背起)，使身體懸吊起來呈自然牽引狀，術者用掌按壓推動錯位胸椎和肋骨隆起處，或以拳捶正之。術畢，將患者緩慢放下。不能讓患者自行跳下，以免發生新的創傷。其他複位法可參閱腰椎及頸椎複位法。例如搖腿揉腰(胸)法、坐位旋轉複位法、提肩側擺推正法等。六、調胸椎紊亂「十法」1.定位擠合法患者取俯卧位，雙上肢置於身體兩側，術者站於患者頭端，以T4椎為例，術後右手掌根按壓壓痛點，左手放置對側，平行位置，雙手指順勢十字交叉，緩緩向脊柱中心斜向45度夾角擠合用力，當感到在有阻抗之力時，瞬間雙手發合力，力至交叉合力點時，常聽到有彈響聲，手法告畢，痛點消失。要求：雙手同時用力，控制施力方向與角度，此法可對胸椎區段性側彎進行調治。2.定點旋壓法患者取俯卧位，雙上肢置於身體兩側，術者站於治療床一側，以T6為側，術者屈肘一手掌心置於病灶點之上，另一手與其十字重疊，以掌心為軸心逐漸施力時，順勢施壓，內旋或外旋，同時讓患者最大限度呼氣，常可聽到清脆的彈響聲，手法結束。要求：此法，術者操作時旋壓之力需與患者呼氣至深時同時進行，切忌吸氣時施力。3.推板整復法患者取仰卧位，患者上肢屈肘內收，對側下肢內收，屈膝屈髖，術者站立於一側，一手推託肩部，另一手則壓按屈膝處，雙手相反方向推壓、扳動，隨即可聽到小關節歸位的彈響聲，手法告畢。要求：術者操作此法時，應先相反方向對推託肩部與屈膝處進行收合，當心中掌握其活動最大範圍時發閃力完成。4.頂牽、推拉法患者取坐位，雙上肢上舉，環抱，十指交叉，手背緊貼頸椎後側，術者站立於其後側，一側下肥屈髖屈膝，以膝關節(脛骨小關節凸起部)頂推胸椎病灶棘突處，雙手放置於肩關節部，也可雙手從腋穿過，至肩關節前部，掌心向內側，膝關節部施頂推之力，雙上肢施牽拉之力，相互交結，即可聞及，小關節複位彈響聲，手法告畢。要求：施術時患者雙上肢盡量外展，術者雙手牽拉之力應保持平衡協調，膝關節頂推病灶部，應準確。5.端牽壓頸法患者取站立位，雙上肢屈肘上舉，十指交叉抱於頸後，兩肢分開，同肩等寬，術者站立於患者之後。雙手由患者腋下穿出向前，雙手置於患者頸部後端，十指交叉，置於患者手之上，令患者呼氣呈深時術者肘部向上順勢，施端牽之力，同時術者交叉之手向前下壓頸，隨即可聞及複位聲響，手法成功。要求：此法運用時，如一次整復不成功，可反覆操作數次直至成功，切忌用力過猛使患者產生畏懼心理。6.旋轉引拉法患者取仰卧位，於治療床上，雙上肢放於身體兩端，自然放鬆，雙下肢屈膝、屈髖、兩足心相貼，助手雙手按壓於雙膝內側，進行固定。術者立於頂端，雙手下穿於腋下，扣放於胸前，左右旋轉脊柱(掌握其活動範圍，做到心中有數)，當旋轉角度至病位時，可感到產生阻抗力之感，同時向上行引牽之力，也可聞及彈響聲，示手法成功。要求：需產生均抗力時旋術，不要盲目追求聲響而用力過猛，導致患者重複損傷。7.雙指按壓法患者俯卧位，術者立於頭端，雙手呈握拳狀，食指屈曲，使第二指間形成平面，置於胸椎棘突兩端，病灶之上，令患者做深呼吸數次，並隨呼吸節律調整用力輕重，在呼氣最大限度時雙手作用力，用於食指第二指骨平面之上，旋以突發寸力，向下垂直按壓，可聽到小關節複位的彈響聲，且可感到手下有滑動之感，示手法成功。要求：雙指緊貼棘兩側均勻施力，稍有旋轉下壓，手法較易成功。8.拇指掌根對壓法患者取俯卧位，術者站於一側，以T8為例，術者一手掌根(小魚際根部)，另一手拇指放於對側，棘突稍上或稍下端，餘四指呈扇形，緊貼於皮膚，雙手同時緩慢向對側，斜向60度夾角用力呈最大限度時，稍加交錯用力，即時可出現彈響複位之聲，手下有明顯滑動之感，隨即壓痛點消失，手法完畢。要求：此法用力時的角度最為關鍵，稍旋寸力，即可成功。9.拉肘推肩法患者取坐位(1)雙手於胸前屈肘，分別交叉抱肩，頭頂前屈，含胸拔背，術者站立其後，一手掌抓握患者一側肘部，另一手掌根推其同側肩胛部(定線、定點、定力)，交錯均衡施力，同時進行，此時可聽到多個彈響聲，手法告畢。(2)令患者頭頂後仰，肩背後仰伸，重心位於病位之時，稍加旋轉寸力，手法即可完成。註：專用複位凳固定下肢，如無複位凳可由助手固定患者下肢施術(另側同用此法)。要求：術者拉肘之手要輕巧，另一手推同側肩胛部，要與拉肘之手同步反覆進行，最終以定線、定點、定力(隨施力的時間快慢而定)。10.壓胸、提腿、扳推法患者取俯卧位，兩手置於身體兩側，放於床上，術者站於患側，令患者對側下肢屈膝屈髖，一手抓握其膝部向內側30～45度呈上提位，另一手掌根部，推按其患椎之棘突，施以拉提(下肢)壓推病灶，相反方向之力，逐漸發力交會於患部，瞬間發力，如聞彈響聲，即告手法成功。要求：此法術者提拉下肢的方向，力度要與另一手推壓之力的力線要在同一條直線上，瞬間發寸力扳轉，此法一次若未成功，可反覆操作數次，直至複位(另側同上法)。註：該套脊診整脊技術，是以診療、調整脊柱的微小關節移位為主要治療目的的特色治療手法，根據病情需要，在生物力學原理指導下，以「四兩撥千金」的輕巧之力糾正筋骨病理位置，恢復脊柱的內外平衡，使錯位的小關節複位，重建脊柱新的力學平衡，以上整脊「十法」具有準確輕巧安全，無痛、應變能力強的特點，所以要求施術者在同一患者，同一疾病在不同的治療階段，應根據病灶點的部位、程度、方向、病情輕重、緩急、患者的體質、年齡、性別、因人、因病、因症。隨症選法、法症相應，正如《醫宗金鑒正骨心法要旨》中所講：「一旦臨證，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出，法之所施，患者不知其苦。」方可事半功倍。同時應嚴格篩選整脊技術的適應症和禁忌症，切忌暴力施術，在治療中真正體現出手法的技巧性和藝術性方為大法也。七、特色「整胸椎兩法」整胸椎一法：醫者先用手掌小魚際肌或大魚際肌，進行揉中有剝的輕手法，松解背部的肌肉及硬結痛區，再用手掌分推法，從上至下，從中間向兩側，對背部進行整體分推，「整胸椎一法」以胸8棘突偏左、胸9棘突偏右為例，患者俯卧於治療床上，頭面轉向左側，雙上肢自然放於治療床兩側，醫生站於患者右側，右手小魚際肌部按於胸8棘突左側，左手小魚際肌部按於胸9棘突右側，此時令患者做深呼吸，當其呼氣時，雙手同時用相反方向的一種旋轉衝擊壓力下按，同時聽到「咯咯」響聲，或掌下有錯動感時，證明患椎小關節已被整復，病人自感疼痛減輕。因醫者兩手作用力方向不同，對錯位的小關節有推正作用。此手法切忌勿用暴力，手必須定點準確地按於偏歪棘突上，以避免造成其它損傷。「整胸椎二法」特色治療：患者端坐於治療椅上，雙肩部放鬆，頭部保持正中，醫者站於患者身後正中，令患者雙手交叉，抱於後枕部，雙肘關節保持在180度的水平線上且頭稍向後仰10度～15度，醫者雙手繞過患者腋下，向上捂住患者交叉的雙手，醫者前臂部緊貼患者上臂，醫者肘關節卡住患者腋窩，醫者前胸抵住施術部位，在以上四個力點的相互照應下，囑患者做深呼吸運動(目的使患者放鬆)，醫者身體緩緩上提，當聽到「咯咯」聲響，手法完成，但不能以聲中央委員作為手法成功。第三節  腰椎部複位手法腰椎的生理解剖及病理特點決定了腰部複位手法的特點和多樣性。腰椎椎體粗大，腰椎椎間只有一對後關節，其關節面呈矢狀面，有利於負重及作前屈後伸、左右旋轉動作，但不利於側屈運動。腰椎在胸廓和骨盆之間，是人體活動的中點，且腰椎負重大，活動頻繁，故腰部易發生慢性勞損。尤以在側屈姿勢下用力不當時，極易發生小關節錯位而出現急性腰扭傷癥狀。嚴重損傷者還可導致椎間盤纖維環破裂合併髓核突出。針對這些好發病症，腰部常用的複位手法有如下幾種：一、搖正法1、定位搖正法：以棘突偏右為例，患者騎坐一長凳上，腰背鬆弛。醫生半蹲或坐其後方，左手拇指抵壓住偏右的棘突旁，右手自患者右腋下穿過，前臂上移，右手掌自頸後扳住左側頸項部，接著囑助手用腿夾住患者左膝以下的部分，雙手扶住左膝上方大腿處，以便固定左下肢，或者囑助手以丁字步站立，用兩小腿夾住患者左膝以下部分，同時雙腳也固定住患者左腿。接著左手拇指抵住棘突旁不動，右手臂在患者放鬆狀態下使其被動而緩慢地彎腰、側屈和向右側方旋轉。當達到一定幅度時，即旋轉扭曲腰椎的力傳達至左手拇指下的棘突處時，在保持這一彎腰、側屈的角度下，右手臂用力使腰椎進行更大幅度的被動旋轉運動，同時左手拇指用力向左側推動棘突。此時拇指下多有棘突滑動感和彈響聲。應當注意：此整復手法中的被動彎腰、右側屈和向右旋轉的動作必須同時進行，如若分散開來一步一步地操作，則複位較難成功，亦容易使初學者產生事倍功半的感覺。同時，左手拇指推動棘突的力也應當隨著腰椎的旋轉運動順勢進行，不可盲目推動。假如棘突偏左側，醫生則左手和右手交換，助手夾住右腿，操作方向亦相反，但操作的步驟和要求則同整復棘突偏右的手法。2、俯卧搖腿揉腰法：適用於全部腰椎綜合征各骨關節損害者，是腰椎後關節左、右旋轉式錯位的常規手法，尤其適用於患肥大性脊椎炎的老年人，是一個有效而安全的手法。此法用力柔和，腰椎後關節可順軸心搖動而逐漸複位。患者俯卧治療床上，雙手分開抓扶於床沿，一助手站馬步，雙手分別抓住患者雙足部，將患者雙小腿抬起，使屈膝約成150°，膝關節以上平置床上，囑其腰腿部放鬆，同時將其雙足向左右方向成「∞」字形往返擺動，使其腰、臀、小腿成小波浪式左右弧形搖擺，此時術者根據患椎錯位方向以右掌根按壓「定點」，左手同時作腰部掌揉法，兩人動作要協調，用力要一致。無助手時，術者左手握住患者腰帶作推拉搖動，使患者臀部左右擺動，右手按其偏歪棘突旁作「定點」阻力。每次搖按揉5～8分鐘。此法常配合其他手法進行複位。二、推正法1、後伸按壓推正法：多用於腰椎下段和骶椎部的錯動。以棘突偏右為例，患者可俯卧於高枕上，下肢自然伸直、併攏。醫生站其右側，以右掌跟或拇指或肘部按壓在棘突偏右側旁邊，左肘屈曲，前臂自右大腿下伸進，並以左手掌指扳住左腿外側，接著左掌臂用力托起雙腿，至所用托力傳達到右掌下時再放下。如此徐徐托起、放下兩下肢3～5次，待其腰部能夠鬆弛和適應後，再將下肢托起至上方或右斜上方。當力量傳達至右掌下棘突處，至力量相對抗明顯時，右掌跟或拇指或肘尖用力向左側方推動棘突，同時扳、抬下肢，再用力作一有限度的、增大幅度的托起動作。此時多可將錯動部位整復。此手法的操作亦可變換為僅用左臂托起右腿，右手掌跟抵住棘突偏右側旁；或是醫生左手扳、拉起左大腿或小腿至右斜上方，右手掌跟仍抵棘突右側旁；或者在前幾種手法操作要求不變的情況下，而醫生變換體位，站患者左側方進行整復。本整復法對醫生的體力和技巧要求都比較高，初學時一定要在有經驗醫生指導下進行反覆練習，體會手下感應能力。2、牽引肘推正法：多用於腰椎棘突偏歪較難整復者。如腰椎間盤突出症較甚者，患者可俯卧於高枕上，枕頭宜墊於下腹處，雙手抓緊床頭，或一助手兩手分別固定住患者兩腋下。醫生站立於棘突偏歪側的方向，以右肘尖或掌跟抵住棘突偏歪側的旁邊，另一助手站床尾，雙手分別持握兩踝或踝上，並向後牽引。接著，醫生囑患者咳嗽，與此同時，兩助手同時加大用力，以牽引腰椎，醫者用肘尖快速用力，向對側推動棘突，此方法可反覆操作1～3次。應當注意：醫生一定要指揮好患者和助手，使他們能與自己密切配合。三、扳按法1、側卧定位斜扳法：適用於左右旋轉式腰椎後關節錯位者。患者取側卧位，使位於上面的下肢髖膝關節屈曲，位於下面的下肢伸直，醫者面向患者前側，用一手扶持肩前部，用另一上肢的肘關節內側抵住臀部(這比用手掌按在臀部有2個明顯的優點，一可留出這隻手掌來固定患椎，可協調定位，提高定位斜扳的準確性；二可以省力，因肘關節要比手掌更有力。還因肩部與腰椎之間的距離遠比臀部與腰椎之間的距離大，根據力學的桿杠原理可知，一般情況下臀部這個力點要比肩部這個力點用力大)。兩手把腰部被動旋轉至最大限度後，兩手同時用力，作相反方向扳動。以上是常規的斜扳操作方法。上法可改進為：首先獲得準確定位，即要找准兩個旋轉力的交點。如果要調整L5，扳動的力量應在臀部，肩部只起固定端作用；如調整L4，扳動的力量應在兩端，即肩部與臀部同時用相等的力；如調整L3，扳動的力量應在肩部，而臀部處只起固定作用；如調整L2，除了扳動的力量應在肩部外，還應將另一隻手固定在患椎的下一個椎體處。L1以上至T12的調整方法同L2的操作方法。2、俯卧按腰扳腿法：適用於旋轉並反張(後突)的腰後關節錯位、腰椎間盤突出症。以L4棘突偏左後突為例(棘3左、棘4左後突，棘5右)。患者俯卧，雙下肢伸直，術者立其左側，左手掌按於L4後突的棘突左旁，右手將患者右膝及大腿托起後伸，並漸扳向左後方，術者兩手同時徐徐用力，並抬起放下往返2～4次，待其適應，腰部放鬆後，將其右下肢扳至左後方最大角度，此時左掌加大按壓力，右前臂加「閃動力」，將其右下肢有限制的扳動一下，如此便可完成複位動作。其餘類型錯位可參閱此法類推。仰頭牽拉側搬法，患者側卧位，醫者立於患者前面，一肘固定患者臀部，另一手掌按壓患者肩關節處，令其頭部最大角度後仰，醫者按肩之手掌隨頭後仰慢慢前推，當兩力傳導至患椎時，醫者雙手瞬間發力，聽到「喀嚓」關節彈響聲，完成矯正。四、衝壓法1、雙手重疊直接衝壓法：適用於腰椎後凸及側彎者。手法操作與胸椎衝壓法相同，亦可用兩個枕頭把衝擊處懸空，使腰部所需衝壓力加大些，術者雙肘垂直，利用上身重量垂直按壓。當患者腰肌放鬆時，加上衝壓閃動力，重複2～4次。2、雙手間接分壓法：適用於腰椎前滑脫式傾斜移位者。患者取俯卧位，在腰椎棘突凹陷處的腹部墊一個10～20cm高的稍硬枕頭。術者兩手交叉，掌根分置於凹陷棘突之上方和下方稍隆起的棘突上，兩手同時向下按壓。由於交叉後，其力量方向相反，加上枕頭的上頂作用，可間接地迫使前凹的椎間關節向上還納複位，故稱間接分壓法。3、牽抖衝壓法：適用於前後滑脫式錯位、傾斜移位式錯位及腰椎間盤突出症。患者俯卧於治療床上，雙手扶抓於床沿上；第二助手立於床頭，雙手抓扶患者雙腋下，將患者穩定於床上；第一助手弓箭步立於患者足部床邊，雙手緊握患者踝部(患者雙下肢併攏比較，若左下肢長，先握左踝部；若右肢下長，先握右踝部)。術者右手掌根按於其後突的棘突下方作「定點」。囑患者腰肌放鬆，術者口令「一、二、三」。當發出一、二時，第一助手將其下肢牽拉並上、下抖動1～2次；當口令三發出的瞬間，三人同時發出暴發力，術者雙手向前下方衝壓；第一助手向下用力牽引抖動；第二助手用力拉住患者。先作健側(略長的一側下肢)，後作患側(略短的一側下肢)。健側牽抖力稍輕，操作1～2次，患側牽抖力加強，重複2～4次。手法完成後，再將患者雙下肢併攏比較，觀測其長短之差是否改善或已正常。根據腰椎變形情況，此法亦可仰卧進行(腰椎前滑脫者)。雙下肢可同時牽抖(腰椎間盤突出症中央型者)。五、旋轉法1、成角定點旋轉法：患者坐在治療床的一端，兩下肢自然垂直，放在治療床的兩側，如騎馬狀(這種坐姿與坐在椅子上操作相比有2個方面的優點：一是患者便於被固定，只要助手用雙手按住對側大腿即可；二是改醫者坐位操作為立位操作，便於施術用力，經臨床比較，成功率明顯高於坐在椅子上的操作)。術者用一手拇指按住需扳動的棘突(向左旋轉用左手)，另一手自患者腋下穿過，握住對側肩後部，然後使患者前屈。不同的腰椎，調整時前屈的度數不一樣，如此是為了尋找力的交點。下面不同椎體的前屈度數供參考：L5前屈80°左右，L4前屈70°左右，L3前屈60°左右，L2前屈50°左右，L1前屈40°左右，T12前屈30°左右。操作時，使其腰部先前屈後向患側旋轉，當施術者發現自己拇指頂推的棘突有鬆動感時，該拇指應立即施力推頂，其扳動患肩的手應同時增加旋轉的力量，此時可聽到彈響聲；不僅如此，施術者還會發現自己手指下的患椎棘突同時有滑動感。這些都表示手法成功。2、定點側旋法：患者面向靠背椅而坐，術者坐其後(以棘突右偏為例)。術者左手拇指扣住右偏的棘突，右手通過患者右腋下扶住患者左側肩峰處，助手雙手固定患者大腿，囑患者配合醫生，使身體向右側屈，隨後使患者脊柱向後內側旋轉，左手拇指同時推撥右偏的棘突，往往能聽到複位的彈響聲。3、旋轉搖扳法：適用於左右旋轉式腰椎後關節錯位者。至於胸腰椎的其他錯位類型僅作輔助手法。以L3棘突偏左、L4棘突偏右為例，患者坐於方凳上，助手立於患者左前方，用雙膝雙手挾持患者左大腿，術者坐於患者背後，囑患者雙手互抱，術者右手從患者右肩側伸出，抓住患者左肩臂部，左手扶按於患者左側腰骶關節右側，拇指按住第5腰椎棘突左旁，囑患者腰背放鬆，將患者徐徐拉動，使其向前彎腰並向右轉。先左右搖動2～3下，使患者適應後，將其轉至右側達最大角度，再加一閃動力轉動，左拇指在「定點」處加阻力。按如上方式作左轉方向複位。助手固定患者右腿，術者右拇指「定點」於患者L4棘突右，其餘操作同上述程序，如此可使L3、4後關節複位。此法如無助手，可令患者騎坐於床上或低靠背木椅上，從而將其下肢固定。4、旋轉頂推法：適用於腰椎間盤突出症、腰椎棘突偏歪等。以棘突向右偏歪為例，患者端坐於方凳上(無靠背)，兩腳分開與肩等寬。助手面對患者站立，兩腿夾住患者左大腿，雙手壓住左大腿根部，維持患者正坐姿勢。術者正坐患者之後，首先用雙拇指觸診法查清偏歪的棘突，右手自患者右腋下伸向前，掌部壓於頸後，拇指向下，餘四指扶持左頸部(患者稍低頭)，同時囑患者雙腳踏地，臂部正坐不準移動。左手拇指扣住偏向右側之棘突，然後術者右手拉患者頸部使身體前屈90°(或略小)，接著向右側彎(盡量大於45°)。在最大側彎位時，術者右上肢使患者軀幹向後內側旋轉，同時左手拇指向左上頂棘突，操作成功時，術者可覺察指下椎體有輕微錯動，並伴隨「彈響聲」。之後，術者雙手拇指從上至下將棘上韌帶理順，同時鬆動腰肌。最後，一手拇指從上至下順次壓一遍棘突，以便檢查偏歪棘突是否已撥正以及上下棘間隙是否已等寬。六、掌按法1、拇指掌根按壓法：主要用於胸椎、腰椎的複位，患者取俯卧位，全身放鬆，下腹部(髂前上棘處)放約３～５ｃｍ軟枕，術者站於患者患側，面朝向患者，雙腳成「八」字形站立，以患者L5棘突左側受限，棘突偏向右側為例，術者用左手拇指指腹貼壓於患椎同側的棘突旁，右手掌根壓於拇指掌指關節面附近，拇指、拇遠節指略上翹，術者雙手肘部及腕部彎曲，術者彎腰將自身前傾至患者複位部位的上方，然後將自身的重量經雙肘傳到左手指及右手掌根，雙手合力力度由小到大，由淺入深向患側後關節突方向逐漸用力，拇指下有輕度滑協感或聽到彈響聲，結束。如果局部軟組織損傷後粘連鈣化，可用此法在「陽性」反應點反覆按壓3～5次，胸椎做複位時，將軟枕移於胸部胸椎中段。2、掌根重疊按壓法：主要用於骶骨移位複位，患者體位不變，術者站於一側骶部。以患者左側骶椎向下，左側骶椎下緣向上為例，醫者站於右側髖部，面朝向患者骨盆方向，以前弓後劍的姿勢，左手豆狀骨緩慢推開患部軟組織後，貼實吸定於右側骶椎的下緣(骶骨與尾骨交界處)，其餘四指朝向對側下肢方向，右手的拇指與其餘四指握左右手的手腕關節處，掌根壓在左手手背上，術者雙手協同發力進行有節律的、緩慢的由右向左，由後向前牽拉顫動，力度由小逐漸到大，當手下有明顯阻力感時，向右前方稍加用力按壓，然後重複此手法3～5次，手法結束。3、旋轉掌按法：以L4～５棘突左偏為例，醫者站於患肢左側，右手掌根部(大、小魚際之間)置於L4～５右側橫突上，左手掌根部放於左偏棘突上，其餘四指放於右手腕，囑患者深呼氣，在呼氣末時，醫者雙手整體相互用力(與脊柱呈45°角)旋轉向前按壓，此時可聽到「喀嚓」一聲或手掌下有移動感，手法告畢。如棘突後偏，治法反之。在此基礎上，因人因病結合臨床也可選用一些常規複位手法(如側搬法、提腿壓腰法等)，只要臨床做到隨症選法，法症相應，這樣才能達到預期效果。4、複位掌根推法：以L4棘突左偏為例，醫者站於患者右側，以右手小魚際側豆狀骨為著力點，緊貼於偏彎棘突左側左手掌置於右手背上，推開雙手同時發力在棘突旁軟組織(同脊柱呈45°角時)，右手掌根內旋，發力方向內收，同時可聽到「咔嚓」聲或手下有移動感。如L5棘突右偏，治則反之，以照此法逐次調整偏歪棘突，以遵循中醫整體觀念，辯證論治的主導思想，亦可配合運用。5、掌根旋轉按壓法：患者俯卧位，醫者站於一側，以L4椎為例，醫者右手根部固定棘突旁側，左手掌壓於右手背上，雙手二力合一，向頭側，向外牽拉至最大角度時，右手掌瞬間加大旋轉力度和角度，同時向外側方向推壓，手下出現小關節滑動感，完成矯正。七、其它複位方法1、背抖法：多用於腰扭傷及後伸功能受限明顯者。醫、患者背靠背站立，醫生雙足分開，與肩同寬，呈半蹲位；患者雙足併攏、直立。醫生兩臂分別自其腋下穿過，攬住患者雙臂，接著彎腰將患者背起。此時醫生的臀部盡量抵在患者腰痛明顯的區段正中部分。然後囑患者雙腿自然下垂，腰背鬆弛；而醫生則進行膝、髖二關節的協調而有節奏的伸屈動作，並在伸直的同時臀部用力，以振動患者腰部。如若患者不易放鬆，則可先使其左右晃動腰部，以便誘導肌肉鬆弛。以上動作可操作半分鐘至1分鐘。2、抱膝滾動法：適用於腰椎向前滑脫，腰軸成角變形者。患者仰卧，以軟枕護頭部，雙手交叉將雙膝緊抱(屈髖屈膝)，術者站其右側，左手托其頸部，右手抱其雙膝，將患者作仰卧起坐→坐起後又卧下，往返滾動，象不倒翁一樣。且每次卧下時用力抬起患者的臀部，臀部一次比一次抬得更高些，使過伸的腰軸在運動中漸次複位。3、坐位伸展法：患者坐在治療床上，兩腿伸直，雙腿併攏，足尖等齊，雙手向前略伸。囑患者放鬆肌肉，醫者站在患者背後，雙手扶持患者的雙肩部，向前推動上身，來回晃動3～4次。也可讓一助手牽拉患者雙手，使其和醫者動作協調，但不能用力過猛，應緩慢用力。以其它型複位法複位後仍不能彎腰的患者，使用此法有時可收到立竿見影的效果。但身體虛弱、心臟病、高血壓患者慎用此法。4、尋隙複位法：以L4～５椎間盤為例，L4棘突左偏移，患者取俯卧位，醫者立於患側，用左手拇指輕頂患椎棘突，右手輕握患側踝關節，使小腿向上屈屈，當屈屈的角度略小於90度(下肢大腿與小腿的成角)，右手向外側輕輕晃動踝關節，藉助槓桿的原理，兩手協調用力，當感覺患者腰部及腿部肌肉都非常放鬆時，兩手向相反方向突然稍加用力，此時左手拇指下感到「喀嚓」一下，表示關節複位成功，患者即感腰部舒服，疼痛減輕，此手法對於患側膝關節有病變者及骨質疏鬆病人禁用。八、定向正骨法此方法亦是胡進江教授創立的，是多種手法的組合運用，動作連貫，是治療腰椎間盤突出症的一種安全手法。具體操作如下：1、衝擊椎間盤迴縮：患者取坐位，全身自然放鬆，挺胸收腹使腰椎順勢前彎，兩肩持平衡，雙上肢伸直沿軀體兩側向頭頂上方似「V」型舉起，手掌朝內相對持平。助手位於患者胸前，雙手緊握患者雙腕關節內緣下(圍繞內、外關穴位處)，準備用力向正上方牽拉。治療者坐於患者腰後方，右手拇指略曲屈似「虎爪」勢朝向掌心，拇指尖貼緊患者皮膚，按壓在椎間盤左後突出相對應的上下腰椎棘突與橫突交匯點、神經根或硬膜囊受壓相平行的椎間隙處，其他4指略分開伸直按壓並固定在椎間盤突出相水平對應的右側腰部，左上肢緊緊摟抱患者椎間盤突出水平以上的腹部帶脈經絡感傳線上，將其向下後固定。上述程序準備完畢後，治療者囑患者向後伸展腰並放鬆腹部，當感覺到伸腰松腹已經開始的瞬間，右手拇指尖突然集全身力量速猛略向上按壓煽動椎間隙，使瞬間(約0.3~0.5秒)產生的衝擊波(指推力和擠壓力約達100～128kg)，直接衝擊椎間盤突出病灶，同時囑助手，完成上提患者椎間盤突出以上肢體重量和治療者左上肢固定並上提椎間盤突出以上肢體重量和患者自身腰、下肢重量自動下拉的手法效應，這種上提下拉中間推的定向匯合力，幾乎是在瞬間同步完成的。病灶椎間隙在上提下拉力作用時增寬，使髓核內負壓升高，同時拇指推力震動衝擊椎間盤，促使椎間盤向負壓區回縮，從而使突出物與神經根空間獲得改善，臨床癥狀緩解。患者右後腰椎間盤突出、治療者則用左手拇指尖攤，中央型腰椎間盤突出，多用右手拇指尖推棘突中間間隙或推癥狀較重一側，其它程序手法相同。上述整個治療手法過程同樣是一氣呵成，時間約（0.3～0.5秒），每3日一次。在沒有助手的條件下，治療者手法程度同上，其療效基本相同。2、激發經絡感傳：在測定標準經絡線後，患者取坐位，全身放鬆，挺胸收腹使腰椎順勢前彎，兩肩持平，雙上肢伸直沿軀體曲側向頭頂上方舉起，手掌相對，助手位於患者胸前，雙於緊握患者雙腕關節內緣下(圍繞內、外關穴位處)，準備向上牽拉。治療者坐於患者後，右手拇指尖分別按壓在患者腰骶關節兩側足太陽膀胱經感傳線上，左上肢摟抱患者下腹部帶脈經絡感傳線上(兩側髂嵴最高點約平第4腰椎上緣)，將其向下後固定。上述程序準備完畢後，助手即可漸加力(約40～45kg)，將患者腰骶椎以上的肢體緩緩向上拉起，同時治療者左上肢用力(約40～43kg)向下按壓骨盆固定(使骶椎以下肢體不被拉起並阻抗腰後推力過度向前，維護腰椎在上提下壓垂直力的作用下使椎間隙增寬，同時也可激活帶脈經絡的顯性感傳效應)，右手拇指和食指沿經絡感傳線，自腰骶關節兩側用力(約40～43kg)向上均勻緩緩推移，當推移滑動到椎間盤突出的椎間隙或感酸、麻、痛、脹點時，可適當加力(約40～49kg)。在推過這些異常點後，逐漸減力到40kg以下。至第1腰椎與第12胸椎交界處時停止。上述整個手法過程是一氣呵成，時間約10秒左右，每3日治療1次。3、松解攣縮組織：完成上述治療後，在患者脊柱棘突中線的督脈至橫突足太陽膀胱經感傳線的範圍內，應用深撥淺揉等傳統按摩手法，自下而上地沿脊神經分布區域和各層不同組織的走向與排列，松解腰骶至胸段的攣縮組織。該手法每3日進行1次，每次約1~2分鐘。4、消除腰椎旋轉：往完成上述治療後，囑患者取側卧位，腰椎旋轉方向朝上，伸直雙下肢。治療者位於患者背後，依據X線片所示和手感體表定位，將左手拇指尖按壓在腰椎旋轉的對側，右於食指和拇指分別按壓在旋轉腰椎棘突的右側和下一個腰椎棘突的左側。在助手向足底方向用力(拉力約為患者自身體重50％)牽引雙下肢的同時，術肯左拇指尖用力(約10kg)向內上撥壓滑動，右手食指和拇指相互交夾用力(約40~42kg)促使旋轉歪斜的棘突重新上下排列整齊，恢復正常角度，達到腰椎旋轉消除、局部血液循環改善、周圍軟組織水腫消退和神經刺激症減輕的目的。5、矯正脊柱側凸：在完成上述治療後，椎間盤突出和腰椎旋轉相對獲得整復，各腰椎間隙及周圍軟組織也相對得到松解，為有效矯正脊柱側凸創造了條件。此時囑患者取側卧位，脊柱凸側朝下，同側下肢屈膝向上擠壓腹部，第1助手或患者用雙手將其屈曲的下肢固定，以免從腰後矯正脊柱時過度向前推動；第2助手雙手握緊患者脊柱凹側伸直的下肢踝關節，向足底方向用力牽引，牽引力大小以患者軀體不被拉動為宜。治療者位於患者背後，在兩助手用力的同時，左手扶按患者脊柱凹側肩胸前部，將其固定；右手拇指沿脊柱凸側的椎體橫突外緣，自腰骶關節距中線旁開4cm處用力(約40~48kg)均勻地向上按壓推動。當推移滑行到側凸最高點或椎間盤突出處時，要逐漸向凹側或突出方向適當加力，離開時緩慢減力，連續推壓到第12胸椎橫突外緣時停止手法。囑患者仰卧於硬板床上休息2小時以上。每3日治療1次，每次約1分鐘左右。在仰卧期間，盡量少翻身或側卧，必要時可臨時伸屈雙下肢以減輕久卧產生的不適感。在治療和康復期間，行走或坐式等活動中，需用彈力腰圍固定腰椎，盡量避免過度側彎運動和猛烈咳嗽、噴嚏等，以鞏固矯正效果。在沒有助手時，治療者可用左上肢和手指沿患者左下肢腹股溝前後部緊緊抱住，在右手矯正脊柱側凸時，同步象儘力拉弓一樣向前後牽引拉動。換左手矯正對側時，其手法程序相同，療效也基本相同。第四節  骨盆部複位手法骶髂關節呈耳狀面，周圍有較穩固的韌帶連接，屬微動關節，一般比較穩固，不易發生錯位；但有嚴重外傷史的頑固性腰痛患者也可發生錯位，應重視骶髂關節的檢查，以防漏診。產婦懷孕多致骨盆韌帶鬆弛，也較易患骶髂關節錯位或骨盆傾斜。且骨盆傾斜常與髖關節損傷或錯位有關。因此，整復骶髂部時，應注意對髖關節進行整復，以便更有效地矯正骨盆的傾斜。常用的骶髂部複位手法舉例下。一、搖正骨盆法多用於腰椎下段和骶椎的錯動者。患者仰卧，膝、髖二關節屈曲，雙膝、雙踝併攏、對齊，或雙膝併攏對齊，雙踝交叉。若醫生站其左側方，則右前臂、手掌橫壓以扶住其雙膝處，左手掌、臂部持握，以穩定住雙踝；接著，使其儘力屈曲膝、髖二關節，並作順時針和逆時針方向的被動旋轉運動。當旋轉至左側方或右側方時，則儘力使臀部抬起，這就需要加大右手、臂按壓膝部的力度以及左手臂向左側斜上方或右側斜上方推動踝部的作用力，從而使力度可以直接傳達至腰、骶關節處。如此反覆向左或向右旋轉６～9次。二、分壓骨盆法1、仰卧分壓法：患者仰卧，雙下肢伸直略分開，術者(或助手)左手按於對側髂骨部，右手按壓本側髂骨，由輕至重漸次加力按壓。2、側卧按壓法：患者取側卧位，將髖膝微屈，術者站其背側床邊，雙肘按壓其髂骨部。然後患者仰卧，按上述1的方法分壓骨盆。再交換側卧，用肘按壓，如此交替進行2～3次。三、扳按法適用於骶椎向後錯位者。患者側卧位，貼床一側，下肢屈髖屈膝，離床一側下肢向後伸直，術者立於其後，一手抓扶其髂前上棘部，另一手掌根按於其骶椎中部，囑患者放鬆腰臀部，術者用暴發力，雙手同時一推一拉進行扳按，重複2～4次。若為雙側骶髂關節錯位，另側亦可以同樣手法治療。上法亦可於俯卧位進行。四、提臀撞正法適宜於骶椎向後錯位者。患者仰卧位，雙下肢併攏伸直，術者站立於其足部床上，雙手同時握住其雙踝部，將其雙髖屈曲90°從床上提起，使其臀部離床約10cm，急速放下，使骶椎在床上發生撞擊。先輕度撞擊，適應後可加大撞擊力。此法不可用於有骨質疏鬆的老年患者。五、按膝推臀複位法1、單髖過屈複位法：適用於骶髂關節前錯位(以右側為例)，患者仰卧，右下肢靠床沿，術者站立於患者右側，右手握患者右踝，左手扶按右膝，助手按壓患者伸直的左下肢膝關節處，醫者先半屈曲患者的右下肢，內收外展3～5次，再過屈患者右髖膝關節，用力往對側季肋部下壓，注意，用力要適當，以避免引起同側季肋部挫傷。此時常可聽到關節滑動響聲或手下關節複位感。最後協助患者作患肢蹬空動作。2、單髖過伸複位法：適用於骶髂關節後錯位。(以右側為例)，患者俯卧，右下肢靠床沿，術者站立於患者左側，右手托起患腿膝上部，左手掌根按壓右骶髂關節處。先緩緩旋轉患肢3～5次，然後用力上提大腿，使患者過伸患肢；同時，左手用力下壓，兩手向相反方向扳按。此時可聽到關節滑動聲或手下有關節複位感。最後協助患者作患肢蹬空動作。此法適用於體弱及肌肉欠發達者。六、對抗牽推法該法適用於前錯位。病人仰卧，健側下肢伸直，患側屈膝屈髖，術者立於患側，一手按壓患側膝部，另一手推患側臀部向上，使髂骨向後複位。七、提膝頂髂對抗法適用於骶骼關節後錯位者。患者取側卧位，患側在上，術者立於患者後側，以左手推按住患者右側髂骨翼的後部，用左膝髕骨頂住患者右側髂後上棘，右肘部穿過患者右膝前方，此時提右手向後猛力牽右膝部，左手、左膝同時向前頂推髂骨翼的後部和髂後上棘，多可聽到骶髂關節複位的彈響聲。八、拉踝推髂對抗法此法適用於骶髂關節後錯位者。患者側卧位，患側在上，術者立於患者背後，以左手推按住患者右側髂骨翼的後部，右手握住患者右踝關節上方，將踝關節置於90°屈曲位，然後右手向後快速牽拉右踝部，同時左手向前推按右髂骨翼後部，兩手呈相反方向推拉，同樣可聽到骶髂關節複位的彈響聲。九、骨盆矯正壓揉法日本國際預防醫學研究所所長西圓寺正幸先生，在深入研究東方整體學和民間療法的基礎上，創立了一種獨特的治療方法——骨盆矯正壓揉法，他認為脊椎、特別是腰椎的位置異常和腰部、臀部的肌群緊張或持續性收縮，而最根本的原因則是骨盆位置不正常。在治療上以骨盆為中心，把移位的腰椎調整到正確的位置上，消除腰、臀部肌群的緊張，腰痛就會自然消失。其基本手法用一句話來說就是「矯正移位的骨盆，使脊柱變直的治療手法」。具體步驟如下：首先矯正肩關節和上部胸椎，如聽到數聲「咯噔」聲的矯正音就算成功。其次以中、下部胸椎和腰椎為目的進行矯正，如聽到矯正音即為治療成功。第三，矯正下部胸椎和腰椎。如果腰部柔軟，在一側就會聽到幾聲矯正音。第四，從肩胛骨上緣水平至髂骨嵴上緣，用手反覆壓揉脊柱兩側的骶棘肌，使肌肉緊張或僵硬得以緩解，從而使骨盆恢復到正常位置。第五，矯正骶髂關節。關節周轉肌肉鬆軟的人，於一側就會發出數聲矯正音。骶髂關節在醫學上稱為不動關節，但矯正音的發出卻意味著是可動的。最後是矯正髖關節。如果髖關節的韌帶和關節周圍的肌群緊張被解除的話，就可聽到響亮的矯正音。經常走路的人，髖關節很容易被拉開，可見髖關節對走路是何等重要啊。經過上述手法治療後，讓患者俯卧，觀察他的髂嵴連線是否呈水平，它與脊椎相交是否為直角。若為水平且為直角，則可認為骨盆的位置已經矯正了。手法整脊概述用手或肢體其他部分，按各種特定的技術和規範化動作，在機體的特定部位進行操作，從而達到防治疾病的目的，稱為手法。如：一指禪推法、滾法、振腹法、點穴法、脊柱手法等。中國手法主張從整體觀點出發，以中醫理論為指導，因人施治為治療原則；強調手法在臨床中，既要剛中有柔，柔中有剛，剛柔相濟，又要剛柔各別，辨證施法，各得其用。我們手法同道應繼承古人之大法，發揚今人之所長，既綜合各派臨床有驗之法，不論古今中外，是否名門，還是民間，均應學習採納。只有溝通才能了解，只有交流才能發展。「手法園地」將努力辦成一個「學術交流與融合的平台，成為學科發展與完善的園地，架設研究與實踐互動的橋樑」。我們手法同道團結起來共同為人類的健康事業作出貢獻。 「真誠·溝通」——整脊手法園地——您最真誠的朋友：王紅星手法禁忌症1 骨折2 皮膚外傷及皮膚病3 嚴重的心、腦、肺、腎病變者4 孕婦術者施治時應注意的事項1 著裝整齊，姿勢端正。2 態度和藹，處處為受術者著想。3 注意個人口腔衛生。4 手上不能佩帶飾品，指甲不能太長。5 嚴禁酒後從事推拿按摩工作。6 注意力一定要集中，密切觀察受術者的反應，工作中不得說笑。7 不論受術者是同性還是異性，施術者肢體一定遠離敏感區域。8 自尊、自愛、自強。軟組織手法與脊柱手法的關係王紅星傷科的治療古人就有「筋骨並重」的論述，台灣苟亞博博士為此更做了精闢的總結：整骨不整肌，根本不懂醫；整肌不整椎，病痛一大堆。脊柱手法的作用機制一、國內關於脊柱手法的作用機制學說脊柱為督脈「從腎貫脊」之所。督脈作為一身陽脈的總匯，即可以督率周身之陽氣，又可以統攝真陽。明代醫家張介賓說：「人之所以通體能溫，由於陽氣；人之所以有活力，由於陽氣；五官五臟之所以變化無窮，亦無不由於陽氣。」「凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物，陽來則生，陽去則死。」這說明人身之陽氣對於人的生、老、病、死過程，起著重要的，甚至是決定性的作用。督脈即為陽脈之海，又為一身陽氣的統帥，人身各部位陽氣的變化均與督脈陽氣的變化有關，亦即督脈陽氣的通達與充盈，是人類生命延緩的根本保證。故此可以這樣認識：人身臟腑、經脈等陽氣的變化，實質上標誌著督脈陽氣的盛衰，督脈作為陽氣的統帥決定著人類生命的全過程。至此，我們可以這樣理解，任何病邪的產生，都是由於直接或間接地致脊柱某一或某些部分(即節段)偏離正常位置，從而使督脈氣血不能暢通，「不通則痛」，造成總督一身之陽的督脈正氣不足，氣血不暢，統攝無權，也相應地致使某些臟腑、經脈、氣血的正常運行過程發生障礙，最終發生各種各樣疾患。督脈手法正是從整復脊柱某些節段的錯動為主要手段從，而通其經絡、調其氣血、振奮陽氣，進而達到協調臟腑經脈的功能，使周身之陽氣充盈，正氣內守，外邪不易入內，內邪得以祛除，即達到正本清源的目的。二、國外關於脊柱手法的作用機制學說1、神經受壓假說最早提出神經受壓假說的是D.D.Palmer，他認為半脫位時的脊椎位移可使椎間孔變小，造成從大腦向組織細胞或從組織細胞向大腦傳導的精神脈衝發生障礙以及神經活動的不平衡。後來Hadley、Junghhans以及其他一些學者都以證明發生半脫位時的脊椎可以壓迫脊神經。2、脊髓受壓假說1934年，B.J.Palmer首次提出了脊髓受壓假說，以後他又強調了脊髓在半脫位的上頸段受壓的概念。B.J.Palmer系統地闡述了治療上頸段半脫位的調整手法——HOLE IN ONE，認為僅使用這種調整手法即可治療這種半脫位。他推測C1發生輕微的半脫位時，就有可能壓迫腦幹或上頸段的脊髓，影響脊髓和腦神經向身體各部位精神衝動的傳導，並可影響腦幹內重要神經中樞的功能。3、固定假說脊柱運動單元的活動度減小，是屬於脊椎關節半脫位的範疇。脊椎關節出現固定，就有可能刺激傷害或疼痛感受器，一旦刺激強度超過閥值，就會通過神經反射弧引起軀體自主神經系統和內髒的功能。手法操作的原則1 符合生理活動要求，既不損害醫者的健康，又不會給患者造成傷害。2 便於力的輸出，以求取得最好療效。3 好看，令人賞心悅目。手法的技術要求熟練的手法技術應該具備持久、有力、均勻、柔和、深透的基本要求，這是推拿前輩經過長期臨床實踐的經驗概括。「持久」是指手法能持續運用一定時間，保持動作和力量的連貫性，不能斷斷續續。　「有力」是指手法必須具備一定的力量，這種力量不是固定不變的，而是根據治療對象、病症虛實、施治部位和手法性質而定。「均勻」是指手法動作的節奏性和用力的平穩性。動作不能時快時慢，用力不能時輕時重。「柔和」是指手法動作的穩柔靈活及力量的緩和，使手法輕而不浮，重而不滯。所以柔和並不是軟弱大力，而是不能用滯勁蠻力或突發暴力。以上四方面是密切相關，相輔相成，互相滲透的。持久能使手法逐漸深透有力，均勻協調的動作使手法更趨柔和，而力量與技巧相結合則使手法既有力，又柔和，這就是通常所說的「剛柔相兼」。在臨床運用時，力量是根本，技巧是關鍵，兩者必須兼有，缺一不可。體力充沛，能使手法技術得到充分發揮，運用起來得心應手。反之，如果體力不足，即使手法技術掌握得很好，但運用起來難免有力不從心之苦。冰凍三尺，非一日之寒。要使手法持久有力，均勻柔和，達到剛中有柔、柔中有剛、剛柔相濟的程度，必然要經過一定時期的手法訓練和臨床實踐才能由生而熟，熟而生巧，乃至得心應手，運用自如，做到《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所說的：「一旦臨證，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出。」各類脊柱手法之比較從事脊柱推拿工作脊柱手法的相同點：「給我一個支點，我可以撬動地球」所有手法同仁請牢記此句話。脊柱手法的不同點：形式。對美式脊椎矯正療法（Chiropractic）的一點認識(2)遼寧省瀋陽市皇姑區第一人民醫院美式脊椎矯正科自我調節功能自我調節是功能與生俱來的，它不同於一般的本能。我們從出生開始，在我們整個的生命過程中，自我調節功能一直調控著所有器官的功能。「難道生命在健康的時候來自體內，而在生病的時候來自於外界？就像很多醫務工作者所認為的那樣？」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ——B.J.Palmer假設一個人因為被撞或發生意外事故而變成植物人多年，他的心臟仍在跳動，肺仍在呼吸，皮膚仍可以出汗，頭髮仍繼續生長等等，這些是為什麼呢？就是自我調節功能在發揮作用。這種自我調節功能就是讓兒童成長並知道什麼時候應該停止成長的內在力量；讓我們進入睡眠並知道什麼時候讓我們醒來的內在力量。自我調節功能可以修復骨折、燒傷的皮膚及傷口。自我調節功能時刻維繫著我們的健康。而它只需要從外界攝取空氣、食物、水以及不受干擾地自由發揮作用（沒有脊椎半脫位）。腎是非常複雜的過濾器官，可容納64米長的導管，每24小時這些小的蠶豆形狀的器官過濾180夸脫的濾液，您的主觀人為能做這些嗎？血流速度是6英寸/秒，您能主觀地控制它的流動嗎？成人體內每6-7夸脫的血液中就含由30兆億的紅細胞，憑您的主觀意識能造出這麼多嗎？上述問題的答案都是否定的！但是來自體內的自我調節功能卻完全知道如何去做，而且做得非常完美！您是否承認這一點呢？如果是，那麼就請相信它也一樣有能力使您恢復健康！自我調節功能——人體有自我調節功能脊椎矯正醫師要做的　　　　　　　　　　　　　　　　患者要做的——檢測並矯正脊椎半脫位　　　　　　　　　——有充足的時間接受治療及休息——向患者講解脊椎矯正知識增強信心　　　　——請把您做矯正的良好經歷告訴需要幫助的人為什麼要健康？時代的焦點將從同疾病抗爭的醫療模式轉移到保持健康的保健模式上。健康現在只是一個術語，它將逐步成為人們的一種生活方式。——Edith Weiner,美國著名未來學家脊椎矯正療法是背疼就治背，胃疼就治胃嗎？不是，脊椎矯正療法是通過調整脊椎確保從大腦向全身傳送的神經衝動不受干擾，使人體的自我調節功能充分發揮。「要讓人們認識到治癒能力是身體的一種自我調節功能,保持健康比治療疾病更重要。」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——Guy Reikman您是想部分時間處於最佳健康狀態還是想一直保持健康狀態？有些人只有當他們要參加運動會時才開始鍛煉，而其他人每天都鍛煉；有些人只有當他們意識到該減肥時才開始吃有營養低熱量的食物，而其他人一直保持健康飲食；有些人只有當他們非常疲憊快要跨掉時才去休息和睡覺，而其他人每天都保持充足的休息和睡眠；有些人只有當車子或房子壞了時才意識到去修理，而其他人對車子和房子進行定期保養和維護，他們清楚這樣做用得年頭更久。有些人當頸背腰痛難以忍受，甚至椎間盤突出,椎管狹窄時才意識到去矯正脊椎,而其他人定期矯正脊椎維護健康。重要的是您想成為前者還是後者，對於我來說，我希望生命中的每一天，每天中的每時每刻都能保持腦細胞與組織細胞之間神經傳導的暢通無阻，使身體時刻處於健康狀態！脊椎矯正醫師提醒您：將保養脊椎健康作為生活習慣,而不是看情況。治療將花費多長時間？這取決於您想要達到怎樣的效果。您是只想祛除癥狀,還是想通過脊椎矯正擁有通暢的神經傳導來達到全身心的健康？請對您自己和脊椎矯正療法都公平一些。健康需要時間、休息和自我調節功能自然發揮作用。您可以嘗試來4、5次，看看會收到怎樣意想不到的療效。只要您堅持，健康伴您行！不小心割破了一個口子怎麼辦？血可能馬上就止住了，但傷口卻不能馬上癒合。過一段時間傷口就會結疤，雖然疤很難看，但我們都知道傷口在慢慢癒合。如果您每天都把疤撕掉看看傷口長得怎麼樣了，這樣的話需要多長時間才能長好呢？您體內的自我調節功能清楚地知道需要結疤多長時間以保護傷口，而不需要您主觀地去干涉它。我們都渴望病痛一下子就好起來，但自我調節功能發揮作用需要一定的時間，欲速則不達。違背自然規律，拔苗助長是愚蠢的。假設一對夫妻想要一個小孩，如果他們試了一次，但妻子並沒有懷孕，那他們就從此放棄不再嘗試嗎？同理，大量的臨床經驗表明，只要您堅持治療，就一定會收到明顯的療效。那麼即使需要4天、4周甚或4個月又算什麼呢？讓疾病以自然的時間、自然的方式痊癒是最好的！這個道理對您來說不是太簡單了嗎？如果您摔傷了一條腿，需要多長時間才能好？如果您摔傷之後也不休息，每天走路都用這條腿，那它可能永遠也不會好。作為醫務工作者，看到患者遭受不必要的痛苦是很痛心的。就是這樣的人給自己找各種各樣的理由和借口，就是不肯給自己充足的時間休息和接受治療。幫助其他人脊椎矯正療法使人們放鬆身心，提高生活質量。人類的身體和精神有必然的聯繫，這種聯繫得到適當的平衡就會使人的身心均處於正常狀態，如果這種聯繫失衡那麼人類不可能在任何一方面正常。做必要的治療幫助人體內在的自我調節功能恢復這種身心之間的正常聯繫就是脊椎矯正醫生的工作，而不僅僅是在身體層面上通過手法針對癥狀治療。通過調動自我調節功能恢復身心之間的正常聯繫才是脊椎矯正療法的本質。脊椎矯正療法與其他療法的不同之處在於，我們既不侵犯精神領域也不侵犯身體領域，而是解除干擾他們之間自然聯繫的壓力。脊椎矯正療法是一種自然的療法，請告訴那些病得最重的人,我們可以幫助他——今天就告訴他！！遼寧省瀋陽市皇姑區第一人民醫院美式脊椎矯正科為什麼比較兩腿的長短？檢測並矯正脊椎半脫位的目的是讓自我調節功能充分發揮它的作用。經過100多年的實踐，美國脊椎矯正療法積累了多種方法可以檢測脊椎半脫位是否存在：如X射線、觸診、肌肉檢測、儀器檢測等，這些我們都嘗試過。之所以比較兩腿的長短是因為實踐證明這種方法是最好的！檢查兩腿的長短是最保守的方法。它不需要患者暴露於射線的輻射。X光片只能顯示骨骼當前的位置，所以只能作為參考（只有自我調節功能知道骨骼的最佳位置）。它顯示不出沿著脊髓和神經傳導的衝動是否減少。比較兩腿的長短是發現脊椎半脫位最簡單有效的方法，它不需要患者拖掉鞋子以外的任何衣物，而且在任何一個地方只要有一把椅子就可以進行，既可靠又準確。藥物（阿司匹林、咖啡因、藥劑等）能使體表溫度降低，從而降低儀器檢測的準確性。因為藥物有時會掩蓋人體的正常反應，所以儀器檢測時反而會把不正常顯示為正常。當脫離正常位置的脊椎壓迫脊髓時，從大腦發出通向全身的神經衝動減少。結果之一是背部兩側的肌肉不平衡，觀察到的標誌就是兩腿長短不一。調整之後，當脊椎半脫位不存在時兩條腿平齊。當然在少數情況下不便於檢查兩腿的長短，但對各種方法權衡再三之後，比較兩腿的長短仍然是確定脊椎半脫位是否存在的最佳方法。請謹慎對待您的脖子做完矯正以後，如何教導患者或讓患者自己做一些保護措施以維持矯正後的效果是至關重要的。保護矯正後的效果與做矯正本身同樣必要。如果胳膊或腿骨折了，外科醫生會用夾板或石膏把骨折處固定直到癒合；如果肋骨骨折，會用繃帶把骨折處纏住以防止呼吸運動對癒合的影響。做完脊椎矯正後，我們可以用同樣的方法來保持矯正後的狀態不被破壞嗎？這會很難。脊椎矯正醫師可以教給患者的保護方法之一是以怎樣的睡姿入睡最佳。很多人習慣向左睡、向右睡、仰著睡、趴著睡。但最佳睡姿是仰睡，其次是側睡，但決不要趴著睡。不論您是側睡還是仰睡，都應該在脖子和床之間墊上厚度質地適中的枕頭，以保證頭不會下垂。枕頭的高度最好能根據不同的姿勢進行調整，以適應脖子與床之間不同的距離。注意：千萬不要趴著睡！因為您趴著睡的時候就勢必要把頭轉向一側呼吸，這樣脖子就處於扭曲狀態，靠著溫暖的床的一側肌肉放鬆，在上面接觸冷空氣的一側肌肉緊張。習慣性扭曲的脖子，就產生了或多或少永久的條索，表現為您總是感覺頸部肌肉發木，僵硬，摸上去有咯楞咯楞的硬條索或結節。在每天對患者的檢查中，我們幾乎總能判斷出哪些患者習慣趴著睡，因為他們的檢查結果普遍很差。這樣理解也許更簡單：您是怎樣站著的，您就怎樣睡。就像您站著的時候不會把頭向左歪、向右歪，也不會把頭耷拉到胸前或把頭向後仰一樣，您睡覺的時候也應該保持脖子的正確姿勢。不要墊太高的枕頭把頭支起來，也不要根本不墊枕頭讓頭直接垂到床上。在美國的脊椎矯正診所里，他們都非常重視頸部。給患者做完檢查後，如果發現存在脊椎半脫位，就做矯正，矯正的關鍵在於解除脊椎對神經等組織的壓力刺激。然後，患者被安置在移動床上，頭部固定以防止扭動，患者被帶到一間安靜的休息室，在那裡他可以平躺至少3個小時，在放鬆的狀態中脊椎自動固定在矯正後的位置上。我們並不要求患者保持脖子僵直不動直直地看著前方不向任何方向轉動，而是讓患者以一個舒服的姿勢休息、盡量放鬆，如果猛地活動，使脊椎肌肉突然受力，剛複位的脊椎很可能又會偏移。以這種方式，一旦脊椎複位了，它就穩定在這個位置上。嚴格執行上訴的注意事項，就能有效減少治療的頻次，節約時間和金錢。這是非常好的事情。我們隨時幫助您恢復健康接待時間：上午　　　　　　　　　　下午周一 —— 周五　　　　 8：00 ——12：00　　　　 2：00 —— 6：00周六 —— 周日　　　　 8：30 ——12：00　　　　 2：00 —— 6：00我們鼓勵那些還沒有嘗試過脊椎矯正療法的人親自來考察一下。「有一個人車壞了，他叫來了一位修理工，這位修理工自以為知道該做什麼，修哪裡、怎麼修才能把車修好。他花了整整一天的時間鼓搗了很多小配件，車仍然沒有修好。最後他為自己一整天漫長、辛苦的工作收了125美元；車主又叫了另一位修理工，他只花了5分鐘，用一個工具修了一個地方就把車修好了，他收了25美元。車主非常氣憤，說：你怎麼能才修了5分鐘，做了那麼一點點就要了我25美元呢？修理工回答：我的目的就是把車修好，現在這個目的達到了！讓車能開動我要了5美元，弄清車的故障在哪我要了15美元，知道不要做沒用的活,不浪費你我的時間我要了5美元。」如果我們幫助了您，請告訴其他人；如果沒有，請告訴我們脊椎矯正療法幫助任何情況下的任何人，使身體機能更佳，自我調節功能更強。我們不是治療癥狀，人體自身的調節功能存在於我們每個人的體內。脊椎矯正醫師深信任何人可能有的最嚴重的問題就是從大腦發出通向全身的神經傳導受到干擾。脊椎矯正療法解除神經壓迫，幫助人體內在的自我調節功能不受干擾地自由發揮作用。當干擾解除後，癥狀隨著時間的流逝自然就消失了。如果您對此感興趣，那麼請來嘗試一下安全舒適的脊椎矯正療法給您帶來的最佳健康狀態。在這個診所里，我們只有一個目標。讓患者明白這個目標和達到這個目標所用的方法是非常重要的，這能避免患者產生迷惑和失望。「脊椎半脫位」是在脊椎對通過神經支幹傳導的正常神經衝動的力學干擾。脊椎矯正療法的目標就是檢測和矯正這些脊椎半脫位。矯正的方法是通過一些特殊的手法調整。這些調整減少了脊椎半脫位，從而使體內的自我調節功能得以最大的效率發揮作用。通過脊椎矯正使神經傳導重新恢復正常，身體機能也恢復到健康狀態。我堅信人們有與生俱來的達到真正健康的潛力我渴望幫助新生兒、老年人和那些對健康失去希望的人們我希望幫助而不是強迫、自由而不是控制我選擇關心患病的人本身重於他的疾病我選擇祛除病因重於治療癥狀我明白醫生並不僅在於治癒疾病，更著重於生命本身的健康軌跡我時刻準備著為他人服務我想要做得與眾不同我每天都在見證奇蹟般的療效發生我知道這樣做是對的祝您健康！脊柱矯正手法各家學說之美式脊椎矯正董安立博士北京凱諾脊椎健康中心董事長美式脊椎矯正學（Chiropractic）又稱整脊療法或按脊療法，源於歐洲的傳統醫學，是目前在美國廣泛流行的一種自然療法；是一門以脊椎解剖學、生物力學、X線影像學為基礎，有著規範、科學矯正手法的獨立學科.Chiropractic一詞來自兩個希臘文Chairo和 Practikos，字面的含義是手的實踐，它是一門哲學、科學與藝術相結合的學科。美式脊椎矯正學注重人體的整體研究，強調人體內部各器官、組織的相互關係，尋求一種維護、修復自然生理平衡與物理平衡的脊柱矯正方法。在這種思想指導下，脊椎矯正學從人體的整體平衡出發，來認識人體內部的奧秘，以達到使人體恢復健康的目的。1 美式脊椎矯正學的創立和發展美式脊椎矯正學是Daniel David Palmer（通常稱為D.D.Palmer）於1895年創立的。此人是美國Iowa 洲Davenport市的一名民間醫生，他於1895年9月對一名叫Harvey的患者進行手法治療。該患者已耳聾17年，並有背部受傷的病史，經過檢查，Palmer 發現患者的第四胸椎棘突向後移位，在患者同意對其實施手法複位後，Palmer利用手法將棘突推了回去，患者的聽力恢復了。Palmer認為，這一切的發生，是他通過檢查發現問題後加以治療，並得到了應該得到的結果，這決不是單純的巧合。從那以後，Palmer開始運用相同的思路對大量的患者進行治療，每次都以脊椎的棘突和橫突做為槓桿來進行脊椎矯正，取得了許多意想不到的效果，Palmer是宣稱利用脊椎的棘突和橫突為槓桿來進行脊椎矯正的第一人，他意識到一個新的專業誕生了。從最初的治療到這個專業輪廓的形成，Palmer逐漸提出了脊椎半脫位這個專業術語，它是指脊椎偏離正常的位置，可以壓迫神經引發一些疾病。在之後的兩年中，Palmer建立了第一所脊椎矯正學校，並開辦了診所，高年級學生可以在診所內實習。1902年，Palmer的兒子Bartlett Joshua(通常稱為B.J.Palmer)進入父親的學校學習，兩年後他接管了這所學校，並於1907年成為校長，直至1961年去世。D.D.Palmer於1913年去世，此時，B.J.Palmer已經領導Palmer脊椎矯正學院近七年了。1906年，D.D.Palmer離開了Palmer脊椎矯正學院。脊椎矯正學院的首屆畢業生John Howard在離Palmer脊椎矯正學院不遠的地方建立了另一家脊椎矯正學院。Howard後來把學校遷到了芝加哥，他認為脊椎矯正教學應包括基礎醫學和臨床醫學的課程，如實驗、解剖以及臨床實習等等。今天這兩所學校依然存在。這段時期，其他的脊椎矯正學院也在美國相繼建立起來了，最多時達到60所，可是，從業者之間的內部爭論也越來越多。B.J.Palmer把自己作為脊椎矯正根本形式的保護者（今天稱為正統脊椎矯正），實際上他僅僅是個名義上的領導者。在1910年到1926年間，B.J.Palmer失去了許多重要的管理人員，他們中的大多數人開辦了自己的學校。從1924年開始，B.J.Palmer和少數忠實的追隨者一起捍衛著正統脊椎矯正的地位，直到1961年去世。儘管B.J.Palmer的哲學觀點直至今日仍在爭論，但我們不可否認，如果沒有B.J.Palmer積極推廣脊椎矯正事業的熱情和他卓越的管理才能，脊椎矯正專業今天將不會存在。B.J.Palmer作為脊椎矯正專業的奠基者是當知無愧的。今天，脊椎矯正學在美國有著很高的地位，聯邦法律允許脊椎矯正醫師在全美50個州行醫，脊椎矯正已被列入美國醫療健康與醫療援助法案和醫療保險法案中。脊椎矯正博士學位由美國教育部授予，脊椎矯正學院被美國高等教育委員會認定為專業的醫療教學機構，並且大多數的脊椎矯正醫師可獨立行醫。2美式脊椎矯正學理論體系的形成脊椎矯正學認為，人體健康是人體內各部分之間的動態變化，與人體對內、外環境的適應性相結合的複雜過程。人類出生時就具有對周圍環境作出反應的能力，它被早期的醫療先驅者作為人體具有自我調整能力的證明。D.D.Palmer和他早期的追隨者強調在治療疾病的基礎上重視預防和保健。因此，他把診斷與治療神經肌肉骨骼系統的紊亂作為脊柱矯正的重點。許多早期的醫師認為一種疾病對應一種病因和一種治療方法，今天看來，這種單一論的觀點是不完全的。目前，已有許多事實說明，脊椎矯正具有良好的治療疾病的作用。脊椎，作為人體的中樞部位，在結構上位於軀體的中心，協調並控制頭部和四肢的活動。從每一對椎間孔發出的神經，控制著全身的感覺和運動功能。首先讓我們回顧一下脊椎的生物學背景。生物是逐步由低等動物如魚類，逐步經過兩棲、爬行的階段而進入到哺乳類。在這個漫長的進化過程中，脊椎動物脫離了水域，登陸上岸，是一個重大的轉變。因為動物在水中受到的重力作用比陸地上小的多，在陸地上，動物的運動需要抵抗重力的作用，這就要求動物有強勁的主軸——脊柱和四肢來均衡的支持身體的重量。脊椎是動物體內骨骼結構中最重要、最複雜的部分，但這一經過幾億年的進化才定型的特殊結構，卻要在100萬年左右的時間內，由四肢爬行演化成今天人類的直立形態。現在看來，脊椎還不能完全適應由水平活動的結構轉變為直立活動的結構。因此，從這個意義上來說，脊柱是非常脆弱的，很容易在日常的生活、鍛煉、勞動、學習等活動中受到影響，從而使24節脊椎和骨盆發生各種各樣的位移。沒有發生任何脊椎位移的脊椎幾乎是沒有的。同時，在脊椎的主要連接部——椎間盤中是少有神經分布的，所以，人們對脊椎位移的感覺比較遲鈍。當脊椎沒有位移並且處於靜止、直立狀態時，椎間盤承受的壓力是均勻的；當椎體發生位移時，椎間盤內部的張力分布很不均勻，易造成椎間盤的損傷。此外，脊椎不正常的位移還會極大的影響椎間盤的營養供應，從而加速椎間盤的退化。這種不平衡的力學分布和退化達到一定程度時，會因一個很小的動作，如咳嗽、彎腰等就可引起椎間盤纖維層的破壞，從而導致髓核突出。脊椎結構異常還可使鄰近椎體的上下平行位置發生改變，造成椎間孔狹窄。其實，脊椎的位移在矯正的最佳階段兒童時期就已經存在了，但由於兒童的脊椎柔韌性強，並未表現出癥狀，而隨著年齡的增長，脊椎中不正常的位移會進一步發展，各種癥狀也逐漸表現出來。較嚴重的脊椎位移在青年時期（18~25歲）就開始產生癥狀，如頭暈、頭痛、脖子、背、肩、腰疼痛等，不正常的脊椎結構也會造成骨關節的退行性病變，通過矯正脊椎的不正常位移，可避免骨性關節炎的進一步發展。長久以來，慢性的脊椎退化並未得到人們的足夠的認識，許多人50歲以後出現腰酸、背痛、駝背等一系列癥狀，常被認為是人體機能退化的結果，而沒有認識到，許多內髒的疾病直接或間接地與脊神經的受刺激、受壓迫有密切關係。脊椎矯正不僅可以維護脊椎的健康，更可使人延年益壽（據科學研究，人的壽命應為120歲）。目前，對脊椎的肌肉骨骼系統的調整仍未引起一些臨床醫生的注意。脊椎肌肉骨骼系統是整個身體的一個重要部分，應該得到足夠的重視，應該和身體其他系統一樣得到認真的診斷、評價。此外，占人體體重一半以上的脊椎肌肉骨骼系統需要大量的能量，而這些能量必須通過人體其他系統來供給，如果脊椎肌肉骨骼系統的結構未處於理想狀態，其活動就會增加，能量的需求也必然增大。脊椎矯正學認為，脊椎的「關節半脫位」所造成的功能障礙，可影響脊椎肌肉骨骼系統有效的工作，也會加重人體其他系統的負擔。人體的神經系統是高度發達的，影響著人體其他所有的系統，因此，它在人類健康和疾病中扮演著一個重要的角色。儘管脊椎肌肉骨骼系統的功能障礙和神經系統中間的確切關係還不十分清楚，但是兩者之間的相互影響還是可以肯定的。神經系統可以通過對免疫系統的影響來調節人體抵抗疾病的能力，影響人體的健康。神經系統與內分泌系統相互作用以維持體內的生理平衡。無論外部環境如何變化，人體始終保持一種穩定的狀態或尋找平衡的趨勢，這就是Palm的「影響人體健康的天生能力」這個概念的基本思想。對脊椎的手法矯正是影響神經系統及人體其他所有系統來提高人體自我調控的能力，使身體尋求一種相對的穩定。脊椎矯正能夠通過改善脊椎肌肉骨骼系統的狀態來調整神經系統，從而使某些器官的功能障礙、組織的病理改變及綜合癥狀得到改善。儘管脊椎矯正對神經反射所產生的作用的基礎研究還不夠充分，但有關反射機理的研究已取得一定進展。總之，通過脊椎矯正的手法使發生位移的椎體複位，對因椎體位移引起的疾病或癥狀有良好的效果；而對於因其他疾病造成的脊椎生理彎曲的改變和椎體的位移，脊椎矯正對這些疾病的康復也有良好的作用；但脊椎矯正最重要的作用是預防保健，通過定期的脊椎矯正，完全可以預防某些疾病，至少可使現有的癥狀不在進展。3 美式脊椎矯正學的現狀美國脊椎矯正教育委員會（CCE）於1947年創立，它後來被美國教育部和美國健康、教育和福利部評為脊椎矯正專業的認證機構。John Nugen對提高脊椎矯正專業的教育水平作出了巨大的貢獻。1935年，他被國家脊椎矯正協會（NCA）委任為首位教育總監。Nugen花了將近20年時間規範脊椎矯正教育，這個規範化過程的一部分包括在1947年創立的CCE，在60年代末期，CCE規定被認證的學校錄取新生時要求有2年的預科學歷。1968年，脊椎矯正學博士成為被承認的專業學位。1971年，CCE成為一個獨立機構。以上的脊椎矯正教育發展進程使脊椎矯正學院把它們的專業標準升級到一個史無前例的水平上。CCE掌管著脊椎矯正教育的全部教學內容，要求某些知識必須教授給學生，並且對學校的實施情況進行監控，對單個學校進行指導，效果非常顯著。今天，所有CCE認證的學院教授課程的範圍都很廣，包括基礎醫學（如生理學、解剖學和生物化學）、臨床醫學（如實驗診斷、放射診斷、骨科學、營養學及內科、外科、婦科、兒科、公共衛生等）和臨床實踐。有趣的是，儘管課程是標準化的，並向公眾保證大多數CCE學院的畢業生接受了很好的教育，但每個學校除了教授學生相同的脊椎矯正技術課以外，各校也會有自己的特色，代表著一些主要的流派。例如，Logan Chiropractic University注重對骶骨的矯正，代表技術為Logan Basic。Sherman College of Straight Chiropractic注重對環樞椎的矯正，代表技術為Knee Chest Adjusting Technique。但是無論何種流派，一般都承認環樞椎是脊椎骨盆系統中最重要的部分，低估次之。此外，很多技術還可以在畢業後的研討會上學到。目前美國共有17所脊椎矯正學院或大學，招收的學生要求具有學士學位，學製為四年，畢業時授予脊椎矯正博士學位，畢業後要經過4個部分的國家級考試，通過後才有資格參加各州的執照考試，通過州考試後，獲得行醫執照，方可獨立行醫。目前，全美國現約有60000多名脊椎矯正醫師，遍布美國的各大、中、小城鎮，平均每4000人就有一名脊椎矯正醫師。美國的軍方醫療機構以及體育界中，均有相當數量的脊椎矯正醫師。美國各大主要醫療保險機構均認可脊椎矯正治療。經過100多年的發展，脊椎矯正學的各項技術已非常成熟，安全程度很高，事故率不到四百萬分之一。當前，美式脊椎矯正學在加拿大、德國、英國等許多發達國家非常流行，在韓國、日本、新加坡，以及我國的香港、台灣地區等也有很大的發展。歐洲及澳大利亞有類似美國的脊椎矯正學專業，仍然沿襲歷史流傳下來的手法。美式脊椎矯正學在日本與韓國發展的初級階段（上世紀70年代初），少數在美國獲得博士學位的日本和韓國脊椎矯正醫師回到本國，由於未得到醫學界和社會的認可，他們只能通過在社會上廣泛招生，辦短期培訓班來爭取生存空間並使這一專業得到發展。培訓班的參加者包括武術師、按摩師等，一般沒有醫學學歷。由於美式脊椎矯正的一些基本技術掌握起來相對比較容易，所以大多數學員經過3個月的學習，就能開始對患者進行治療。但是，正因為他們大多沒有足夠的醫學基礎知識，對脊椎的解剖學和生物力學的分析極不深入，沒有足夠的X線影象學分析能力，因此，常常在臨床中達不到應有的效果，並且，時有事故發生，這一情況引起了美國脊椎矯正學界的極大關注。目前，隨著更多的畢業生回到日本和韓國，那裡已經成立了正規的脊椎矯正學會。日本最早的脊椎矯正學院成立於1974年，學製為5年，力求使畢業生達到美國脊椎矯正學院的水平。日本的脊椎矯正學會成立於1992年，學會成員已超過7000人，其中具有美國博士學位的成員逾60人。隨著社會個階層人士對這一專業的認識與支持，日本正在培養脊椎矯正學人才和規範脊椎矯正臨床實踐方面不斷的整合、提高。脊椎矯正專業在日本的發展歷史，對於我們如何在中國推廣這一專業不無借鑒。中國作為世界第一人口大國，脊椎矯正專業才剛剛開始，我們希望有更多的同行參與到這一事業當中，為發展我們自己的脊椎矯正事業貢獻一份力量。脊柱矯正手法各家學說之日式骨盆矯正壓揉法日式整脊——骨盆矯正壓揉法是日本國際預防醫學實踐研究所所長,西園寺正幸先生創立的一種獨特的治療方法。它的獨特之處就是把人體骨盆移位看作是一切疾病的根本原因。當人體骨盆處於正常位置時，髂脊連線是不平的，並與脊柱成直角相交，左右下肢長度相等，肌肉和脊邊線是水平的，並與脊柱成直角相交，左右下肢長度相等，肌肉和結締組織柔軟富有彈性，各個關節能很容易發出清脆的矯正音。當人體骨盆移位時，可使脊柱彎曲壓迫神經，結果使肌肉、關節和臟器發生功能障礙，因而產生各種疾病。《骨盆矯正壓揉法》共100個施術動作，是矯正法和壓揉法的結合，是以患者骨盆為基礎，以髖關節和脊柱為中心，將移位的骨骼予以正常化，並消除肌肉和結締組織的緊張和僵硬，擴大各個關節的可動範圍，調動人體本身自愈力（生命力），恢復體內的平衡，以達到治病防病，強身健體的效果。80年代初，西園寺正幸先生創立的《骨盆矯正壓揉法》，很快因其神奇的治病功效獲得日本社會廣泛接受，並引起了國際醫學界的高度重視。他的著作被譯為英語、法語、德語、義大利語、西班牙語、俄語、漢語等20多種語言。在不同國家和地區出版發行，在世界各國的普及協會和開設醫療中心，取得了卓越的成就。90年代初，西園寺正幸曾多次來華開展學術交流活動，他的表演示範贏得了在場學者的讚歎，但因歷史的種種原因，使得在中國的辦醫辦學未能正常開展。醫科科學是用於造服人類的，是沒有國界和政治色彩的。一晃下多年過去了，《骨盆矯正壓揉法》這一醫學明珠不能再作為收藏品了，作為西園寺的學生，我參加了04年中華脊柱醫學論壇之後，十分振奮，受「百川」之託，我疾手寫此簡介，願《骨盆矯正壓揉法》在我國的普及推廣工作從此有新的發展。脊柱矯正手法各家學說之倒懸推拿療法嚴金林，主任醫師，為湖北省知名中醫、中華中醫藥學會理事、中華中醫藥學會推拿分會委員、湖北省中醫藥學會按摩專業委員會主任委員。倒懸推拿療法——是在人體的逆向體位下，施以推拿的各種手法，而達到治療疾病的目的，這種療法即倒懸推拿療法。倒懸推拿療法是倒懸牽引與推拿手法的結合。倒懸是改變了正常人體體位，處於腳高頭低的一種逆向體位之中，我們長期從臨床病例中觀察到，在這種被動的逆向體位中，人體的肌肉骨關節的鬆弛度較其它體位更好，配合推拿手法療效更佳。由於逆向體位所致的血流量、骨關節間隙、內臟體位及生物力學的變異正在研究之中，力爭在基礎理論上有所進展和突破。隨著患者體位的不同，推拿手法要求也不同，施法的部位，手法的力度，手法的方向，均與其它體位有所不同。推拿的手法施治隨著患者體位的改變而改變，正與醫宗金鐧正骨心法要旨所云：「手隨心轉，法從手出」。從而指出了不拘一格的正骨推拿中手法的施法旨意。我國牽引療法的記載在元代名醫危亦林所著《世醫得效方》對正骨手法貢獻巨大。此書是以《理傷續斷方》為藍本，吸收了宋代的骨傷基礎，結合家傳經驗書寫而成。此書首創了利用身體的重力牽引進行腰髖複位的各種方法，特別是脊柱骨折的倒懸複位法及髖關節脫位的倒懸複位法。在中國醫學史上（公元1337年）首次記錄了脊椎骨折以及倒懸複位的治療方法，從而發明了藉助自身重量進行倒懸牽引的方式，並著重強調要在身體墜下後伸直，讓腰部後伸，這種「未直則未歸窠」的過伸複位原理，不僅在我國醫學史上是首例，在世界醫學史上也是創舉。《醫世得效方》中的坐凳架梯，軟索懸吊，都是以自身的牽引力替代拔伸手法，這是推拿史上的重大發明，從此開闢了中國醫學史上用器具倒懸牽引治療骨傷疾病的新篇章。十五世紀歐洲最原始的牽引方法是將患者的雙足捆紮於木板或梯子上，頭部朝下，使其自身重量牽引其肌肉和韌帶，達到複位的目的。1927年英國的代維斯才用懸吊法治療脊柱骨折。黑波可特，設計了許多牽引器具配合骨科的複位，同時，他也認為正當的牽引方法不會造成人體的傷害。綜上所述，牽引療法雖有漫長的歷史，但對其功效，機理的研究，臨床的發展還是在近幾十年。目前報導最多的是，牽引的體位、方法、強度、時間、角度及療程等方面，對牽引機理的研究正在探討中，從臨床觀察上我們認為，一可緩解軟組織的緊張程度，二可增加關節的穩定性，三可調整脊柱的正常曲度，四可緩解神經根的粘連。牽引療法是康復、物理療法的一個重要組成部分，但是牽引療法與推拿療法的結合，在古醫籍中，骨科治療上有所記載，倒懸推拿療法在近代也鮮有報導。倒懸加推拿療法的發展，尚在古醫籍中未查到有關記載。1998年我們通過中國中醫藥文獻檢索中心湖北中醫學院分中心檢索到幾篇已發表的關於治療腰椎間盤突出的文章，其中多數以倒懸牽引為主然後施以正常體位下的推拿或其它療法，而在倒懸牽引下施以推拿手法治療的似未見報導。我科自80處代起開始在臨床上採用倒懸推拿療法，最初是在簡單的單杠上倒懸牽引治療腰椎間盤突出症。後醫療機械取得了進展，在有關單位的配合下，發明了倒懸牽引床。90年代未從單純的腰椎間盤突出的病種向其它病種突破，從頸、肩、腰痛等症向腎、胃、子宮下垂等內科疾病發展。倒懸下的推拿療法僅在起步階段，關於牽引推拿療法許多觀點尚在爭論之中。倒懸推拿療法也必須嚴格的選擇適應症，掌握禁忌症。在操作中必須安全、可靠，解除患者的心理緊張因素。因病施治，施治得當。因此，我們在臨床上的大膽設計僅起拋磚引玉之用，望同行們批評指正。脊椎矯正各家學說——通督按摩法來自：中外脊椎矯正手法薈萃賀振中、李建仲通督按摩法是王中衡老先生及其弟子賀振中、李建仲等綜合百家之長，以幾十年臨床推拿實踐為基礎創造的，是系統化了的、以中醫理論為指導的整脊推拿流派。它在理論上已經較為完善，主要是立足於中醫的經絡學說，以臟腑、經絡與脊椎具體部位的相關性為基礎，通過經絡辨證及臟腑辨證指導臨床，應用推拿這一主要手段對脊椎錯動的關節加以整復，使督脈的氣機條達，進而達到解除病痛的目的。確切地說，就是通過扳法、推法、按法等手段，循督脈（主要指脊椎）辨證施治，調理其錯動歪斜的關節，甚至於鼓動或調整腹內氣機（即丹田中的元氣），以通其經絡、振奮陽氣、安內攘外，從而恢復臟腑、經絡的本來機能，使其返樸歸真、各司其職，屬一種正本清源的推拿療法。脊椎手法三要素一、理論體系。二、基礎學科。三、手法操作。
推薦閱讀：