糖尿病三元聯動延續護理模式全解析

來自專欄 提燈護理

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變及人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率和死亡率在世界範圍內呈持續增長趨勢。糖尿病病人在進行自我管理的過程中，需要調整或改變長期形成的生活習慣、飲食習慣，進行持續的癥狀管理，才能將血糖控制良好，達到預防併發症的目的。單純依賴住院期間的治療和護理並不能長期控制病情的發展，應將醫院護理服務延續至社區，重視社區和家庭護理，通過健康教育、隨訪、自我管理支持等，改善病人生活方式，提高其自我管理能力，延緩疾病發展。

《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》強調：

護理服務領域應逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用；鼓勵醫院實施對出院患者的回訪和延續護理服務；由社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院提供居家的長期護理服務。

《2012年推廣優質護理服務工作方案》提出：

要將護理服務領域延伸至社區、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫院與社區衛生服務機構建立合作關係，滿足病人需求，提高醫療資源利用效率。

2012年，同濟大學附屬第十人民醫院通過加強醫院、社區間的延續護理合作，構建了糖尿病病人「醫院—社區—家庭」三元聯動健康照護模式，形成「社區—醫院—社區」環形全程式護理服務路徑，以期為病人提供全程無縫隙的專業護理服務。

1 糖尿病病人三元聯動健康照護模式的運作

1.1 成立糖尿病健康照護組織架構

醫院組織召開「優質護理—社區聯動」專題研討會，邀請到來自閘北區9家社區醫院的18位醫院管理者和護理管理者參與會議，共同探討「醫院—社區—家庭」聯動模式及其運作機制，初步制定了相應的組織架構，明確了組織內各成員的職責、權利和義務以及相互之間的溝通、協調機制。

期望為每一位出院患者組建醫護團隊，倡導醫護協同為患者制定出院計劃並提供護理服務，同時將出院前後的護理干預標準化，形成規範的延續護理程序。

我院糖尿病健康照護組織由醫院糖尿病門診健康教育護士、醫院病房糖尿病護理組、社區糖尿病護理組組成，整個聯動模式的運作由醫院分管院長和護理部主任領導。

1.2 醫院糖尿病門診健康教育護士

其職責為接待病人，根據糖尿病專家診治情況，將病人分為一般社區糖尿病病人和重點社區糖尿病病人。

一般社區糖尿病病人指的是患病多年、掌握一定糖尿病知識的病人。這類病人進行完各項化驗檢查和血糖監測指導後不需住院，由醫院糖尿病門診健康教育護士為其建立健康管理檔案並制定個體化的治療方案，每月通過電話隨訪、護理門診、舉辦健康教育課程等方式對其開展糖尿病健康教育，加強其對糖尿病的重視，提高其對疾病的自我管理能力。

重點社區糖尿病病人多為剛罹患糖尿病的青壯年，對自身健康要求較高，缺乏相關知識，需要住院治療。在入院時為其建立電子檔案，對其實施社區聯動E化（電子化）糖尿病管理，即要求病人在經住院治療後的3個月內，每天進行血糖自我監測；每2周回到醫院，把血糖數據上傳到其糖尿病個人電子檔案內。門診健康教育護士查看病人在家自測的血糖結果，與病人共同討論這段時間內影響血糖的生活細節，如飲食、運動情況等，幫助病人改變生活不良習慣。同時要主動關懷病人，定期和病人及社區糖尿病護理組電話聯繫，了解病人病情，評估病人的遵醫行為，針對病人存在的問題，及時與社區糖尿病護理組溝通，共同制訂護理干預方案，由社區衛生服務中心護士具體實施。

1.3 醫院病房糖尿病護理組

醫院病房糖尿病護理組由具有豐富的臨床護理、護理管理、護理教育經驗，一定的護理科研能力，掌握糖尿病相關知識和技能的護理人員組成，組內有組長及秘書各1名，組員若干名。組長的主要職責是根據病人病情、對糖尿病知識掌握情況與自我管理能力等制訂計劃，安排、組織各類社區護理服務活動。秘書的主要職責是協助組長開展工作，負責各類活動的通知安排、文書及聯絡社區工作，建立病人電子檔案。組員的主要職責是負責三元聯動模式的具體實施。

1.4 社區糖尿病護理組

社區糖尿病護理組由社區護士組成，在接到醫院病房糖尿病護理組通知後，與其共同舉行會議，在會議上完成病人的初步轉介。然後兩個護理組共同安排一次床邊訪問，再次了解病人病情，評估其遵醫行為，了解其家庭支持情況等，共同確定連續性照護計劃（包括干預項目、每一項目的開始和持續時間等），正式完成病人轉介。

此外，在病人出院前，社區糖尿病護理組需安排相關工作人員（如社區責任護士等）核實病人信息，護理組成員要與病人及其家屬見面，進行相關解釋和指導。

2 糖尿病病人三元聯動健康照護模式的具體實踐

2.1 進行E化糖尿病管理，建立醫院與社區間的信息傳遞平台

規範的管理有利於交換全面的醫療護理信息，能夠提高信息共享的效率。建立並推行E化糖尿病管理，建立糖尿病病人電子檔案。將綜合性醫院和各社區衛生服務中心進行信息聯網，建立以醫院為節點，區域內各個社區衛生服務中心為末梢的互動網路，通過網路進行信息的傳遞與共享。

藉助網路化平台將已出院糖尿病病人的電子檔案轉交給社區衛生服務中心護士，由其進行護理管理，當社區的病人出現急性併發症或緊急情況時也可通過該網路反饋到醫院，為病人提供方便、快捷、高效的延續護理服務平台。

同時藉助此網路平台，醫院可以更全面、更便捷地收集到社區衛生服務中心大量病人的疾病信息數據，以便進行流行病學、照護效果等的分析，作為循證醫學證據應用於科研工作；也可開展遠程培訓，對社區護士進行知識和技能的教育、指導，社區護士可根據自身情況安排時間完成學習，提高培訓效率；還可對社區病人進行遠程會診，解答病人的疑難問題、發布糖尿病健康宣教活動通知等，在一定程度上緩解醫院病人候診時間長、看病難的問題，同時藉助醫院的品牌效應帶動社區衛生服務中心的發展。

2.2 加強多學科間的合作

護士在糖尿病病人健康管理中發揮著重要的作用。糖尿病在發展過程中往往累及其他器官和系統，糖尿病病人日常生活行為如飲食、運動等與血糖控制水平密切相關，嚴重影響疾病轉歸，因此糖尿病及其併發症的綜合防治需要多學科合作共同完成。加強護士與心血管科、眼科、皮膚科等科室醫護人員以及心理諮詢師、營養師、預防保健者等相關學科人員的合作與溝通，同時加強護士與信息管理專業人員的合作，維護與完善網路信息平台，為病人提供全面、便捷、優質、專業的延續護理服務。

2.3 開展系列專項培訓

目前綜合性醫院的護士雖然已經具備了一定的專業技術水平，但這還遠遠不能滿足對糖尿病病人進行有效管理的要求，針對這一問題，我們除了為護士創造與病人進行有效交流和發展夥伴關係的環境，使其可通過有效溝通與病人共同決策之外，還進行了一系列的專項培訓以擴充護士的生物醫學知識和技能，使其掌握行為干預措施方面的專門知識，能夠前瞻性地制定計劃和預防策略，改變病人自我管理行為。社區護士專業化培養是提升社區護理服務質量的重中之重，藉助醫院與社區間的聯動，醫院一方面通過「輸血機制」直接派專家到社區，實行技術上的「傳幫帶」以提高社區護士整體素質，加強社區護理服務能力；另一方面通過「造血機制」對社區護士進行各種形式的業務培訓，從而提升其專業能力。

2.4 設立醫院與社區聯動項目科研資助計劃

醫院護理部從國家重點專科建設經費中撥專項款用於「優質護理服務延伸項目」，以科研立項為載體對糖尿病患者進行規範化管理，使優質護理服務真正受益於病人。目前護理部將擬定相關核心問題，比如糖尿病早期癥狀的識別及預防、糖尿病併發症的預防、營養與運動療法等，面向醫院病房糖尿病護理組、社區糖尿病護理組發布，由科研管理委員會組織實施。

2.5 形成質量評價體系

從醫院、社區、家庭3個維度對糖尿病病人三元聯動模式的實施進行效果評價，進一步鞏固和完善這一模式的運作機制。從醫院角度分析醫院的就診和候診時間、醫療資源的分配等是否發生變化；從社區角度分析社區就診率、服務項目、社區護士技能水平等是否有所改觀；從患者角度觀察其血糖、血壓控制情況，併發症發生率，自我管理行為，糖尿病相關知識，對護理服務的滿意度等是否有所影響。通過召開醫院和社區相關領導、護士長、責任護士等各層面的座談會，發放護理工作改進調查表，從服務對象、合作夥伴及內部顧客視角收集工作改進點，制定相應的改進措施並進行追蹤。

3 糖尿病病人三元聯動健康照護模式的成效

3.1 提高了病人的自我健康管理能力

啟動「醫院—社區—家庭」三元聯動健康照護模式進行延續護理服務，可為病人提供全程、無縫隙、主動、專業的健康照護，避免其在從醫院過渡到家庭時出現護理干預脫節現象，使病人從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態，延緩其疾病進展，提高其生活質量，降低其醫藥費用。

3.2 提升了護士的專業價值和社會效益

在為病人提供全程、無縫隙的護理服務過程中，護士保持高度責任感，主動去關懷和支持病人；在對病人進行健康教育、隨訪時，靈活運用溝通技巧，保持良好的服務態度；糖尿病門診健康教育護士每個月通過電話隨訪、簡訊互動與社區病人交流，諮詢病人的血糖控制情況，與病人建立良好的護患關係，使病人對護理服務的滿意度不斷提升，真正體現「以病人為中心」的優質護理服務理念，這也充分表明護士的專業價值得到了病人、社會的認可。

3.3 推進了專業人才培養和護理學科建設

糖尿病發病率在所有慢性病中居於首位，針對糖尿病病人的健康管理顯得尤為重要，因此對糖尿病專科護理提出了挑戰。國外許多醫療機構專門確立和發展了糖尿病專科護士，其存在的價值受到一致肯定，培養糖尿病專科護士成為糖尿病專科護理髮展的必然趨勢，而糖尿病病人三元聯動健康照護模式的運作對糖尿病專科護士的培養起到積極的推動作用。

4 糖尿病病人三元聯動健康照護模式運作中存在的問題

我院糖尿病病人三元聯動健康照護模式在運作過程中，存在以下兩方面的問題，需要在實踐中不斷完善。

一方面，在人員配置上，雖然醫院護士見多識廣，具有較紮實的專業知識和技能，但是人力資源不足、排班緊湊、工作量大，沒有充裕的時間去支援社區衛生服務中心。如果沒有合理的激勵機制鼓勵護士深入社區進行健康教育和隨訪工作，極易形成自身業務沒做好、拓展項目也不盡人意的現象。而社區護士綜合素質普遍較低，缺乏糖尿病專科護理知識和技能，同時由於社區護士定位不清、崗位設置不具體、工作內容不明確，造成人力資源的浪費，有的社區護士身兼數職，做了大量非護理專業工作，這樣更加重了社區護理人才的缺乏。

一方面，由於糖尿病病人三元聯動健康照護模式運作時間不長，還處於不斷探索的階段，醫院護士和社區護士之間的互動缺乏連貫性、協調性，銜接不緊密，同時因條件不同，各地發展尚不平衡，各種服務和技術操作質量標準不一致，社區護士素質也不盡相同，在運作過程中容易產生分歧。如何走通由醫院鋪向社區的這條延續護理服務之路，最終達到醫院與社區雙贏、病人受益的局面，也是相關管理者今後應思考和解決的問題。

5 小結

糖尿病病人「醫院—社區—家庭」三元健康照護模式是一種創新的延續護理模式，它的成功運作和實踐將在很大程度上提高糖尿病病人的生活質量、減少傷殘率、降低醫療費用，同時也可通過聯動和互補機制使社區衛生服務中心得到大醫院的品牌覆蓋，獲得病人的信任，逐步走向良性循環。

參考文獻：

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