大齡孤獨症兒童社會溝通障礙

在自閉症孩子剛剛接受康復治療，或者在治療期間，家長最擔心的一個問題就是孩子長大以後怎麼辦?隨著孩子年齡的增長，需要上小學，或者隨班就讀，或者特殊學校。大部分家長都希望孩子能夠慢慢的獨立，因為畢竟要接觸到社會。

　　案例：

　　衣衣在3歲時出現了安靜無語，行動遲緩，固執地「依戀」一件小物品，喜歡拿一根草棍在手裡單調地重複抖動，走路、吃飯、做任何事時都不肯放下等行為。他的面部表情呆板，有時用餘光看人，特別是在一個新環境和人多時中表現出緊張、畏縮。3歲後衣衣才有真正意義的語言，和許多孤獨症兒童不同的是，衣衣發音清晰，沒有構音障礙。他開口就說三字詞，據媽媽回憶，衣衣說的第一句話是「垃圾筒」。但衣衣的語言一直停留在三四個字的電報句，鸚鵡學舌嚴重，基本上沒有主動語言，只能被動地應答，而且常常你、我不分，人稱代詞混淆;語調異常，聲音平淡，有時以尖叫來抗拒指令。衣衣有較嚴重的感覺異常，如喜歡聞他人頭髮，摸女性絲襪，懼怕坐旋轉類和高空類玩具。

　　確定衣衣是自閉症患兒之後，衣衣在6歲半時進入機構訓練。從3歲半到6歲半，他一直是托養在幼兒園，因為他在幼兒園裡無法與人交流，認知上基本沒有提高，教師也沒有對他採取專門的教育方法。但三年的幼兒園生活，讓衣衣還是有部分能力的自然發展，比如對句子的語音模仿，就好比是一台錄放機，他能語氣平淡、不歇一口氣地背出許多首古詩和兒歌。有時能使用「要/不要」「是/不是」來表達意願。他喜歡重複別人說過的話語，而且是根據記憶延時模仿，自言自語較多。比如聽到媽媽說了「去大酒店吃飯」，當時沒有反應，會在幾小時、幾天以至幾個星期後重複「去大酒店吃飯」。一次，衣衣在回家經過的路上摔了一跤，媽媽說「要小心」，以後衣衣每次經過這處地方都會說「要小心」。多多能在短短兩個月內認識近400個漢字，展示了他超常的機械記憶力，但他動作遲鈍，運動不協調。

　　測評後發現在衣衣的各個發展領域中，表達性語言(口語認知)最為突出，專家決定將此確定為訓練中的優勢點和切入點，並圍繞這個點為衣衣制定了全面的訓練計劃。因為當時衣衣還不具備心理測試的配合能力，訓練方案是從對衣衣的直接觀察和媽媽的描述得出的。

　　衣衣的訓練是以語言溝通和社交技能訓練為主，從6歲起一直持續了3年。這3年是在機構訓練師的指導下，由機構個別訓練、家庭、幼兒園(小學)協同完成，其中機構個別訓練平均每天3小時，進入小學後縮減為每天1小時，其溝通社交能力也逐步得到了發展。

　　根據衣衣的特點，起初我們重點矯正他的語言表達方式，奠定語言溝通基礎。心理學研究發現，孩子可以通過觀察他人的行為和行為的結果來參照學習。在這個環節的訓練上，大量運用榜樣作為衣衣的模仿與觀察學習對象，引導他的正確語言。訓練師邀請媽媽一起做二對一的應答示範，訓練師提問「你叫什麼名字?」媽媽(榜樣)馬上示範正確的回答方式(行為)「我叫衣衣」，並特彆強調「我」的音節，這時，訓練師報以誇張的笑容與表揚，給她食品或玩具。

　　衣衣通過觀察，選擇媽媽為參照模仿回答，同樣得到訓練師的獎勵，較快地理解了語言交流的雙向性，明確了自己在語言交流中的角色和角色的互換性問題。為避免產生歧義，又繼續做四人小組練習，訓練師逐一向媽媽、姐姐提問「你叫什麼名字?」她們各報自己的名字，然後再向衣衣提相同問題,由衣衣回答自己的名字。接下來，各類簡單溝通的語言也逐一突破，如，「你在十什麼?「你是誰?」「媽媽在哪裡?」「桌子上有什麼?」「你家住哪裡?」「你有什麼?」等問題。

　　這個階段充分利用了衣衣的超常記憶力，完成這種簡單的社會性交流基本是被動的，不具備情感特徵，衣衣所掌握的只是根據上文填寫下文，對這些語言內涵的理解非常表面。通過訓練衣衣具備了一定的語言溝通基礎，很快我們就引入了群體(小組)交往訓練，進行情感培育，培養社交技巧。情感發育問題，首先應該談情緒，因為情感是在情緒的基礎上發展起來的。孤獨症兒童的情緒發展停留在簡單情緒上，社會化程度很低，缺乏高級的複雜情緒，因此形成了情緒障礙。衣衣起初只有哭、笑、驚恐、生氣等簡單的情緒，哭與笑有時同時出現，過度地表現驚恐和生氣，並伴隨尖叫、在原地蹦跳。

　　利用衣衣已發展出的語言溝通基礎，我們加大了情景性的交往訓練。在圖畫、模擬情境下，訓練師用生動的語調向衣衣示範和發問，媽媽和其他成員作為協同者配合。比如，呈現衣衣喜愛的玩具「天線寶寶」，用驚喜的表情吸引其注意，「誰想玩天線寶寶?」媽媽舉起手用熱切的語氣、渴望的表情應答「我想玩!」並祈求的口氣詢問可以給我玩一下嗎?」從一堆食品中找出自己喜歡的，訓練師和其他成員挑選出各自喜歡的放在自己口袋裡，大聲喜悅地說「我喜歡吃某某」。訓練師假裝受傷，吸著冷氣皺著眉頭呻吟「哎喲，好痛啊!」媽媽流露關切的表情，摸對方的傷處，「我幫你揉揉好嗎?」完成各自的作品，誇獎自已並向訓練師炫耀：「我畫得很漂亮!」「我做得最快!」「我贏了!」等等。

　　這些情景訓練中參加，人數從兩人、三人、四人、多人不等。先由訓練師在個別訓練中做，然後由多多的家人一起在家庭做，在幼兒園集體遊戲時，也讓協同的家教帶著其他孩子與衣衣一起做。在這個練習過程中一定要有豐富的語音語調，豐富的表情和肢體動作，一定要給足孩子表達的空間，來促進衣衣主動表達和發問的意識。有情感的語言交流使衣衣感受到了溝通的樂趣，也能達到自己的一些意願。慢慢地衣衣萌發了驕傲、洋洋得意、委屈、羞愧等部分複雜情緒，有了輸贏概念，會討好媽媽與老師了。孩子最大的變化是溝通更為正常化了，有了簡單的社交技能。

　　隨後我們希望衣衣通過學伴、玩伴在學習、生活中加強溝通，促進友情發生，理解他人，體驗自我。衣衣的超強記憶力在這個階段中也發揮了優勢，他對曾經接觸過的孩子基本是過目不忘，能很快叫出名字;對曾經去過的地方、做過的事情印象深刻，並時常提及;衣衣喜歡主動叫人，大家認為他很有禮貌;衣衣喜歡回憶和當事人一起做過的事情，讓大家感覺是言之有物;與同伴的話題開始似乎不困難了，只要見面，他會主動先叫「某某好」;並找人聊天，「你今天去不去游泳了?」「你做什麼車來的?」「你坐一下。」讓人感覺親切，願意與他說話。可以看出，衣衣有與人共同分享，做一些事情的願望。

　　經過前兩個階段的溝通能力提升，衣衣較為順利地進入小學學習生活。行為規範和服從制度化管理沒有問題，能和老師交流，偶有與同學的交往。但問題也隨之而來，與人交流時，兩三句話過後，衣衣無語了，或者過一會兒又重複起老話題。在運用社交技巧時衣衣顯得生硬，有時不分對象發話，讓人覺得唐突無趣，和小夥伴的交往總是彆扭。有時衣衣過分熱情，為找某個孩子玩，追著後面跑，別人不理睬，他就拾起鞋子放別人頭上，引起其他孩子的驚叫。在人際關係發展中，衣衣特別小氣，學具書本不願借給同學。由於學業壓力的加大，還出現一些情緒問題，如課堂上因為聽課聽不懂，拿著課本在課桌上摔;課間其他同學邀他出教室玩，愛理不理;出現退縮，學習積極性下降等問題，可見他需要不斷地、長期地接受幫助。

　　衣衣已有較為明顯的交流願望，但怎麼使之轉換成強烈的社交動機和正確的社交行為，這是個複雜的學習和練習過程。這一過程的難度在於需要一個或幾個穩定並有支持作用的訓練同伴，但把孤獨症孩子和可以做榜樣的同伴匹配起來並不容易。我們花了許多時間去尋找可以有很多時間和衣衣呆在一起的同齡人。當然這需事先徵得家長同意的，其中有衣衣的表哥、表弟、同班同學。他們很高興做多多的榜樣，並扮演好他們的角色。我們把同伴請到衣衣家裡，事先告訴他們需要做些什麼，怎麼面對衣衣的問題，並安排了一些活動主題，如一起做功課、玩電腦、畫畫。

　　在一年級時，衣衣主要是依靠家教協同與同學交流。如，衣衣想看同學的書，家教鼓勵他自己去問，「某某，我可以借你的書看看嗎?」並拿自己的書與同學交換;衣衣不理會同學向他借書的要求，家長告訴他，你把書借給別人看，下次別人才會借書給你。這些人際溝通方法使衣衣獲得的只是工具性技能。而引入同伴後就不一樣了。最初，同伴來了，可衣衣打完招呼就自己玩了，不理睬別人。我們便改為把他們帶到公共場所像操場、遊樂場這些環境活動，有了好轉。後來多多發現媽媽對同伴態度熱情，又常以惡作劇激起同伴告狀，來吸引媽媽的關注。有一次，衣衣在表哥、表弟走後，一直哭泣，告訴媽媽「我好嫉妒」。因為這天媽媽的精力過多放在了同伴身上。另外，衣衣原有的與成人的溝通方式在同伴這裡沒有得到認可。同伴也反映衣衣總嘮叨同一件事，還有意去拉扯同伴，亂動同伴的物品，孩子們便找借口說累了，想回家了。我們總結尋找同伴過程中遇到的問題，認為能勝任同伴的孩子要在年齡、性別、性格、家庭環境方面有相應的一些要求，比如心理年齡相對成熟、做事認真、聽從教師管理、會動腦筋、有點魄力、不嬌氣的。

　　在二年級時，媽媽和老師做了溝通，班主任安排了班長——熱情大方負責任的女孩與衣衣同座。家庭內部也在尋找合適的玩伴，衣衣特別喜歡畫畫和唱歌，新學期里準備參加社區的兒童繪畫班和合唱團，也許玩伴就在其中。對於媽媽與家教也提出了一些要求，儘可能公平關注每個孩子，一同參與到衣衣與同伴的活動中再逐步撤除，對衣衣的不當社交方式，要採取多示範、及時矯正的辦法。活動內容也需要進一步細緻設計，要隨具體情境做出及時調整。

　　我們相信，只要沿著正確的方向不斷努力，在不久的將來，衣衣一定能與同伴建立起共同規則，真正的交往技能會逐漸發展起來。

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