腫瘤基因檢測之常見問題解答
一、患者情況:
患者是一個非小細胞肺鱗癌患者,多次化療,身體已經不能耐受,按照醫院的說法是準備一輪接一輪的化療換,看哪個管用。患者家屬希望看能找到靶向藥物不,患者曾經盲試過易瑞沙,但是效果不好。
解答如下:
非小細胞肺鱗癌的患者在EGFR基因突變頻率比較低,雖然研究表明非小細胞肺鱗癌患者EGFR基因突變,使用相應的TKI藥物也是有效的,但EGFR基因突變在鱗癌的頻率沒有腺癌的高,腺癌的患者可以盲試,有35%以上的概率有效,鱗癌患者不建議盲試。
非小細胞肺鱗癌患者的基因突變比較多的是FGFR1擴增,DDR2突變和PIK3CA突變,晚期患者也見過其他基因突變如CDKN2A等,這些基因突變都是有相應的靶向藥物的,因此不建議模仿肺腺癌的治療措施,而是選擇基因檢測的方式找到什麼突變,再使用相應的靶向藥物。
給患者家屬解釋了不同產品的優劣勢,十幾個基因,幾十個基因和幾百個基因的差異。最後患者家屬選擇使用幾百個基因的去檢測,原因是晚期患者的基因突變比較多,要不只是檢測到藥物的敏感性突變,還得看看直接或間接影響藥物療效的基因、耐葯基因突變情況,這樣才能更好地指導選擇藥物。當然在我們癌度的愛心補貼下,幾百個基因的檢測相比幾十個基因檢測價格差異不是特別大,而且幾百個基因的篩查範圍更大,能夠更有把握找到相應的基因突變。
使用組織樣本,還是血液樣本,不得不說這是個兩難的問題,從基因檢測公司和個人來說,都會優先推薦使用組織樣本,因為癌細胞就在那裡,不會存在測不到的情況,給到患者一份檢測報告,基因檢測公司也就是完成了義務,但是事情並沒有結束。
我記得很清楚的一個例子,那個患者使用新長的病灶測到了基因突變,藥物很有效,大部分病灶都被控制了,就是肝部病灶瘋長,這就是腫瘤的異質性。因為不是每一個病灶的基因突變都是一樣的,組織樣本存在取樣偏差,這是不可避免的情況。我曾設想如果患者使用外周血,會不會把肝部那個病灶的原因給找到呢。過去的事情不能重複,只是我在推薦使用什麼樣本時有了更多的考慮,盡量把兩種樣本的優缺點告知患者和家屬,由他們權衡決定。
祝福這個群體,在狡猾的癌魔面前,有了基因檢測,可以努力爭取更好的可能。
二、患者情況:
患者診斷為非小細胞肺腺癌,檢測到KRAS有突變,下一步的靶向藥物該如何選擇。
解答如下:
KRAS基因突變占非小細胞肺癌(NSCLC)總數的20-30%,肺腺癌較高,肺鱗癌中不常見,KRAS基因突變主要發生在外顯子2、3、4上,KRAS基因突變會導致對上游EGFR靶點耐葯,即腫瘤細胞增殖信號出現了短路行為。KRAS基因在結直腸癌中突變頻率也很高,一般腸癌中使用愛必妥時需要檢測KRAS基因的突變情況。
KRAS處於EGFR下游,如果KRAS基因突變,其對結合在EGFR胞外區發揮藥效的西妥昔單抗和帕尼單抗會產生抗性。如KRAS密碼子12、13發生突變的結直腸癌患者對於西妥昔單抗和帕尼單抗無應答,總體生存率明顯低於野生型KRAS患者。
KRAS基因外顯子2、3 變異對EGFR TKI 類藥物敏感性降低,即吉非替尼、厄洛替尼的效果受限。
目前並沒有治療KRAS基因突變的晚期非小細胞肺癌藥物,各大公司的研究重點也都集中在KRAS的下游通路上,如MEK。MEK1/2的靶點藥物有曲美替尼,司美替尼,MEK162。另外則是安卓健,是台灣的一種提取物,效果不是很確定,有報道說效果較好。
三、患者情況:
患者EGFR蛋白高表達,即免疫組化陽性(3個加號),但是未做基因檢測,可否使用易瑞沙或特羅凱。免疫組化顯示EGFR陽性是否是使用TKI的有效預測指標?
解答如下:
EGFR蛋白高表達是指蛋白還是那個蛋白,結構沒有改變,只是數目變多了,這個需要使用愛必妥等抗體藥物封住多餘EGFR胞外受體。
EGFR基因擴增,一般就意味著EGFR蛋白會有表達高的情況出現,因為DNA的模板多了,基本上蛋白表達就會高。
EGFR突變是指EGFR的某些DNA區域發生了突變,如19外顯子缺失,21外顯子的置換突變,導致EGFR酪氨酸酶結構域改變,酶活性增強,而易瑞沙等正好與突變的酶活性結構域結合較好,與正常的EGFR蛋白酶結構域結合較弱,起到了靶向治療的作用。
EGFR的蛋白高表達和EGFR的基因突變是兩類不同的突變類型,選擇的靶向藥物也是不同的。一般大的醫院不會推薦免疫組化EGFR陽性的患者使用易瑞沙的。而且研究發現EGFR在DNA水平的擴增其實是TKI耐葯的原因。
註:EGFR的過表達在許多腫瘤類型中都可以觀察到,用免疫組化(IHC)法檢測可以發現超過60%的肺癌患者均存在EGFR過表達,其與較差的預後有關。然而IHC檢測EGFR的表達的結果並不能預測TKI的療效。
BR.21研究中,IHC陽性與IHC陰性患者厄洛替尼的有效率分別為11.3%與3.8%(P=0.10),無統計學意義(參考文獻2);ISEL研究中,IHC陽性與IHC陰性吉非替尼的有效率分別為8.2%與1.5%,亦未體現出明顯差異;同樣的結果在SATURN研究和IPASS研究中也得到了驗證(參考文獻3,4)。
四、患者情況:
有不少患者和家屬諮詢抽血做基因檢測的準確度,是否靠譜等。由於很多患者晚期多處轉移,病灶不是很好取,再就是穿刺去組織樣本具有一定的創傷性,會引起氣胸等併發症。所以抽一管靜脈血做基因檢測,這不管是從體驗上,還是其他方面都引起了患者和家屬興趣。
但是故事剛剛開了個頭,隨著很多患者交上了那麼一大疊鈔票,翹首期盼地盼了十幾天,得了一個全陰性的報告,也就是推薦的靶向藥物是零。那熊熊燃燒的熱火頓時被澆了個透心涼。於是一片懷疑聲音開始出現,外周血做基因檢測是否準確,靈敏度如何?是否靠譜?
這裡首先需要解釋的是外周血做腫瘤基因檢測的原理
原理就是癌細胞在人體內不斷地分裂,但是又受到藥物、免疫系統的攻擊,以及癌細胞之間的競爭等因素,很多癌細胞裂解了,其內容物DNA片段釋放到血液里,這個叫循環腫瘤DNA(也叫ctDNA),當然正常的人體細胞也會裂解釋放DNA,所以外周血里的DNA碎片一部分是腫瘤細胞裂解的,一部分是正常細胞裂解的,其中腫瘤細胞裂解的DNA占的比例在1%,這個比例是很低的,所以抽外周血做基因檢測,如果測序深度在300乘,就不要做了,根本沒有什麼意義,至少的測序深度要在1000乘。
至於準確率問題,因為採集的一管靜脈血,測的是血漿裡面的遊離DNA(測序深度至少在1000乘),同時會對離心得到的白細胞進行同樣的測序(一般測序深度為300乘),白細胞的測序數據會把血漿里正常細胞裂解的DNA片段信息給過濾掉,只去分析腫瘤細胞裂解和釋放的DNA片段。所以一般大的基因測序公司抽血給出的基因突變都是靠譜的,確實是來源於腫瘤細胞的。但問題是很多時候,不是每一次都能檢測到腫瘤細胞裂解釋放的DNA,主要是濃度太低了。
我們繼續把故事說下去,外周血里的遊離DNA並不是一直存在的,它們會被血液里的DNA酶給降解掉,研究認為4小時就有一半的DNA被降解了。所以血液里的DNA碎片是不斷地被生產出來,又不斷地被降解。是一個動態的循環過程。這樣給出了一個抽血做基因檢測的前提調節,患者的腫瘤病灶如果沒有進展,比如剛做完手術,病情穩定期,那麼血液里是沒有腫瘤細胞裂解釋放的DNA的,抽血檢測也是檢測不到的。
患者在打化療時,為何影響了抽血做基因檢測?
化療藥物通過抑制DNA合成、複製等機制來殺滅癌細胞的,當然也殺滅正常細胞。當用過很多化療時,人體內那些活躍代謝的癌細胞都被殺光了,留存的是那些處於休眠期的癌細胞,此時抽血做基因檢測,當然也是檢測不到好的結果的。
患者在使用靶向藥物時,是否會影響抽血做基因檢測?
原則上是有影響,但不如化療那麼關鍵,而且靶向藥物治療時,血液里腫瘤的DNA,一部分是自己裂解釋放的,另一部分是靶向藥物攻擊殺滅的癌細胞裂解釋放的,所以這兩部分癌細胞的DNA檢測出來都是有意義的。而且患者也不可能完全空窗期,一個月什麼治療也不使用,就等著基因檢測,這也是不現實的。
鑒於以上的原因,抽血做基因檢測確實是不容易,不過如果注意了以上的一些問題,對於肺癌、乳腺癌、腸癌等患者,抽血做基因檢測的準確率還是很高的。
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參考文獻:
EGFR-TKI治療晚期非小細胞肺癌——腫瘤個體化治療的典範,徐慧婷,臧愛華
Shepherd FA,et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer[J]. N Engl J Med, 2005,353(2): 123-132.
Brugger W, et al. Prospective molecular marker analyses of EGFR and KRAS from a randomized, placebo-controlled study of erlotinib maintenance therapy in advanced non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(31): 4113-4120. Erratum in: J Clin Oncol, 2011, 29(35): 4725.
Fukuoka M,et al. Biomarker analyses and final overall survival results from a phase III, randomized, open-label,first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in Asia (IPASS) [J]. J Clin Oncol, 2011, 29(21): 2866-2874.
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