以止禪觀呼吸技術治療一例強迫症的案例報告

【摘要】目的：以止禪中的 「觀呼吸 」技術為指導，探討一種簡單的禪修技術對強迫症的干預效果。方法：以一例強迫症患者為對象，進行為期4周的密集的觀呼吸訓練。結果：從第二次會談開始，來訪者報告注意力等開始改善，並在最後一次諮詢時報告癥狀消失。一年後的隨訪發現癥狀依然得到一定程度控制。結論：觀呼吸技術可能對某些強迫症患者有治療價值，值得關注。【關鍵詞】止禪；觀呼吸；強迫症；個案

近幾十年，南傳禪法在西方的傳播發展出幾種成熟的統稱為「正念療法 」的治療方法，引起國內一些學者的關注和學習。還有學者則關注漢傳禪學的價值。南傳或漢傳，其技術都可分為止禪和觀禪兩類。止禪旨在藉助對禪修對象的專註開發定力，從而安住於當下，減少無價值的自動化思慮。它出現於佛教之前，存在於人類的普遍需求中，是宗教與非宗教的「共法」。觀禪則是佛教獨創，旨在通過對變化的經驗感知，培育對無常、苦，無我的了知從而解脫生死，具有佛教的宗教氣息。

近年來，國內有了一些禪修的干預研究，但縱觀其所用的技術，常存在兩個問題。第一、多種禪修技術混雜實施 。比如 「正念觀呼吸 」是止禪技術，「軀體掃描 」屬於觀禪，這種雜糅並無明確的內在邏輯，故難以對其有效成分做出合理推論，無法回答任何具體技術的具體功效問題。第二、加入非禪修訓練的其他干預。例如，一項名為 「覺知訓練 」的禪修干預研究，在干預過程中卻加入肌肉放鬆訓練。國外早有學者研究指出在禪定修習時會出現放鬆反應，導致肌肉放鬆；基礎新陳代謝降低；自主神經系統的調節，產生呼吸延緩、心跳變慢，血壓降低，皮膚電阻反應增加；感覺敏感度提升；免疫功能增強等 。那麼再在覺知訓練中加入肌肉放鬆訓練，效果就是重疊的。如果這種重疊不是預期的，其治療機制就值得商榷。這些問題反映出我們對機制認識的不足，也限制了禪修方法在臨床上的推廣。另有研究指出，即使一項簡單的冥想技術訓練也可以改善成人的負面情緒和壓力知覺，產生長期的健康效益。這說明探討單一的禪修技術不僅必要，也是可能的。

「入出息念 」始見於南傳禪法，是迄今最為盛行的止禪技術之一。在《清凈道論》中，依據禪修對象的不同將止禪技術分為 40類，其中唯有 「入出息念 」沒有宗教色彩，也容易為大眾接受。為了直觀理解的方便，這裡稱之為 「觀呼吸」。 Jon Kabat-Zinn在《正念》一書中提到眾多禪修技術。其中有兩頁的篇幅講解 「繫念出入息」，即南傳禪法中的「入出息念」，但原文及相關文獻沒有對其作用機制單獨探討，也沒有透露操作的細節。本文單純運用 「觀呼吸 」技術，對一例強迫症患者進行治療並取得良好效果。

1、個案資料

獨生子女，在農村長大，父母是個體經營戶。

臨床資料：來訪者帶著一份在某醫院做的 SCL-90測驗結果前來諮詢。聲稱在醫院診斷為強迫症，但是又不想吃藥。因子分中人際關係、焦慮，敵對都達到了 3分左右，強迫因子達到 4.3分。來訪者說其實自己的問題已經持續了有數年，總是不由自主地反覆檢查數目整理東西，只是近半年更嚴重了。主要表現為睡前反覆擺弄鞋子；離開宿舍時反覆檢查門是否關好；反覆計數電線杆狀物體等，明知沒必要就是擺脫不了；上課老是走神，無法集中注意力；晚上睡覺又不自覺地胡思亂想，入睡困難，很痛苦。以前高中老師教給的橡皮筋療法現在不管用了。知道自己是心理問題，否認軀體疾病和其他精神疾病史。 根據 CCMD-3，考慮該患者的情況符合強迫症診斷。

2、治療過程

每周諮詢一次，共四次。前兩次用時 50分鐘左右，後兩次僅約 30分鐘，如實記錄如下。

2.1 第一次諮詢

分為兩階段，第一階段是收集資料並建立良好的咨訪關係。第二階段，指導觀呼吸。指導過程用時20分鐘左右，可分為四個小步驟：①準備工作。諮詢室內沒有準備現成的靜坐用品，只有沙發和靠墊。諮詢師拿了兩個靠墊摞在一起放在沙發上，讓來訪者脫了鞋子坐在上面。坐姿和手勢隨意，舒適即可。只是需要保持頭和腰背自然直立。 ②5分鐘技巧指導。諮詢師以《大念處經》為依據，參考多位南傳大師的指導，設計了如下指導語：「放下前一秒和下一秒，放下過去和未來，放下所有的一切，你決定進入當下，與呼吸同在，與當下的事實同在。把你全部的注意力集中到鼻孔內或人中的敏感區上，在敏感區上覺知經過它上面的每一次氣息。儘可能完整地覺知入息，出息的每一刻。盡量不間斷地覺知每一次。」約兩分鐘後繼續：「你會發現，腦海里除了對呼吸的覺知外，還有其它無關的想法和念頭浮現。這很好，說明你正在進步。如果你覺察到自己的注意力被這些妄念吸引走了，沒有關係，再次把注意力拉回到呼吸上來。」又停頓了一下說：「不斷地走神不斷地拉回來。切記，你所有的練習只要單純做一件事，就是保持對呼吸的覺知。對腦海里的其他妄念既不討厭排斥，也不關注它們，任由它來來去去，你只要單純地保持對呼吸的覺知，這就是你全部要做的事。」③技巧指導之後問來訪者「感覺怎樣？」來訪者回答說雜念很多，諮詢室外面也有點吵。諮詢師說：「不是觀呼吸引起了你的雜念，它們在你日常生活中就存在，只是觀呼吸的時候更容易發現。只要堅持練習，你能在呼吸上專註的時間延長一點點，你的痛苦和煩惱就會少很多。」④諮詢師陪來訪者一起練習了 10分鐘，回顧了一些練習技巧的細節問題，囑其每天早晚各坐 20分鐘，下周再諮詢。

2.2 第二次諮詢

來訪者自述，「以前上課老走神想東西，沒辦法集中精神聽課，現在感覺走一下又能認真聽了」。並且 「睡覺好像好了一點，比以前強」。隨後提出兩個問題。「有幾次靜坐的時候心情特別煩躁，真不想再練了，不知道怎麼回事？」諮詢師微笑著答：「煩躁完會不會舒服一點？」來訪者楞了下，點頭說： 「是有點」。諮詢師答：「你的大腦總是沉浸在過去和未來的片段中，已經習慣了這種模式，你現在想打破這種模式，它當然會反抗。改善是會有陣痛的。」來訪者提的第二個問題是，「我的練習會達到什麼效果，還有那些妄念老是控制不住。」諮詢師回答說：「如果你在練習時候想著會有什麼效果，這個已經叫走神了，不叫觀呼吸。不要試圖控制妄念，你要與他們和平共處，不討厭，不控制，隨它來來去去，走神了再拉回到呼吸上來就是，當你想著控制的時候，又走神了」。來訪者微笑著點了點頭。

諮詢臨近結束時，來訪者簡要提及自己的生活現狀。他說跟舍友關係不好，他們總是打遊戲到深夜又不關燈，自己一生氣就想打一架。

父親脾氣一直很暴躁，對自己從小就控制的多，包括選專業等等都得聽父親的。沒辦法溝通，一說話父子倆就吵。對這部分內容，諮詢師沒有挖掘，只做傾聽。

2.3 第三次諮詢

來訪者自述生活發生了很大變化。最近一周心情都還不錯，能全身心地搞學習，感覺很充實。跟同學關係好了些，就熄燈問題試著跟舍友溝通了一下，大家都自覺些了。

來訪者說自己坐公交時候也會練習觀呼吸，感覺很安心。針對他對練習強度的耐受，諮詢師要求將早晚 20分鐘練習的時間延長。長度由來訪者決定，但不要勉強，能自然接受即可。同時為了保證中長期療效，增加一項練習以促進遷移。就是在每天中午吃飯的時候，試著對吃飯的過程和感覺保持專註。

2.4 第四次諮詢

來訪者回顧了這幾周的練習。自述近半個月大部分時間比較快樂，輕鬆，基本沒有再出現那些不受控制的想法和行為。來訪者表示很擔心自己的變化能否維持，諮詢師鼓勵其堅持練習。在諮詢結束時，來訪者送了諮詢師一個精美的紙盒，裡面裝了個蘋果，祝願諮詢師平平安安。

2.5 追蹤評估

一年後，我們再次聯繫到這位來訪者，做了一次訪談並安排了 SCL-90和 YBOCS測驗。來訪者自述第四次諮詢結束後前四個月一直在堅持練習，癥狀並不明顯。此後的練習一直斷斷續續，「想起來就做一下」沒有再完整堅持。暑假的時候癥狀再度複發但否認對生活造成太大影響。之後一直在忙某項全國競賽的事情，最後獲國家級名次並成為團隊負責人。其 SCL-90總分 176，總均分 1.96，陽性項目數 63，陽性癥狀均分 2.37，其中人際關係 2.1，焦慮 2.1，敵對 2.8，強迫癥狀2.3。 YBOCS測驗顯示強迫思維得分 8分，強迫行為得分 7分，程度均為輕度。表明來訪者的癥狀雖未完全消失，但確實得到一定控制。

3 討論

觀呼吸訓練要求患者把全部注意力集中於鼻孔內或人中上氣息與皮膚接觸的敏感區，然後持續專註地對經過這一敏感區的氣息保持覺知。這一過程中，「敏感區上經過的氣息」屬於生活事實。我們的意識對那裡出入的氣息保持單純地覺知，屬於與之匹配的心理事實，此外腦海里其他所有的片段都是與之不匹配的心理事實。我們的注意力在練習中經常會被這些與生活事實（敏感區上的氣息）不匹配的心理事實吸引，造成注意力分散。隨著練習的深入，覺知能力的提高，我們會覺察到更多不匹配的心理事實。但是我們反覆地把注意力再次拉回到對氣息的覺知上來，這一過程的重複即是不斷強化我們對那些不匹配的心理事實的非現實性，無價值性，變化無常性的體驗，由此造成了真正的「放下」、「真實 」和「悅納 」，使它們失去了引發情緒和行為問題的功能。

觀呼吸訓練起效的機制可能在於它藉助對呼吸的專註，培養起覺知和接納的能力，進而造成遷移，使個體的心理事實和生活事實能不斷匹配，容易安止於當下的真實。這一過程引發一些認知和行為變化。在認知上，對強迫思維和強迫行為，由對抗轉為接納，把念頭只是當成念頭，而不再等同於自己或現實。從行為層面，對強迫思維和強迫行為從意願到行動這一自動化過程造成擾動，使得個體的強迫思維或強迫行為從意願變成行動之前出現停頓。這種接納和停頓擾動了森田療法強調的「精神交互作用」，不再讓注意力輕易地固著於某種感覺、認知或情緒之上。由此衍生出選擇的可能和改變的契機。從這一角度看，癥狀確實是個體自身的選擇，當事人自然有能力改變，這是現實主義治療的觀點。

本案例中的來訪者不僅早晚練習 20分鐘，完整堅持近五個月，還自主增加了練習強度。證明其具有良好的依從性，這是干預起效的內因。反觀某些初學者甚至難以耐受 5分鐘的練習強度，因為單調地專註如同一面鏡子，會讓練習者必須面對自身的一系列荒誕甚至負性體驗。由此我們反思本個案干預中存在的問題是技巧指導環節導入唐突，而且諮詢結束後的家庭作業也僅限於單調的練習。這兩點不足反映了一個共同的問題，即忽略了對來訪者「活在當下 」的意願和意識的培養，容易造成阻抗甚至脫落。這是 「觀呼吸 」技術今後應當完善和改進的重點。