（桐媽原創）讓人疑惑不解的灰白色大便

作者：梧桐媽媽大小寶（微信公眾號：wtmmdxb）

（跟北京大學醫學博士，曾經的武漢同濟醫院主治醫師，復旦大學兒童心理學博士後，二胎媽媽一起育兒！——這是同一個人……）

大便（九）：小可憐兒生病時的大便（第四彈）：讓人疑惑不已的灰白色大便（陶土便）

白色、灰白色的大便說明大便里的膽紅素太少了——多半是肝膽系統的問題，膽紅素沒能排出來！

值得注意的是，黃疸和白色大便多數不是剛出生就出現的。肝膽管堵塞的情形極可能是後天出現的，而不是在媽媽肚子里就有。大量關於流產的胎兒及早產兒的解剖實驗證實，這類疾病在他們當中極其少見。患這類疾病的新生兒第一次胎便及接下來幾次糞便通常顏色正常，許多病例在出現灰白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續數周（多見1~3周），個別病例可持續2個月或更長時間。同樣，一般出生時並無黃疸，黃疸可以一直未消退，進行性加深，或1~2周後才出現，要麼「退而復現」，尿色隨黃疸加深可呈濃茶樣。這些情形均提示早期膽道是通暢的，管腔閉塞過程實在出生以後發生和進展的。一些病理學檢查也支持這一點，有的病例多次活檢，先為新生兒肝炎，後發展為膽道閉鎖，尤其在早期（2-3個月前）作活檢的患者。

也有極少數嬰兒是由於先天性膽道發育異常（其中最常見多脾綜合征，表現為內臟逆轉、多脾、中線肝，可造成肝外膽管閉鎖；其他還有中腸旋轉不良、十二指腸前門靜脈、下腔靜脈缺如和原位錯位、胰膽管匯合部位不良等）引起，通常合併血管畸形等其他部位畸形，這類嬰兒往往一出生就有嚴重的、快速升高的黃疸以及色淺發白的糞便。

除了這些先天發育畸形，造成這種大便的疾病往往被分為以下三大類（約佔80%）：肝細胞損害（嬰兒肝炎綜合征，可由病毒等微生物引起，也可由系統遺傳代謝性疾病引起）、肝內膽管疾病（肝內膽管發育不良）及肝外膽管疾病（膽道閉鎖、膽總管囊腫）。它們很少伴發其他部位畸形。這三類疾病癥狀和大便表現有所不同，我們會在如下逐一介紹。

事實上，區分它們經常比較困難，1974年Landing提出，嬰兒特發肝炎、先天膽道閉鎖、膽總管囊腫及肝內膽管發育不良可能是同一種病因所致的不同表現，建議統稱為「嬰兒阻塞性膽管病」，癥狀和治療方案有所不同：病變僅累及肝臟時稱「新生兒肝炎」；炎症累及肝外膽道，造成其狹窄但未完全堵塞，稱「膽道發育不良」，有些可以逐漸好轉，有些炎症繼續發展導致膽道完全阻塞，形成「膽道閉鎖」。如果阻塞在肝管或膽囊及膽總管的遠端則稱「可治型膽道閉鎖」，若肝外膽管嚴重受累，上皮完全損壞，全部結構發生纖維化，膽管完全消失，僅有散在殘存粘膜者，稱「不可治型膽道閉鎖」。

我國在80年代初的一次專業學術會議上，決定將國外常拿來命名的「新生兒」期肝病（狹義的新生兒肝炎綜合征通常指出生2月內發病）擴大到「嬰兒」期，也就是嬰兒期起病（1歲以內），具有黃疸、肝臟增大或質地堅韌、血清轉氨酶值異常等四大特徵的肝內疾患，稱為「嬰兒肝炎綜合征」。事實上，直到今天，世界範圍內此類疾病的概念範圍仍未統一，不過基本一致認為是具有黃疸、肝脾腫大和肝功能損害的一種綜合征。多數學者傾向於是同一種病變的不同病理改變，且臨床實踐證實，對於多數以膽汁淤積、梗阻性黃疸為主要表現的嬰兒肝炎綜合征可以通過外科手段進行膽道沖洗治療，也取得較好的療效。因此，將它們分太清楚在病因學上已經不是那麼重要，主要是用來判斷病情和病變部位，指導治療。

這類疾病病因非常複雜，有先天性膽道發育不良學說、血運障礙學說、病毒感染學說、炎症學說、胰膽管連接畸形學說、膽汁酸代謝異常學說、免疫學說等等。目前認為大部分因感染引起，多為產程中或產後感染，且多以病毒感染為主，其中以巨細胞病毒（約佔40~80%）、乙型肝炎病毒較為多見（多因母嬰傳播感染），其他還有EB病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒、腺病毒、風疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、腸道病毒（包括腸道病毒71型）、人類免疫缺陷病毒等，甲型、戊型、丙型、丁型、庚型肝炎病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒感染也有報道。細菌感染病原體多見金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、鼠傷寒沙門氏菌，圍生期弓形體感染和先天梅毒也不少見。

這些病原微生物引起的肝損害多見於6個月內，尤其3個月內最為多見。巨細胞病毒、風疹病毒和弓形蟲等感染出生後不久即可發生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現稍晚；細菌感染常在新生兒或幼小嬰兒時出現。

一些系統性遺傳、代謝類疾病也可引起嬰兒肝損害。常見糖代謝障礙如半乳糖血症、遺傳性果糖不耐受、糖原累積病Ⅳ型等；氨基酸代謝障礙如酪氨酸血症等；脂類代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病（嬰兒型）、二羥酸尿症等；其他代謝障礙如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纖維化、希特林蛋白缺陷症、先天性甲狀腺功能低下、先天性垂體功能低下、先天性腎上腺皮質功能低下、溶酶體病、朗格漢斯組織細胞增多症、噬血細胞綜合征、自身免疫性肝病、化學物和藥物中毒等。不過仍有許多嬰兒肝炎綜合征病因難以明確。

半乳糖血症、酪氨酸血症進食母乳後即可逐漸出現；果糖不耐症則在進食果糖後才出現，癥狀均較重。半乳糖血症應停用一切奶類和奶類製品，改用豆漿及蔗糖餵養；酪氨酸血症給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。

另外，我國還有一個特色病因——藥物性肝損傷！當然，這在國際上研究很少。我國很多地區都有給孩子喝「開口」茶的習俗，很多人喜歡給剛出生的嬰兒喝各種藥材水去「胎毒」，而寶寶臟器十分嬌嫩，如何抵擋得住這些成分不明、劑量不明的藥物的傷害呢？所以，不要給出生不久的寶寶飲用任何液體，麻煩只會多，不會少。詳見《夏娃的困惑——疾病、疫苗、傷害及用藥》一書。

癥狀：

以肝炎為主：癥狀可輕可重，多為輕症，預後通常較好。可伴輕度的膽道梗阻表現，黃疸輕至中度，大便色澤正常或較黃，也可以轉為淡黃色或灰白色大便，往往並不持續，呈波動性，有時有少許黃綠色或綠色大便。肝臟輕度至中度腫大，質地偏硬或中等硬度。如果病情好轉，黃疸逐漸消退，肝臟回縮，預後較佳。輕症經一般處理後，整個病程4～6周。

少數患兒表現為急性重症或亞急性重症肝炎，可出生不久即發病，黃疸進行性加重，大便呈陶土色，肝臟增大（可達肋下5～7cm），質偏硬，脾臟也常增大（可達肋下6～7cm），腹壁靜脈怒張，出現腹水，會陰及下肢水腫，有明顯的精神神經癥狀和出血傾向，常因大出血、膿毒血症、多系統功能衰竭等併發症死亡，預後十分惡劣。

下面介紹幾種常見病原體導致嬰兒肝炎綜合征的臨床特點：

①新生兒乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性的人群分布具有家庭聚集現象，與其水平傳播和垂直傳播有關。研究證實，慢性HBsAg攜帶的母親，其新生嬰兒HBsAg發生率高，這些嬰兒發展為HBsAg慢性攜帶者的比率較低（約為16%），認為新生兒時期感染的嬰兒能夠主動消除乙型肝炎病毒。大多數HBsAg感染的嬰兒呈亞臨床過程，一般無黃疸，少數發生黃疸的孩子恢復迅速，肝臟增大也很少見，僅有輕度的肝功能損害，檢測HBsAg陽性，多於病後第6~9個月轉陰，且出現HBsAb，這一點跟成人類似。未轉陰者可能發展為慢性HBsAg攜帶狀態。轉氨酶時常波動，遷延可達1~2年之久。少數也可表現為爆髮型或重症型，從黃疸出現到急性肝功能衰竭的時間平均10天（2~15天），近期預後極差，病死率60%左右，不過遠期預後較好，存活者肝組織恢復良好。②先天性巨細胞病毒性肝炎（CMV）：巨細胞病毒是嬰兒肝炎綜合征主要病原體之一。宮內感染的孩子在新生兒期出現臨床癥狀，表現為突出的黃疸、肝脾腫大等。出生時獲得感染者，其肝炎的臨床表現一般出現於生後4個月左右。CMV感染引起者多數預後良好，病情可以完全恢復。

以膽道梗阻（淤膽）為主：梗阻性黃疸為突出表現。一般出生時並無黃疸（先天膽道畸形除外），1~2周後出現（也有出生幾天時出現的，常被誤診為生理性黃疸），進行性加深。黃疸更深，持續較久，鞏膜和皮膚由金黃變為黃綠色、綠褐色或者暗綠色，伴瘙癢，經常有搔抓的痕迹，大便顏色逐漸變淺，為陶土色。嚴重病例的腸黏膜上皮細胞可滲出膽紅素，使大便表面呈黃色，而中間仍為白色。結合膽紅素可隨尿排出，尿色隨黃疸加深呈濃茶樣，也能將尿布染黃（檢查無尿膽原）。嚴重者眼淚與唾液都是黃色的。出生時肝臟也正常，隨病情發展進行性腫大，質地中重度堅硬。血清結合膽紅素增加，但未結合膽紅素不增高或略增高，因此通常不會引起膽紅素腦病。往往3個月左右即可發展為膽汁性肝硬化及門脈高壓症，出現腹水、腹壁靜脈曲張，個別患兒由於肝內生成「血管舒張物質」，使肺循環與體循環短路開放，從而出現發紺及杵狀指。如不治療，最終常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，6個月到2歲內死亡，僅1%的患兒能生存至4歲。所以診斷明確後應爭取在2個月內手術治療，成功率接近90%，3年生存率為35~65%。不過這些寶寶術後可能仍存在明顯慢性疾患，包括膽汁淤積、反覆膽道炎症和發育遲緩等，仍有一定的晚期死亡率，長大後很可能還需接受肝臟移植手術。自肝臟移植技術發展以來，膽管閉鎖的預後得以大為改善。

膽道囊腫癥狀與新生兒肝炎及膽道閉鎖相似，不過常會有疼痛，有時在腹部右上方可以摸到一個小腫塊，影像學檢查可以確診，治療唯有手術切除。

其他伴隨癥狀：

①脾臟表現：甲型、乙型、丙型肝炎病毒感染一般脾臟不大；巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染時常脾大；碳水化合物（除Ⅳ型糖原累積病外）、氨基酸代謝障礙一般脾也不大；肝內膽管發育障礙初期脾臟不大，發生肝硬化和門脈高壓時脾大。

②營養障礙：初期患兒情況良好，營養發育正常，表現與黃疸深度不相符。隨後一些患兒情況逐漸惡化，表現出軟弱、萎靡，母親常敘述嬰兒顯得興奮和不安。尤其膽道梗阻、膽汁淤積較為明顯的患兒，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發脂肪瀉，至3~4個月時常出現蛋白質-熱量不足，表現為營養不良、貧血、發育遲緩、反應遲鈍等，可出現低鈣性抽搐，淤膽患者常伴脂溶性維生素缺乏尤其是維生素K缺乏，2~3月後可發生出血傾向及凝血機制障礙，顱內出血可致死。有些患兒缺乏維生素A患乾眼病，也容易缺乏維生素D患佝僂病。

③其他：早期疾病發展緩慢，一般無發熱。患兒倦怠、乏力，常伴各種胃腸道癥狀，如胃口欠佳吃奶減少、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。這些癥狀不那麼特異，比較隱匿，許多患兒癥狀輕微，家長未對黃疸、大便顏色變淡引起重視，直到滿月或更晚才發覺。也有一開始就表現出嚴重癥狀的孩子。

由於血液動力學狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區和肺野可聽到高排心臟雜音。

神經系統損害見於先天性巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血症等。當然疾病發展後期肝硬變時期，可能會出現肝性腦病。由於是結合膽紅素升高為主，膽紅素腦病相對少見。先天性心臟病見於風疹、巨細胞病毒和弓形蟲感染。白內障見於風疹、半乳糖血症。朗漢細胞性組織細胞增多症等時則有發熱、皮疹等。

既往檢查往往會著重區分新生兒肝炎和膽道閉鎖，事實上這種區分的意義逐漸變得模糊，比如膽汁淤積癥狀明顯的新生兒肝炎，目前國際上也傾向於保守治療無效，早期手術處理。主要是病因判斷（感染、代謝性疾病、藥物中毒等等）、梗阻程度判斷，指導後續治療。

血液學肝臟損傷指標：丙氨酸轉氨酶（ALT）；另一種叫天門冬氨酸轉氨酶（AST）。這兩者升高提示肝細胞損傷，如果以膽汁淤積為主，肝損傷不明顯，則這兩種數值可能正常或輕度升高。

血液學膽汁淤積指標：動態觀察膽紅素，有些嬰兒肝炎綜合征的患兒不一定升高，或升高不明顯，主要見於乙肝病毒感染患兒；有些則在早期呈現結合膽紅素、非結合膽紅素雙相增高，有些孩子間接膽紅素更高；有些孩子病程呈現波動性，有時膽紅素會下降。如果是膽道梗阻為主，早期往往直接膽紅素增高，並持續性增長，病程中晚期間接膽紅素也會升高。鹼性磷酸酶（AKP）雖不那麼特異，但也能反映膽道阻塞的情形，嬰兒肝炎綜合征很少超過40IU，並且持續時間短，可自行下降。而膽道閉鎖則可明顯升高並且持續存在並加重。需結合各項檢查綜合判斷。

尿膽紅素：膽管阻塞嚴重，尿膽紅素可呈陽性反應。

血甲胎蛋白（α-FP，AFP）：α-FP為新生兒肝細胞所製造，生後1-3個月自然消退。肝細胞受損、增殖會使AFP增高。通常在轉氨酶高峰後1周左右達到高峰。如果以膽管上皮增生為主而不是肝細胞增生，則AFP定性試驗為陰性或弱陽性，定量測定值較低。

影像學指標：B超檢查若未發現明顯的膽囊和肝外膽道，多提示存在膽道閉鎖；B超檢查也能明確膽總管囊腫是否擠壓、阻塞了膽總管。CT、MRI等檢查也可幫助判斷。

經皮肝活檢：屬於有創檢查，不輕易執行，不過是最準確的診斷性檢測方法，明確肝細胞損傷的原因及嚴重程度，結果應由兒科病理學專家給予解釋。

病因診斷：根據癥狀針對性檢查，比如采血檢查乙型肝炎病毒表面抗原，收集嬰兒尿液 或母宮頸刮片找巨細胞包涵體等明確感染源。如果考慮遺傳代謝性疾病，可行相關代謝、基因方面檢查。

其他檢查：比如通過胃十二指腸導管收集十二指腸液能確認有無膽汁排泄（也可作膽汁測定），若無膽汁分泌則極大地支持膽道閉鎖的診斷。同位素99m鍀PIPIDA作肝區掃描可檢測肝外膽道內有否膽汁流動。

總的來說，如果看到寶寶大便發白，黃疸不退或進行性增加，一定要當心。有些孩子黃疸、大便發白不明顯，僅僅表現為精神萎靡、飲食較少、體重不增，也需要考慮到嬰兒肝炎綜合征可能，尤其是可能存在乙肝病毒感染的患兒（不管母親有沒有乙肝，父親有乙肝，也得重視，因為母親陰道里可能會留存乙肝病毒）。這時候一定要給寶寶查個肝功能，明確下肝酶、膽紅素等指標變化情況，有需要還得重複定期監測。以肝炎為主要表現，如果考慮病毒感染，往往是自限性的，或病程波動，可以酌情保守治療觀察；細菌感染往往癥狀更重，需要早期使用抗生素。如果以膽汁淤積為主要表現，保守治療無效，一定要酌情早期手術處理，可以大大改善患兒預後。早期發現非常重要，不過很多媽媽以為是生理性黃疸（母乳性黃疸可以很高，持續很久，很難與病理性黃疸區分，不過血液學檢查可以幫助判斷，可以試驗性停喂母乳觀察，膽紅素迅速下降則可證實，可以接著喂哺，沒有問題）而錯過了最佳治療時機，出現肝硬化，非常可惜。所以，不管什麼原因的黃疸，超過2~4周，最好能進行一次肝功能檢查，必要時加做B超檢查。

另外，診斷了肝損害、膽汁淤積，一定要注意防治出血等併發症，有時會突然「要命」。營養支持也很重要，可能對肝臟恢復很有幫助。

當然，最好的抗炎、促進組織修復、保護胃腸功能的食物，仍然是母乳（一些代謝性疾病可能不能喂哺，比如半乳糖血症、酪氨酸血症等等）。很多媽媽認為寶寶不愛吃奶、不長個子、精神不好（常見於乙肝病毒感染的寶寶）是自己母乳不夠造成的，或怕自己乳汁中有致病微生物不敢喂哺，有些還是醫務人員建議，非常可惜。事實上母乳中的抗體對生病的寶寶非常重要！絕大多數疾病都是可以餵奶的，包括乙肝、艾滋病！這個問題非常專業，有條件還是諮詢感染性疾病專科醫生以及國際認證哺乳指導專員獲得最有價值的意見，也可以上世界衛生組織、國際母乳會網站進行查閱或致電諮詢。

本文節選自《夏娃的困惑》叢書，作者馮欣源（微信公眾號：梧桐媽媽大小寶，wtmmdxb），光明日報出版社出版。版權所有。轉載規則請添加公眾號後，後台回復「轉載」獲取。購買新書可以戳文章末尾「閱讀原文鏈接，也可以添加公眾號，後台右下方有書籍詳細介紹和微店二維碼。」

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