都能治中焦虛寒，調理脾胃，理中湯和小建中湯系列的區別在哪？

來自專欄 步入中醫經方的世界

理中湯系列和小建中湯系列，是經方中治療中焦虛寒的兩個非常重要的處方，它們所針對的病理狀態都有脾胃的虛弱及冷。我們先看看理中湯系列：原文如此說，「霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，寒多不用水者，理中丸主之」；「大病瘥後，喜唾，久不了了者，胃上有寒，當以丸藥溫之」。再看看小建中湯系列：原文亦云「《千金》療男女因積冷氣滯，或大病後不復常」；「虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有人蔘二兩」。

無論是理中湯還是小建中湯，這兩個系列，都指向中焦虛寒，當然，理中湯除了溫煦中陽，還擅止嘔，小建中湯除了溫補中焦，還擅止痛，但這並非這兩個方子最重要的區別，這兩個方子最重要的區別是什麼呢？

我們從兩個病例說起。

第一個病例是一個非常艱難的病例，是一個食管癌患者，老年男性，在治療期間忽然出現了比較劇烈的嘔吐和腹瀉，精神萎靡，腹瀉次數為一天七次，情況比較緊急。我就用了理中湯的加減：炙甘草12克，乾薑12克，炒白朮15克，人蔘12克，姜半夏9克，生薑20克，竹茹12克。患者服用兩天後，大便，食慾就恢復了正常，精神也較前有所恢復。

第二病例則與第一個截然相反，是一個年輕女性，長期便秘，胃脹，小腹怕冷，又有口乾，心悸，多夢，易醒，尿頻，夜尿多，經期腹痛這樣的一個患者。我遂用了，桂枝加芍藥湯（也就是小建中湯去飴糖）的加減：

桂枝10克，白芍20克，炙甘草9克，生薑9克，大棗12克，陳皮15克，生地黃12克，麥門冬12克，當歸12克，酒肉蓯蓉12克，鹽益智仁9克，蒲公英15克，木香6克，山藥10克。

患者剛剛用藥後，就可以比較順利地排便了，服用了一天後，排便更加順暢一些。

我們從這兩個病例可以窺見理中湯系列和小建中湯系列最大的區別，這兩個方子的葯勢方向是不一樣的，同樣是針對中焦虛寒，溫補脾陽，理中湯側重於守，而小建中湯側重於走。所謂守，就是守護胃氣的意思，所以，理中湯用藥精簡，勢大力沉，適合於救急。而小建中湯系列的「走」，則是指，它不僅僅可以溫補脾胃，還能將胃氣通過靈活的加減，向人體的上下左右輸出，所以，小建中湯是一個非常靈活的方子。

因為宗旨就是堅守人體最重要的陣地：胃氣，所以理中湯系列的方子不多，也就是表裡同治的「桂枝人蔘湯」，用於中焦陽虛急性期的「理中湯」，慢性期的「理中丸」，以及加強了溫陽效果的「附子理中丸」，「附子理中湯」。

因為有理中湯有很強的守和收的力量，所以《金匱要略》才會如此描述人蔘湯（也就是理中湯的功效）：

胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人蔘湯亦主之。

所謂脅下逆搶心，也就是從心下向胸中，如刀插入，嵌入般令患者痛苦不適。胸部滿悶不適感，的確是枳實薤白的主症，而從下往上沖則是桂枝的應用指針之一。枳實薤白桂枝湯的確有破解胸中結氣積聚之效。可是為什麼也能用理中湯呢？這因為理中湯有強大的收和守的作用，特別是對於這種從心下插向胸部的刺痛，它有活生生的把這股上沖的氣拉回來的力量！

但是，由於承擔著輸出胃氣的使命，所以，依據胃氣輸出方向和力量的不同，小建中湯變化多端。如果說，理中湯系列如同正襟危坐，身著正裝的君子，小建中湯則像長袖善舞，套裝很多的少女。

小建中湯由桂枝湯變化而來。桂枝湯是一個在夯實胃氣的同時，讓胃氣向上下、內外均衡輸出的方子。桂枝湯芍藥劑量加倍後，即成了桂枝加芍藥湯，在此方中，大劑量的芍藥可以使心下、胃、小腸、大腸之氣下行，所以可以解除腹滿。如果還要加強降下之力，還可以加大黃二兩，這就是桂枝加大黃湯。桂枝加芍藥再加飴糖，就是小建中湯了。飴糖的加入，使得這個方子在顧護胃氣，通絡除滿，緩急止痛的同時，有了更強的補益胃之氣津的作用。

小建中湯加上黃芪，就是黃芪建中湯。在黃芪建中湯中，芍藥是下沉的，內向的，但是桂枝和黃芪卻是向上的，向外的，所以我們可以把黃芪建中湯看成是加強版的桂枝湯。它不但有補益胃氣的作用，而且還能使得胃氣均衡地向身體四處輸出。如再加當歸，則可以加強這個方子溫血活血的力量。

實際上，黃芪建中湯是非常靈活的，如果要加強活血的力量，可以加當歸，川芎；如果要化飲，可以加半夏；如果要化痰可以加貝母，全瓜蔞；若要清虛熱，可以加知母；想滋陰補血，可以加地黃，阿膠；想要固腎，可以覆盆子，牡蠣，五味子；想補腎陽，可以加附子；想要利水，可以加白朮，茯苓；想要增強胃氣，可以再加人蔘。這是一個婀娜多姿，舞步紛繁的方子。

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