中醫辨證治療缺鐵性貧血__陳立傑醫生

中醫辨證治療缺鐵性貧血__陳立傑醫生

陳立傑

缺鐵性貧血(IDA)的發生常由於機體對鐵的需求與供給失衡,導致體內貯存鐵耗盡,繼之紅細胞內鐵缺乏從而引起的貧血,是最常見的貧血之一。機體鐵的攝入不足、吸收障礙、丟失過多均可引起缺鐵性貧血,臨床可有面色萎黃或蒼白、疲乏無力、頭暈心悸、氣短、食欲不振等氣血虧虛癥狀,嚴重者可見指甲反平、不光整,甚者反甲等特徵。兒童還可有生長發育遲緩、智力低下、易感染等癥狀。本病約佔貧血的50%~80%,可發生於任何年齡,尤其多見於育齡婦女及兒童。

本病屬於中醫「虛勞」、「血虛」、「萎黃」「黃胖」等病的範疇。其病因病機,認為兒童多因先天稟賦不足,後天失於調養致使脾胃虛弱,生化不足;成年男性多因飲食不節,嗜食肥甘厚膩或煙酒過度,濕熱困脾,日久肉腐血敗,或黑便,或痔漏失血所致;老人多因久病大病,營血暗耗,中焦受納、腐熟功能失常所致;女性多因妊娠需求增加或月事失血過多,新血化生不足所致。總之本病的形成與中焦脾胃和腎的關係極為密切。腎為先天之本,腎藏精,精血同源;脾胃為後天之本,脾胃虛弱,氣血生化乏源而致本病。脾胃化生氣血功能不足在本病發生中尤為重要,正所謂:「中焦受氣取汁,變化而赤是謂血。」

近年本病的發生及臨床就診患者群的分布出現了部分新的變化,一方面由於優生優育的普及和人民生活水平的提高,兒童患者呈穩步下降趨勢;其次女性患者因社會、家庭及學習等壓力增加,情志失調,氣機不暢導致月事異常,慢性失血所致者明顯增多;隨著人類壽命的延長,老人或因年老齒落,咀嚼功能低下,或因中風,吞咽障礙造成造血物質缺乏者逐步增多。

辯證思路:本病病因多端,不一而足,或因寒、或因熱、或因濕、或因氣虛、或因氣鬱、或因血虛、或因血瘀、或因邪毒內蘊成癌,臨證必須細審病因,四診合參。因寒者溫陽健脾;因熱者,實熱清熱瀉火,虛熱滋陰清熱,切忌苦寒傷胃;因濕者健脾滲濕;因氣虛者補中益氣;因氣鬱者疏肝理氣;血虛者養血生血;血瘀者活血化瘀;邪毒者扶正祛邪。此皆為中醫常規治法,臨證對症選方即可,方葯不再一一贅述。

現代醫學認為本病並非一獨立性疾病,而是由多種疾病誘發或伴發,應強調病因診斷,只有明確病因,IDA才可能根治;有時缺鐵病因比貧血本身更為嚴重,例如胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術後所致IDA,應多次檢查糞潛血,必要時做胃腸道X線或內窺鏡檢查;對月經期婦女,應檢查有無婦科疾病等。中醫在辨證論治基礎上亦應當辯證與辨病相結合,如慢性胃炎者多伴胃脹、納獃等食欲不振,宜加焦三仙、內金等促進運化;胃腸潰瘍多伴燒心、泛酸等症,宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸,川楝子止痛,癌腫者宜加用半枝蓮、黃葯子等清熱解毒抗癌之品;癥瘕(肝脾腫大)者宜加龜板、鱉甲、牡蠣等軟堅散結。臨證尚需注意辨病必虛以辯證為核心,切忌以西醫藥理替代中醫辨證論治,一味疊加堆砌,所加辨病治療藥物必須符合辯證之病機。

本病雖病因多端,病機繁複,但最終均可導致脾胃運化失司,故脾胃虛弱,氣血兩虛為其基本的病因病機,健脾益胃、益氣生血為其根本治則,臨證應時刻謹記。此外促進飲食,增其化源尤為重要,結合多年臨床經驗,自擬烏梅消食顆粒健脾理氣,消食導滯,常作為本病在辨證基礎上的輔助用藥,療效甚佳。本方由枳實、雞內金、白朮、焦山楂、太子參、蒲公英、烏梅、木瓜、莪術等組成,亦可作湯服。用於脾虛氣滯所致的食欲不振,食後脹滿,倦怠乏力,脘腹滿悶等。觀察烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50例脾胃虛弱、氣血兩虛證候患者,發現本方可促進缺鐵性貧血患者對鐵的吸收利用,同時可以有效減輕服用鐵劑所造成的不良反應【1】。針對潰瘍黑便者予以口服自擬的四味止血散(蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、漢三七,各等份以藕粉調服,10g/次,日3次。)。功能收斂、涼血、散瘀而止血不留瘀,且阿膠珠、藕粉沖調後呈粘稠膏狀,服用後可敷佈於胃腸粘膜,既有利於藥物緩慢排空,更好的發揮療效,又可保護粘膜創面,利於止血【2】。

隨著生活節奏的加快,各種補鐵藥物的普及,尋求中醫治療者多為對鐵劑不能耐受者,此類患者多具慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍或胃腸腫瘤等納食不佳的疾病,可謂諸病纏身,病機複雜,癥候多段,治療更宜潛心辯證,審症求因。現舉醫案兩例以拋磚引玉:

醫案1:

患者王XX,男,76歲,漢族,河北省廊坊市人,主因面黃、乏力7個月,加重1個月於2011年12月02日8:00就診。患者7個月前無明顯誘因出現面色萎黃,自覺乏力,活動後頭暈、心慌氣短,無噁心嘔吐,無黑便,就診於廊坊市某醫院,查血紅蛋白60 g/L,考慮缺鐵性貧血,給予乳酸亞鐵、葉酸、益氣補血片等藥物(具體用法及劑量不詳)治療2周,查血紅蛋白90 g/L後,因服藥後胃脘脹痛不適未繼續服藥,1個月前面色萎黃、乏力癥狀加重,繼續服用乳酸亞鐵,葉酸、益氣補血片等藥物治療,效果不佳,且伴有胃脹、胃痛、反酸、食物反流等胃腸反應,遂就診。既往美尼爾綜合症40年;慢性胃炎10餘年,未正規治療,平素常納差、胃脘脹悶;高血壓病10餘年。

一診:患者面色萎黃,乏力,活動後心悸、氣短,胃脘痞悶,喜溫喜按,服用鐵劑後疼痛,時有返酸、燒心、食物反流等癥狀,時腸鳴腹脹,無腹痛,無自汗、盜汗,無手足心熱,納食差,夜寐多夢,小便可,大便溏,舌質淡,苔白膩而中間微黃,脈滑細無力。

相關檢查:

外周血象:WBC 9.3×109/L RBC 3.2×1012/L HGB 71g/L PLT286×109/L MCV 65fl、MCH 22pg、MCHC 24%

血清鐵測定:血清鐵降低 6.85μmol/L;血清鐵蛋白:8μg/L

上消化道造影示:慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍。

腹部B超:肝膽胰脾腎未見異常。

中醫診斷:虛勞 中氣虛弱,寒熱互結

西醫診斷:1、缺鐵性貧血

2、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍

辯證分析:患者老年男性,飲食勞倦失宜,平素常納差、胃脘脹悶,脾胃素虛,日久化源不足,氣血生化失司,氣虛則乏力,血虛則心悸、氣短,脾虛濕困則腹脹、便溏,胃氣虛則脘脹、納差,肝為剛臟,喜柔喜潤,血虛不能濡養,肝氣橫逆克脾,升降失司,因濕生熱,故返酸、燒心、食物反流。縱觀舌脈象,證屬中氣虛弱,寒熱互結。

治則:和調肝脾 益氣養血

處方:六君子湯合半夏瀉心湯加減

党參10g 黃芪30g 白朮10g 茯苓10g

白芍10g 清半夏10g 陳皮10g 黃芩6g

黃連3g 海蛸10g 瓦楞子15g 當歸10g

龍骨24g 牡蠣24g 內金10g 焦三仙各10g

香附10g 砂仁10g 吳茱萸10g 柴胡10g

甘草10 g

七付,水煎服,日一劑。

方中六君子湯益氣健脾,燥濕化痰;重用黃芪以扶正;酌加黃芩、黃連以清熱;當歸、白芍養血柔肝;龍骨、牡蠣鎮心安神,且張錫純認為其可促進飲食,增加食慾;海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛;白芍配芍藥具斂陰和營,緩急止痛之功;吳茱萸配黃連,仿左金丸之意,因本患者虛寒重,熱邪輕,故黃連量小,且防苦寒傷陰;焦三仙、內金消食助運化;柴胡、香附、砂仁疏肝理氣,和胃止痛,諸葯合用,共奏和調肝脾 益氣養血之功。

2011年12月9日二診:患者訴飲食明顯增加,乏力,活動後心悸、氣短癥狀明顯減輕,胃脘仍痞悶,喜溫喜按,返酸、燒心、食物反流等癥狀基本消失,時腸鳴腹脹,無腹痛,無自汗、盜汗,無手足心熱,夜寐改善,小便可,大便調,舌質淡,苔白,脈滑細,較前有力。思其患者脾氣漸復,胃陽仍弱,肝熱已去,故原方減黃芩,留黃連以開胃氣,加乾薑10g,枳殼10g,麥冬10g。再進14劑。方中乾薑溫胃散寒復胃陽,柴胡、枳殼疏肝降胃,行氣除脹,麥冬養陰防溫燥傷陰,且本經謂其可破胸腹結氣,稱「久服輕身不老不飢。」

2011年12月24日三診:患者一般情況可,略感乏力,面色欠紅潤,輕度貧血貌,無自汗盜汗,無心慌、氣短,納可,無脘腹脹、痛,無反酸燒心等,二便調。舌質淡紅,苔淡白,脈沉略顯無力。

外周血象:WBC 7.6×109/L RBC 4.45×1012/L HGB 103g/L PLT196×109/L MCV 78fl、MCH 26pg、MCHC 30%

治則:健脾益胃 益氣養血

處方:十全大補湯加減

党參10g 黃芪30g 白朮10g 茯苓10g

白芍10g 清半夏10g 陳皮10g 當歸10g

川芎10g 熟地10g 焦三仙各10g 內金10g

烏梅10g 生薑4片 大棗4枚去核

30付,水煎服,日一劑。服後患者諸症消失,外周血象恢復正常,繼予烏梅消食顆粒10g,日三次,鞏固月余。

醫案2:

患者許XX,女,72歲,漢族,河北省廊坊市人,主因間斷面色萎黃、乏力10年,加重伴脅肋脹痛、黑便7個月於2012年06月16日10:00就診。患者10年前無明顯誘因出現面色萎黃,自覺乏力,胃脘部間斷性疼痛,燒灼感,無噁心嘔吐,偶有心慌氣短,就診於廊坊某醫院,考慮為「1、胃、十二指腸潰瘍2、缺鐵性貧血」給予奧美拉唑等(具體用藥及劑量不詳)、鐵劑(具體藥物不詳)口服,因服鐵劑後胃痛加重放棄治療,近年胃脘疼痛、泛酸間斷髮作,曾服湯劑及補血中藥治療未能有效控制,面色萎黃、乏力嚴重時曾輸血治療,7個月前因家庭糾紛,情志失調後出現右側脅肋脹痛,時伴刺痛,自右肋下向背部放射,黑色軟便,日2次,就診於廊坊某醫院,考慮「1、上消化道出血2、缺鐵性貧血」。給予泮托拉唑、法莫替丁等輸注及輸血治療,癥狀好轉後出院,出院後繼續口服奧美拉唑等(具體用藥及劑量不詳)抑酸藥物,面黃、乏力癥狀進行性加重,間斷黑便,為求進一步治療就診於我院。

一診:患者面色萎黃,乏力,晨起口苦,略干,活動後心悸、氣短,脅肋脹痛、易驚,無發熱,無咳嗽、咳痰,無腹痛,自汗、盜汗,手足心熱,納食差,夜寐不佳,小便黃,大便黑色軟便,舌質淡,苔白,脈弦細數。既往吸煙史40餘年,胃十二指腸潰瘍病史10年,高血壓病史10餘年,冠心病病史6年,冠狀動脈支架術後1年。

相關檢查:

外周血象:WBC 11.47×109/L RBC 2.56×1012/L HGB 65g/L PLT 564×109/L MCV 60fl、MCH 21pg、MCHC 22%

血清鐵測定:血清鐵 4.53μmol/L;血清鐵蛋白:6μg/L

上消化道造影示:慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍。

腹部B超:慢性膽囊炎,肝胰脾腎未見異常。

便常規:褐色軟便 OB+++

心電圖:竇性心律,ST段壓低

辯證分析:患者以胃脘疼痛、燒灼感、納差、乏力、心慌等為主症起病,病史較長,虛實夾雜,虛證為主,可診為「虛勞」。平素飲食不節,加之多年吸煙史,濕熱之邪侵襲,蘊聚於胃,耗傷胃陰,損傷胃膜,瘀阻胃絡,肉腐血敗而成胃瘍。日久脾胃虛弱,健運失司,氣血生化失司,故面黃、乏力;血不養心故心慌氣短,易驚;加之情志失調,郁怒傷肝,肝失條達,氣滯血瘀則脅肋脹疼、刺痛;乘克脾土,脾胃更傷,則黑便不斷。患者病情較重,欲收入院治療,家屬訴於外院輸液效果不佳而拒絕住院,欲求中醫治療。思其患者黑便日久,便血不止則氣血難復,補血藥物亦難以吸收,強進藥物或可加重便血,故先予四味止血散藕粉調服,以止其黑便,烏梅消食顆粒口服增其飲食。

蒲黃炭10g 白及粉10g 阿膠珠15g 三七粉6g

五付,上藥研粉混勻,每次10g,純藕粉10-20g熱水調服,日四次。

烏梅消食顆粒 10g,日三次口服。

四味止血散功能收斂、涼血、散瘀而止血不留瘀,且阿膠珠、藕粉沖調後呈粘稠膏狀,服用後可敷佈於胃腸粘膜,既有利於藥物緩慢排空,更好的發揮療效,又可保護粘膜創面,利於止血。

2012年06月21日二診:患者訴食慾好轉,大便呈褐色成型便,胃脘疼痛明顯減輕,偶反酸,脅肋脹痛同前,仍乏力、心慌等,舌質淡,苔白,脈弦細數。便常規:褐色便,OB(+-)。思其便血基本消失,目前以肝氣不舒,肝胃不和為主症,予柴胡疏肝散加減:

陳皮10g 柴胡10g 川芎10g 枳殼6g

芍藥10g 炙甘草6g 香附4.5 川楝子10g

元胡10g 海螵蛸15g 瓦楞子15g 蒲黃炭10g

白及10g 阿膠珠(烊化)15g 三七粉(沖)3g

水煎服,日一劑。

上方加減服用21劑,脅肋脹痛、胃脘燒灼、泛酸均消失,飲食增加,乏力心慌好轉,其後以歸脾湯加減調治2月余痊癒。

參考文獻:

1、周振環,楊淑蓮,孫長勇等.烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50例療效觀察[J].遼寧中醫雜誌,2009,36(1):63-65

2、侯偉,楊淑連,王繼亮,等. 四味止血散治療再障並發急性消化道出血45例[J].中醫雜誌,1997,12:726

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