腦幹傷的昏迷促醒治療

來自專欄 植物人昏迷促醒

腦幹傷的昏迷促醒治療

昏迷-促醒康復中心 董月青主任

腦外傷 昏迷 植物狀態 最小意識狀態 昏迷促醒 意識

在臨床中我們經常碰到腦幹損傷的病人，腦外傷、腦幹出血和腦梗塞是最常見的原因。中風或定位性損傷為我們提供了了解皮層下覺醒系統神經解剖結構的可能。這些損傷表現為大腦皮層並沒有明顯的損傷，也沒有做手術，但是病人就是不清醒，這是為什麼呢？下面看一下我們中心收治的幾個例子。

圖1：腦幹出血。

患者1：女性，46歲，腦幹出血導致昏迷約80天入院，患者表現為偶爾睜眼，無自主活動，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺定位，不能按指令活動。頭顱影響可見中腦的背側出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經「高頸段脊髓電刺激」治療患者清醒。目前患者能夠自主數數，現在已經封閉了氣管切開，能夠簡單發聲。後經過一段時間的意識紊亂狀態，如情感容易激動，經常哭鬧。目前逐漸恢復正常，能夠自行扶著牆行走，自己動手吃飯等。目前正在康復。

圖2：腦幹外傷。

患者2：男性，34歲，頭部外傷後昏迷8個月天入院，患者表現為偶爾睜眼，全天大部分時間內處於一個閉眼昏睡的狀態，大聲呼喚或搖動能夠短暫清醒，但是很快便入睡。疼痛刺激肢體略屈曲，雙側瞳孔散大，光反射消失，不能按指令活動。頭顱影響可見中腦的背側挫裂出血（圖2紅色圓圈所示），在PET-CT表現為腦幹的低代謝。這是一個典型的瀰漫性軸所損傷覺醒系統導致的昏迷。

我們上面提到的兩個例子就會很小的損傷導致了昏迷。損傷了腦幹覺醒系統的核心部，即腦幹被蓋部，由腦幹網狀結構中的各種神經核團組成，也稱為腦幹上行激活系統（ARAS）（圖3中的紅色部分）。患者的覺醒和認知是成正比的，患者如果不能很好的覺醒，根本就談不上存在正常的認知水平。一些腦幹傷，如腦出血或梗塞，會使患者進入一種閉鎖綜合徵狀態。

圖3：意識系統參與調節意識的水平，特別是調控覺醒、注意和認知功能。（A）大腦內側視圖顯示大腦皮層（藍色）和皮層下（紅色）的意識系統構成。（B）大腦側面的意識皮質構成。

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