解讀《手術做到一半沒找到腫瘤》，了解第二意見對腫瘤患者的重要性

來自專欄 尚方慧診講腫瘤

前 言

前幾天，可能不少人都看到了成都商報《「手術做到一半沒找到腫瘤」醫療糾紛，宜賓三醫院負全責賠4.3萬」》的相關報道。該案例中，醫院僅憑體檢B超檢查就斷定惡性腫瘤並建議手術，但在術中卻未發現腫瘤，導致了醫療糾紛，最終醫調委判醫院負全責賠償患者4.3萬元。

在這個一般人看來比較離奇的案例中，我們抽絲剝繭，分析家屬做出什麼樣的關鍵性的明智決策避免了患者進一步的創傷；又是如何通過積極尋求其他醫生第二意見的方式捍衛了患者權益的。

此外，醫調委對此案定性為「診療行為存在不足，病曆書寫不規範「，強調了病歷資料對患者的重要性。我們梳理了此案例的經過，以醫學實事為依據，進行了相關解讀，希望對腫瘤患者和家屬有所幫助。

成都商報相關報道可閱讀手術做到一半卻沒發現腫瘤 宜賓第三醫院院長道歉家屬不滿賠償；「手術做到一半沒找到腫瘤」醫療糾紛 宜賓三醫院負全責賠4.3.

「手術做到一半沒找到腫瘤」醫療糾紛的事情經過

根據成都商報的報道，2018年2月23日，四川省宜賓市謝女士被女兒范小姐帶到當地二甲醫院宜賓市第三人民醫院體檢。經腹部B超檢查（女性B超全套），發現「盆腔內見大小約6.4cmX5.4cm混合性回聲塊影，邊界較清，由無回聲及團絮狀中強回聲組成。」，檢查提示：「盆腔內混合性回聲塊影（畸胎瘤待排）」。

《術前討論記錄》顯示：盆腔內混合性回聲塊影（畸胎瘤待排），圖來源自成都商報

後來該醫院門診以「畸胎瘤」收謝女士入婦產科治療。討論後的意見為：「盆腔包塊>5cm，性質及來源不明，有手術指征。」而患者病歷則顯示：「鑒別診斷為卵巢腫瘤，良性可能較大，不排除惡性腫瘤，需進一步手術，術後病檢鑒別。」家屬諮詢醫生是否可以過兩個月再做手術，「醫生告訴我們，瘤子很大且會長大、病變，很危險，建議馬上手術」范小姐說。

2018年2月26日謝女士被推進手術室，范小姐等家屬在手術室門口等待。「大約兩個小時左右，我們以為手術應該可以結束時，醫生出來告訴我們沒找到腫瘤，但子宮有些偏大，問是否需要切除？」范小姐表示被這個突發情況搞得有點懵：「我通過他們的儀器設備查看，確實沒有發現腫瘤，醫生也反覆確認沒有腫瘤」。雖然沒有找到腫瘤，但醫生說子宮可能會發生病變，四次詢問她是否切除子宮。范小姐和家人們商量後，並沒有同意切除子宮。

事後，心生疑惑的范小姐將母親送到了當地三甲醫院宜賓市第一人民醫院就診，得出結論是「無須治療，定期複查即可。」范小姐又通過網路問診，將宜賓市第三人民醫院的B超檢查報告以及宜賓市第一人民醫院B超檢查報告，發給同屬三甲醫院的宜賓市第二人民醫院醫生進行遠程診斷，被判定為「腫塊不大、影響不大，無須手術、無須吃藥，定期檢查即可。」由此，范小姐等家屬質疑宜賓市第三人民醫院誤導患者手術、術中故意引導患者家屬同意切除子宮，認為其母親屬於被誤診，且該誤診並不屬於醫院「合理失誤」。

醫患雙方的糾紛在當地政府和衛生行政管理部門的組織下進行過座談調解，「醫院院長給我們賠禮道歉，願意賠償兩萬元。」但家屬認為此事對患者及家屬身心健康都造成很大打擊，且影響了患者和家屬的工作，造成多方面的損失，並沒有接受醫院兩萬元的賠償。

此後情節再次轉折：2018年4月17日，醫患雙方在宜賓市醫療糾紛人民調解委員會（簡稱「醫調委」）進行了調解。「醫調委」組織醫學專家對醫院在診療過程中是否存在過錯責任等問題進行了合議評估，最後「建議醫院承擔全責。」此時醫院在研究後決定賠償患者誤工費、護理費、住院伙食費、精神撫慰費等共計5830元，另退還交納的醫療費3182元，並否認一開始提及的兩萬元賠償。且此時當事醫院態度發生轉變：建議患者走司法途徑。「通過司法程序處理，對醫患雙方都公平」，「醫患糾紛通過司法程序後，該宜賓三醫院承擔的責任，醫院絕不會推卸」。

但家屬認為訴訟只是醫院方面為了拖延時間而已。「訴訟成本太大，我們耗不起。」

4月24日下午，在宜賓市翠屏區衛計委調解下，宜賓市第三人民醫院與患方達成賠償協議，一次性賠償各類經濟損失4.3萬餘元。

這就是這起醫療糾紛的概要了。了解詳細信息可搜索成都商報官網4月22日和25日的兩篇報道。

本案例中患者家屬在幾個關鍵節點上做出了非常明智的決策，堅決的捍衛了患者和家屬的利益，可圈可點，是值得我們很多人借鑒的。

第一個決策，是在醫生四次詢問是否切除子宮的前提下，拒絕了手術，避免了患者受到更大的手術創傷。

第二個決策，是在宜賓市三院醫生草率的「性質及來源不明」，「不排除惡性腫瘤」為斷論進行手術、然後告知沒發現腫瘤的情況下，范小姐敢於面對自己和其他家屬曾經做出的、"讓母親接受手術「這個可能不是最正確的決定，並尋根究底最大化患者和家屬利益。堅持通過向多個三甲醫院尋求第二意見來明確診療的真相，而不是稀里糊塗的以「醫生術前不排除惡性腫瘤，術後告知為良性，醫患皆大歡喜」為結局。

國內很多癌症患者的治療方案是家屬和醫生確定的，不是由患者自己和醫生確定的。不少家屬在患者剛患上癌症時對這個疾病以及癌症就醫的種種一無所知，對醫生盲目信任導致患者接受了不規範的診療。後來家屬發現自己的決定導致患者的不規範診療的時候，很多人是不願意承認並面對這一點的，畢竟誰也不願意麵對這樣的壓力—自己的決定讓親人招致了現在的局面。其實不規範的診療真要追究責任的話，也是醫生各種誤導造成的，根本不是家屬的錯。例如本案中謝女士一開始是拒絕治療的，是在子女勸說下接受的手術—彼時范小姐以及其他家屬是很相信醫生的判斷的。如同范小姐想要糾正這個「錯誤「一樣，一部分家屬很快就接受並原諒自己在不知情的情況下可能犯了一些錯，并力求糾正這個錯誤，讓患者儘可能在接下來的時間中接受規範化診療。但一部分家屬永遠不願意承認面對這些，會繼續將錯就錯稀里糊塗到底，一部分甚至連同公立/民營醫院醫生/xx神醫/各種騙子等吹捧某某醫生好xx療法好—因為接受這種「神奇療法「的患者越多，就越會讓這部分家屬此前的選擇更加正義化—這也是為什麼對病友的推薦也要審慎看待的原因。

第三個決策，是在獲得確確實實的第二意見之後，堅持以非暴力的合法手段獲得合理的賠償和說法。謝女士因為醫院診療不規範而身心受創，且該事件對患者和家屬的工作等多方面造成負面影響，堅決要求合理的賠償是非常值得鼓勵和借鑒的。且范小姐是在證據充分（其他三甲醫院的第二意見）的情況下，堅持以非暴力手段要求的賠償。多說幾句；無論患者是否因為醫生誤診誤治導致了一些傷害，我們都不建議患者和家屬以暴力過激的手段來解決問題，除了給家屬和其他人造成進一步的傷害之外，不能改變任何已經發生的事情。

解讀本案中醫療相關問題

根據成都商報提供的宜賓三院B超檢查結果，以及術中發現沒有腫瘤的情況來推測，宜賓市第三人民醫院B超檢查中檢測到的不是畸胎瘤，很可能檢測到的就是正常子宮而已。正常的子宮約長5-7厘米, 約寬4-5厘米，約厚2-3厘米，宜賓市第三人民醫院B超顯示的是「6.4cmX5.4cm」腫塊，和正常子宮大小差不多。

當然這只是一個猜測，估計除了宜賓三院外，其他人都很難還原事實的真相了，因此對於實際上發生了什麼不能妄下結論。但是從目前成都商報公開的信息來看，宜賓三院醫院在醫療流程和結果上都存在不少疑點，遠遠不符合規範化診斷和治療的標準以及流程。

所有診療遵循幾個基本原則：先無創再有創，先便宜再昂貴，並且一定要綜合診斷—如果無創的診斷方式行不通，才尋求有創的診斷方式；便宜的檢查方式不能明確，才尋求相對貴的診斷方式；並且因為每項檢查都存在假陰性和假陽性的可能，需要綜合幾種診斷結果，而不能僅僅根據B超的結果就決定實施手術這種風險比較高的診療手段。具體到這個患者而言，在B超這個結果的情況下，如果疑似腫瘤，宜賓三院應該在手術前：

• 最起碼要求患者做一個腹部CT或磁共振明確腫瘤的大小、位置和性質等，即使確實是惡性腫瘤需要手術，醫生明確這些信息也能在術中做到心中有數，否則真是亂切一氣了，倒很有可能導致癌症快速轉移的。宜賓三院一次CT或磁共振檢查收費在100-200元。
• 需要婦科醫生對患者行盆腔檢查，如果是B超中顯示的「6.4cmX5.4cm」子宮這麼大的腫瘤的話，和成人拳頭差不多大小了。這種大小的腫物，婦科醫生不僅能用手摸到，而且可以把子宮和腫物區分開的。
• 如果疑似腫瘤，也要驗血做腫瘤標誌物的檢測。這個檢測花費很少，也基本沒有創傷。當然腹部CT或MRI或腫瘤標誌物都不是診斷的金標準就是了。
• 如果腹部CT或磁共振高度疑似腫瘤，根據情況可能還要做進一步的其他檢查，例如腎圖（同位素腎臟排泄功能造影），來檢查輸尿管等的壓迫情況。

上述這一切必要的檢查，全部加起來也就是幾百塊錢。在4月24日醫調委做出「醫院負全責「的情況下，該醫院發言人卻在醫院術後發言人講的「為避免造成患者過度檢查，故術前未做上述檢查」這種急切的關愛下全部沒做，直接跳到損毀性更大，醫療費用更高的手術切除了。簡直了……睜眼說瞎話新技能Get！

盆腔檢查圖示：宜賓三院B超中顯示的「6.4cmX5.4cm」。大家可能想像一下：患者盆腔中除子宮外，如果有和圖中子宮大小的腫瘤，技術水平合格的婦科醫生在盆腔檢查中會摸不出來嘛？

從這個案例中，大家可能能進一步理解為什麼我們一再強調：對於像（疑似）腫瘤這樣重大疾病的診療，如果沒法做到適度檢查的話，那麼寧可過度檢查，也不要因檢查不足造成腫瘤漏診，更不能因為檢查不足情況不明確匆匆忙忙被醫生過度治療。所有的治療都會造成不可逆的損傷，且治療的費用比診斷那是貴得多了。畢竟最貴的檢查也就是PETCT了，但PETCT不是每個患者都需要做的檢查，也不是首選的檢查。

4月24日宜賓市第三人民醫院發言人說「宜賓三醫院作為公立醫院，醫生收入是一個綜合考核系統，包括社會評價、患者滿意度，而不是經濟指標。因此，醫生沒有誘導患者手術的動機。」事情真的如此嗎？

在宜賓市第三人民醫院這種二甲醫院，一次CT和磁共振檢查的收費也就是100-200塊錢，且影像檢查短平快，做完檢查拿報告讓醫生解讀就行。但是子宮切除術以及相關的其他醫療費用至少需要幾千甚至可能幾萬。為了替患者省100-200塊的CT/磁共振檢查的費用，醫生讓患者接受幾千甚至幾萬的手術是為了「避免過度檢查」「沒有誘導手術」，估計這種神邏輯智商正常的人是理解不了的。

此外，該醫院的B超報告上寫的可是「檢查部位：B超檢查（女性全套）」，但報告並沒有描述子宮，卵巢等臟器的檢查情況。如果光看診斷描述，沒有人能分得出來這是女性的B超檢查結果，男性也有盆腔和盆腔腫瘤的。還是這家醫院認為該女性沒有子宮和卵巢？如果沒有，女性盆腔的B超檢查也要寫沒有發現子宮和卵巢等類似描述。所以這個B超報告的格式本身就是極其不規範的。

女性B超全套示例：

醫院所謂的「腹腔鏡下探查術「，目前頂級三甲醫院很少用於腫瘤的探查，具體信息我們會專門發文。至於醫生把患者肚子/腹部切開，然後說」沒法手術「再縫上的所謂」開關術「，導致了很多患者和家屬的極大痛苦，我們也會單獨發文。這都是癌症診療中不規範、應該避免的行為。該醫院的操作和發言還有很多不規範和荒唐的地方，就不一一吐槽了。

關於患者女兒後來向其他醫院尋求第二意見的借鑒意義

本案例中患者家屬在要求醫院賠償前，通過向其他三甲醫院尋求第二意見的方式確認了宜賓三院（二甲醫院）的診療不規範，基於此才向當地衛生部門要求宜賓三院進行賠償。

• 范小姐將母親送到了當地三甲醫院宜賓市第一人民醫院就診，得出結論是「無須治療，定期複查即可。」
• 范小姐通過網路問診，將宜賓市第三人民醫院的B超檢查報告以及宜賓市第一人民醫院B超檢查報告，發給同屬三甲醫院的宜賓市第二人民醫院醫生進行遠程診斷，被判定為「腫塊不大、影響不大，無須手術、無須吃藥，定期檢查即可。」

那麼什麼叫第二意見（second opinion）？為什麼患者要尋求第二意見呢？

第二意見second opinion：

患者尋求多個醫生的知識和建議來確認診斷和評估治療方案，這就是所謂的第二意見。雖然是叫第二意見（second opinion），但實際上並不僅僅指的是尋求兩個醫生的意見，很多時候指的是尋求多於兩個醫生的意見。可以是每次通過門診獲得一個醫生的第二意見，也可以是通過多學科會診MDT的形式一次性獲得多個醫生的集體意見。通常來講，多學科會診討論的效率和價值遠遠大於單個醫生的諮詢意見，但是通常費用較高，並且患者幾乎沒有自己獲得專家的多學科會診的可能性。關於腫瘤的多學科會診MDT的介紹，可參考我們此前的微信文章深度解讀癌症的多學科MDT診療：對患者到底有什麼好處？

為什麼腫瘤患者需要尋求第二意見？

• 疾病總體的誤診誤治率約為30%左右。根據美國克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）醫生對提供給患者第二意見的統計來看，約75%的情況下他們給出的第二意見和患者獲得的初始診療意見一致，但是約25%的情況下他們給出的第二意見和患者獲得的初始診療意見並不一致。惡性腫瘤的診斷是一門十分複雜的學問，其臨床表現千差萬別，誤診誤治是臨床醫生不可避免發生的實際情況，其發生概率不會低於其他疾病。因此對於癌症這一威脅生命且花費巨大的疾病，歐美各國都鼓勵患者尋求第二意見，尤其是在開始任何損毀性的手術、放療和化療/靶向治療等藥物治療之前，以明確診斷以及治療方案。
• 如因醫生醫療水平所限，以及其他動機驅使的話，會進一步人為推高「誤診誤治」率。
• 尋求第二意見能讓患者和/或家屬對自己做出的性命攸關、花費巨大的醫療決策感到更篤定、更安心，並鼓勵患者和/或家屬參與決策。光談醫療費用的話，如要開始癌症的治療，「起步價」至少5萬起，後續需要不斷追加治療費用以及其他支出。大家想想如何做出買車買房的決策就可以理解醫療第二意見的必要性和重要性了，更何況這些醫療決策還和患者的性命攸關。
• 尋求第二意見不代表不信任醫生，也不代表第二意見一定是對的。國內很多醫生認為患者尋求第二意見是對自己尊嚴的冒犯、是對自己的不信任，其實大可不必這麼玻璃心：自己買雙鞋子不也要貨比三家、還要試穿、買回來不合適還要退貨呢。命和錢都是患者和家屬的，尋求第二意見是他們天然的權利，尋求第二意見也不代表就是不信任醫生，不尋求第二意見也不代表就信任醫生。就醫過程中，醫患都儘可能平常心才能關係和諧；無論哪一方，想要用道德綁架另外一方都是幼稚且不可行的。

美國、歐洲等國家儘管醫療規範化程度高、醫療水平均質化程度也很高，也都是一再建議患者尋求第二意見，強調這是患者天然的權利。這些國家的患者尋求醫療第二意見相當普遍，「如果你的醫生不支持你獲得第二意見，那麼你們離他越遠越好。」甚至一些保險公司要求患者在確定腫瘤治療方案之前，必須尋求第二意見，以免因第一位醫生的誤診誤治導致患者和保險公司各項費用開銷的大幅增加。絕大多數醫生也對患者尋求第二意見沒有任何不適。「任何醫生，如果他們的診療水平出色，且動機沒有任何問題，都會歡迎患者尋求第二意見，因為第二意見通常意味著對他們診療意見的確認而已。」

但是目前中國的醫患關係比較特殊，大家對尋求第二意見諱莫如深，醫學界不講，醫生之間也不提，絕大多數患者壓根不了解這個概念。有時，當患者病情比較疑難時，少數醫生會邀請上級醫院醫生赴當地會診，或者建議患者去上級醫院就診。這種會診也算是一種第二意見，但這兩個概念並不完全相同，有機會我們會詳細講述。

國內很多患者在首診醫生那裡「從一而終」的接受「一站式」治療。也有很多患者雖然不明白第二意見這個明確的概念，但是在各個不同醫院不斷門診奔波，實際上是在尋求第二意見。有些病情相對簡單直接的，例如本案中的范小姐，很快通過第二意見明確了情況。更多的患者和家屬在尋求第二意見時經常不得法，費用花銷大、效率非常低、獲得不同意見後也不知道為什麼醫生意見不一致，對醫生意見不一致的情況，自己該如何抉擇。

（疑似）腫瘤患者可在任何階段尋求第二意見，具體情況包括：

• 醫生診斷患者患有惡性腫瘤。
• 醫生建議外科手術、放療或化療等有創的、有毒副作用、或產生終生影響的治療
• 醫生推薦患者接受一種治療，而患者覺得沒有必要接受這種治療。
• 患者認為他/她的醫生診斷不正確或治療失敗。
• 醫生自己推薦患者尋求第二意見，這種情況在我國較少，但也會發生。
• 腫瘤患者和/或家屬覺得和目前醫生的溝通不盡如人意，想要獲得更多信息。

那麼患者和家屬能從第二意見中獲得什麼？

患者/家屬可以出於很多方面的原因尋求第二意見，從而最大化自己的利益。第二意見可以幫助患者/家屬提供以下信息：

• 明確診斷：是否惡性腫瘤、病理類型等。
• 獲得關於癌症類型、分期、治療方案、副作用等的更多細節
• 獲得來自不同學科的專家的觀點，如內科醫生、放療醫生和外科醫生等，確保患者和家屬了解了所有可能的治療選擇，能更好的做出治療選擇並做好各方面安排。
• 提供第二意見的醫生同意最初的診斷，但是提供了更多的信息，促進家屬和患者對病情以及治療方案的理解。
• 獲得其他的治療意見：提供第二意見的醫生可能不同意最初的診斷或者提出了不同的治療意見。

患者和家屬該如何高效的尋求第二意見呢？有哪些策略和技巧？

當病情比較複雜的時候，很難有簡單的回答，這涉及到很多方面的問題，例如：

• 什麼時候尋求第二意見？
• 向哪些醫院的醫生尋求第二意見？
• 同一家醫院的不同專家，諮詢誰比較合適？專家年紀越大越好嗎？名氣越大越好嗎？
• 尋求的第二意見越多越好嗎？
• 第二意見和此前醫生的意見相同或相反，說明第一個醫生對了或錯了嗎？此時該怎麼辦？
• 諮詢第二意見的幾個醫生，說法都各不相同，我們該怎麼辦？
• 諮詢第二意見時如何和醫生溝通獲得全面充分的信息？

總體來講，病情相對複雜的時候，尋求第二意見的整體策略是從先廣泛評估了解，再深入聚焦，從面到線到點。溝通的順序是從診斷評估（是否癌症、類型和分期等）到綜合治療方案（放化療聯合？還是手術即可？），再到具體的治療手段的執行（放療具體方案？毒副作用？治療時長？等）。就如同暗夜的燈光，先驅散的是周圍一小片的黑暗，讓我們大致知道自己所在的環境，然後我們可以根據情況擴大照射/探查範圍，並選擇適合我們的一個方向前行。這種策略既能讓我們獲得對疾病診療的全局了解，又能找到切實可行的治療方案。

關於如何尋求第二意見，我們後續會提供肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等實例解析供大家參考，這包括諮詢單個醫生的第二意見，也包括我們協調多學科專家會診獲得第二意見的實例。

本案例中范小姐母親的病情相對簡單直接，但在尋求第二意見時范小姐還是做出了明智的決定：

1、尋求三甲醫院醫生的第二意見。此前范小姐目前謝女士就診的宜賓市三院是一個二甲醫院。我國整體醫療的均質化程度很低，不同醫院之間診療水平差異巨大；即使同是大型三甲，不同癌症類型、不同治療的診療水平也差異巨大。如果此前在二級醫院就診，尋求第二意見至少應該在當地三甲醫院；如果此前在三甲醫院就診，尋求第二意見時至少要尋求同級別的三甲醫院或國內頂級的三甲醫院。少數情況下，可能需要尋求國外醫生的第二意見。范小姐尋求醫院級別更高、診療經驗更豐富的醫院的第二意見是一個明智的選擇。

2、從成都商報的報道推測來看，范小姐應該是讓母親在三甲醫院宜賓市一院再次接受B超檢查，便於宜賓市一院的醫生基於本院檢查結果出具報告。對比兩次B超檢查結果。這是一個非常明智的決定，因為有可能源頭上（即宜賓市三院的B超檢查本身）就出現了問題，因此追本溯源再次接受B超檢查是一個非常合理的決定。

3、更為重要的是，重新接受檢查使得宜賓市一院的B超醫生在沒有任何偏見、沒有任何干擾的情況下就本院的檢查給出了相對客觀中立的診斷結果。很多時候，同一地區不同醫院從事同一診療行為（例如B超檢查）的醫生可能都是相互認識的，甚至是同學和師兄弟，這種情況下有時很難獲得客觀中立的第二意見。我們可以詳細看看這幾份檢查報告的情況：

• 宜賓市第三人民醫院（二甲醫院）：B超檢查結論「盆腔內混合性回聲塊影（畸胎瘤待排）」。其中B超檢查是在該院做的，顯示有腫瘤，且可能是惡性的。
• 宜賓市第一人民醫院（三甲醫院）：B超檢查結論是「無須治療，定期複查即可」。其中B超檢查是在該院做的。
• 宜賓市第二人民醫院（三甲醫院）醫生通過遠程對宜賓市第三人民醫院的B超檢查報告以及宜賓市第一人民醫院B超檢查報告進行診斷，給出結論「腫塊不大、影響不大，無須手術、無須吃藥，定期檢查即可」。
• 宜賓市二院給出的遠程會診結論基本上算誰也不得罪，堪稱和稀泥搗糨糊的絕佳典範：承認有腫塊「腫塊不大」，算是認同宜賓市第三人民醫院有腫瘤的判斷，只是不知道如果6.4cm*5.4cm的腫瘤都不算大的話，多大的腫瘤才算大？但是宜賓市二院會診結論又說「無須手術，無須吃藥，定期檢查即可」，算是認同宜賓市第一人民醫院的診斷。這真的是非常耐人尋味。這也越發表明範小姐讓母親在宜賓市一院重新做B超檢查，從而獲得獨立、客觀中立的診斷結果的重要性（醫生目前只能在醫院HIS系統看到在本院就診的患者信息，無法連接到其他醫院的HIS系統獲取患者診療信息，除非患者此前披露過）。

4、在三甲醫院宜賓市一院重新接受B超檢查且獲得該院醫生的第二意見後，范小姐並沒有因此就認定宜賓市三院的診療不規範。因為尋求第二意見的時候，常常出現如下兩種情況：第二意見要麼和之前的意見相同，要麼和之前的意見相反。此時該怎麼辦呢？范小姐採用的三角校正法可能是一個很好的選擇。上面講過，本案例中，范小姐通過遠程會診的方式，獲得了宜賓市二院的另一個第二意見。雖然宜賓市二院給出了一個搗糨糊和稀泥的結論，但在下一步診療意見上是和宜賓市一院一致的：無需任何治療，定期檢查即可。這兩個醫院的第二意見都排除了惡性腫瘤的可能性，也排除了目前需要任何治療的可能性，綜合本案來的其他信息來看，這足以直接證明宜賓市三院的診療是不規範的。

當然獲得多個第二意見後，如何做出診療選擇，絕不應該基於「投票數目多少」來決定的，但是三角校正法可能讓情況變得更為明朗。

如何尋求及如何解讀第二意見，如何基於第二意見做出適合自己的診療決策，對絕大多數患者和家屬而言都非易事，我們後續會發出多個腫瘤病人尋求第二意見的實際例子給大家參考。

關於醫調委對本案例的定性

本案例中醫調委對此案是如何定性的呢？

通過四名專家獨立合議，認定為「診療行為存在不足，病曆書寫不規範」。

「專家對整個病歷資料全面進行了審查，看到了醫院在診療行為中，存在一些不足。最後得出的意見認為，醫院病曆書寫不規範，違背了衛生部病曆書寫的要求。專家對醫院的過錯責任一票否決，由醫院承擔（此糾紛）全部責任。」

沒有醫學背景的普通人看到這個基本是無感的：哦，看來這家醫院病曆書寫確實有待加強。不諳世事的小醫生也會有這種想法：嗯，好好（改）寫病歷很重要。但這是一個極端錯誤的認知。獨立承擔醫療責任、經驗豐富的醫生看到這句話，就明白該醫院是徹底輸了，完全不佔任何道理，只是為了河蟹大局給了普通患者看不懂的說法而已。那麼本案中病曆書寫問題到底是怎麼回事呢？

病歷是什麼？對患者有多重要？

病歷資料是患者患病就診、治療和康復隨訪過程所有客觀記錄的原始資料的總稱（包括複印件）。這包括醫生書寫的或通過電腦列印的門診病歷，住院記錄，手術記錄，放療記錄，化療記錄，病理報告，基因檢測報告，內鏡報告，化驗單及影像（CT、MRI和PETCT）等紙質報告，也包括各種影像CT/MRI和PETCT檢查資料（膠片或DICOM電子版）。當然也包括住院門診繳費的各種單據。

1、病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。如果有醫療糾紛，過往的病歷資料是最重要和最關鍵的證據，否則公說公有理婆說婆有理，這官司還怎麼打？這種情況下，如果自己手頭的病歷資料不全，是不可能期待醫院提供完整的病歷的，就算醫院提供了，患者和家屬也會懷疑其完整性，甚至真實性的。

看看我國衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定（2013版）》第十四條和第二十四條規定。規定都不是無緣無故來的。

• 「第十四條 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意塗改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。」

• 「第二十四條　依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷複製件。
  醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷複製件。」

但是封存之前的時間內呢？醫院如果想要有所動作改病歷，那是患者根本查不出來的。

所以原始病歷資料的保存是非常重要的，而且最好電子化掃描存檔以免丟失。千萬不要掉以輕心。當然保留病歷資料有更大的好處，絕不僅僅是為了醫療官司的原因，沒事誰願意打醫療官司啊。具體可以參考我們此前的文章癌症病史的重要性超乎你的想像，該如何收集整理病歷資料？

2、既然病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，那麼如果非要類比所謂病歷寫錯的情況的話，這相當於在抓捕嫌犯的時候，有意或無意的把「張三「的名子寫成了」章三「導致抓錯了人。或者相當於把殺人犯」張三「的信息和小偷」張三「的信息對調導致小偷」張三「被槍斃而殺人犯」張三「關押幾天後逍遙法外。這是根本性的錯誤，也是完全不能接受和容忍的。把良性寫成/改成惡性或惡性寫成/改成良性，不光是醫生不專業的問題，性質是極端惡劣的。患者懂行的話醫院和醫生是要吃官司的—不過患者懂行的情況極少。

3、醫院的任何資料，如果和自己保留的病歷資料不符的，都可以提起訴訟。

4、如果忘了列印病歷或病歷資料搞丟了或不完整怎麼辦？

這種情況下，建議第一時間去就診醫院病史資料室複製列印完整的病歷資料。憑藉患者就診卡/醫保卡/身份證等就診時提供的身份證明去複製列印即可；如患者不方便前往，代辦人持患者身份信息以及代辦人的身份證明，也可複製列印。

醫院必須配合患者或患者代理人的要求，進行病歷的複製列印。相關規定參考衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》第十七條：

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構複製或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷複製或者查閱服務：

這種複製列印的病歷資料，醫院會在列印/複印的病史每一頁都蓋章「xx醫院 病史複印專用章」以證明病史資料的真實性。具體示例可參考下圖：

延伸閱讀：判決後醫院的發言

這是4月24日醫調委判決「醫院負全責「的情況下，醫院發言人對患者幾個關鍵問題的回復概要，具體可參考成都商報原始報道。是非曲直大家可自行判斷解讀。完整問題以及視頻錄音可參考「手術做到一半沒找到腫瘤」醫療糾紛 宜賓三醫院負全責賠4.3萬。

4月24日調解後，該醫院發言人對患方几個關鍵問題的回復也非常有意思：

患方問題1：發現沒有腫瘤時，是否已切開腹部與子宮？

院方發言人：

患者盆腔內的包塊（腫瘤）確實存在，手術前存在、手術中存在、手術後也存在，並非如患方所稱手術時沒發現腫瘤。而這次手術，是通過窺鏡進行，只是在腹部打了五個小孔，不是原來的「開關手術」，因此不需要切開腹部。這個手術對人體損傷小，很多病患癒合後甚至都看不到疤痕。

（點評：這個醫院顯然「業務不嫻熟「，常見的「經驗豐富」的做法是：直接手術切掉子宮，然後病理報」子宮肌瘤「，醫患皆大歡喜。子宮肌瘤是女性生殖道器最常見的良性腫瘤，常見於30-50歲婦女，約有20%到80%的女性在50歲時會出現了子宮肌瘤。如果沒有顯著的癥狀不需要任何治療，更不需要損毀性的手術治療。即使癥狀明顯，也只有少數女性需要手術切除子宮肌瘤）

患方問題2、手術究竟是腫瘤切除，還是剖腹探測檢查？

院方發言人：

醫院對患者施行的手術叫「腹腔鏡下探查術」，而不是腫瘤切除術。這個手術具有檢查和治療（切除）的雙重功能，既可以進一步明確體內腫瘤的來源，又能在確定為惡性腫瘤後，對其進行切除治療。因此，對謝女士施行的手術，無論從手術指征，還是手術方式上，都符合醫療原則。在對謝女士的診療過程中，本來術前可做一些相關檢查，如CT或核磁共振後，再行腹腔鏡探查，但考慮到即使做了相關檢查，仍需行腹腔鏡探查，為避免造成患者過度檢查，故術前未做上述檢查。

患方問題3、四次詢問是否切除子宮，是否存在誘導手術？

院方發言人：

在手術過程中反覆詢問病人家屬要不要切除子宮，其實就是保證家屬在每個環節的知情權，由家屬來確認要不要切除病灶。最後家屬不同意切除病灶，醫生根據家屬的要求作了處置。正因為探查發現新情況，反覆向家屬通報、確認，才導致原本只需要兩個多小時的手術，進行了差不多四個小時。

宜賓三醫院作為公立醫院，醫生收入是一個綜合考核系統，包括社會評價、患者滿意度，而不是經濟指標。因此，醫生沒有誘導患者手術的動機。

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