前交叉重建術後康復

前十字韌帶的功能解剖

膝關節內的十字韌帶有兩條：根據它們的位置關係分別命名為前十字韌帶（ACL）和後十字韌帶（PCL）；前十字韌帶起於脛骨髁間隆起的前方，向後、上、外止於股骨外側髁的內面，後十字韌帶起於脛骨髁間隆起的後方，向前、上、內止於股骨內側髁的外側。都位於膝關節的關節囊內，但是獨立於膝關節的滑膜腔之外，由於在膝關節內它們呈十字交叉關係，故命名為十字韌帶。

十字韌帶中分布有來自脛骨神經，腓總神經和閉孔神經的感覺神經末梢，含有疼痛感受器和機械刺激感受器，因此可以感受疼痛和本體感覺。十字韌帶在膝關節內有自身的血液供應，它的血液供應主要來自於腘動脈在膝關節內的分支（主要是中間支middle geniculate artery）因此，十字韌帶撕裂性損傷常常伴隨著關節內血腫的臨床表徵。

ACL損傷的臨床常見體征

（1）損傷後患者膝關節有疼痛感，並可伴有清脆的彈響聲。

（2）損傷初期，膝關節處通常會有腫脹，而且很可能引起長期的血腫。

（3）患者在進行活動時膝關節處會有不穩定感，如滑落感或者嵌頓感；當膝關節在負重狀態下進行旋轉運動時，不穩定感更加明顯。

前十字韌帶的主要作用

主要限制脛前移（屈曲30度時限制作用最明顯），其次要作用主要是在完全伸直時控膝關節內外翻；在膝關節屈曲角度大於60度時，AM束緊張，而PL束則在伸直及膝關節內外旋轉時緊張；在膝關節屈曲時PL支的股骨端向前移動，這時，兩束交叉。

ACL的特殊物理檢查

單一的前向不穩定測試

Lachman測試

主要測試PL束；

前抽屜測試

主要測試AM束；

主動抽屜測試前外側旋轉不穩定測試

slocum測試

測試可以檢查有合併損傷；

外側旋轉移轉測試

檢查前交叉韌帶損傷；

主動旋轉軸移測試

前十字韌帶損傷康複流程

術前評估：

1.關節活動度（AROM/PROM）——脛股關節與髕骨關節

2.腫脹及疼痛程度

3.腓腸肌及膕繩及柔韌性

4.股四頭肌力量及鄰近關節（髖周，核心及踝周）力量評估

5.負重能力評估

術前管理：

目標：

1.減輕疼痛、腫脹和炎症，關節活動度從0度伸展位到130度屈曲／能獨立直腿抬高，預防關節內纖維化的發生

2.評估整個下肢功能（預測術後）防止下肢功能減退

3.良好股四頭肌能力，防止後期髕前痛，防止術後肌肉萎縮

治療訓練介入：

1.疼痛及腫脹管理——冷療／抬高患肢／相關理療

2.被動牽伸——維持小腿三頭肌及膕繩及柔韌性

3.主被動關節活動度訓練

4.關節及軟組織活動

5.髖周及踝關節PRE

6.功能性治療介入.

7.步態訓練（強調正確的重心、力線）

一般此階段負重訓練均需佩戴支架

注意事項：

（1）肌力訓練：

1.CKC—閉鏈一般進行0—45度練習，減少髕股關節受壓；

2.在進行股四頭肌等長訓練時，同時在不同角度進行0度，60度，90度訓練，因屈曲小於30度股四頭肌收縮對植入物產生較大壓力。同時注意髕骨活動軌跡；

3 .若合併其他損傷負重及膕繩肌訓練需推遲；

4.若是髕腱—骨重建，在此時期能夠在90度-40度進行開鏈膝主動伸直訓練；神經肌肉電刺激放於全範圍伸直位；

若是膕繩肌腱，開鏈訓練要推遲；神經肌肉電刺激放置於60度屈曲；

（2）脫支架及拐杖標準:

一旦患者能夠屈曲接近100°，支腿抬高能夠不出現股四頭肌的遲滯，有正常無痛的完成整個步態周期，患者就可以脫下支架——一般來說這個時間持續4-6周；但是在患者一周之後患者能把支具的鎖打開進行可承受範圍的練習；

（3）活動度訓練：

一般來說單純的ACL損傷術後第二周需要達到100-120°屈曲；但是如果合併半月板損傷時，患者在前4-6周活動限制在屈曲90°之內；

術後4-16周

此階段開始於患者能顧在無痛範圍內完成正常步態，至患者能夠開始跑步。

此階段開始於患者能顧在無痛範圍內完成正常步態，至患者能夠開始跑步

目標：

A 增加下肢肌力

B 增強神經肌肉控制（平衡協調訓練）

C 正常步態

D 為跑步做準備

注意：

1.佛山正骨醫院告知，此階段的早期可以通過一些有節奏的運動來進行膝關節的屈曲伸展訓練：功率自行車、爬梯器、蹬腿訓練器。早期以恢復靈活性的小負荷訓練為主，繼而逐漸增加負荷，以獲得力量訓練的效果。同是不僅需注重肌肉力量的練習同時也應該注重肌肉耐力的練習；但是此時期仍需注重移植物保護；

採用腘繩肌自體韌帶進行前十字韌帶重建術的患者在這個階段應該開始腘繩肌力量的訓練；從早期的俯卧位、站立位較小負荷的等張練習，逐漸過渡到較大負荷，再到彈性力量訓練，以達到訓練腘繩肌深層部分力量的目的。

2.採用骨-髕腱-骨自體韌帶進行前十字韌帶重建術的患者，應密切留意可能；出現的髕股關節問題(Sachs et al., 1989):

對髕腱移植創口進行牽拉、對髕骨進行鬆動可以減少潛在的問題發生 如果術後出現髕骨傾斜突起，髕骨活動軌跡異常，可牽拉髕骨兩側的韌帶；通過髕骨的貼扎可以有效降低疼痛度，改善髕骨的運動軌跡(Crossley et al., 2000);訓練股內斜肌的力量也可以幫助緩解相關癥狀。

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