男性更年期綜合征的診斷與治療

    衰老是自然界一切生命現象的共同特徵，表現為形態結構和生理功能的退行性變化。男性更年期是人體由成熟走向衰老的過渡階段，多數男子是在不知不覺中度過的，沒有任何臨床癥狀，部分中老年男子則出現與女性更年期綜合征相似的臨床癥狀和體征，可以對多系統器官的功能造成不良影響，並降低生活質量，稱之為男性更年期綜合征（male climacteric syndrome），是從更年期疾病（climacteric disease）演化而來的現代概念。雖然對男性更年期綜合征的認識仍然處在粗淺階段，有許多懸而未決的問題，但近年來，國際男科學會（ISA）、國際老年男性研究學會（ISSAM）和歐洲泌尿外科學會（EAU）針對男性更年期綜合征的相關問題聯合提出了許多有益的意見，使其成為男科領域研究新熱點。本文重點介紹男性更年期綜合征的診斷與治療。

    1 男性更年期綜合征的病因與發病機制

    男性更年期綜合征是多病因、多因素性疾病，是由於老齡化以及同時伴發的多種疾病等因素共同作用的結果，老齡化與疾病既有相互聯繫，又各自具有獨特的作用。他們分別或共同引起體內多種內分泌激素水平的改變，主要是遲發性的性腺功能低下（late?onset hypogonadism, LOH），一種出現在生命後期的獲得性的性腺功能低下的表現形式。雄激素水平下降與雄激素受體異常是產生中老年男性雄激素作用部分缺乏的基礎因素，也是最重要的因素之一。其他許多病因或因素（主要包括慢性疾病和濫用藥物、肥胖、不良生活方式等）可能通過直接或間接作用來影響雄激素水平，或者通過其他機制產生更年期綜合征的臨床癥狀。許多學者正試圖通過了解這些因素的作用，揭示男性更年期綜合征的發生機制。

    2 男性更年期綜合征的臨床表現

    男性更年期一般發生於40-55歲年齡段，也可以早至35歲或延遲到70歲。據國外研究報道，大約40%的中老年男性可能會出現不同程度的更年期癥狀和體征。申素琪等報告的江蘇省一般人群中的男性更年期綜合征的發生率約35%。這些研究結果表明中老年男性中具有更年期綜合征癥狀者並不少見。男性更年期綜合征可以對多系統器官的功能造成不良影響，並降低生活質量，是一組與老齡化相關的臨床和生化、生理綜合征，主要特徵是性慾和勃起功能減退，尤其是夜間勃起；情緒改變並伴有腦力和空間定向能力下降，容易疲乏、易怒和抑鬱；瘦體量（lean body mass, LBM）減少，伴有肌容量和肌力下降；體毛減少和皮膚改變；骨礦物質密度（bone mineral density, BMD）下降，可引起骨量減少和骨質疏鬆；內臟脂肪沉積。上述癥狀不一定全部出現，其中可能以某一種或某幾種癥狀更為明顯，可伴有或無血清睾酮水平減低。

    3 男性更年期綜合征的診斷與鑒別診斷

    準確全面地診斷男性更年期綜合征是獲得滿意治療效果的基礎和前提。男性更年期綜合征的診斷方法主要包括：詳細詢問既往疾病史、心理和社會因素、生活方式；客觀評估臨床癥狀（ADAM量表、伊斯坦布爾心理系的自我評分量表和AMS量表），並進行全面的體格檢查；診斷的重點放在實驗室檢查方面，進行血清雄激素測定和其他實驗室檢查；同時排除器質性疾病；補充雄激素的診斷性治療有助於進一步確定診斷。

    在診斷男性更年期綜合征時，特別注意依靠病史和體格檢查發現性腺功能低下的重要性；由於存在許多潛在的影響因素，例如肥胖、年齡、血清白蛋白和性激素結合球蛋白（SHBG）水平的差異等，實驗室檢查有時可能造成錯誤判斷；目前還沒有實驗室激素檢查的「金標準」，但是對於老年男性來說，生物可利用睾酮水平可能是最準確的；一些疾病，例如臨床型抑鬱、人格障礙、輕度的認知功能損害、甲狀腺功能低下等，均可以使診斷混淆，需要加以鑒別。

    根據現有的男性更年期臨床癥狀問卷評估和雄激素水平測定結果，可以將處在更年期年齡階段的中老年男性的健康及疾病狀態劃分為以下幾種情況。更年期男性的健康及疾病狀態分布與雄激素的關係

    4 男性更年期綜合征的治療

    男性更年期綜合征病因十分複雜，多種病因可能同時起到不同的作用，單純用雄激素補充治療不可能解決男性更年期綜合征所帶來的全部問題，因此主張採用綜合治療原則，任何單一的治療藥物或方法都不可能獲得最滿意的效果。

    4.1 男性更年期綜合征的睾酮補充治療

    睾酮補充治療（TST）是目前對抗男性更年期綜合征的有效手段之一，可改善患者的生活質量。TST的主要目的是通過維持血清睾酮在正常生理水平（至少要接近生理水平）的穩定狀態，來補充內源性睾酮的生理作用，並改善或去除睾酮部分缺乏所引起的臨床癥狀和體征。TST的合成藥物選擇很多，他們各有自己的優缺點和適應證，專科醫生應該熟悉每一種藥物的治療效果與副作用，選擇的製劑應該具有經濟、方便、劑量易於調節的優點，副作用應該控制在最小，且最好能模擬人體雄激素晨高、晚低的自然分泌節律。療程一般為3個月，如果癥狀改善（評分量表積分顯著減少），可以繼續應用；如果治療後的癥狀改善不明顯或完全無效果，就不應該再進行繼續治療。

    選擇TST要慎重，只適用於具有更年期臨床癥狀同時伴有雄激素缺乏的患者。同時，在啟動任何治療計劃之前應進行明確的診斷，使用雄激素製劑的患者都應該首先接受效益與風險的全面諮詢，進行必要的檢查，主要關注前列腺的安全性問題，定期進行複查和隨診，全程監控。

    4.2 男性更年期綜合征的非雄激素治療

    雄激素以外的其他眾多因素可以產生男性更年期綜合征的相關癥狀和體征，或誘導其發生與加重，而且體內雄激素水平的下降除了與性腺軸功能下降有關外，還在很大程度上受到其他內分泌功能變化以及疾病、藥物、不良飲食習慣和生活方式等因素的廣泛影響。所以，儘管當前TST在男性更年期綜合征的治療中佔有首要的主導地位，但並不是唯一治療措施，更多的更年期患者體內並不缺乏雄激素，單純依靠TST並不能解決所有患者的全部問題。此外，TST治療引起的副作用，例如紅細胞增多症、對前列腺的潛在危害等也引起了密切的關注。部分患者，例如前列腺癌患者等，還應該堅決迴避TST。因此，採用非激素補充治療方法在男性更年期的治療中佔有重要地位，值得深入研究，例如去除或緩解原發性疾病、針對更年期病症的癥狀治療學、前列腺癌患者的治療、更年期男性的保健與養生等。

    祖國醫學對男性更年期綜合征的病因病理機制及診治有獨到的認識，尤其在中藥防治、保健和飲食治療方面具有一定的優勢，值得關注。

    5 男性更年期綜合征的預防

    預防可能是有效解決現代社會健康問題的最核心方法。男性更年期綜合征在癥狀出現之前通常有一個相當長的潛伏期，也有人將其描述為亞健康態，最後才能得到診斷。因此，在最早的時機內開始男性更年期綜合征的一級預防策略是最為有效的。

    健康普查是早期發現和有效預防疾病的首要步驟。在男性更年期綜合征變得越來越明顯和普遍的時候，對疾病的早期診斷測試，適當地定期使用實驗室檢查和篩選步驟，在二級預防和自我關心保健策略中均可以起到重要作用。教育民眾和健康護理人員有關男性更年期的相關知識和早期檢測的重要性，早期發現和治療男性更年期綜合征，將會降低更年期男性發生男性更年期綜合征的發病率和疾病嚴重程度，從而可以有效地降低疾病診治及保健的費用。但國內外相關領域的知識普及和教育工作都還十分薄弱，有待加強。

    聯合國老齡委強調指出：衰老不一定非要伴隨疾病不可，而老齡化所伴發的一些重大疾病可以被壓縮在死亡前的一個短暫的時期內。男性更年期綜合征就屬於這種（可以有效預防）不一定非要伴隨，一旦出現且可以被壓縮在一個相對短暫時期內的疾病或現象，已經成為當代研究領域的一個新熱點 。希望在今後相關領域的研究中出現大量有價值的資料和經驗，使我們對男性更年期及更年期綜合征的認識逐漸變得清晰和明確，可望通過藥理學研究，發現一種或幾種激素的長期補充治療，來改善老年男性的生活質量，盡量預防那些可以預防的更年期綜合征，盡量推遲和減少更年期給男人帶來的痛苦。
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