常用降尿酸藥物有哪些？

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聲明：本文為痛風規範化治療科普讀物，治療診斷請遵醫囑。

本文摘選自《高尿酸血症和痛風治療的中國專家共識》

　　痛風古稱「王者之疾」、「帝王病」、「富貴病」，因為此症好發在達官貴人的身上。將目光放到現代，2013年，歐洲抗風濕病聯盟年會（EULAR）達成共識：痛風是可以治癒的。

　　藥物+非藥物 綜合規範化治療，就能逐漸減少痛風發作，直至不再發作痛風，最終逆轉和治癒痛風。那麼現在常用的降尿酸的藥物有哪些呢？

　　降尿酸藥物分為：1、抑制尿酸合成的藥物；2、增加尿酸排泄的藥物。

抑制尿酸合成的藥物

　　1、抑制尿酸合成的藥物一黃嘌呤氧化酶抑製劑（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（後者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少。

（1）別嘌醇片

　　適應證：①慢性原發性或繼發性痛風的治療，控制急性痛風發作時，須同時應用秋水仙鹼或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內：②用於治療伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎病：③用於反覆發作性尿酸結石患者：④用於預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療後繼發的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等。

　　用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規避嚴重的別嘌呤醇相關的超敏反應。2～3周後增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，別嘌呤醇應減量，推薦劑量為50～100mg／d，Ccr<15 ml／min禁用。兒童治療繼發性HUA常用量：6歲以內每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調整。同樣需要多飲水，鹼化尿液。

　　注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應與所用劑量相關，當使用最小有效劑量能夠使血尿酸達標時，盡量不增加劑量。

　　不良反應：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應予監測。大約5％患者不能耐受。偶有發生嚴重的「別嘌呤醇超敏反應綜合征」。

　　禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。密切監測別嘌呤醇的超敏反應。主要發生在最初使用的幾個月內，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應的危險因素。超敏反應在美國發生率是1：1000。比較嚴重的有Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解症、系統性疾病（嗜酸性粒細胞增多症、脈管炎、以及主要器官的疾病），文獻報道死亡率達20％～25％。

　　已有研究證明別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原（HLA）-B*5801密切相關，而朝鮮族CKD3期患者(HLA-B*5801等位基因頻率為12％)或者是中國漢族、泰國人(HLA-B*5801等位基因頻率為6％～8％)中HLA-B*5801陽性者比白人高（白人HLA-B*5801等位基因頻率僅為2％），發生超敏反應的風險更大。因此，2012年美國風濕病學會(ACR)建議：亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測，而2008年我國台灣地區已經對於準備使用別嘌呤醇的患者實施該基因的檢測，對於結果陽性的患者禁止使用，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測。

（2）非布司他

　　2009年美國食品藥品監督管理局（FDA）批准了一種治療HUA的痛風藥物—非布司他（febuxostat，商品名ULORIC）上市，2013年中國國家食品藥品監督管理總局(CFDA)批准非布司他在中國上市。此葯為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑製劑，常規治療濃度下不會抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。

　　適應證：適用於痛風患者高尿酸血症的長期治療。不推薦用於無臨床癥狀的高尿酸血症。

　　用法及用量：①非布司他片的口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦非布司他片的起始劑量為40mg，每日1次。如果2周後，血尿酸水平仍不低於6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每日1次。②給葯時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。③輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調整劑量。

　　不良反應：常見藥物不良反應（>1／100，<1／10）主要有肝功能異常、噁心、關節痛、皮疹。

　　禁忌證：本品禁用於正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。

　　注意事項：在服用非布司他的初期，經常出現痛風發作頻率增加。這是因為血尿酸濃度降低，導致組織中沉積的尿酸鹽動員。為預防治療初期的痛風發作，建議同時服用非甾體類抗炎葯或秋水仙鹼。在非布司他治療期間，如果痛風發作，無需中止非布司他治療。應根據患者的具體情況，對痛風進行相應治療。

增加尿酸排泄的藥物

　　2、增加尿酸排泄的藥物：抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度。可緩解或防止尿酸鹽結晶的生成，減少關節的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽結晶的溶解。由於90％以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄葯適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。在使用這類藥物時要注意多飲水和使用鹼化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經增加（>3.54mmol）或有泌尿繫結石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。

（1）苯溴馬隆

　　適應證：原發性和繼發性高尿酸血症，痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用於Ccr>20ml／min的腎功能不全患者。對於Ccr>60ml／min的成人無需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8d血尿酸明顯下降，降血尿酸強度及達標率強於別嘌呤醇，堅持服用可維持體內血尿酸水平達到目標值。長期治療1年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風石。該葯與降壓、降糖和調脂藥物聯合使用沒有藥物相互影響。

　　用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐後服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在後續治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。

　　不良反應：可能出現胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發生率為1／17000。

　　禁忌證：①對本品中任何成分過敏者。②嚴重腎功能損害者(腎小球濾過率低於20ml／min)及患有嚴重腎結石的患者。③孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。

　　注意事項：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少於1500～2000m1)，以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之間。定期測量尿液的酸鹼度。

（2）丙磺舒

　　用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周後可增至1次0.5g，1日2次。根據臨床表現及血和尿尿酸水平調整藥物用量，原則上以最小有效量維持。

　　注意事項：不宜與水楊酸類葯、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖葯同服。服用本品時應保持攝入足量水分（每天2500ml左右），防止形成腎結石，必要時同時服用鹼化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。

　　禁忌證：①對本品及磺胺類葯過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血症者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結石的患者屬於相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關節炎急性發作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發作，可繼續應用原來的用量，同時給予秋水仙鹼或其他非甾體抗炎葯治療。

（3）尿酸酶（uricase）

　　尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：

1. 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用於化療引起的高尿酸血症患者。

2. 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強力降低SUA的療效，主要用於重度HUA、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。

3. 培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用於降尿酸及減少尿酸鹽結晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風石性痛風患者。目前在中國尚未上市。

參考文獻

1,中華醫學會內分泌學會. 高尿酸血症和痛風治療的中國專家共識.中華內分泌代謝雜誌，2013，11(29)：913-920

　　3年前，我在《痛風規範化治療》一文中提出規範化治療概念，總結了規範化治療的六個要素，首次把自我管理和定期複查列入痛風治療重要組成，許多三甲醫院、醫學網站、媒體等紛紛轉載，痛風規範化治療得到了普及，很多患者因此擺脫痛風疾病困擾。

　　為了讓更多痛風患者看到、看懂「痛風治療秘籍」，學會痛風規範化治療，早日治癒痛風，我計劃以患者視覺重寫《痛風規範化治療》。

　　大家對痛風規範化治療有什麼疑惑、意見或者建議都可以在後台留言，或者直接跟我溝通（微信、QQ同號：189862683），讓我們一起使努力，把這篇「秘籍」編寫的更完善，讓更多痛風患者「修鍊」起來。

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