他汀類藥物能逆轉動脈粥樣硬化斑塊嗎？

動脈硬化是動脈的一種非炎症性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄。動脈硬化是隨著年齡增長而出現的血管疾病，其規律通常是在青少年時期發生，至中老年時期加重、發病。男性較女性多，近年來本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一。

一、動脈粥樣硬化的發生機制

動粥的形成機制是一個複雜的過程，簡單來說和我們的血脂異常有關。人體血液當中的膽固醇需要運輸到身體各處，但是它們不能溶於血液，必須裝車運輸，這個車就是載脂蛋白。膽固醇增高的人，當然也就有大量的膽固醇需要運輸，如果血管壁出現內皮損傷，如同高速公路的路面不好了，載體蛋白通過的時候，一些膽固醇就顛簸下來，長此以往，脂類物質就堆積在這裡。這個地方就形成了如同黃色小米粥樣的斑塊，我們稱之為動脈粥樣硬化。

二、他汀類藥物與降低LDL-C治療

目前我們認為，脂代謝紊亂包括總膽固醇或LDL-C升高都是動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素。LDL-C在動脈粥樣硬化發展的不同階段中都有顯著作用：脂質沉積階段，LDL-C進入血管壁，被氧化後由巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，並形成脂質核心。

LDL-C參與血管內諸多炎症反應過程，並造成血管內皮功能下降。事實上，僅LDL-C升高便可導致動脈粥樣硬化性心血管疾病，因此降低LDL-C成為預防動脈粥樣硬化發生、發展的重要手段。

大家最為熟知的降低LDL-C的方式就是應用他汀類藥物。他汀類藥物作為HMG-CoA還原酶抑製劑，可以增加LDL-C受體的表達。無數的循證醫學證據表明，他汀類藥物可使LDL-C水平降低25%～55%，並且能夠升高高密度脂蛋白膽固醇。

納入了14項前瞻性臨床研究的一項meta分析指出，LDL-C水平每降低1mmol/L，全因病死率下降19%，冠狀動脈事件下降23%，心臟事件下降21%。因此，他汀治療能夠有效降低心血管疾病患者的事件發生率及病死率。

三、他汀與斑塊逆轉

從目前的觀點來看，動脈粥樣硬化是一種慢性進展性疾病，是動態演變的過程，而他汀在降低LDL-C及心血管事件發生率上有極為顯著的作用。那麼，嚴格控制危險因素，並降低LDL-C水平，能否取得斑塊逆轉呢？

在諸多臨床實驗中，2003年進行的「強化降脂逆轉動脈粥樣硬化」REVERSAL研究是探討他汀干預研究的里程碑。在REVERSAL研究中，普伐他汀組斑塊體積增加了約2.7%，而阿托伐他汀組斑塊體積減少了約0.4%，提示強化降脂治療延緩了動脈粥樣硬化病變的進展。

2006年的「瑞舒伐他汀對IVUS檢測的冠狀動脈粥樣硬化病變的影響」研究則為他汀逆轉斑塊提供了更為振奮人心的結果。研究對641例患者予瑞舒伐他汀40mg/d強化降脂治療24個月，LDL-C下降了53.2%，並降至目標值1.8mm0l/L（70mg/dl）以下，同時HDL-C升高了14.7%，平均斑塊體積減少15%，發生斑塊逆轉的患者佔到總受試者的63%。

一項評估瑞舒伐他汀與阿托伐他汀在冠狀動脈粥樣硬化中的療效比較」（SATURN）研究，將1039例心血管疾病患者隨機分為兩組，分別予阿托伐他汀80mg/d和瑞舒伐他汀40mg/d強化降脂治療，104周後測定斑塊體積，兩組患者斑塊體積百分比分別下降了0.99%（阿托伐他汀組）和1.22%（瑞舒伐他汀組），斑塊總體積分別下降了4.42mm和6.39mm。此項研究顯示，瑞舒伐他汀逆轉斑塊的效果強於阿托伐他汀。

從原理上講，斑塊逆轉應該是斑塊形成過程的「逆過程」，也就是說，要實現真正意義上的斑塊逆轉，至少應具備以下3個方面：①血管壁內膜的粥樣物質及細胞外基質減少或清除；②受損的血管內皮得到修復、再生，回復穩態；③平滑肌細胞停止增生。從這個角度出發。

目前認為他汀類藥物逆轉斑塊的可能機制有以下幾個方面：①通過調脂作用，包括降低總膽固醇，降低LDL-C和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），造成膽固醇逆轉運；②通過抗炎、抗氧化，保護血管內皮並使血管內皮得到修復；③通過抑制平滑肌細胞聚集，減少脂質核心生成。

綜上所述，伴隨諸如IVUS、光學相干斷層成像等血管內成像技術的發展，他汀強化降脂治療已經實現影像學層面的斑塊逆轉，然而他汀逆轉斑塊的機制以及斑塊逆轉與臨床事件發生率之間的關係仍有待進一步研究明確。