醫院治療不積極，患者最終死亡，院方為何只承擔輕微責任？

事件經過

2014年6月10日，某甲於某醫院體檢，查腹部壓痛，臍周觸壓痛，建議消化內科就診。2014年6月27日，某甲因「腹痛、腹脹20天，伴發熱7天」就診於甲醫院，診斷急性化膿性膽管炎等，2014年6月29日某甲在甲醫院行ERCP手術，ERCP診斷急性化膿性膽管炎，膽總管結石？十二指腸乳頭腺瘤？膽道出血膽管內引流術胰管內引流術。活檢病理確診為十二指腸乳頭腺癌。某甲2014年7月15日出院，後於2014年7月17日入甲醫院手術治療，並於2014年7月21日行「剖腹探查、胰十二指腸切除術」。2014年7月26日複查左引流液澱粉酶較高，不除外異常吻合口胰瘺可能。此後某甲病情進一步進展並出現感染。2014年8月12日，某甲出現急性呼吸窘迫綜合症、I型呼吸衰竭，當日某甲家屬要求出院，自行聯繫救護車送回當地，後某甲於2014年8月12日由急救車轉送離院，最終確診診斷為：十二指腸惡性腫瘤、黃疸、膽總管梗阻、膽道術後、低鉀血症、高血壓、腹腔感染、肺部感染、真菌感染、急性呼吸窘迫綜合征、I型呼吸衰竭、手術後腹腔出血、應激性潰瘍伴出血、胰瘺、胃麻痹、胃瀦留、手術切口感染代謝性酸中毒、心功能不全、腎功能不全、貧血。2014年8月13日，某甲在返家後死亡。

患方觀點

2014年6月3日，我們的母親某甲在某醫院進行健康體檢，體檢項目包括「防癌六項」檢查。2014年6月10日，某醫院出具《總檢結論》，顯示某甲的體檢結果為「防癌六項未見異常」。2014年6月27日，某甲因持續性腹痛、腹脹、高燒不退，赴甲醫院東院區治療，診斷為急性化膿性膽管炎、十二指腸乳頭腺癌、膽總管結石。後某甲赴甲醫院問診，甲醫院肝膽胰脾外科主任醫師稱必須馬上手術，而且有治癒可能。後某甲於2014年7月17日轉入甲醫院住院治療，並於2014年7月21日行開腹探查、十二指腸切除術。術後某甲出現高燒、呼吸困難、傷口出血、呼吸衰竭等情況，醫生表示已無治癒可能，某甲遂按照家鄉風俗出院回家。2014年8月12日，某甲死亡。我們認為，某醫院在為某甲體檢過程中，未通過防癌六項查出存在惡性腫瘤，導致短短一個月後某甲即在甲醫院處診斷為十二指腸惡性腫瘤，誤導並導致某甲貽誤治療時機。甲醫院在對某甲的診療過程中違反診療常規，存在醫療過錯，侵犯了某甲的知情同意權、生命權、健康權，導致某甲死亡的損害後果。故訴至法院。就各項訴訟請求的計算方式：

1.醫療費按照患者某甲在甲醫院實際花費的金額計算；

2.體檢費按某甲在某醫院體檢支出的費用計算；

3.喪葬費按北京市上一年度城鎮職工月平均工資計算6個月；

4.護理費按照2013年北京同等級別勞務報酬工資乘以護理時間計算；

5.交通費包括出院救護車轉運的費用及家屬自駕車發生的費用；

6.營養費系某甲住院期間補充營養的費用；

7.住院伙食補助費按照在甲醫院住院天數，每天主張50元；

8.誤工費系某甲本人的誤工費；

9.死亡賠償金按照北京市上一年度北京市城鎮居民人均可支配收入標準計算17年；

10.精神損害撫慰金系酌情主張。

原告向本院提出訴訟請求：

1.判令甲醫院賠償醫療費232071.19元；

2.判令某醫院賠償體檢費2000元；

3.判令二被告連帶賠償喪葬費46236元；

4.判令二被告連帶賠償護理費7085元；

5.判令二被告連帶賠償交通費9000元；

6.判令二被告連帶賠償營養費1280元；

7.判令二被告連帶賠償住院伙食補助費1350元；

8.判令二被告連帶賠償誤工費3500元；

9.判令二被告連帶賠償死亡賠償金893010元；

10.判令二被告連帶賠償精神損害撫慰金10萬元。

院方觀點

甲醫院：2014年6月27日，某甲因「腹痛、腹脹20天，伴發熱20天」入我院消化內科本部，根據病情行ERCP手術，術中發現十二指腸乳頭佔位，活檢病理確診為十二指腸乳頭腺癌。為進一步治療，7月15日出院並於7月17日入我院手術治療。結合患者病史、入院查體和病理診斷結果，診斷為十二指腸惡性腫瘤、黃疸、膽總管梗阻。完善相關檢查後，經術前準備，向患方交代病情及手術風險並徵得簽字同意後，2014年7月21日行「剖腹探查、胰十二指腸切除術」，手術過程順利，術畢病人安返病房。術後給予胃腸減壓、抗炎、補液、止血、抑酸、抑制胰酶分泌、營養支持等對症治療，引流管通常、引流量正常，患者病情穩定。7月26日即術後第5日患者出現胰腸吻合口胰瘺，經積極處理，但患者病情仍進一步進展並出現感染。8月12日患者出現急性呼吸窘迫綜合症、I型呼吸衰竭，家屬放棄治療自動出院。我方認為，我院的醫療行為符合診療常規，不存在過錯。患者術後5天出現胰瘺系患者自身疾病難以避免的併發症，與手術沒有因果關係。而且現代醫學對胰瘺沒有有效處理方法，死亡率高，同時家屬在患者急性呼吸窘迫綜合症、I型呼吸衰竭時放棄治療，故患者的病情進展並最後死亡為自身原發疾病手術常見併發症的自然進展和其放棄治療的自然轉歸，我方對此沒有過錯，與我方診療行為沒有因果關係。就三原告的各項訴訟請求：醫療費應扣除醫保已報銷部分；住院伙食補助費計算天數有誤；護理費、交通費、營養費、誤工費均未提交證據佐證；就死亡賠償金，患者某甲系農村戶口，應當按照北京市農村標準計算，根據某甲所患病情，其生存期遠低於十七年，其按照十七年主張死亡賠償金，期限過長；精神損害撫慰金主張數額過高。

某醫院：某甲2014年6月3日在我院體檢中心進行健康體檢，所檢查項目中包括「防癌六項」，2014年6月10日報告結果為「防癌六項未見異常」，雖然此後某甲在甲醫院診斷為十二指腸乳頭腺癌，但我方對此不存在過錯，因為「防癌六項」只是作為體檢時針對部分常見惡性腫瘤的篩查項目，其結果需要結合其他資料（如臨床表現、影像資料、其他理化檢查結果等）綜合考慮，不能單獨作為診斷或排除惡性腫瘤的依據。根據權威資料，「防癌六項」對常見的惡性腫瘤的檢出率為5%—85%不等，故即使指標正常，也不能完全排除患有惡性腫瘤的可能，即使檢出率均為85%，也有15%查不出來。健康體檢作為人體健康狀況的評估和常見疾病的篩查手段，其存在一定的局限性，不可能查出所有潛在的、隱匿的或早期的疾病，我方也在體檢建議中對此進行了提示。另外，體檢醫師在對某甲進行體檢時已經發現異常，表現為腹部壓痛、穀草轉氨酶偏高、幽門螺旋桿菌抗體陽性，建議原告到消化內科進一步診治，但某甲未按照體檢醫生的建議進行進一步檢查，某甲在甲醫院的診斷過程中已經表明，其十二指腸乳頭腺癌是在行「逆行胰膽管造影」時發現十二指腸乳頭佔位病變，取活檢後確診為乳頭腺癌，故其自身應當承擔相應的責任。綜上不同意三原告的訴訟請求。

專家評析

（一）關於某醫院對被鑒定人診療行為的評價：

2014年6月10日於某醫院體檢，查腹部壓痛臍周觸壓痛，建議消化內科就診，醫方無過錯。

（二）關於甲醫院對被鑒定人診療行為的評價：

1、被鑒定人於2014年6月27日因：腹痛、腹脹20天，伴發熱7天到醫方入院診治，根據病史、查體和輔助檢查，初步診斷：膽總管結石、膽管炎、膽總管擴張、肝功能異常、電解質紊亂、貧血等，給予血、尿便常規、血生化、凝血四項、D-二聚體、血氣分析等檢查；禁食水、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、保肝及對症治療。上述診療過程符合診療常規。

2、被鑒定人入院後腹痛較前加重，噁心、噯氣。化驗肝酶系膽紅素較前明顯升高，醫方考慮膽道梗阻，膽源性胰腺炎，建議行ERCP以明確病情及治療，並向被鑒定人及家屬交待行ERCP的風險及併發症，表示理解同意檢查並簽字。2014年6月29日19:14行ERCP術，術中可見十二指腸乳頭明顯水腫，可見新鮮滲血，乳頭9點方向可見瘺管，管口可見新鮮滲血，十二指腸乳頭切開行造影，可見膽總管增寬，肝內膽管增寬，下段結石影。取組織送病理，ERCP診斷：急性化膿性膽管炎，膽總管結石？十二指腸乳頭腺瘤？膽道出血膽管內引流術胰管內引流術，術後安返病房，給予以禁食水、補液、引黃、抗感染、保肝等對症治療。術後病情無好轉，再次行ERCP取組織活檢，診斷：十二指腸乳頭腺癌。經家屬同意，肝膽外科考慮給予手術治療。上述診療過程醫方無過錯。

3、入住肝膽外科後診斷：十二指腸惡性腫瘤、黃疸、膽總管梗阻、膽道術後、低鉀血症、高血壓等，完善術前準備，限期行開腹探查、胰十二指腸切除術。於2014年7月21日行「剖腹探查、胰十二指腸切除術」術中探查腹腔：無腹水，肝、脾臟大小正常，膽囊大小約7cm＊3cm＊3cm，膽總管直徑約1.0cm，十二指腸壺腹部觸及2.0cm＊1.0cm質硬腫塊，胰腺未捫及腫塊；切除十二指腸全段連同胰頭、胃竇、膽總管遠端及相關吻合，手術操作步驟清楚規範，順利。術後給予補液、對症治療，吸氧並監測生命體征。被鑒定人診斷明確，有手術指證，無禁忌症醫方手術規範，符合診療常規。

4、術後被鑒定人出現腹脹，未排氣，降鈣素原檢測4.97ng/ml，腹腔左管引流液澱粉酶13590.1U/L，醫方考慮不除外胰—腸吻合口胰瘺可能，繼續目前治療。於術後一周（2014年7月29日）發現切口皮下脂肪液化壞死，醫方沒有考慮到與胰漏的相關性，在左腹引流管引流液較多、澱粉酶升高的情況下，只是給予生長抑素抑制胰酶分泌，仍沒有對於胰漏的引流處置。被鑒定人的降鈣素原9.73ng/ml↑，白蛋白34.4g/L↓，鉀3.37mmol/L↓，全身情況下降。於2014年8月8日行上消化道造影顯示胃無蠕動，造影劑無法通過胃腸吻合口，腹部CT提示腹壁切口感染、腹腔內吻合口水腫，（周圍無明顯滲出、積液）繼續禁食水。2014年8月10日手術切口有大量片狀血性液體，胃腸減壓管見少量鮮紅色血性液體流出。心率120次/分左右，呼吸30-50次/分，血紅蛋白71g/L↓，紅細胞壓積23.5%↓，中性粒細胞88.4%↑，血壓持續下降66/30mmHg。才緊急輸懸浮紅細胞800ml、血漿400ml及加快補液、面罩吸氧等對症處理，同時請心內科、呼吸科會診協助診治，考慮被鑒定人心動過速與出血後貧血、感染有關，建議積極尋找出血原因，治療原發病。於2014年8月12日被鑒定人病情繼續加重，合併肺部感染，於8月13日5:00氣管插管呼吸機輔助呼吸，家屬自行聯繫120急救車護送回當地，後死亡。於術後第四日醫方就考慮有胰瘺可能，但沒有給予積極的引流處置，不利於被鑒定人的病情轉歸，醫方存在過錯。

（三）關於甲醫院醫療行為與被鑒定人損害後果的因果關係分析：

被鑒定人因膽總管結石、膽管炎、膽總管擴張、肝功能異常、電解質紊亂、貧血等入院，經行ERCP取病理，診斷十二指腸乳頭腺癌，行「胰十二指腸切除術」，術後考慮胰—腸吻合口胰瘺，給予加強抗感染、抑制胰酶分泌等治療，一周出現切口脂肪液化，被鑒定人病繼續加重，並發肺部感染，呼吸衰竭等，於術後三周帶氣管插管呼吸機輔助呼吸返家死亡。

被鑒定人因：腹痛、腹脹20天，伴發熱7天入醫方診治，行ERCP術，術中可見十二指腸乳頭明顯水腫、滲血，膽總管增寬，取病理，診斷十二指腸乳頭腺癌。經家屬同意轉外科手術治療，完善術前準備，於2014年7月21日行「剖腹探查、胰十二指腸切除術」術中探查腹腔：無腹水：肝、脾臟大小正常，膽囊大小約7cm＊3cm＊3cm，膽總管直徑約1.0cm，十二指腸壺腹部觸及2.0cm＊1.0cm質硬腫塊。胰腺未捫及腫塊；切除十二指腸全段連同胰頭、胃竇、膽總管遠端及相關吻合，手術順利，術後給予補液、對症治療，吸氧並監測生命體征。被鑒定人診斷明確，有手術指證，無手術禁忌症，醫方手術規範，上述診療過程醫方無過錯。

術後被鑒定人腹脹、未排氣，化驗檢查降鈣素原4.97ng/ml，腹腔左管引流液澱粉酶13590.1U/L，醫方不除外胰—腸吻合口胰瘺，術後一周發現切口皮下脂肪液化壞死，醫方沒有考慮到與胰漏的相關性，左腹引流管引流液較多、澱粉酶仍較高，醫方只是給予生長抑素抑制胰酶分泌，沒有對於胰漏給予充分引流，被鑒定人的病情繼續加重，降鈣素原繼續升高，胃無蠕動，腹腔內吻合口水腫，腹壁切口感染、出血，休克等，雖經輸血好轉，但感染沒有得到控制，被鑒定人繼發肺部感染、呼吸衰竭。於8月13日5:00被鑒定人家屬自行乘120急救車、帶氣管插管呼吸機輔助呼吸返家後死亡。於術後第四日醫方就考慮有胰瘺可能，但沒有給予積極的充分引流，醫方存在過錯，與被鑒定人的損害後果有一定因果關係。

被鑒定人老年女性、十二指腸惡性腫瘤、梗阻性黃疸，入院時就有肝功能異常、電解質紊亂、貧血等，入院後繼續加重；所施的「胰十二指腸切除術」是普通外科最大的手術，對病人打擊大，風險高；被鑒定人術後發生的胰瘺是該手術難以完全避免的併發症；自身因素是造成被鑒定人損害後果的根本原因。

綜合考慮，醫方的過錯對被鑒定人的損害後果作用輕微。

基於上述分析，司法鑒定所作出具如下結論：

1、甲醫院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯，該過錯與被鑒定人的損害後果有輕微因果關係。

2、某醫院在對被鑒定人診療過程中無過錯，與被鑒定人的損害後果無因果關係。

法院判決

本院認為，患者因醫療機構的過錯醫療行為造成損害後果的，有權要求醫療機構承擔醫療損害賠償責任。本案經司法鑒定，甲醫院在對某甲的診療過程中存在過錯，與某甲死亡的損害後果之間具有輕微責任程度的因果關係。某醫院對鑒定意見予以認可，本院不持異議；甲醫院對鑒定意見雖不認可，但不申請重新鑒定，亦未舉出相反證據予以反駁，故本院對甲醫院的上述意見不予採信；三原告雖主張鑒定意見認定的責任比例過低，並申請重新鑒定，但未就其申請符合法定條件提交充分證據。本院結合住院病案、鑒定意見及鑒定人出庭情況，認為本案鑒定的鑒定機構具備相應資質，鑒定程序合法，鑒定結論依據充分，鑒定人對三原告提出的相關質疑均作出了合理答覆，不存在應當進行重新鑒定的法定情形，故對三原告的重新鑒定申請不予准許。本案應當依據北京中衡司法鑒定所出具的鑒定意見確定二被告的賠償責任。

根據鑒定意見，某醫院對某甲的體檢行為不存在過錯，故本院對三原告要求某醫院賠償體檢費用、按連帶責任賠償喪葬費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、死亡賠償金和精神損害撫慰金的主張不予支持。

根據鑒定意見，甲醫院在對某甲進行手術後第四日就考慮有胰瘺可能，但沒有給予積極的充分引流，存在過錯，與某甲死亡的損害後果存在輕微責任程度因果關係，故甲醫院應當對三原告所主張賠償項目中的合理合法部分承擔賠償責任。就具體責任比例，本院酌定為10%。

某甲在甲醫院的醫療費已經過醫保報銷，故三原告僅能在自付部分範圍內請求甲醫院賠償，甲醫院應按相應責任比例賠償6601.64元。

喪葬費，三原告主張的計算方式及數額符合法律規定，甲醫院應按責任比例賠償4623.6元。

住院伙食補助費，三原告主張的計算標準不超過法律規定，但其計算的住院天數應為26天，故甲醫院應按責任比例賠償130元。

死亡賠償金應按照受害人死亡時的相關情況計算，三原告主張按三原告的經常居住地適用北京市城鎮標準，沒有法律依據，故某甲的死亡賠償金應按照上一年度北京市農村標準計算17年，甲醫院應按責任比例賠償37927元。

精神損害撫慰金，三原告主張的數額屬於合理範圍，甲醫院應按責任比例賠償10000元。

三原告主張的護理費、誤工費沒有事實和證據佐證，三原告主張的交通費、營養費沒有證據佐證，本院不予支持。

綜上，本院判決如下：

一、被告甲醫院於本判決生效後七日內賠償原告醫療費六千六百零一元六角四分、喪葬費四千六百二十三元六角、住院伙食補助費一百三十元、死亡賠償金三萬七千九百二十七元、精神損害撫慰金一萬元；

二、駁回原告的其他訴訟請求。

司法鑒定費24000元，由原告負擔21600元（已交納），由被告甲醫院負擔2400元（原告已預交，被告甲醫院於本判決生效後七日內支付給原告）。

鑒定人出庭費2000元，由原告負擔1800元（已交納），由被告甲醫院負擔200元（原告已預交，被告甲醫院於本判決生效後七日內支付給原告）。

案件受理費16460元，由原告負擔15707元（已交納2926元，餘款12781元於本判決生效後七日內交納），由被告甲醫院負擔753元（於本判決生效後七日內交納）。

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