你不知道的性別偏見：大部分藥物都更適合男性，女性卻「無葯可用」

大多數醫學研究都是基於雄性動物或男性的實驗數據，這可能會導致療效不佳甚至給女性病人帶來危險。例如，女性對於藥物產生不良反應的幾率比男性高50%～70%。此外，性別偏見也對個體的醫學診斷造成了很大影響，妨礙了心臟病、精神疾病等多種病症的確診與治療。

雖然這一狀況正在改善，但還是需要一些硬性規定，以保證在醫學檢測、醫療診斷和治療中，適當且廣泛地考慮女性的生物學因素。

撰文 ?瑪西婭·斯特凡尼克（Marcia Stefanick）

翻譯?趙瑾

2013年1月，美國食品及藥品管理局（FDA）對美國最常用的一種安眠藥——安比恩（Ambien）的推薦劑量進行了調整，將女性的使用劑量減少了一半，而男性的使用劑量則保持不變。美國食品及藥品管理局發現，在570萬名服用唑吡坦（zolpidem，安比恩的主要活性成分）藥物的女性中，有15%在服藥8小時後仍會出現駕駛障礙；相比之下，在350萬名服用唑吡坦藥物的男性中，只有3%出現這種狀況。

研究人員很早之前就發現，唑吡坦在女性體內的平均代謝清除率較男性慢得多。實際上，對於很多常用藥物的代謝率、耐受性、副作用和療效，普通男性和女性之間都存在著顯著差異，女性對於藥物產生不良反應的幾率比男性高50%～70%。體型大小、脂肪與肌肉的比例，以及其他一系列因素（包括激素水平波動），都是導致這些差異的原因。但醫生在開藥方時，卻很少會考慮這些差異對藥效的影響。而目前市面上出售的安比恩有兩種包裝：低劑量的粉紅色標籤瓶和普通劑量的藍色標籤瓶，則是藥物針對不同性別採用不同推薦劑量的罕見例子。

藥物劑量問題只是醫療系統無視性別差異的一個例子而已。無視性別差異的結果就是，女性通常被當作男性來治療。而且，我們的醫療系統還對性別偏見視而不見；有些疾病被貼上「男人」或「女人」的標籤，即便男人和女人都可能患這些疾病。醫生經常在女性患者中忽視典型的「男人病」，反之亦然。

這些問題都源自我們對性別差異認識的嚴重缺乏。大多數動物研究中，研究對象都是雄性嚙齒類動物。同時，女性在人體臨床試驗中的測試比率也過低。即使在那些包括男女兩性的試驗中，通常也沒有針對不同性別的特異性分析，而且由於大多數的測試者都是男性，這些發現可能並不適用於女性。例如，2003年對258種心血管疾病療法相關試驗的審查發現，只有27%的參與者為女性，而且其中僅有三分之一的試驗是分開報告男性和女性測試數據的。

鑒於這種無視性別差異的態度，我們也就不會驚訝於，過去為什麼沒有人知道，在進行住院治療的心臟病病患中，年輕女性病患的死亡率是年輕男性的兩倍。1977年，美國食品及藥品管理局推出一項指導原則，不允許育齡期婦女（無論她們是否有計劃懷孕）參加I期和II期臨床試驗，這使生物醫藥研究更加缺乏女性測試者。雖然現在，美國食品及藥品管理局允許孕婦參與對胎兒無害的醫學研究，但由於缺乏藥物安全性和有效性的相關數據，孕婦可以使用的藥物非常少。

性別差異

其實，相關的醫藥改革早就被提上議程。1990年，在科學家、倡導者和美國國會議員的督促下，美國國立衛生研究院（NIH）建立了婦女衛生研究辦公室。已故的心臟病學家伯娜丁·希利（Bernadine Healy）是美國國立衛生研究院的第一位也是唯一一位女院長，她於1991年推出了「婦女健康促進計劃」，並在全美招募了16.2萬名婦女參與該研究計劃。這一研究促使臨床護理領域進行了多項重要變革。舉個例子，假如沒有該研究，醫生可能仍然相信，他們應該讓所有老年婦女接受激素療法，而實際上這會導致更多婦女心臟病發作、中風、患乳腺癌。1993年，美國國立衛生研究院的《復興法案》要求，在所有由美國聯邦資助的III期臨床試驗（以衡量一種新療法在較大群體中的療效）中，必須招募女性受試者（和少數族裔受試者）。然而這項法案並沒有要求，招募足夠數量的女性受試者，以確定某一療法對女性患者的特定影響。

2001年，美國醫學研究院（Institute of Medicine，IOM）發表了一篇意義重大的報告，強調了「性別」在基礎生物學中所扮演的重要角色，而以生物學為基礎的醫療保健領域，也必須重視性別的差異。該報告的結論是：「每一個細胞都有性別。」然而，幾乎沒有細胞生物學家會考慮這一點，他們甚至不知道自己研究的細胞或組織的性別。他們也不會討論性染色體對自己研究體系的影響。美國醫學研究院的這份報告將性別定義為有性生殖生物的一種生物特性或分類，通常由染色體和性激素產生，分為雄性和雌性。在人類學研究中，對於性別的定義則具有社會文化性——男性或女性的個體自我呈現。

這一概念能進一步擴展，包括性別規範（對於「男性」和「女性」行為的社會期待）以及兩性關係（性別對人類相互行為的影響），而所有這些都具有巨大的生物學影響力。例如，男人普遍比女人強壯並不僅僅是由生物學因素（肌肉的多少）造成的，這與性別分工也有很大關係：在很多社會中，主要是男性承擔搬運重物的職責。另一個例子是（單向）抑鬱症在女性中的發病率為男性的兩倍，這也許是生物因素和社會因素（如女性更容易遭到性侵）相互作用的結果。

自從美國醫學研究院的報告發表後，科學家、學者和衛生政策倡導者就在不斷地催促相關研究機構、期刊和政府部門，將女性和雌性動物納入醫學研究，進行性別差異的研究。2009年，美國斯坦福大學的性別差異研究創新項目（Gendered Innovations project）邀請美國、加拿大和歐盟的合作者，一起研發分析性別差異的實際方案，並對那些包含性別差的研究項目的進展情況進行追蹤。2010年，「婦女衛生研究辦公室」頒布了一項戰略計劃，明確指出在基礎科學和醫學研究中，要考慮到性和性別的差異。

同年，加拿大衛生研究院採取了進一步措施，開始要求研究經費的申請者在其研究計劃中註明，研究中是否會考慮性別差異。4年後，在2014年5月的《自然》雜誌上，美國國立衛生研究院院長弗朗西斯·柯林斯（Francis Collins）以及婦女衛生研究辦公室主任詹寧·克萊頓（Janine Clayton）刊發公告，宣布了相關政策，確保NIH資助的臨床前研究會考慮雌雄兩性的差別，以及細胞性別。2016年1月，NIH開始要求將性別作為一個生物變數納入研究設計、分析和報告中。如果研究經費的申請者只計劃研究一個性別，他們就必須提供具有說服力的理由。然而，NIH並沒有像加拿大衛生研究院那樣，把性別對生物學的影響闡述清楚。

性別與疾病

性別偏見深刻地影響著診斷和治療的結果，以及個體的健康狀況。雖然經過多年的「紅裙」運動 （「Red Dress」 campaigns），大多數人和許多醫生仍認為心臟病是一種男性疾病。在被告知心臟病是美國婦女的頭號殺手（心臟病導致的婦女死亡數量遠超乳腺癌）時，人們會感到十分驚訝。由於醫生的偏見，女性特別是較年輕的女性經常容易被誤診。而且女性通常會報告一系列除胸痛（男性患者的主要病徵）以外的其他癥狀，包括背痛、噁心、頭痛以及暈眩等。由於男性病患往往沒有這些癥狀，醫生經常將這些癥狀歸為非典型癥狀。

另外，雖然男性和年長婦女較可能在一條或多條冠狀動脈中發生局部硬化斑塊（血管壁累積的膽固醇、脂肪和其他物質）阻塞，但較年輕的女性則更可能發生瀰漫性硬化斑塊，造成多條動脈血管狹窄。雖然這會造成心肌供血不足，但不會發生任何特定的局部阻塞。即使一位婦女心臟病發作的風險很高，也可能被診斷為沒有心臟病。幸好，新的診斷測試已經能夠檢測出這類非阻塞性的心臟病，以及其他一些女性的常見問題。但要有效利用這些檢測，醫生必須考慮到年輕女性也有罹患心臟病的可能性，並讓病人進行相關檢測。雖然醫學研究正不斷揭示在患病風險和有效療法中存在的性別差異，但是提供給女性的疾病預防和治療方針，卻仍然主要基於男性試驗數據。

雖然目前，妊娠被認為是一次重要的心血管壓力測試，同時也是造成性別差異的因素之一，但研究人員直到最近才開始意識到其嚴重的長期影響。妊娠高血壓、先兆子癇（妊娠24周左右，在高血壓、蛋白尿基礎上，孕婦會出現頭痛、眼花、噁心、嘔吐、上腹不適等癥狀）以及妊娠糖尿病（即孕期高血糖症），都會使女性在孕期過後患心血管疾病及II型糖尿病的幾率升高近兩倍。

錯綜複雜

性別差異和性別偏見影響著每個人的醫學診斷和治療。骨質疏鬆症被認為是女性疾病，因為白人女性在一生中發生骨折的風險是白人男性的兩倍。所以，參與骨折預防試驗的男性寥寥無幾。但實際上，在發生髖骨骨折的病人中，男性佔到了總數的三分之一，而且他們的治療結果都不如女性的理想。

雖然女性感染性傳播疾病（如艾滋病以及II型單純性皰疹病毒）的幾率較男性高，但男性較女性更容易受到病毒、細菌、寄生蟲和真菌感染。另外，女性較強的免疫系統或許正是造成美國2000萬自身免疫疾病患者中，女性佔70%的原因。懷孕對於自身免疫疾病的形成起著一定作用。一些胎兒細胞會進入母親血液，在母親的循環系統中存在數十年，它們正是造成某些自身免疫疾病的元兇。

性別還會影響神經和精神疾病的形成。越來越多證據表明，在環境壓力的作用下，雄性胚胎的胎盤會刺激胚胎生長；而雌性胚胎的胎盤則會促進相關基因和蛋白表達，來提高胚胎的存活率。這樣的反應機制差異可能會導致，某些發育障礙（如自閉症和閱讀障礙）在男孩中更常見——雖然目前使用的診斷方法也可能會忽略女孩身上的某些特有癥狀。

與精神疾病相關的性別偏見似乎普遍存在。認為男孩和男性的抑鬱症表現為憤怒而非退縮的觀點，可能就源於男性外化行為和女性內化行為的偏見。世界各地仍有一些精神衛生專業人員認為，某些癥狀是女性特有的，例如「歇斯底里」，而在男性中這往往被診斷為「反社會」行為。這些偏見影響著治療方法的選擇和最終的治療結果。

涉及大腦的性別偏見更為泛濫。通俗心理學鍾愛的觀點之一就是，男女擁有完全不同的大腦。研究報告顯示，男性左右大腦半球的皮層上，神經連接更豐富，而在女性中，兩個大腦半球間的相互聯繫更多。但這些報告並沒有提到男性和女性大腦中，86%～88%的神經連接都是相似的，這說明男性和女性大腦共同點多於不同點。而且研究還不斷顯示，人一生的大腦發育在很大程度上受到神經可塑性的影響：如果男孩和男性的日常經歷與女孩和女性截然不同，那麼他們的大腦結構和功能將會出現相應的差別。

這種複雜的狀況使得很難確定大腦疾病的成因及治療方法。在美國500多萬名阿爾茨海默病患者中，有三分之二為女性，這不僅是因為年齡超過65歲的女性遠多於男性，而是在各年齡段中，女性患者都多於男性。在女性阿爾茨海默病患者的老化細胞中，母源和父源X染色體在細胞分裂時發生的配對異常，可能在致病過程中起著一定作用。而在男性患者體內，細胞分裂產生的新細胞中可能只有X染色體（母源），不再含有Y染色體。性別肯定會影響阿爾茨海默病的病程發展，我們應該對此進行更深入的研究。

精準醫療

顯然，要為女性提供更好的衛生保健，醫學研究人員和醫生還有很多問題有待釐清。對於性別差異的深入了解，也有助於提高男性的醫療水平。2015年，美國國立衛生研究院推出了「精準醫療計劃」（Precision Medicine Initiative），以解決多數療法僅針對「一般」病人而非個體所產生的問題。要實現「精準」或「個性化」醫療，需要將個體基因、環境和生活方式的多樣性納入考量範圍。然而，那些致力於發現致病基因突變的基因組研究，通常沒有包括X和Y染色體，這意味著精準醫療並不是很關注性別差異。

2015年，美國國立衛生研究院要求研究人員在動物和人體研究中，將性別作為一個生物變數，這為我們帶來了希望。同年，加拿大衛生研究院推出了一項針對衛生研究中性別差異問題的在線培訓課程。歐洲研究型大學聯盟也發布了一項報告，論述如何將性別差異整合到研究過程中。2015年10月，美國梅奧診所（Mayo Clinic）舉辦了性別醫學教育峰會，探討了醫學院沒有教授學生性別差異可能造成的嚴重隱患。這次峰會向與會者徵集在醫學教育中整合性別差異的具體實施計劃，並號召在未來5年內對相關教材進行相應的整改。2016年，一個由13位代表9個國家的專家組成的小組，制定了「研究活動中的性別平等」（Sex and Gender Equity in Research）指導原則，為在研究設計、數據分析、結果分析過程中報告相關性別信息，提供了一個全面的操作章程。

這些進展的確令人鼓舞，但還有更多工作有待繼續。我們可能需要頒布法令，通過政策和資金方面的約束，確保雌性生物學整合到醫學課本和檢測方案中。同時，為了確保醫生和其他醫療保健提供者在醫學診斷、篩查和治療中充分考慮到性別差異的影響，我們或許還必須要求將其作為醫護標準中「無損於病人」的倫理規章的一部分來嚴格遵循。男性或女性都會因此受益良多。如果不重視性別差異的影響，醫生就無法實現精準醫療，特別是我們所希望得到的那種針對每個個體的精準醫療。

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