解碼黃褐斑
關於黃褐斑的研究很多，可謂汗牛充棟。最新的研究認為：雌／孕激素及睾酮的影響、紫外線暴露、種族遺傳因素 、甲狀腺功能紊亂是黃褐斑發生的重要病 因。基底膜受損 、皮膚血管形成 、皮膚屏 障失衡 、神經肽調節 、氧化應激、H19基 因低表達及 wNT、iNOS信號通路紊亂是黃褐斑發病 的重要機制 ，這些信號通路分子間相互關聯 ，相互影響。研究越來越深、越來越細、越來越複雜，但對治療幫助並不大。
目前在學術界針對黃褐斑的治療還是以如何祛除黑色素為重要考量。如氫醌、氨甲環酸、維A酸、果酸以及激光治療等。尤其激光治療，開發了不少針對色斑的設備：強脈衝光有IPL、DPL、OPT，激光有調Q激光、皮秒激光或者紅寶石、藍寶石、ND：YAG激光等等。可以說，技術越來越先進，價格越來越昂貴，但仍然搞不定黃褐斑，按照這個思路去做，未來100年我們也搞不定黃褐斑。
所以我們有理由思考，是不是思路錯了？
1. 黃褐斑是一種色素性疾病嗎？
黃褐斑表現為顴面部、頰部、額部等部位對稱性黃褐色色素沉著斑，顯微鏡下：表皮基底層和棘細胞層黑色素增加，但無黑素細胞增加，真皮上部可見遊離的黑素顆粒或被嗜黑素細胞吞噬。
這是發表於《中華皮膚科雜誌》2016年第10期的一篇文章，作者為昆明醫科大學，作者為朱麗萍等。這是一篇很難得的文章，因為關於黃褐斑病理的公開發表的學術論文，國內外都比較少見，作者發現8例黃褐斑患者均有不同程度的表皮變薄、皮突變平，棘層細胞黑素堆積，真皮毛細血管周圍有炎症浸潤。但和大多數學術論文一樣，該論文的研究重點還是在於黑色素及黑素細胞，對於表皮變薄的問題沒有更進一步的探討。
其實，我們在臨床上已經觀察到，很多黃褐斑患者存在皮膚屏障受損的證據。
（ 本例患者顴骨部位皮膚色素沉著，顴面部明顯可見皮膚變薄、發紅的表現）
（皮膚鏡下皮溝、皮嵴變淺或者消失，表面光滑如鏡 10X）
（皮膚鏡偏振光模式下可見明顯的毛細血管擴張及色素沉著 10X）
因此，黃褐斑不僅僅是一個色素沉著的問題，皮膚屏障受損也非常普遍。只立足於對黑色素的研究而忽視皮膚屏障受損的狀況，有可能沒有抓住事物的本質。
2. 黑色素的功過
目前，幾乎所有治療黃褐斑的藥物、產品以及設備都是針對黑色素的，似乎黑色素成了醫生和患者一致對待的公敵。黑色素真的那麼罪大惡極嗎？上帝造人，不小心多加了一滴不需要的墨水？
我們知道，黑色素由黑素細胞合成，然後輸送到角質形成細胞中發生作用。黑色素的主要作用是散射和吸收紫外線，保護皮膚避免傷害，白色人種罹患皮膚癌的幾率比黑色人種高70倍，紫外線也可以誘導黑色素的合成。反過來理解，黑色素是為了保護皮膚免受傷害而產生的！曬了太陽，皮膚為什麼會變黑？那是因為皮膚為了抵禦紫外線的損傷，合成了更多的黑色素。
因此黑色素對於人體來講，不但無過，反而有功，所以為什麼一定要去除黑色素呢？
3. 黑色素是唯一防禦紫外線的元素嗎？
儘管表皮的平均厚度只有0.1毫米，但表皮的機械性屏障對紫外線也具有一定防護作用，角質層可以散射、反射紫外線，還可以吸收短波紫外線，棘細胞層和基底層可以吸收長波紫外線。沒有文獻去論證表皮層越厚，對紫外線的防禦能力越強，因為不需要去論證，事實本身如此。就相當於穿一件厚衣服在陽光下不容易晒傷或晒黑一樣的道理。
（圖片來自網路，衣服越薄，皮膚越容易晒黑）
因此，我們可以得出結論1：生理狀況下，表皮物理性屏障和黑素屏障組成抵禦紫外線輻射的共同防線，如果紫外線變強，共同防線就會相應地增強；如果共同防線增強程度不足以抵禦紫外線，皮膚就可能導致損傷甚至腫瘤。
公式1 物理性屏障+黑色素屏障=對紫外線的共同防禦力=紫外線的輻射力
表皮物理性屏障和黑素屏障就相當於人體的物理性防晒劑和化學性防晒劑，前者需要一定的厚度才能達到相應的防晒功能，後者通過吸收紫外線而達到防晒的作用，需要一定的數量。由於皮膚黑素合成速度較快，因此黑素屏障是最先增強起來的，所以紫外線輻射後，皮膚首先是變黑，但長期照射紫外線表皮也可適應性變厚。
結論2：如果表皮物理性屏障受損或者變薄，在紫外線保持不變或者增強的情況下，皮膚只能通過合成更多的黑色素增強黑素屏障，以增強共同防線，達到抵禦紫外線輻射的目的。
進一步得出結論3：黃褐斑是由於表皮物理性屏障功能變弱導致黑色素合成增加，從而形成皮膚色素沉積，因此黃褐斑中的色素沉積只是一種繼發性損害。上述結論成立的話，黃褐斑所有的病理環節都可以得到很好的解釋：由於表皮物理性屏障受損，皮膚不能耐受物理、化學和生物因子的刺激，直接導致毛細血管擴張或者通過炎症反應導致毛細血管擴張，炎症本身會導致色素沉著；由於物理性屏障變弱，不能抵禦紫外線的輻射，因此只能靠增加皮膚的色素以抵禦紫外線。
（黃褐斑的發病機制模式圖）
或許有人要問，妊娠導致的黃褐斑怎麼解釋？也與屏障有關嗎？其實大多數妊娠黃褐斑因為皮膚屏障沒有受損會自行恢復。而那些沒有自行恢復的妊娠黃褐斑一定是皮膚屏障出現了問題。
黃褐斑分為色素型、血管型和混合型，後兩種能明顯觀察到表皮屏障受損的情況，但色素型黃褐斑呢？如果物理性屏障沒有問題，那就是黑素屏障出現了問題，也就是黑素的合成、轉運以及角質形成細胞的代謝出現了故障。
4. 黃褐斑為什麼容易複發？
黃褐斑一個重大特徵就是複發。為什麼呢？第一個原因就是很多時候側重於祛斑，而沒有去治人，她的行為習慣沒有被糾正過來，所以療程結束後該怎麼樣就怎麼樣？所以容易複發。第二個原因，祛斑的重點是去減少黑色素，對於屏障修復不夠重視，即便短期內黑色素減少了，但因為無法抵抗紫外線輻射，很快黑色素就會更大量的合成。有時候在祛黑色素的過程中反而導致了皮膚屏障的進一步受損，根據公式1和結論2的原理，黑色素會產生更多。這就是黃褐斑反跳加重的原因。
物理性屏障↓+黑色素屏障↑=對紫外線的共同防禦力=紫外線的輻射力
5. 如何治療黃褐斑？
根據結論1，如果採用激光、光子或者藥物的方法抑制黑色素，減少色沉，其實質是降低了黑素屏障功能，降低了共同防線的防禦能力，儘管短期內可能取得效果，但由於表皮物理性屏障並沒有增強，在紫外線輻射不變、增強甚至減弱的情況下，黃褐斑很容易複發甚至加重。因此，只祛色素而不修復，這樣的思路治療黃褐斑，不管採用什麼樣的高科技，都是耍流氓。黃褐斑的治療，首先應該是修復皮膚屏障，在皮膚屏障逐漸變得強大的過程中，適當採用去除黑色素的方式才是正確的。
6. 如何修復皮膚屏障？
6.1 停止傷害皮膚屏障的行為習慣
黃褐斑患者很多有不好的皮膚護理習慣，比如經常去角質、深度清潔、毛巾搓臉等等，也許一兩次不會用問題，但若形成習慣，天天如此皮膚屏障就會受到傷害。許多美白淡斑產品對皮膚屏障都有損傷，建議少用。注意休息，不要熬夜。充足的睡眠有助於色素代謝，也有助於皮膚屏障的恢復。紫外線能促進黑色素的合成，暴晒也會導致皮膚屏障的損傷，所以防晒很重要。
6.2 促進表皮細胞的增殖
表皮基底層中含有幹細胞，其比例約為1%-10%，細胞體積小、緻密，細胞核與細胞漿比例大。毛囊中也含有幹細胞。絕大多數表皮幹細胞處於靜息狀態，只有當皮膚出現損傷的時候，殘存的表皮幹細胞分化增殖，快速向表皮上層遷移；另一方面，創緣附近的毛囊幹細胞接到損傷修復指令後，也可啟動毛囊幹細胞-表皮通道參與修復。根據這種原理，我們可以人為製造損傷，這種損傷既能達到「喚醒」表皮幹細胞的目的，使其增殖分化，又不至於造成明顯的創傷和炎症，使皮膚變得更糟糕。有沒有這樣的治療方式呢？
（損傷後，創傷邊緣基底幹細胞活化、增殖以修復受損皮膚。）
⑴ 皮膚滾針 針體很細，直徑在0.2毫米左右，針長0.3-2毫米可選。滾針治療後，皮膚上會留有數十萬個針眼，很多人認為滾針作用的重點在於透皮給葯，其實是不正確的。皮膚滾針非常符合刺激表皮幹細胞而又不過分傷害皮膚的這種要求，當然術後塗抹生長因子有利於促進幹細胞的增殖和分化，這是有文獻支持的。但到底需要多長的針，多大的力量，治療終點是什麼，幹細胞的「喚醒」作用才最強，需要更進一步的研究。儘管沒有太多公開發表的資料證實，但適度的皮膚滾針對於皮膚屏障和黃褐斑的改善是毋庸置疑的。
圖片來自AR CHRISTIE. Microneedling and melasma: delivering successful patient solutions
⑵ 梅花針 臨床上也有醫生用於治療斑禿和皮膚屏障受損性疾病，其實質還是對皮膚幹細胞的「喚醒」作用。但梅花針的針過長，針體更粗，對皮膚的損傷更重，而且梅花針製造的針眼較皮膚滾針更少，刺激密度不夠。
⑶ 點陣激光 作用於皮膚後，會在皮膚上人為製造許多局灶性的熱損傷，這種刺激可以喚醒皮膚幹細胞，這也是點陣激光修復疤痕的基礎。對於黃褐斑的治療已經有相關報道，但作者將其歸因於激光對黑素的破壞。由於點陣激光本身會對皮膚屏障造成傷害，能量及密度過大，造成的傷害可能會大於表皮幹細胞「喚醒」後的修復效應。因此，選擇適合的參數能夠修復黃褐斑皮膚屏障，從而達到淡化色斑的效應，反之，可能適得其反。
6.3 抑制角質細胞的脫落
雖然角質層是由4-20層死亡細胞構成的，但卻構成了表皮物理性屏障的主要部分。我們知道，天天都有角質細胞從表皮上脫落下來，皮膚屏障受損者脫落更快。根據本文得出的結論，表皮物理性屏障越厚實，皮膚產生的黑素就會更少，因此除了促進表皮幹細胞增殖以外，我們還可以通過抑制角質細胞脫落的方式，增厚角質層。
我們知道，角質層細胞通過「灰漿」一樣的細胞間質，將死亡的角質細胞粘合在一起，形成類似磚牆的結構，這就是我們熟知的皮膚屏障。越到角質層的外層，可能「灰漿」就會變少或者是功效性成分缺失。因此，如果適度地補充這些「灰漿」成分，讓即將脫落角質細胞「粘」起來，表皮物理性屏障會逐漸變得更加厚實。許多醫學護膚品含有這些生理性成分或者類似功效的成分，如神經醯胺、透明質酸、膠原蛋白、脂肪酸、青刺果油、天然保濕子等，有助於皮膚屏障的恢復。一些儀器設備如電離子導入、超聲導入可以促進功效性成分吸收，也有助於皮膚屏障的恢復。
（圖片來自網路）
但黃褐斑患者更願意使用一些美白淡斑的產品，許多廠家也願意這樣去推廣，儘管很多美白淡斑成分是不利於角質屏障的。其實，幾乎沒有美白淡斑護膚品能夠真正意義上改善黃褐斑的，即便短時間內有所改善，但很快就會複發，甚至變得更加嚴重，因為皮膚屏障沒有恢復甚至受到了傷害。
因此，對於黃褐斑患者，最好使用修復類護膚品，在皮膚屏障逐漸改善以後可以適當使用美白淡斑的護膚品。
7. 需要祛黑治療嗎？
通過改變不良皮膚保養習慣、促進表皮幹細胞增殖以及抑制角質層細胞脫落等手段之後，皮膚屏障得以逐漸恢復，物理性屏障對紫外線的防禦力增強之後，根據公式1的原理，皮膚黑色素的含量自然會逐漸減少，這就是為什麼很多黃褐斑通過屏障修復得以改善的原因。
物理性屏障↑+黑色素屏障↓=對紫外線的共同防禦力=紫外線的輻射力
當然在皮膚屏障得以逐漸恢復的前提下，可以通過溫和的方式促進黑色素的降解、抑制黑色素的合成。這些方式包括但不限於：低能量大光斑調Q激光、溫和的強脈衝激光治療、溫和的皮秒激光治療、口服氨甲環酸以及外用淡化色素的產品。
（屏障修復3次+祛黑治療1次）
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（文章節選自《屏障修復與皮膚美容》（成書中），歡迎批評指正，也歡迎出版社約稿）
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