痛風飲食治療的觀點更新

痛風以人體內血尿酸負荷過度為發病基礎，過飽和的尿酸形成結晶鹽，在關節及其他組織內沉積，從而導致一系列的臨床表現，如急慢性痛風性關節炎、痛風石、腎結石及痛風性腎病等，常合併多種併發症。人體的尿酸池來自內源性代謝產生的尿酸（佔80%）和飲食攝入的外源性尿酸（占 20%）。控制飲食可減低10%—18%的尿酸，同時還可減少痛風急性發作，因此痛風的治療必須控制飲食。

在眾多不同病因引起的關節炎中，痛風是唯一需要特彆強調飲食控制的疾病。傳統的痛風飲食治療強調低嘌呤飲食，將動物內臟、海鮮、肉類、酒、豆製品等高嘌呤食物均列為痛風患者的禁忌。近年很多臨床及流行病學研究進一步評估了飲食對痛風的影響，明確了動物內臟、紅肉、高嘌呤的海鮮、酒等是痛風的危險因素，而禽類、富含嘌呤的蔬菜對痛風的影響不大。本文就痛風飲食治療的更新觀點進行簡單介紹。

含糖飲料和果汁與啤酒相當

近年有關痛風飲食治療的研究發現新的引起痛風發病的飲食危險因素——含糖飲料和果汁，其引起痛風發病的風險高於烈酒，與啤酒相當。究其原因，與其中的高果糖漿成分中的果糖有關。高果糖漿，也稱果葡糖漿或葡萄糖異構糖漿，是一種以玉米為原料加工製成的由葡萄糖和果糖組成的混合糖漿，作為營養性甜味劑廣泛運用在碳酸飲料、果汁飲料、運動飲料、小吃、糖漿、果凍和其他含糖產品中。

果糖不僅可在體內代謝產生尿酸合成旁路途徑的底物單磷酸腺苷，促進尿酸合成增加，還可增加胰島素抵抗及循環胰島素水平，減少了尿酸排泄。近40年的高果糖飲料的攝入量與痛風發病率增加平行，中國台灣的一項流行病學調查顯示，近10年來含糖飲料的消費較前明顯增多，這可能也是目前高尿酸血症及痛風發病率增加的原因之一。

因此，痛風患者應避免攝入高果糖漿甜化的飲料（包括糖化的蘇打水）及食物，同時限制自然糖份果汁及含糖飲料的攝入。

高嘌呤食物中動物嘌呤與植物嘌呤不同

嘌呤代謝的終產物是尿酸，因此傳統認為痛風患者應限制高嘌呤食物（包括肉類和蔬菜）的攝入。最新的觀點是動物嘌呤比植物嘌呤更易誘發痛風發作，但富含嘌呤的蔬菜與痛風發病率的增加無相關性。

限制嘌呤攝入主要是限制動物嘌呤的攝入量，而富含嘌呤的蔬菜由於並不明顯增加血尿酸水平，且在健康人體中攝入蔬菜與血尿酸水平及腎結石發病風險的降低有關。2012年ACR痛風指南鼓勵痛風患者攝入新鮮蔬菜。

豆類及豆製品（如豆腐腦、豆腐、豆漿等）是亞洲的傳統食物，以往認為屬高嘌呤食物，建議痛風患者避免食用。目前研究則發現攝入豆類和豆製品是痛風的保護因素，其可能的機制與豆類促尿酸排泄作用有關。此外，豆類及豆製品含有豐富的蛋白質，可彌補限制紅肉攝入帶來的蛋白質攝入減少，還可降低冠心病的發病風險。因此痛風患者可增加攝入豆類和豆製品。

肉類中紅肉與白肉不同

新近研究發現肉類中的紅肉和白肉對痛風的影響不同。紅肉指豬肉、牛肉、羊肉等哺乳動物的肉，白肉是家禽類的肉。紅肉在傳統飲食結構中占重要的位置，但其不僅富含嘌呤，還有豐富的飽和脂肪酸和膽固醇，增加痛風和心血管疾病的發病風險，因此痛風患者應限制豬肉、牛肉、羊肉等紅肉的攝入。

每日攝入適量家禽肉對血尿酸水平影響不大。相對於海鮮及紅肉，家禽蛋白對血尿酸的影響最少，因此推薦患者優先選擇家禽肉作為動物蛋白的主要來源。不過，家禽類的皮中嘌呤含量高，皮下組織中脂肪含量豐富，食用禽類食品時應去皮。

選擇攝入果糖含量較低的新鮮水果

大多數新鮮水果屬鹼性，且水果內含有大量的鉀元素及維生素 C，因此通常認為水果是痛風的保護因素。然而，有研究發現富含果糖的水果與痛風發病率的增加呈正相關，因此痛風患者也應少吃蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等果糖較高的水果；增加攝入含果糖量較低的水果如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等。在西方國家有吃櫻桃防止痛風發作的傳說，臨床研究也證實櫻桃有一定的防止痛風發作的功效，因此痛風患者可增加櫻桃的攝入。

看看本文圖中水果哪些可以吃，哪些要避免吃 O(∩_∩)O

飲食控制應注意控制總量和熱量

研究顯示，控制熱量的攝入也具有降低尿酸和減少痛風發作的作用。肥胖患者需控制每日攝入的總熱量。研究發現地中海飲食對痛風患者最有利。地中海飲食的特點為高消耗水果、蔬菜、粗糧、豆類，中等橄欖油烹調食物並飲用小到中等量的紅酒。

痛風飲食禁忌

動物食品：動物內臟及肉類可引起血尿酸升高及人群痛風發病率增加。

海鮮：海鮮嘌呤含量高，可導致血尿酸水平升高及遠期發展為痛風的風險增加。合併心血管疾病的痛風患者是否應限制進食富含ω-3脂肪酸的油性魚類（如金槍魚、鮭魚、鯖魚、鯡魚、沙丁魚和鳳尾魚等）目前尚無定論。

酒類：酒類是痛風重要的飲食危險因素，痛風的發病風險與酒精的攝入量呈劑量依賴性增加，飲酒對痛風的影響還與酒的種類有關，其中啤酒與痛風發病的相關性最強，烈酒也可增加痛風的發病風險，而適量飲用紅酒並不增加痛風的發病率。飲酒還可觸發某些痛風急性發作的誘因，如創傷、四肢末端低體溫等。

含糖飲料和果汁：痛風患者應避免攝入玉米高果糖漿甜化的飲料（包括蘇打水）及食物，同時限制自然糖分果汁及含糖飲料的攝入。限制蔗糖、甜點心和食鹽（包括醬油和調味肉湯）的攝入。

痛風飲食推薦

豆製品：尤其是低脂奶製品可降低血尿酸水平，減少痛風的發病率。

蔬菜：近年多項研究表明進食富含嘌呤的蔬菜並不增加血尿酸水平及痛風的發病率，進食大量的蔬菜可鹼化尿液有利於尿酸排泄，從而降低血尿酸水平。

新鮮水果：含果糖量較低的水果如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等推薦攝入。

維生素C：口服維生素C的降尿酸作用已被應用於臨床實踐，平均劑量為500mg/d（成人每日攝入量不應超過2000mg）。維生素C可能通過促進尿酸排泄和抑制尿酸降低血尿酸。

豆類並非痛風患者的禁忌，豆製品（如豆腐腦、豆腐、豆漿等）比豆類食品更有利於痛風患者。

此外，茶有類似咖啡的降尿酸機制，但茶中也有升高血尿酸的成分，二者作用相互抵消，飲茶對血尿酸水平無顯著影響，痛風患者可根據自己的喜好選擇是否飲茶。咖啡可導致骨量流失，一般不建議過量飲用。

無論如何強調飲食控制的重要性，它都不能代替降尿酸藥物治療，2012年ACR痛風指南和2013年歐洲痛風專家共識均提出所有痛風患者均需系統的藥物和非藥物治療才能取得理想的療效，非藥物治療包括飲食控制、減輕體重、戒煙、多飲水及體育鍛煉。飲食控制是痛風非藥物治療的核心，一方面降低血尿酸水平及減少痛風急性發作，另一方面促進及保持理想的健康狀態，預防及恰當管理痛風患者的併發症。

參考文獻

1、Khanna D，Fitzgerald JD，Khanna PP，et al.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches tohyperuricemia [J]. Arthritis Care Res Hoboken)，2012，64 （10）：1431-1446.

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3、李謙華，戴冽. 更新痛風飲食治療的新觀點 中華風濕病學雜誌 2015, 19 (7) 433-434.

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