診療規範比盲目自信更重要

作者:北京醫盾

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事件經過

43歲女性患者,於6月29日,主要因中上腹脹痛不適2個月入院治療,脹痛尤其是在進食後明顯,伴右肩背部放射痛,噁心。查體,鞏膜清,GI提示十二指腸降段佔位性病變,可能為良性腫瘤,需進一步檢查以明確診斷。

7月2日主任醫師查房認為:胃鏡顯示十二指腸降段新生物,目前再約CT進一步檢查,確定腫塊性質後,再定是否需要手術治療。10天後,主任指示:根據目前臨床表現,十二指腸降部腫塊明確,應該使用手術治療。術中做冰凍,如冰凍報告為良性,做楔型切除;如果為惡性,做擴大根治術。擴大根治術創傷大,併發症多。如術中冰凍報告為惡性不能除外,手術僅做局部切除,石蠟診斷如為惡性再做根治手術,但此時手術將給術中帶來極不利的解剖情況,以上情況均需於患者家屬詳細闡明,院方在告知患者後,患者表示理解,後簽字。

7月17日,主任醫師指示術前腸道準備,擬下周四進行剖腹探查,待冰凍報告再決定進一步手術方案。應家屬要求請其他醫院專家來本院進行手術。7月19日術前討論:1 十二指腸降段佔位存在,性質不能確定,2 家屬強烈要求手術,考慮十二指腸佔位以惡性為多,故擬剖腹探查,術中送冰凍,視結果再決定手術進行術式 3 冰凍報告為惡性腫瘤,則行Whipple手術。

7月22日,手術探查發現:十二指腸降段內側,在乳頭下方腔內發現一直徑為2.5cm囊腫,十二指腸降段內後方、相當於胰頭位置,有一約4cm*2.5cm硬塊。術中再次向家屬說明,腫物惡性可能大,不必送冰凍,並徵求家屬同意,決定做Child手術。術後出現休克,經搶救脫險。全科討論形成綜合意見:休克由多種原因引起-創傷、血容量、感染因素。病理診斷:十二指腸降部腸源性囊腫。出院診斷:1 十二指腸降部腸源性囊腫、胰腺異位, 2 併發症:胰漏,3 院內感染:黴菌感染。

10月30日至次年5月23日,再次到醫院就診,入院診斷:胰部分切除術後胰瘺。入院時主要癥狀:胰部分切除術後竇道不愈3個月。患者入院後,給予支持抗炎補液,竇道閉合。出院診斷: 胰部分切除術後胰瘺。

爭議焦點

患方觀點:1 醫方沒有按照術前討論方案實施手術,術中未送冰凍,盲目手術,造成患者被實施不必要的大手術。2 院方手術損傷胰腺,屬於醫療過錯行為。3 醫方上述過錯造成患者近一年的嚴重痛苦,與患者損害結果存在因果關係。

院方觀點:1 手術方式選擇徵得了患者家屬的同意,符合臨床思維,沒有違反診療規範、常規。2 患者的損害結果:休克、胰瘺等是手術併發症,不屬於醫療過錯。

總結雙方觀點,爭議主要有:

1 醫方第一次手術中未送冰凍是否符合診療規範?

2 手術是否有必要做Child手術,是否只應該做局部切除?

3 患者的胰腺是否存在變異? 患者的胰瘺究竟是手術併發症,還是醫方行為造成的損害結果?

醫療評估分析

(一) 診斷和治療的方案制定是正確的

患者因中上腹脹痛不適2個月入院,尤其是進食後明顯,伴右肩背部放射痛,噁心,查體,鞏膜清,GI提示十二指腸降段佔位性病變,胃鏡顯示十二指腸降段新生物,根據上述臨床表現,十二指腸降部腫塊明確。院方的治療方案:手術(剖腹探查),術中冰凍,

(1)如良性做楔型切除。

(2)如惡性做擴大根治術,該手術創傷大,併發症多。

(3)如術中冰凍惡性不能除外手術僅做局部切除,石蠟診斷如果是(+)再做根治術,但此時手術將給術中帶來極不利的解剖情況。以上情況均需要和家屬詳細闡明,表示理解後簽字為證。院方上述診斷,治療方案的制定符合十二指腸佔位性病變診療常規。

(二) 手術違背治療方案和醫療程序,存在過錯。

在手術過程中,醫生未按照之前制定的手術方案進行治療。未送冰凍病例快速檢驗,違背醫療程序,僅憑主觀經驗判斷惡性可能性大, 該行為屬於自信的過失,違反診療常規。顯然,如果有採用冰凍病理快速檢驗報告,更有利於提高對於惡性腫瘤的良惡性判斷準確度,而對良惡性的判斷直接影響到手術術式,手術術式直接影響手術的範圍、手術的創傷以及併發症的發生種類和程度。在有條件的情況下,應該送冰凍快速病理檢測,以提高診斷的準確性,避免對病人造成沒必要的傷害。

(三) 胰瘺是不必要的胰腺部分切除而導致的。

醫療行為應當重視程序正義,肝膽外科手術所涉及的腫物,有時難以憑外觀、觸感等確定良惡性,還需要依靠病理診斷。因腫物良惡性不同,所涉及的切除範圍不同,切除範圍越大,對患者的創傷也越大,因此術式的選擇直接關係到患者的損傷程度,直接關係到患者的安全。手術方式選擇不當,導致創傷不必要的擴大,實際上是把患者置於一種沒有必要的危險狀態,從而侵害了患者的生命健康權。所以我們說,診療過程中應該要遵循醫療程序的正義:一是該有的步驟不要預設,二是順序的步驟不要輕易打亂,醫療程序的正義和規範對於保護患者的生命健康等權益至關重要。

在本評估案例中,術前制定的方案中,已經明確術中送冰凍,根據冰凍結果來決定手術方式,但讓我們遺憾的是院方醫生過於自信,僅憑主觀判斷就替代了術中冰凍,做出了不必要的手術方式選擇,大大增加了患者後來發生休克、胰瘺併發症的概率。所以,術中醫生過於自信、並未遵循醫療程序的過錯,大大增加了患者損傷胰腺的概率,和患者的損害結果存在一定的因果關係,應當承擔相應的醫療損害責任。


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