【最全講解】骨性關節炎 如何利用關節鏡 做好 膝關節松解術

【患者】

女性 60歲

【主因】

左膝關節術後疼痛伴活動受限1年而入院，原發病是膝關節骨性關節炎伴內翻畸形。在當地醫院行左膝人工全膝關節置換術，手術過程順利，術後經過「全面而艱苦」的康復過程，目前疼痛伴功能受限，嚴重影響功能。

【體格檢查】

跛行步入病房，左下肢對線可，左膝關節輕度腫脹，皮溫輕度升高，前方縱行手術切口癒合好。浮髕試驗（-），髕骨固定，髕骨研磨試驗陽性，廣泛壓痛，關節活動度：0°-15°-30°。

右下肢對線及右膝關節功能正常

【輔助檢查】

1. 術前常規檢查正常
2. 門診已化驗
3. 血沉（ESR）
4. C-反應蛋白（CRP）
5. 降鈣素原（PCT）
6. 血清澱粉樣蛋白A（SAA）
7. （感染三劍客），基本排除假體感染

【問題】

1. 初步診斷
2. 治療方法
3. 繼續保守治療：康復鍛煉
4. 麻醉下推拿
5. 切開松解
6. 關節鏡下松解
7. 翻修手術：松解+髕骨置換

【診斷】

1. 左膝人工全膝關節置換術後
2. 關節粘連

【治療方案】

關節鏡下松解清理術

【手術技術】

1. 腰麻
2. 平卧位
3. 上止血帶
4. 先用關節鏡鞘+鈍芯，或者直血管鉗行鈍性分離
5. 關節鏡手術

【術後結果】

1. 冰敷，止痛藥物。
2. 即刻開始股四頭肌鍛煉。
3. 術後48小時拔除引流管。
4. 活動範圍開始。
5. 術後1周出院，膝關節活動度範圍：0°-5°-90°

【討論】

1. 膝關節在下肢功能中擔負重要的功能，關節粘連會造成關節活動度顯著下降，可引起顯著的功能障礙，給患者生活帶來極大的不便。
2. 膝關節粘連又稱為膝關節僵硬、關節纖維化，膝關節周圍創傷、手術、感染或長期固定等疾病的常見後遺症。
3. 膝關節粘連是非常棘手的常見臨床問題，以往治療多採用麻醉下手法松解，關節切開松解或股四頭肌成形術等，療效尚待改進。
4. 隨著關節鏡技術出現和普及，問題出現了轉機，嘗試採用關節鏡松解關節內粘連，並取得較好的療效。

【分型】

有多種分型

1. 按照發病原因分類：手術，非手術，骨折，——
2. 按照粘連的原因：股四頭肌（伸膝裝置）粘連，關節內粘連，關節囊攣縮，缺乏康復訓練等。
3. 按照活動範圍：伸直受限，屈膝受限，伸直屈膝均受限。
4. 按照粘連性質：骨性融合，纖維粘連。
5. 依據粘連的部位：關節外、關節內和混合性三大類。

【如何選擇合適的病人】

1. 正確地選擇病例是取得良好療效的關鍵，我們認為關節鏡下松解術主要適用於關節內粘連，以及混合性粘連中以關節內粘連為主的病例。
2. 表現：髕骨固定，移動度消失，股四頭肌具有一定範圍的推移度。
3. 從原發損傷或手術到關節鏡下松解術的時間間隔不宜過長，根據我們的經驗以1年之內為最佳，間隔過長，會因周圍肌肉的萎縮和纖維化，膝關節囊和韌帶攣縮，髕骨低位或者固定等原因，產生不可逆的病理改變，影響療效。
4. 患者能夠遵循術後康復的要求。

【治療方法】

1. 以往治療膝關節粘連和強直的方法有功能鍛煉，按摩，麻醉下手法推拿，關節腔切開松解術以及股四頭肌成形術等，其中有些方法療效欠佳，另一些方法併發症較多，術後甚至會加重，因此尚缺乏有效的方法。
2. 國內外已有多組關於關節鏡下松解膝關節內粘連的報告，普遍認為關節鏡下松解術是一種安全有效的微創手術，根據國外資料和我們的經驗，關節鏡下松解膝關節內粘連與以往的各種治療方法比較，具有多種優點。

【關節鏡下松解術的優點】

1. 微創，患者和術者均容易接受
2. 進一步明確診斷，排除感染等關節內異常情況
3. 微創手術，創傷小，術後疼痛程度輕，有利於術後早期進行康復訓練，迅速恢復活動度
4. 關節鏡手術較切開手術的切口瘢痕顯著減少，降低了再次粘連的機會
5. 在施行關節鏡下松解術的同時，還可同時發現和修整關節內存在的骨折錯位、骨痂增生或半月板損傷等合併情況，完全消除機械性阻擋因素，較單純按摩和手法松解的針對性強。
6. 關節鏡下松解術後的康復治療過程較切開手術相對簡單，可早期進行，利於恢復，並可降低費用和縮短住院時間。關節鏡術中需要使用大量生理鹽水充盈擴張關節囊，可能對解除關節內粘連也有所幫助。

【關節鏡下松解術的技術要點】

1. 如果關節內嚴重粘連，手術開始時甚至無法放入關節鏡，需要首先創建工作空間。常規前下外側入口，尖刀切開後，用套管及銳頭穿破器穿刺，穿入關節腔後，有液體流出，換用鈍頭穿破器或者直血管鉗，插入關節腔內，左右移動，先進行鈍性松解，分離髕上囊和內外側溝，注意勿損傷關節面
2. 如確定前下內側入口困難時，可通過鈍芯經關節間隙，由外側入口到達內側關節間隙，選擇適當的部位後，頂起皮膚，尖刀切開
3. 加用髕上內外側入口，幫助分離髕上囊和髕骨周圍、內外間溝的粘連，很少需要後方入路
4. 按順序松解粘連，首先從髕上囊開始，然後是髕骨周圍，向外擴展，檢查髕骨移動度，最後是關節間隙及髁間窩
5. 可先用刨刀刨削關節內纖維粘連組織，清理術野，出現堅硬的纖維條索組織時，可用半月板刀或剪銳性切斷和清除
6. 清理關節內，注意分辨與保護交叉韌帶、關節軟骨等正常組織
7. 對存在關節內骨折，或因骨痂生成，造成關節面不平整者，用磨鑽削平；髁間窩撞擊現象，行髁間窩成形；伴隨有半月板損傷者，根據損傷的情況進行半月板成形術
8. 經上述操作後，如活動度仍不能達到0°－120°時，退出關節鏡，輔以手法松解，手法應輕柔，避免發生骨折；仍有較大阻力者，在伸屈活動中用關節鏡觀察，松解和切除阻礙運動的瘢痕組織

【術後康復】

1. 康復訓練是本手術必不可少的重要步驟，直接決定術後的最終療效。術前要告知患者術後康復計劃的基本內容，強調訓練的艱苦性和長期性，提前作好思想準備。
2. 關鍵是術後應儘早開始康復訓練，我們幾乎從術日即開始，雖然關節鏡手術的康復訓練較切開手術簡單，但是仍需要制訂鍛煉計劃，每日指導患者積極鍛煉

【術後康復訓練三大重點】

1. 減少術後早期關節內積血和水腫，主要措施是充分引流和冷敷
2. 關節活動度訓練，應該儘早開始，而且開始時範圍越大越好，同時注重伸直訓練，同時加服鎮痛藥物，充分止疼
3. 肌力鍛煉，貫穿於始終，尤其要重視股四頭肌和腘繩肌的肌力鍛煉

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