維A酸類藥物在痤瘡治療中的應用（—）

各大皮膚科醫生教授的經驗總結

一：概述

在門診，常常會發現有一些患者來了之後會先去看內分泌、婦科，而不是先來看皮膚科。因為TA覺得是內分泌失調，而不是皮膚病。其實痤瘡是皮脂腺的炎症，毛囊皮脂腺單位的慢性炎症，毫無疑問是我們皮膚科的疾病。

二：維A酸類口服：常用維A酸類口服藥對痤瘡的治療目前已經有很多種方法，從口服藥、外用藥到各種物理治療以及光電治療。但是不管用什麼樣的方法，維A酸類的藥物一直是痤瘡治療中當仁不讓的不可或缺的重要工具之一。

我們用的最多的維A酸類藥物是【異維A酸】和【維胺酯膠囊】，這兩個葯我一般都會用到。對於18歲以下的痤瘡，現在發病年齡也越來越低，有很多十幾歲的孩子開始長痤瘡。對於年齡比較小的，傾向於用【維胺酯膠囊】。那麼對於重度的或者囊腫性的結節性的痤瘡呢，【異維A酸】是首選。

三維A酸類口服藥的療程、總劑量

關於【異維A酸】治療中重度痤瘡和難治型痤瘡已經達成了共識，它是一個首選的藥物。但是這個葯比較特殊，跟患者的體重、嚴重程度以及依從性密切相關。對於重度痤瘡，一般會選擇從20mg開始治療，不會選擇更大的劑量。因為如果這個葯一開始就用比較大的劑量，患者不良反應出現的幾率會比較高，耐受性也會降低。其實從20mg開始治療，基本上就可以控制了。當然如果體重大於60公斤以上的患者，可能需要增加給藥劑量。

這個「歐洲指南」推薦的劑量是從0.5mg/kg/d開始。還有就是，維A酸類藥物是脂溶性的，建議和食物同服，會增加藥物有效性，所以一般都建議吃飯的時候同時吃藥。剛才已經講到了，維A酸類藥物比較特殊。因為在早期使用時，尤其是前兩到三周，有的人甚至在一個月之內，副作用會比較集中的體現出來。其實一個月之後各種副作用都會減輕，尤其是口乾、唇炎的情況。所以我們現在的共識以及我個人在臨床經驗都是從20mg開始用，不會一下子用太大劑量。

另外就是療程的問題，好多痤瘡老患者自己都非常清楚，來了就會說：大夫，這個葯是不是要吃到一個總量才會不複發？我在臨床中發現確實是這樣，異維A酸起效一般是在四周左右，患者臨床癥狀會得到比較好的控制，但是整個維持下來至少要二十周，有的甚至需要二十四周、二十八周。如果療程不夠容易反彈或者出現一個複發的情況。所以療程一定要夠，一個是劑量、一個是療程。在劑量上我們可以不要一下子給太大劑量，但是療程一定要夠。

四維A酸類藥物治療痤瘡的安全性及副作用

接下來我還要重點講一下：維A酸類藥物治療痤瘡的安全性以及可能出現的副作用。

我們使用【異維A酸】類藥物治療痤瘡應該有十五六年的臨床經驗了，我個人覺得它還是非常非常安全的。我們大量的臨床研究報告也顯示：異維A酸治療痤瘡的安全性非常高，雖然它有一些副作用，尤其是有一些常見副作用出現，但總體的安全性還是比較高的。異維A酸在1982年已經通過FDA批准用於治療痤瘡，在我國應用異維A酸治療痤瘡也有二十多年的歷史。這二十多年來用異維A酸治療痤瘡，整體的報告顯示都是安全有效，也是治療重度痤瘡的一線藥物。

關於維A酸類葯治療痤瘡。它的有效性已經得到了眾多皮膚科醫生的認可。但是也有很多醫生會有一些顧慮，就是擔心藥物的副作用，所以我們一定要在最佳時機，有效的把握使用這個藥物。我們熟悉了它的安全性以及它的副作用才能夠正確地使用這個葯，避免在最應該使用這個葯的時候，因為沒有使用而導致患者的病情加重，或者是錯失了最佳治療的時機。?這個是異維A酸常見的副作用，我們看一下這個表。它主要的副作用是【皮膚粘膜乾燥】的問題，而這個皮膚粘膜乾燥的問題確實是幾乎每一個患者都會出現這種副反應。但這種副反應多數患者都能夠耐受，而且隨著時間的延長這種副作用也在逐漸減輕，並沒有加重。另外它最大的副作用就是【致畸】的問題，但其實如果避開育齡婦女使用這個葯，其他的副作用都是可逆的，也就是停葯之後它的副作用都會消退。?這個是【罕見的副作用】。說實話在臨床中這些副作用我還真的沒有見到過。這個葯的說明書寫的非常厚也非常多。我們好多患者拿到了說明書會看，看完之後就會被嚇得不敢用這個葯，包括我們有些臨床醫生也一樣。其實這個藥用的時間越長，你對它就會越放心，因為它這些副作用確實是非常罕見。?提到異維A酸的副作用，這裡還不得不提到的就是對【精神因素】的影響。可能很多臨床醫生都知道很多年前有過的一個案例：有人吃了這個葯之後抑鬱了，甚至最後....但是我們有大量的臨床研究顯示：不能夠確定是異維A酸造成的抑鬱。因為我們很多患有痤瘡的年輕人，由於痤瘡對外貌的影響而造成了社交障礙，情緒低落甚至睡眠障礙等等，也就是說痤瘡本身就會引起患者的情緒和精神上抑鬱的影響。那麼，如果出現這種精神上影響的話就趕緊停葯，這種副反應就會消失。所以我們在臨床中要注意觀察患者有沒有這方面的傾向。關於肝功和血脂，「歐洲指南」建議，在治療後一個月和三個月做肝功和血脂的檢查。我個人在臨床中是這樣的：如果患者的肝功和血脂都沒有問題，我只會在三個月幫TA做一次檢查。三個月查一次基本上沒有問題就沒有什麼問題。

有一個病人，一個特別嚴重的囊腫型痤瘡服用異維A酸的小夥子，我的印象特別深，他是一個特別明顯的受益者，他吃了一年多。我當時都有點害怕，勸他不要再吃了，他說我每三個月自己都會去查一下肝功和血脂，都沒有問題。其實這個葯在這方面的安全性還是大可放心的。

病例展示：

痤瘡的治療是一個漫長的過程。要慢慢治。這兩例我都是用的【維胺酯膠囊】，因為他們是中重度的痤瘡，但是療程還是很長的，需要五個月的時間。同時配合我們的藍光和冷凍治療，藍光和冷凍可以一天一次。

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