以嚴謹著稱的德國，養老護理服務體系竟然是這樣的！

05-15

前言：從２０世紀７０年代起，伴隨著德國工業化的進程，德國步入老年化社會，養老護理問題也日益受到社會與政府的關注。經過幾十年的發展，德國已形成了比較完善的養老護理體系與制度，具有如下主要特點。

德國發展養老護理服務業的主要特點

德國是一個典型的老齡化國家，目前人口約８３００萬，其中６０歲以上老人約佔總人口的２３％，而６５歲以上的老年人口約佔總人口的１９％。預計到２０５０年，德國人口將下降到約７０００萬，超過５０歲的人口將超過５０％，６０歲以上的老年人將佔德國總人口的３５．５％。

從２０世紀７０年代起，伴隨著德國工業化的進程，德國步入老年化社會，養老護理問題也日益受到社會與政府的關注。經過幾十年的發展，德國已形成了比較完善的養老護理體系與制度，具有如下主要特點。

（一）形成了多元化的養老護理服務體系▼

根據德國社會發展需要及制度基礎，德國已形成了多元化的養老護理體系。

　一是從養老護理機構來看，已形成了多元化機構並存的發展格局。２０１３年底，德國養老機構總數２５７７５所，其中養老護理機構有１３０３０所，約佔養老機構總數的５０％；在養老護理機構中，私立機構５３４９所，約佔４１％；教會及慈善機構７０６３所，約佔５４％；國立機構６１８所，約佔４．７％。

德國從事居家上門服務的機構有１２７４６所，其中私立機構８１４０所，約佔６３．８％；教會及慈善機構４４２２所，約佔３４．７％；國立機構１８４所，約佔１．４％。

鑒於德國的社會制度及市場化程度高，其養老護理機構主要以私人機構與社會化的教會及慈善機構為主。私人養老院收費最高，主要服務對象是富人。一般而言，私立養老院的設施更為先進、齊全，娛樂項目更豐富，護理水平更高。

公立養老院收費最低，接納的主要是低收入階層，因此，只具備基本的設施、提供最低標準的服務。而慈善組織的養老院價格居於兩者之間，其設備和服務處於中等水平。由於公立養老院床位有限，而且入住的條件有嚴格限制，所以多數人只好退而求其次，選擇慈善機構或社會組織辦的養老院。無論是哪種養老機構，政府均提供相應的補助，每個床位給予１６０００歐元的一次性財政補貼。

二是從從業人員來看，養老機構服務人員要統一接受專業培訓，隊伍建設穩定發展。德國很重視養老護理人員的隊伍建設，從業人員都要接受統一的專業培訓後才能上崗，入門嚴格，因而隊伍比較穩定。

２０１３年，德國護理從業人員有１００５５２４人，約佔總人口的１．２‰，其中養老護理機構６８５４４７人，占護理從業人員的６８．２％；居家上門服務機構３２００７７人，占護理從業人員的３１．８％。

三是從養老方式來看，已形成了以居家養老為主，機構養老與職業護理機構居家養老上門服務為輔助的三位一體模式。根據法律規定，德國人６７歲退休。由於德國生活費用不高，而養老金相對豐厚，因此退休後的老年人較為富足。到了這個時候，沒有工作壓力，也不需要承擔撫養兒女的責任，日子過得比較滋潤、放鬆。一般到了７５歲，德國人開始選擇如何養老的問題。

事實上，去養老院安度餘生的老人只佔７５歲以上人口的３３％。多數人還是選擇居家養老，也就是老年人自己在家中居住，靠養老金和存款度日，他們依舊居住在自己原有的居所內，依靠周邊的養老機構提供上門護理服務，並提供日間護理中心和短期托老服務。另外一種形式是「社區養老」。這種養老方式則居於居家養老和養老院養老之間。老年人搬離原有老舊住所，入住社區內居家服務公寓中，公寓整體採用無障礙化設計，另附加許多老人服務硬體設施，如電子信號器等，相比原有的住所更適宜老人養老，並且也提供相應的上門護理服務。

　社區養老的好處是，老人生活在社區之內，不脫離社區的人際關係，而且還可以在社區內組織老年人之間的互助。如今，這樣的社區養老形式越來越受到老年人的認可和歡迎。

２０１３年，德國共有２６０萬人接受護理。其中，家屬親友居家養老約４５％，機構養老約佔３０％，職業護理機構居家養老上門服務約佔２５％。

（二）養老護理服務已納入法制化軌道▼

德國養老護理服務的法制化應該追溯到２０世紀７０年代。

１９７４年德國老年救助委員會發出一份鑒定書，該鑒定書從那些生活在養老院中無生活自理能力的老年人的經濟狀況出發，對老年保險系統要確定老年人從業時的經濟地位與社會地位的功能提出質疑。於是，如何立法保障生活困難的老年人以及他們的家屬，成為德國政治生活中的一個重要話題。

１９８０年聯邦政府委託成立的專門小組在認真考察各種不同建議的基礎上，提出將護理需求作為應對新的生活風險納入國民社會保障體系的一個立法目標。在此背景下，１９８５年《護士執業法》得以出台。該法對護理的任務、職業標準、教育訓練、護士的職業資格和權利、義務等方面都做了具體規定。在此基礎上，１９９４年德國頒布了《護理保險法》，１９９５年１月１日正式實施。

目前，《護士執業法》和《護理保險法》是德國護理事業的奠基石。特別是《護理保險法》實施後，對德國的養老護理事業產生了重大影響。

一是為養老護理從業人員提供了法律保障。據保險公司估算，法規為護士增加了兩萬個新的就業崗位，也為護士建立自己的家庭護理機構鋪平了道路。該法頒布前，德國護理行業也並不吸引人就業，這與養老護理人員的工資低與工作辛苦有很大關係。

護理保險法保證了護理費的來源，提高了護理人員的收入；同時，由於護士人數的增加，減輕了護理人員的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。德國護理保險的廣覆蓋性（法定護理保險覆蓋９２％的人口，義務性的私人護理保險覆蓋人口約佔７％）也客觀上要求有一支龐大的護理隊伍為之配套服務。目前，德國護理行業從業人數高達１００多萬，僱員人數超過德國汽車工業僱傭人數（７０萬人）的總和。

二是對護理職業提出了更高的要求，促進護理人員管理水平不斷提高。《護理保險法》對德國醫院護理管理組織提出更高的要求，規定醫院要設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長（主任）外，還有護士長、高級護士、註冊護士、助理護士４個級別。

註冊護士以上資格的護理人員才能直接護理患者，助理護士只有為護士或醫師做一些準備和協助配合工作。同時，對住院護理的３類護理患者的護理時間及護患比都提出具體規定，如規定２、３類患者的護患比為１：４，１類患者的護患比為１：２．５（或３）。三是對護理管理的監控系統提出要求。為了提高護理的效率，法規對護理機構的管理監控系統提出了更高要求，如各病區都要有終端與主機聯網，護理院長或主任每天都要審閱各科室的護理信息；還可隨時開通監控電視系統觀察各科室護士的工作情況；並能與各病區雙向交流，能應病區護士長要求及時調配護理人員等。

（三）護理保險是養護制度與政策體系的主體▼

護理保險是德國「第五大支柱」險種。

按照「護理保險遵從醫療保險的原則」，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。但國家公務員、法官和職業軍人由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責並承擔有關費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系，但對於工作時間最長不超過兩個月的人，或者每星期工作不足１５個小時，且在原聯邦州月工作時間僅為１５小時、月收入在６１０馬克以下或在新聯邦州月收入５２０馬克以下的人，不用交納保險費，學生的臨時性工作也不必交納這種保險費。

保險稅稅率的確定按照投保人的收入計算，１９９６年稅率固定為１．７％，在原聯邦州（西德）每月稅費為６０００馬克，在新聯邦州（原東德）每月稅費為５０００馬克；１９９９年西德和東德分別為每月稅費６３７５馬克、５４００馬克；保險稅一半由投保人支付，另一半由僱主支付。德國法律賦予德國養老企業雙重任務，即養老護理和醫療護理。養老護理採用養老保險補貼政策，並按護理級別給予補貼。

　護理保險補貼又分為居家養老補貼和機構養老補貼。

居家養老補貼（護理保險）分為四級，即：０級，２３１歐元／月；

１級，４６８歐元／每月；２級，１１４４歐元／每月；３級，１６１２歐元／每月。

機構養老補貼（護理保險）分為四級，即：１級，１０６４歐元／每月；２級，１３３０歐元／每月；３級，１６１２歐元／每月；４級，１９９５歐元／每月。在此基礎上，針對老年痴呆症（失智症）的老人，每個級別的補貼金額有不同程度的增加。

護理保險補貼只承擔基礎護理和家政服務。醫療護理費用由醫療保險１００％承擔。此外，德國政府為扶持養老護理企業，還對其實施免徵營業稅和消費稅的優惠政策。

（四）護理教育多元化與高質量▼

德國的護理教育已有１６０餘年的歷史。目前，德國的護理教育有３個層次：中專、專科培訓、大學本科。德國的護理教育以中專為主，現有公立護士學校９４３所，接受護理教育的最低要求是完成１０年的基礎教育，入學年齡為１７周歲。德國的繼續護理教育，也稱專科培訓，主要是為臨床培養專科護士，其資格由地方政府予以確認。

全德國有５０所護士學校開設了繼續教育有關專業，所設專業主要有重症監護、精神科護理、手術室護理、癌症護理、社區護理和公共衛生等。德國的大學護理教育起步較晚，１９９２年開設了護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業，但發展比較快，目前有８所大學招收本科生。

Ａｇｎｅｓｋａｒｌｌ護理研究所是德國一個可以招生、培養護理碩士學位及博士學位人員的研究所。為保證各個層次護理教育的質量，《護士執業法》對護士生的學制、學時都有明確規定。中專護理教育的學製為３年，課時不少於４６００學時，其中理論課１６００學時、實踐課３０００學時。

專科護理培訓根據各州有關法律要求，可脫產學習２年，也可在業餘時間學習３～４年，學時３０００課時，其中理論２２００課時、實踐８００課時。

大學水平的學位課程為全脫產４年制，非大學水平的學位課程為全脫產２年制。護理教育考試大綱由國家考試委員會統一制訂，考試分筆試、口試、實踐３部分。

其中實踐評分佔重要比例，主要是護士與患者的交流能力、專業能力、應變能力等。如果某一項考試不及格，允許有第二次補考機會；若仍不及格，就取消繼續學習的機會，不容許再學護理。

通過考試者由學校頒發歐盟承認的畢業證書和護士職業許可證。

公眾號：愛普雷德智慧養老