中醫辨證治療缺鐵性貧血__陳立傑醫生
陳立傑
缺鐵性貧血（IDA）的發生常由於機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內貯存鐵耗盡，繼之紅細胞內鐵缺乏從而引起的貧血，是最常見的貧血之一。機體鐵的攝入不足、吸收障礙、丟失過多均可引起缺鐵性貧血，臨床可有面色萎黃或蒼白、疲乏無力、頭暈心悸、氣短、食欲不振等氣血虧虛癥狀，嚴重者可見指甲反平、不光整，甚者反甲等特徵。兒童還可有生長發育遲緩、智力低下、易感染等癥狀。本病約佔貧血的50%～80%，可發生於任何年齡，尤其多見於育齡婦女及兒童。
本病屬於中醫「虛勞」、「血虛」、「萎黃」「黃胖」等病的範疇。其病因病機，認為兒童多因先天稟賦不足，後天失於調養致使脾胃虛弱，生化不足；成年男性多因飲食不節，嗜食肥甘厚膩或煙酒過度，濕熱困脾，日久肉腐血敗，或黑便，或痔漏失血所致；老人多因久病大病，營血暗耗，中焦受納、腐熟功能失常所致；女性多因妊娠需求增加或月事失血過多，新血化生不足所致。總之本病的形成與中焦脾胃和腎的關係極為密切。腎為先天之本，腎藏精，精血同源；脾胃為後天之本，脾胃虛弱，氣血生化乏源而致本病。脾胃化生氣血功能不足在本病發生中尤為重要，正所謂：「中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。」
近年本病的發生及臨床就診患者群的分布出現了部分新的變化，一方面由於優生優育的普及和人民生活水平的提高，兒童患者呈穩步下降趨勢；其次女性患者因社會、家庭及學習等壓力增加，情志失調，氣機不暢導致月事異常，慢性失血所致者明顯增多；隨著人類壽命的延長，老人或因年老齒落，咀嚼功能低下，或因中風，吞咽障礙造成造血物質缺乏者逐步增多。
辯證思路：本病病因多端，不一而足，或因寒、或因熱、或因濕、或因氣虛、或因氣鬱、或因血虛、或因血瘀、或因邪毒內蘊成癌，臨證必須細審病因，四診合參。因寒者溫陽健脾；因熱者，實熱清熱瀉火，虛熱滋陰清熱，切忌苦寒傷胃；因濕者健脾滲濕；因氣虛者補中益氣；因氣鬱者疏肝理氣；血虛者養血生血；血瘀者活血化瘀；邪毒者扶正祛邪。此皆為中醫常規治法，臨證對症選方即可，方葯不再一一贅述。
現代醫學認為本病並非一獨立性疾病，而是由多種疾病誘發或伴發，應強調病因診斷,只有明確病因，IDA才可能根治；有時缺鐵病因比貧血本身更為嚴重，例如胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術後所致IDA，應多次檢查糞潛血，必要時做胃腸道X線或內窺鏡檢查；對月經期婦女，應檢查有無婦科疾病等。中醫在辨證論治基礎上亦應當辯證與辨病相結合，如慢性胃炎者多伴胃脹、納獃等食欲不振，宜加焦三仙、內金等促進運化；胃腸潰瘍多伴燒心、泛酸等症，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛，癌腫者宜加用半枝蓮、黃葯子等清熱解毒抗癌之品；癥瘕（肝脾腫大）者宜加龜板、鱉甲、牡蠣等軟堅散結。臨證尚需注意辨病必虛以辯證為核心，切忌以西醫藥理替代中醫辨證論治，一味疊加堆砌，所加辨病治療藥物必須符合辯證之病機。
本病雖病因多端，病機繁複，但最終均可導致脾胃運化失司，故脾胃虛弱，氣血兩虛為其基本的病因病機，健脾益胃、益氣生血為其根本治則，臨證應時刻謹記。此外促進飲食，增其化源尤為重要，結合多年臨床經驗，自擬烏梅消食顆粒健脾理氣，消食導滯，常作為本病在辨證基礎上的輔助用藥，療效甚佳。本方由枳實、雞內金、白朮、焦山楂、太子參、蒲公英、烏梅、木瓜、莪術等組成，亦可作湯服。用於脾虛氣滯所致的食欲不振，食後脹滿，倦怠乏力，脘腹滿悶等。觀察烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50例脾胃虛弱、氣血兩虛證候患者，發現本方可促進缺鐵性貧血患者對鐵的吸收利用,同時可以有效減輕服用鐵劑所造成的不良反應【1】。針對潰瘍黑便者予以口服自擬的四味止血散（蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、漢三七，各等份以藕粉調服，10g/次，日3次。）。功能收斂、涼血、散瘀而止血不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調後呈粘稠膏狀，服用後可敷佈於胃腸粘膜，既有利於藥物緩慢排空，更好的發揮療效，又可保護粘膜創面，利於止血【2】。
隨著生活節奏的加快，各種補鐵藥物的普及，尋求中醫治療者多為對鐵劑不能耐受者，此類患者多具慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍或胃腸腫瘤等納食不佳的疾病，可謂諸病纏身，病機複雜，癥候多段，治療更宜潛心辯證，審症求因。現舉醫案兩例以拋磚引玉：
醫案1：
患者王XX，男，76歲，漢族，河北省廊坊市人，主因面黃、乏力7個月，加重1個月於2011年12月02日8:00就診。患者7個月前無明顯誘因出現面色萎黃，自覺乏力，活動後頭暈、心慌氣短，無噁心嘔吐，無黑便，就診於廊坊市某醫院，查血紅蛋白60 g/L，考慮缺鐵性貧血，給予乳酸亞鐵、葉酸、益氣補血片等藥物（具體用法及劑量不詳）治療2周，查血紅蛋白90 g/L後，因服藥後胃脘脹痛不適未繼續服藥，1個月前面色萎黃、乏力癥狀加重，繼續服用乳酸亞鐵，葉酸、益氣補血片等藥物治療，效果不佳，且伴有胃脹、胃痛、反酸、食物反流等胃腸反應，遂就診。既往美尼爾綜合症40年；慢性胃炎10餘年，未正規治療，平素常納差、胃脘脹悶；高血壓病10餘年。
一診：患者面色萎黃，乏力，活動後心悸、氣短，胃脘痞悶，喜溫喜按，服用鐵劑後疼痛，時有返酸、燒心、食物反流等癥狀，時腸鳴腹脹，無腹痛，無自汗、盜汗，無手足心熱，納食差，夜寐多夢，小便可，大便溏，舌質淡，苔白膩而中間微黃，脈滑細無力。
相關檢查:
外周血象：WBC 9.3×109/L RBC 3.2×1012/L HGB 71g/L PLT286×109/L MCV 65fl、MCH 22pg、MCHC 24%
血清鐵測定：血清鐵降低 6.85μmol/L；血清鐵蛋白：8μg/L
上消化道造影示：慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍。
腹部B超：肝膽胰脾腎未見異常。
中醫診斷：虛勞 中氣虛弱，寒熱互結
西醫診斷：1、缺鐵性貧血
2、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍
辯證分析：患者老年男性，飲食勞倦失宜，平素常納差、胃脘脹悶，脾胃素虛，日久化源不足，氣血生化失司，氣虛則乏力，血虛則心悸、氣短，脾虛濕困則腹脹、便溏，胃氣虛則脘脹、納差，肝為剛臟，喜柔喜潤，血虛不能濡養，肝氣橫逆克脾，升降失司，因濕生熱，故返酸、燒心、食物反流。縱觀舌脈象，證屬中氣虛弱，寒熱互結。
治則：和調肝脾 益氣養血
處方：六君子湯合半夏瀉心湯加減
党參10g 黃芪30g 白朮10g 茯苓10g
白芍10g 清半夏10g 陳皮10g 黃芩6g
黃連3g 海蛸10g 瓦楞子15g 當歸10g
龍骨24g 牡蠣24g 內金10g 焦三仙各10g
香附10g 砂仁10g 吳茱萸10g 柴胡10g
甘草10 g
七付，水煎服，日一劑。
方中六君子湯益氣健脾，燥濕化痰；重用黃芪以扶正；酌加黃芩、黃連以清熱；當歸、白芍養血柔肝；龍骨、牡蠣鎮心安神，且張錫純認為其可促進飲食，增加食慾；海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛；白芍配芍藥具斂陰和營，緩急止痛之功；吳茱萸配黃連，仿左金丸之意，因本患者虛寒重，熱邪輕，故黃連量小，且防苦寒傷陰；焦三仙、內金消食助運化；柴胡、香附、砂仁疏肝理氣，和胃止痛，諸葯合用，共奏和調肝脾 益氣養血之功。
2011年12月9日二診：患者訴飲食明顯增加，乏力，活動後心悸、氣短癥狀明顯減輕，胃脘仍痞悶，喜溫喜按，返酸、燒心、食物反流等癥狀基本消失，時腸鳴腹脹，無腹痛，無自汗、盜汗，無手足心熱，夜寐改善，小便可，大便調，舌質淡，苔白，脈滑細，較前有力。思其患者脾氣漸復，胃陽仍弱，肝熱已去，故原方減黃芩，留黃連以開胃氣，加乾薑10g，枳殼10g，麥冬10g。再進14劑。方中乾薑溫胃散寒復胃陽，柴胡、枳殼疏肝降胃，行氣除脹，麥冬養陰防溫燥傷陰，且本經謂其可破胸腹結氣，稱「久服輕身不老不飢。」
2011年12月24日三診：患者一般情況可，略感乏力，面色欠紅潤，輕度貧血貌，無自汗盜汗，無心慌、氣短，納可，無脘腹脹、痛，無反酸燒心等，二便調。舌質淡紅，苔淡白，脈沉略顯無力。
外周血象：WBC 7.6×109/L RBC 4.45×1012/L HGB 103g/L PLT196×109/L MCV 78fl、MCH 26pg、MCHC 30%
治則：健脾益胃 益氣養血
處方：十全大補湯加減
党參10g 黃芪30g 白朮10g 茯苓10g
白芍10g 清半夏10g 陳皮10g 當歸10g
川芎10g 熟地10g 焦三仙各10g 內金10g
烏梅10g 生薑4片 大棗4枚去核
30付，水煎服，日一劑。服後患者諸症消失，外周血象恢復正常，繼予烏梅消食顆粒10g，日三次，鞏固月余。
醫案2：
患者許XX，女，72歲，漢族，河北省廊坊市人，主因間斷面色萎黃、乏力10年，加重伴脅肋脹痛、黑便7個月於2012年06月16日10:00就診。患者10年前無明顯誘因出現面色萎黃，自覺乏力，胃脘部間斷性疼痛，燒灼感，無噁心嘔吐，偶有心慌氣短，就診於廊坊某醫院，考慮為「1、胃、十二指腸潰瘍2、缺鐵性貧血」給予奧美拉唑等（具體用藥及劑量不詳）、鐵劑（具體藥物不詳）口服，因服鐵劑後胃痛加重放棄治療，近年胃脘疼痛、泛酸間斷髮作，曾服湯劑及補血中藥治療未能有效控制，面色萎黃、乏力嚴重時曾輸血治療，7個月前因家庭糾紛，情志失調後出現右側脅肋脹痛，時伴刺痛，自右肋下向背部放射，黑色軟便，日2次，就診於廊坊某醫院，考慮「1、上消化道出血2、缺鐵性貧血」。給予泮托拉唑、法莫替丁等輸注及輸血治療，癥狀好轉後出院，出院後繼續口服奧美拉唑等（具體用藥及劑量不詳）抑酸藥物，面黃、乏力癥狀進行性加重，間斷黑便，為求進一步治療就診於我院。
一診：患者面色萎黃，乏力，晨起口苦，略干，活動後心悸、氣短，脅肋脹痛、易驚，無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛，自汗、盜汗，手足心熱，納食差，夜寐不佳，小便黃，大便黑色軟便，舌質淡，苔白，脈弦細數。既往吸煙史40餘年，胃十二指腸潰瘍病史10年，高血壓病史10餘年，冠心病病史6年，冠狀動脈支架術後1年。
相關檢查:
外周血象：WBC 11.47×109/L RBC 2.56×1012/L HGB 65g/L PLT 564×109/L MCV 60fl、MCH 21pg、MCHC 22%
血清鐵測定：血清鐵 4.53μmol/L；血清鐵蛋白：6μg/L
上消化道造影示：慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍。
腹部B超：慢性膽囊炎，肝胰脾腎未見異常。
便常規：褐色軟便 OB+++
心電圖：竇性心律，ST段壓低
辯證分析：患者以胃脘疼痛、燒灼感、納差、乏力、心慌等為主症起病，病史較長，虛實夾雜，虛證為主，可診為「虛勞」。平素飲食不節，加之多年吸煙史，濕熱之邪侵襲，蘊聚於胃，耗傷胃陰，損傷胃膜，瘀阻胃絡，肉腐血敗而成胃瘍。日久脾胃虛弱，健運失司，氣血生化失司，故面黃、乏力；血不養心故心慌氣短，易驚；加之情志失調，郁怒傷肝，肝失條達，氣滯血瘀則脅肋脹疼、刺痛；乘克脾土，脾胃更傷，則黑便不斷。患者病情較重，欲收入院治療，家屬訴於外院輸液效果不佳而拒絕住院，欲求中醫治療。思其患者黑便日久，便血不止則氣血難復，補血藥物亦難以吸收，強進藥物或可加重便血，故先予四味止血散藕粉調服，以止其黑便，烏梅消食顆粒口服增其飲食。
蒲黃炭10g 白及粉10g 阿膠珠15g 三七粉6g
五付，上藥研粉混勻，每次10g,純藕粉10-20g熱水調服，日四次。
烏梅消食顆粒 10g，日三次口服。
四味止血散功能收斂、涼血、散瘀而止血不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調後呈粘稠膏狀，服用後可敷佈於胃腸粘膜，既有利於藥物緩慢排空，更好的發揮療效，又可保護粘膜創面，利於止血。
2012年06月21日二診：患者訴食慾好轉，大便呈褐色成型便，胃脘疼痛明顯減輕，偶反酸，脅肋脹痛同前，仍乏力、心慌等，舌質淡，苔白，脈弦細數。便常規：褐色便，OB（+-）。思其便血基本消失，目前以肝氣不舒，肝胃不和為主症，予柴胡疏肝散加減：
陳皮10g 柴胡10g 川芎10g 枳殼6g
芍藥10g 炙甘草6g 香附4.5 川楝子10g
元胡10g 海螵蛸15g 瓦楞子15g 蒲黃炭10g
白及10g 阿膠珠（烊化）15g 三七粉（沖）3g
水煎服，日一劑。
上方加減服用21劑，脅肋脹痛、胃脘燒灼、泛酸均消失，飲食增加，乏力心慌好轉，其後以歸脾湯加減調治2月余痊癒。
參考文獻：
1、周振環，楊淑蓮，孫長勇等.烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50例療效觀察[J].遼寧中醫雜誌，2009，36（1）：63-65
2、侯偉，楊淑連，王繼亮，等. 四味止血散治療再障並發急性消化道出血45例[J].中醫雜誌，1997，12：726
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