ARD：幼年特發性關節炎相關性葡萄膜炎的管理建議（2018年）

來自專欄 黃大夫講風濕

幼年特發性關節炎（JIA）是兒童最常見的風濕性疾病，其中約10%的患兒並發葡萄膜炎，是該病最常見的具有破壞性的關節外表現和主要的致殘原因之一，部分患兒起病隱匿，最終導致不可逆的視力損害，嚴重影響患兒生活質量，應向患兒家長及醫生敲響警鐘。然而，目前尚缺乏特異性針對JIA相關性葡萄膜炎診斷和治療的國際共識，臨床上大部分都是依據醫生的個人經驗，在國家內部和國家之間的治療實踐存在很大不同，針對這部分患兒制定統一的管理意見迫在眉睫。

最近，國外風濕免疫科相關專家小組提出了22條JIA相關性葡萄膜炎的管理建議，旨在預防或降低其發生率，並減少確診時的損害，推薦治療策略的目的是減輕炎症反應，阻止可能導致不可逆性視力損害的眼部併發症的發生。具體如下：

一.關於JIA相關性葡萄膜炎診斷和篩查的推薦建議

推薦建議1：所有患兒一旦考慮診斷為JIA，均應根據現有的經過驗證的方法進行葡萄膜炎篩查，在JIA患兒就診的地方均應有規範的篩查方案（證據等級2A 證據強度B）；

推薦建議2：眼科隨訪的頻率必須以疾病的嚴重程度為基礎，並且需要與眼科專家共同決定（證據等級4 證據強度D）；

推薦建議3：經過長時間的病情緩解後，中斷任何全身免疫抑製劑治療的JIA患兒都有可能出現新發葡萄膜炎或葡萄膜炎複發；停止全身免疫抑制治療後至少一年內，建議所有患兒至少每三個月進行一次眼科檢查（證據等級2B證據強度B）；

二. 關於JIA相關性葡萄膜炎疾病活動度評估的推薦建議

推薦建議4：眼科醫生與兒童風濕病醫生應該進行良好的溝通，以了解疾病活動度的變化、修改治療策略和進行治療監測（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議5：有必要制定共同的措施以幫助指導關於系統性治療的選擇（證據等級4 證據強度D）；

推薦建議6：目前還沒有有效的生物標誌物可用於監測葡萄膜炎是否活動（證據等級2A 證據強度B）；

推薦建議7：目前尚無公認的非活動性JIA相關性葡萄膜炎的定義，JIA相關性葡萄膜炎的治療目標應該是前房中無細胞存在，即使前房中已無細胞但出現視網膜黃斑和/或視盤水腫、眼壓降低和虹膜紅腫時，也可能需要抗炎治療（證據等級2B 證據強度B）；

推薦建議8：建議停用局部類固醇激素治療後疾病處於非活動狀態2年，再減少系統性免疫抑制治療（包括傳統改善病情抗風濕葯和生物製劑治療）（證據等級3 證據強度C）；

三.關於JIA相關性葡萄膜炎治療的推薦建議

推薦建議9：JIA患兒的活動性葡萄膜炎通常需要立即治療（證據等級2B 證據強度B）；

推薦建議10：局部使用類固醇激素（最好是強的松龍或地塞米松）是前葡萄膜炎的一線治療（證據等級4 證據強度D）；

推薦建議11：局部和全身使用非甾體類抗炎葯不能作為單一治療，但可以作為額外治療（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議12：並發活動性葡萄膜炎的JIA患兒如果首診時即存在預後不良的因素，建議採用系統性免疫抑制治療，預後不良的因素包括在病程中無法達到病情緩解，需要全身免疫抑制治療（證據等級2A）；

推薦建議13：如果在3個月內無法達到病情緩解，或在激素減量過程中又重新出現炎症活動，則建議進行系統性免疫抑制治療（證據等級2B 證據強度B）；

推薦建議14：首選甲氨蝶呤作為系統性免疫抑製劑（證據等級4 證據強度D）；

推薦建議15：若甲氨蝶呤無效或不耐受，建議加用或改用生物製劑治療（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議16：對傳統改變病情抗風濕葯（主要是甲氨蝶呤）治療無效或耐葯的JIA相關性葡萄膜炎患兒，建議使用腫瘤壞死因子拮抗劑治療（阿達木單抗>英夫利西單抗>戈利木單抗）（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議17：根據現有的證據，不建議使用依那西普治療JIA相關性葡萄膜炎（證據等級1B 證據強度A）；

推薦建議18：如果第一種腫瘤壞死因子拮抗劑治療無效，那麼改用不同的腫瘤壞死因子拮抗劑治療可能是有價值的，儘管目前的證據來自於小病例或初始研究結果（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議19：如果治療無效，建議檢測抗藥抗體和藥物谷水平；如果患兒血清中未檢測到抗藥抗體，但藥物谷水平過低，可考慮增加藥物劑量或縮短給葯間隔（證據等級4 證據強度D）；

推薦建議20：托法替布、利妥昔單抗和阿巴西普可能可以作為既往對抗腫瘤壞死因子治療無效的病例的選擇（證據等級3 證據強度C）；

四. 關於JIA相關性葡萄膜炎未來計劃的推薦建議

推薦建議21：需要對JIA相關性葡萄膜炎進行有效的治療（證據等級3 證據強度C）；

推薦建議22：需要開展JIA相關性葡萄膜炎的對照性臨床試驗（證據等級1B 證據強度A）。

結語

上述專家建議從JIA相關性葡萄膜炎的篩查、診斷、治療及疾病活動度監測等方面向兒童風濕病專科醫生提供了以證據為基礎的建議，有助於其對患兒進行最佳的診療；但應該指出的是，總的來說，這22項推薦建議的證據水平都比較低。

近年來，越來越多的新療法特別是生物製劑被應用到臨床中，而在這樣的環境下，我們需要更多規範的、大規模的臨床研究來為診斷和治療提供更多、更有力的證據。

注釋：

1.證據等級說明：

1A：隊列研究的薈萃分析，1B：病例對照研究的薈萃分析，2A：隊列研究，2B：病例對照研究，3：無對比的描述性研究，4：專家意見。

2. 證據強度說明

A：基於1級證據，B：基於2級證據或由1級證據推斷，C：基於3級證據或由1級或2級證據推斷，D：基於4級證據或由3級或4級證據推斷。