晚期胃癌出現肝轉移，如何治療？生存如何？

來自專欄 啄木鳥

4%~17%胃癌病人合併肝轉移，而此類病人往往預後極差，5年存活率<10%。晚期胃癌出現肝轉移的治療需要更多的關注和研究。

胃癌肝轉移患者的治療原則：

• 能手術的盡量手術；
• 不能手術的，想盡辦法創造條件接受手術；
• 對於實在是失去手術切除機會的患者，接受介入化療或射頻消融延長生命。

拋出具體原則後，我們再來看看具體治療方式、療效，清楚為什麼這麼選擇~

儘管近年來胃癌的早期診斷和治療水平不斷進步，但胃癌的病死率仍居高不下，胃癌的複發和轉移是制約胃癌病人長期生存的主要原因。

最新統計我國2015年胃癌的新發例數達67.9萬，死亡例數則高達49.8萬，而肝臟是胃癌病人發生遠處轉移的常見部位，4%~14%胃癌病人合併肝轉移，由於肝轉移病人通常還伴有腹膜轉移或其他器官轉移，難以進行根治性切除，因而此類病人往往預後極差，5年存活率<10%。 所以，晚期胃癌出現肝轉移的治療需要更多的關注和研究。

目前，胃癌肝轉移主要的治療手段包括：

• 外科手術（肝部分切除術、胃癌姑息性切除術等）；
• 射頻消融（RFA）治療；
• 介入治療；
• 全身的系統化療。

對於可以手術的患者，儘可能接受手術切除

外科手術根治性切除肝臟轉移病灶仍是治療胃癌肝轉移的最佳方案；胃癌肝轉移行手術切除和未行手術切除的病人1、3、5年存活率分別為 73.5% vs. 19.7%、36.9% vs. 6.6%、24.5% vs.4.4%，手術病人的長期預後明顯好於非手術者。

▲胃癌肝轉移行手術切除和未行手術切除的患者生存情況比較

可切除性肝轉移病灶手術方式的選擇包括規則的解剖性肝葉肝段切除、腫瘤局部切除等，預後沒有明顯差異。

但由於大多數晚期胃癌病人發生肝轉移時常表現為肝臟多發轉移，或者同時合併肝外病變，包括網膜轉移、淋巴結轉移以及其他器官受累，難以行根治性切除，僅約20%肝轉移病人能夠行根治性肝轉移灶切除手術。

對於不可手術的患者，

儘可能創造條件接受手術切除

外科手術切除絕對是胃癌肝轉移最好的治療方案，對於初始不能接受手術切除的患者，部分是可以通過術前有效的化療、介入等手段縮小腫瘤、降低分期，從而達到手術切除標準的。

對於肝轉移灶存在可能切除機會的胃癌病人，術前新輔助化療可以降低腫瘤分期和消滅小的轉移灶從而提高手術根治切除的可能，術後聯合輔助化療也可以使病人生存獲益。

對於化療方案的選擇目前並沒有統一的標準，常用的一線化療藥物有：替吉奧、氟尿嘧啶（5-FU）、鉑類、伊立替康等。

介入化療或射頻消融，延長不可手術患者的生命

胃癌肝轉移的局部治療主要應用於無法或不願意行肝切除手術治療的替代治療。主要包括局部介入化療和射頻治療等。

一般情況下，對於不適宜或不願意接受手術的僅發生肝轉移的胃癌病人，若腫瘤直徑<5 cm可行RFA治療，而若腫瘤直徑過大則可聯合行HAIC+RFA。

01、介入化療

介入治療的優勢在於能夠將高濃度的藥物直接作用於局部，發揮最大的抗腫瘤作用，毒副反應小，絕大部分病人可接受治療。目前主要的介入治療方法包括：肝動脈灌注化療（HAIC）和肝動脈栓塞（TAE）。

採用FEM（5-FU、表阿黴素和絲裂黴素C）方案的HAIC的反應率為55.6%，但病人中位生存期只有10.5個月，大多數反應的病人均因肝外轉移而死亡。

國外有小樣本量研究表明，在僅有肝轉移的胃癌病人中TACE反應率為62.5%，病人中位生存期達36.1個月。但是樣本量較小，數據僅供參考。

02、射頻消融治療

RFA可作為肝臟轉移灶多、體積大、位置特殊而難以行根治性肝切除的胃癌肝轉移病人姑息性治療的一種手段。

僅有肝轉移的胃癌病人行胃癌切除+肝臟 RFA 治療的 1、3、5 年存活率明顯高於行胃癌切除+全身化療的病人，其中位生存期可達30.7個月。

由於RFA的安全性、實用性，其被認為是手術切除腫瘤的替代治療方法，目前臨床上常應用於原發性和繼發性肝臟腫瘤。

結語：有不少患者/家屬認為晚期胃癌肝轉移患者應該更加註重腫瘤合併症處理、營養支持等最佳支持治療，不應該過多「折騰」；但是研究表明採取姑息化療等綜合治療的患者預後好於最佳支持治療患者，且預後風險降低。

所以，對於胃癌肝轉移患者應盡量使其獲得多線的綜合治療機會，以提高患者生存時間。

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