結直腸癌相關分子與基因有哪些？

有哪些基因/分子的狀態對臨床實踐有明確指導意義，權威指南明確指出需要檢測的？

這個問題從幾個方面來回答：1，國際上比較權威的指南有美國的NCCN指南與歐洲的ESMO指南，此外每個國家根據不同的情況可能會發布一些本國的指南或者專家共識，例如：衛生部結直腸癌診療規範、惡性腫瘤患者的營養治療專家共識。2，EGFR下游有兩條通路，一條是Ras/ Raf/ MEK/ERK-MAPK 通路，而另一條是PI3K/Akt/mTOR通路，與結直腸癌相關的基因/分子都位於這兩條通路上。3，晚期結直腸癌需明確KRAS、NRAS與BRAF的狀態。這三個基因的狀態可以指導患者是否使用靶向藥物（西妥昔單抗或者帕尼單抗），以及推測患者的預後。美國的NCCN指南明確指出，只有KRAS和NRAS為野生型的患者才可以使用西妥昔單抗或者帕尼單抗；若患者KRAS或者NRAS發生突變，則研究表明服用昂貴的靶向葯西妥昔單抗或者帕尼單抗是不能讓患者獲益的，而且還有可能使患者生存期更短。META分析表明KRAS和NRAS野生型的患者是可以受益於靶向藥物的，而KRAS和NRAS突變的患者對靶向藥物不敏感和不響應，且PRIME trial表明：KRAS和NRAS突變患者(PFS和OS)接受帕尼單抗和FOLFOX 弱於 KRAS和NRAS野生型患者（PFS和OS）接受FOLFOX。因此，明確KRAS和NRAS的基因狀態顯得尤為重要。值得一提的是，即使是KRAS和NRAS為野生型的患者，西妥昔單抗或者帕尼單抗也有可能無效。對於BRAF，NCCN推薦晚期結直腸癌在診斷時需要檢測，BRAF突變的患者預後較差、使用西妥昔單抗或者帕尼單抗效果不如野生型好，越來越多的證據表明BRAF突變的患者使用西妥昔單抗或者帕尼單抗幾乎沒有效果，但是BRAF的突變狀態不做為是否使用西妥昔單抗或者帕尼單抗的決定因素。此外，BRAF若發生突變可排除患者為林奇綜合征。4，40%的結直腸癌患者發生KRAS突變，1-6%的結直腸癌患者發生NRAS突變，8-15%的結直腸癌患者發生BRAF突變。由於突變比例相當高，所以排除這一部分患者非常有必要，再一次體現基因檢測的重要性。

既然KRAS/NRAS/BRAF基因狀態這麼重要，那麼這些基因具體發生哪些突變呢？

這個問題從以下幾個方面講：1，ESMO指南提出至少需要檢測KRAS 2, 3, 4 號外顯子，NRAS 2，3，4號外顯子，這意味著這兩個基因的其它有意義的變異比較少，檢測這一些位點目前來說是足夠的，至少有一些公司是這樣做的。2，起初僅檢測KRAS 2號外顯子突變情況的，後來才逐漸擴大到KRAS 3,4號外顯子及NRAS 2,3,4號外顯子的。KRAS的2號外顯子突變佔據了KRAS突變的絕大部分比例（KRAS EXON 2 vs KRAS EXON 3, 4 & NRAS EXON 2,3,4；二者的比例約為4：1，KRAS 2號外顯子12和13號密碼子佔KRAS整個突變超過80%），它的突變與靶向藥效果相關性明顯。後來的一系列臨床試驗表明，擴大KRAS基因檢測範圍是有意義的 ，於是形成了上面ESMO的共識。BRAF僅需檢測V600E這個突變位點。3，KRAS與NRAS同為RAS家族，所以檢測位點也相似。KRAS/NRAS EXON 2,3,4 (Codon 12 13 59 61 117 146)為ESMO推薦檢測位點。如果再細分的話，即EXON 2 (G12/13), EXON 3 (A59/Q61), EXON4 (K117/A146)，其中典型的是G12D突變或者G13D突變，二者突變比例之和可達到KRAS（NRAS）的50%，即KRAS/NRAS 2號外顯子上的12位密碼子由glycine（甘氨酸）突變為Aspartic acid（天冬氨酸）。4，BRAF主要是V600E突變，在90%的情況下，在第1799位的Thymine 被 Adenine替換，這使得600位密碼子的Valine（纈氨酸）被 Glutamate (E，谷氨酸) 代替。

既然KRAS、NRAS與BRAF突變頻率這麼高，是否有相應的藥物針對它們的突變？

1，全世界致力於KRAS抑製劑的研究已經過去三十年了，仍然沒有一個KRAS藥物被批准，因此KRAS突變長期被認為是不可葯的（undruggable）。儘管如此，對KRAS抑製劑的研究仍未停止，其中台灣的安卓健就是其中的一個代表，究其原因是其中巨大的潛在價值。2，BRAF抑製劑其中最重要的是達拉非尼和威羅菲尼。2011年FDA批准威羅菲尼（Vemurafenib）用於晚期黑色素瘤，2013年FDA批准達拉非尼（Dabrafenib）用於晚期黑色素瘤。與威羅菲尼在黑色素瘤中有明顯效果不同，在結直腸癌中單葯使用威羅菲尼患者無明顯臨床獲益。有研究顯示：達拉菲尼及MEK抑製劑曲美替尼聯合治療BRAF V600突變的轉移性結直腸癌患者部分有效。目前這兩種藥物都未批准在結直腸癌中使用。此外，索拉菲尼（Sorafenib）是一個多靶點抑製劑，其中的一個靶點為BRAF，目前被用於腎癌、肝癌與甲狀腺癌。然而，威羅菲尼、達拉非尼聯合其他藥物治療結直腸癌的臨床試驗還在不斷進行中。

除了KRAS、NRAS與BRAF三個基因，還有哪些基因/分子值得關注？

這個問題按照每個分子進行講解：1，EGFR在49%-82%的結直腸癌患者中存在過表達，而結直腸癌的主要批准的靶向藥物的靶點就是EGFR，有研究表明：EGFR的表達水平與西妥昔單抗/帕尼單抗無明顯相關性，EGFR檢測結果不應當作為評判使用或者排除西妥昔單抗/帕尼單抗的標準。此外，在使用西妥昔單抗一段時間後，患者可能出現EGFR胞外的耐葯突變S492R（僅存在於繼發耐葯），該突變影響西妥昔單抗的療效，但是對帕尼單抗無影響。2，在結直腸癌中排第四重要的分子應該要屬PIK3CA了。PIK3CA是PI3K的催化亞基，10-20%的結直腸癌患者有PIK3CA突變，而80%的突變又發生在9號外顯子和20號外顯子。其中9號外顯子突變組與野生組之間對EGFR單抗的獲益沒有差異，PIK3CA 20號外顯子發生突變，則使用EGFR單抗有較差的預後：mPFS (11.5 weeks vs 24 weeks), mOS (34 week vs 51 weeks)，因此PIK3CA是EGFR抗體療法的預測標誌物 （Predictive marker）；而且，發生PIK3CA突變的患者的總生存顯著低於PIK3CA野生型患者，生存幾率亦然；此外，攜帶PIK3CA突變的結直腸癌患者中：長期規律服用阿司匹林的患者組與空白組相比有更長的總生存（OS）。而未攜帶PIK3CA突變的結直腸癌患者，是否服用阿司匹林與總生存沒相關性；攜帶PIK3CA突變的結直腸癌患者中：5年死亡比例（診斷後規律服用阿司匹林，2/62，3%）小於 5年死亡比例（診斷後未規律服用阿司匹林，23/90，26%）。3，HER2蛋白高表達或者HER2擴增大約發生在6%的結直腸癌患者中，該基因的狀態似乎對臨床沒有太多提示。HER2突變或者HER2擴增可能介導EGFR抗體療法的耐葯，但是並未明確。4，MET擴增在ESMO的推薦指南里也是較低等級推薦，與HER2類似，MET擴增可能與EGFR單抗耐葯有關。

在結直腸癌的發生髮展過程中，哪些基因/分子起了重要作用？（科研級）

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