我們應當如何做到對來訪者真正的負責？——一種循證心理治療的角度

隨著2017年衛健委（原衛計委）、中宣部等22個部分引發《關於加強心理健康服務的指導意見》之後，心理學正如火如荼地進入大眾的視野中；但也同時體現出了心理學在國內發展中存在的不足。這種不足，不僅僅體現在心理諮詢與心理治療的倫理問題上，更多地也體現在業內對心理學「科學性」認知的稀疏上，從而進一步導致了在臨床心理治療中，治療師對來訪者負責的問題。

這種看似在我國行業整頓中出現亂象的必然發展過程，實際上卻體現了背後深刻的心理治療師從業中「學術認知」的不足。

在國外的心理諮詢與治療行業中，就APA&ACA（美國心理學會與美國心理諮詢協會，American Psychological Association&American Counseling Association）的規定，第一條就是：「不要傷害」。但不幸的是，目前來說，這種「不經意的傷害」卻經常出沒在心理諮詢與治療的過程中。

於是，本文按「循證心理諮詢與治療」的角度對此種「難以負責的」行業狀態進行學術方面的解讀。以幫助大家更好地對「心理學實踐者」的相關問題進行了解、掌握以求做出一些微小的積極推動。

循證心理治療被定義為：「治療者嚴謹、清晰、明智地運用當前的最佳證據來為病人進行醫療抉擇」（Sackett et al.,1996），並符合一些研究的一致性，用以來解決證據的問題。透過字面意義理解，該概念也可以理解為它幾個重要的組成部分：「臨床證據、手冊化、實效/療效研究、過程改變研究與臨床決策等」。而對循證心理治療熟知的朋友會明白，「循證」並不僅僅意味著上述這些，它還有更為廣博的意義——評估我們的心理治療技術在科學角度上是否真的「奏效」。

在這裡，不可避免地提到科學角度是因為，對循證心理治療來說，並非除卻「科學」之外，所有的治療技術與「理論」都不足夠有效。對理論的一般概念，實則是「宏觀」的：「我們每個人都可以發展出一套屬於自己的理論。」人們克服心理障礙、情感困境、人際關係緊張的常識和民間解釋都可以被認為是理論（那些類似於「驅魔」的治療方法，由於受到文化差異的影響，變得可變性高，來不斷適應新的個案需求，表現出了內部一致性偏低，理論可滲透性強等的問題）。

與科學理論的區別在於，大眾一般理論，往往可能過於簡單，內部不一致、不精確或者不現實。對科學檢驗來說：「理論必須被顯示地聲明。好的理論應該是內部一致的、準確的、常規的與現實的。」實際上，如果陳述和我們觀察到的事物或者事件匹配，與我們看到的、聽到的和感覺到的相一致。那它就可以被認為是準確的或者是真的。

所以，學科的理論應被建議為：「精確的經驗或者真正的語句，應當以某種方式對應觀察所描述事件的經驗。這可能是被稱為經驗真理符合論（Stiles，1981、2003）」。回到最初的問題，對心理諮詢與治療的「循證實踐（Institute of Medicine，2001）」來說，恰好存在的也是這種理論精確性與技術適應性的「爭論」。

一、Eysenck與他的Meta分析：

心理學家艾森克（Eysenck，1952）在研究了一些文獻之後，對心理治療總有積極效應，總能優於自行緩解這一命題提出了質疑。這讓心理治療技術在隨後的一段時間內一直處於較為「尷尬」的臨床地位。並且，在Eysenck提出質疑後不久，心理治療技術就面臨了與第一代精神藥物的競爭。這讓心理治療技術在當時備受打擊。為了證明心理治療的有效性，並對Eysenck進行的Meta分析進行反駁。一些心理學家（Bergin&Strupp，1970等）對此進行了研究。

研究發現，艾森克的研究被發現有問題。他分析的資料良莠不齊，一些消極效應平衡了一些積極效應。創造了一種沒有治療效果的假象（Bergin，1966）。對此，在之後的25年時間裡，心理治療不斷地發展新的Meta分析技術。最終，研究者證明，在平均水平上，心理治療確實比什麼都不做有著更大的積極效應（Lispey&Wilson，1993；Smith&Glass，1977；Smith et al.,1980）。並且，為心理治療內部的日趨複雜化（新出現的行為療法（Wolpe，1958）與認知療法（Beck，1970），與更傳統的精神分析治療與病人為中心的治療開始了競爭）奠定了基礎。

在經歷了Eysenck元分析事件之後，研究者和一些心理治療師開始不再相信單純意義上來訪者的「個人報告」，轉向了對日趨客觀化和科學化的、尋求證據的角度（隨著fMRI與PET等影像技術的興起與實驗室檢查也為此方向的發展鋪好了一條康庄大道）。在隨後的一段時間內，「管理醫學興起」與第三方承擔治療費用引發的對職業問責需求愈發強烈的情況下，催生了ESTs（實證支持治療）標準。最後，催生了當代臨床循證心理治療中的概念。

對我國目前的心理學實踐者的一些研究表明，循證化思維在心理學實踐者人群中的培養依然是較為緩慢的過程。以導致一些心理工作實踐者對技術的評估不夠科學。「拿來主義」變得較為嚴重。甚至治療者往往對自身的「勝任力」評估也存在著一定的不足。導致了一些心理諮詢中悲劇的發生。

對此，本文藉助APA中對治療者和科學工作者的關係，以及Goodheart對臨床心理治療技術的定義，來進一步明確在心理諮詢與治療工作中，治療者應當做好哪些相應的準備。

據APA頒布的相關臨床要求，對臨床心理學家與其他從事治療的治療家（如社會工作者、心理諮詢師等）區分的主要差別，在於臨床心理學家往往與行為數據密切相關。在美國臨床訓練歷史上（大約50年前），教育者們討論決定臨床心理學學生首先應該被訓練成科學家，然後才是治療家；因為如果沒有科學上的訓練，學生們將只能猜測哪一種治療方法在起到作用，哪一種不起作用。這就是為什麼多數臨床心理學家獲得的是PH.D這樣的研究性學位。而在美國，當今只有四分之一的臨床心理學家獲得的是心理學博士（Ps.D）。臨床醫師必須了解研究與實驗過程，否則，他們就無法確定各種治療的效果，也不能評估新治療方案的合理性。

第2，「Goodheart，2004a定義了心理學中的臨床技能。認為：

①它是實踐者在通常不太確定且模糊不清的變動情境中，整合知識、經驗、技術與相關技能、批判思維、預測、政策以及自我評估的能力。

②臨床技能需要評估病人的臨床狀態，優先排序治療的需求，與病人形成治療聯盟，選擇合適的治療干預技術並且評估他們對具體病人的潛在風險與收益，熟練地使用這些治療干預，監管病情的發展，並且按照需要對治療計划進行調整。

③雙向思考：臨床技能也是治療者與病人及其家庭進行有效溝通所必須的，用來評估他們在治療過程中的目標、價值觀、選擇其期望的角色，臨床技能還要考慮一系列的病人因素，包括：年齡與發展階段，文化，語言，社會階層，人格（應對方式等），行為因素以及相關的系統因素。」

且，研究結果發現，僅僅是等待來訪者做出對心理治療的一種特定環境下（治療聯盟）與特定的一種反應（對心理治療技術做出的反應）是遠遠不夠的。這就需要在治療者進行治療之前，需要對理論和技術具備一定的科學性和良好的準備，將病人的影響因素一併納入臨床決策。

二、循證思想中的證據分層系統：

對循證心理治療闡述進行的第二項問題，就是開展循證心理治療學中對「證據」的劃分問題。這意味著存在一個可能備受爭議的「證據分級系統」，該系統對循證心理治療中哪些證據的「可信度高」，哪些「可信度較低」。

這與科學研究往往息息相關。一位遵循循證角度的心理治療師在工作過程中，往往具備科學研究的影子。在《心理研究與方法》一書的開篇，詳細介紹了非科學的一些研究思維，包括：直覺（一種快速信息加工的錯覺相關）、權威的斷言與懷疑論角度。這在循證心理治療的選擇中也極為重要。請想像一下，「如果一位心理諮詢師並不會科學地評價心理治療流派與技術，以及對證據分級也並不了解。那麼，他/她在治療中的表現會如何呢？」

於是，下圖呈現了在循證心理治療內部證據的劃分層級系統：

不難發現，在循證心理治療中，對專家（權威）的意見是層級最低的，系統回顧與對RCTs（隨機對照試驗）進行薈萃分析（Meta analysis）是最高的。

於是，臨床心理治療想要做到對來訪者一定的負責，除了上述進行良好的準備之外，還必須學會科學地掌握對臨床治療證據的選擇。但這樣的「選擇」，往往也與該證據系統本身的爭議同新手與臨床心理學家的決策存在一定的相關性。我們會在本文的第三部分進行對證據系統問題的闡述，現在我們來聚焦在就RCTs中專家和新手引起的影響上。

一些研究結果表明，在心理技術的隨機對照實驗的問題上，也需要區分專家與新手的決策差異問題（Bransford et al.,1999）。對於臨床決策來說，不同程度的心理治療師對隨機對照試驗結果也會產生不同程度的影響。

這可能是因為，①首先，在臨床中，專家獲得了廣泛的知識內容，以反映出對其深刻理解的方式來組織知識，並且僅僅利用少量的注意資源就能夠檢索到這些知識的元素。②其次，專家在新的情境中更為活躍，通常能夠注意到新手注意不到的特徵或者病理模式；而新手由於缺乏臨床經驗，所以只會遵循刻板的規則，死記硬背（Klein，1998）。甚至於，嚴格遵循治療順序和手冊原則可能會破壞治療聯盟，帶來更差的治療結果（Wampold，2001）。

但一些聲音認為上述闡述的問題對新手治療師是不公平的，也是導致新手治療師難以做到對來訪者真正負責的一部分原因。這是因為在一些工作坊的形式中，專家知識並不能夠還原為一系列事實或者命題，因為專家知識往往與應用情境密切相關。最後，不管專家的知識水平如何，他們都不能將這些知識的內容以及他們使用使用這些知識的方式清晰的告訴其他人。從而導致新手治療師只能獲得最底層的證據，產生治療偏差。

三、「有問題的證據系統」：

正如許多科學研究只能揭示研究中的一個側面一樣。證據分層系統也不能做到「盡善盡美」。一些反對的聲音認為，對來訪者做到真正的負責，絕不僅僅依靠於循證化思維就可以實現。一個典型的爭議是：

「包括一些臨床醫學家，都認為作為循證實踐基礎的療效研究是不恰當的。至少是不充分的。這是因為療效研究是在某種人工環境下做出來的，並不能代表真實的治療環境中治療者要面對的問題（Levant，2004；Seligman，1995；Seligman and Levant，1995；Westen，2004）。取而代之的是，這些臨床醫學家對循證心理治療實踐的要求轉成為實效研究，使研究具有更好的生態學效度」。

並且，一些社會取向的心理治療家認為，在循證思想下完善心理治療會造成大幅度「心理治療技術」的貶值。這可能是因為：

「這種貶值與心理治療作為社區中通常實踐的方法的屬性有關，這種屬性應當是流動的、自我矯正的、非固定期限的以及個性化的治療技術（Seligman，1995）。」

最後一種聲音則認為，在對治療技術進行選擇時，會出現「最為有效」的治療技術與「最適合進行循證檢驗的/最適合隨機對照試驗的」衝突。這些不能被很好地納入循證思想的技術，也不能被直接判以死刑。

於是，對來訪者負責的問題，實則涵蓋了一種心理治療基礎研究與應用研究之間的「挑戰」：「既要保持必要的心理學工作的人性化與個性化本質；同時也要符合當前醫療系統支持的證據標準。」所以，對心理治療負責，依然是任重而道遠的事情。需要我們一起不斷地努力。

以上。

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