癌症患者如何判斷靶向葯已經耐葯？耐葯了要不要換藥？

05-15

很多癌症病人在治療過程中，出現了腫瘤標誌物變化、腫瘤大小變化，卻不知道如何判斷是否出現耐葯、耐葯了需不需要換藥。

就如吳一龍教曾一針見血地提出了三個值得深思的問題：

1.患者如發生癌胚抗原（CEA）指標升高，是否應停用換藥？

2.患者如發生無癥狀的把病灶增大是否應該換藥？

3.患者如有癥狀或多器官出現病情進展時，是否應該換藥？

那麼怎麼知道自己服用靶向葯耐葯了呢？有哪些依據判斷呢？（就拿肺癌靶向葯易瑞沙來舉例）

其實，靶向葯的耐葯總結起來有三種模式：

1/ 緩慢耐葯

如果在服用EGFR-TKIs過程中，發現腫瘤沒有減小，腫瘤標誌物有升高，那麼這時候則考慮可能已經出現緩慢耐葯。

僅是腫瘤標誌物升高，並不是停用EGFR-TKIs標準。不贊成有一些病友在CEA上升後，影像學沒有證實耐葯，就急於停EGFR-TKIs而採取化療。

但也有特殊的。比如某病人在服易瑞沙，一年半後出現CEA上升。當時病友再服易瑞沙一個月，並跟蹤CEA+胸部CT，結果胸部CT沒有多少變化，CEA直線上升，有耐葯跡象。

因為這個病友沒有化療過，所以他的醫生才建議停用易瑞沙而直接化療，通過四次標準化療後，CEA下降了一大半，胸部CT影像穩定。

後來繼續服易瑞沙，狀態還是非常不錯。雖然後來CEA上升了一些，但是可以接受的範圍，關鍵是狀態好+影像學穩定。

因此，對於緩慢耐葯，建議定期複查，多觀察。

2/ 局部耐葯

服用靶向藥物中肺部控制的很好，腫瘤有見縮小，但是發現有其他部位的轉移，如常見的腦轉移、骨轉移，那麼這種情況就是出現了部分耐葯了。

這時靶向葯可以繼續服用，針對轉移部位則進行針對性處理，如進行腦部放療、打骨轉移針等。

腦轉移、骨轉移、肝轉移：

如果患者一開始服用的是易瑞沙，但是出現了遠處轉移，尤其是肝，骨，腦轉移，特羅凱可以考慮，因為特羅凱在劑量上是易瑞沙三倍，可以通過加強劑量達到效果。

但是，還要配合其他抗耐葯措施處理。重要器官轉移，尤其是肝轉移，化療要慎重，因為化療本身就傷肝，這種情況化療對肝毒性更強，對病友傷害就會大。

如果腦轉移，可以服替莫唑胺，如果腦水腫重，配合脫水處理外，還要考慮全腦放療。

原發灶、肺內轉移灶增大尺度小：

如果僅是原發灶、肺內轉移灶，而且增大尺度非常小，也是屬於局部耐葯。

如果出現肺內新轉移灶，而沒有出現遠處轉移，如骨、肝、腦等，這時建議化療。化療方案鉑類+力比泰，整體效果穩定。

治療後，患者可繼續服易瑞沙或特羅凱，往往仍有效。

以上兩種情況，建議不要全部停用靶向葯，因為僅是部分耐葯。這時候可以繼續服EGFR-TKIs，配合其他治療。

另外，如果完全停用EGFR-TKIs而採取化療，前提是必須這個患者曾進行有效化療或者患者從來沒有化療過，這種情況下才可以考慮停用靶向葯進行化療。

如果患者有過化療病史，而且效果不好，這種情況一定要慎重完全停用EGFR-TKIs。

即使，有化療有效病史，也要注意患者用過什麼樣方案，如果化療葯都用差不多了，一線二線化療方案都用過了，這時也要慎重完全停用靶向葯。

因為癌細胞對靶向葯有耐藥性，同樣對化療葯有耐藥性。

3/ 完全耐葯

這時病人在複查時會直觀的發現腫瘤會有增長，標誌物有升高，甚至有其他部位的轉移，體感上也有很大的變化，比如疼痛、咳嗽、頭暈等。

這時不用再考慮，果斷更換治療方案，否則只會耽誤治療時間。

4/ 耐葯後最重要的是做什麼？

一般來說，如果服用靶向藥物出現了耐葯，一般有四種方案：重新接受化療、重新做病理、重新基因檢測、直接更換靶向葯。

在這三種途徑中，最是推薦重新做基因檢測。

如果未進行檢測，就盲目更換治療方案，有可能繼續無效，以至於耽誤治療時間，加重病情。

很多患者後期無法再承受化療，很多患者也不想再化療，直接更換靶向葯，有些盲目，雖說肺癌里現在發現一代葯耐葯後有50%~60%的可能是出現了T790M突變，然後選擇三代葯AZD9291，但這只是概率，不是所有人，所以還是推薦重新進行基因檢測。

重新做病理這個可能有些人不理解，其實靶向葯耐葯機制中發現有一項就是病理類型的改變，如開始病理診斷是肺腺癌，但是經過治療後病理類型可能會變為小細胞肺癌。

研發新葯的步伐不會停止，期待有更多新葯來解決耐葯的問題。